Caso Clinico Tec

UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

E.P. DE ENFERMERÍA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA CON DIAGNOSTICO MEDICO DE

POST-OPERADO DE CRANEOTOMIA POR FISTULA DE LIQUIDO CEFALO
RAQUIDEO , EN EL SERVICIO DE UNIDAD DE CUIDADOS INTENCIVOS
SEGURO- ESSALUD
2018
Asignatura:
Cuidado enfermero en la salud del Adulto II
Docente:
-Lic.Fany Adela Condori Cardoza
-Valencia Maquera Thania Armida
Estudiante:
Arelys Erika Apaza Huaman
Juliaca ,11de Junio del 2019
1
Índice
1.-Introduccion………………………………………………………………………………2
1.-Capitilo 1 valoracion……………………………………………………...………………5
1.1.-datos generales ………………………………………………………...…….....5
1.2.- Datos clínicos…………………………………………………………………………………………………5
2.- resumen del motivo de ingreso (HC. Del paciente )………………………………...……
6
3.-Situación problemática……………………………………………………………………
6
4.- Funciones Vitales Guardia

Nocturna……………………………………………………..7 5.-Funciones
Biológicas……………………………………………………………………..7
9.-valoracion por patrones

funcionales……………………………………………………..11
10.- Hallazgos significativos por patrones funcionales……………….…………………..20
12.- confrontación bibliográfica de los hallazgos significativos…………………….…….24

13.- Capitulo II diagnósticos de enfermería………………………………………………..31
14.-Priorización de los diagnósticos……..………………………………………………...
10.-Plan de cuidados de enfermería………………………………………………………..48
11.- Anexos………………………………………………………………………...………72
12.-Fichas farmacológicas…………………………………………………………………73
13.-Bibliografias……………………………………………………………………………80
2
Introducción
Ser profesional de enfermería es un honor porque la carrera de enfermería no solo se

dedica el administro de medicamentos sino que también es el arte del cuidado humanizado
y lo mas importante es realizando o aplicando el método científico ; Entonces el trabajo
profesional de cada enfermer(o) es muy importante ya que aplican el método del proceso
de atención del cuidado de enfermería ( PAE), donde este proceso es una metodología de
trabajo que consiste en un sistema relacionado que permite identificar y satisfacer
necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afectan al ser humano en su
entorno , familia y comunidad.
Es por eso que este maravilloso trabajo es realizado teniendo como finalidad de aplicar el
Proceso de Atención de Enfermería en un paciente de 63 años de edad de sexo masculino
que ingreso al servicio de Unidad de cuidados intensivos el dia 29- 05 – 19 al Seguro del
ESSALUD de la ciudad de Juliaca- Puno-Peru por el servicio de consultorio de
emergencia y consultorio externo; con Diagnostico Medico de por fistula de liquido cefalo
raquideo : El método de la aplicación de la valoracion se realizo en dos técnicas que son
muy prioritarios : la primera se realizo con el instrumento de recolección de datos
( entrevista , Datos subjetivos ) y en segundo lugar se realizo un examen físico ( sefalo
caudal). Este punto del formulario del diagnostico utilizaremos el libro del NANDA 2015-
2017; que es muy necesario y principal para un profesional de enfermería ya que en esta
edición se pesenta ( información introductoria de la nueva edición de la taxonomía del
NANDA internacional ; esto incluye una visión general de los cambios principales en esta
edición : Diagnostico nuevo y revisados, cambios de localización dentro de la
taxonomía ,cambios en la etiqueta diagnostica y diagnósticos que han sido eliminados o
retirados) según ( Jane M.Brokel y HERMAN, 2015-2017). Seguidamente los datos se
utilizaron para la formulación o planteamiento del diagnóstico de enfermería , luego de
detectar los problemas presentes para a si de esta manera planificar y ejecutar las
actividades necesarias para brindar el cuidado del paciente y obtener como resultado un
mejoramiento del usuario.
3
Cada capitulo que muestra este trabajo es muy importante ya que toca puntos o datos que
son principales para el cuidado de enfermería , en esta descripción del Proceso de Atención
de Enfermería se consideró los principios de anónimo y confidelidad por lo cual se
utilizaron los iniciales del nombre del paciente .
una vez realizadas estas etapas se prosiguió con la evaluación , que no es mas que
medición de los resultados obtenidos durante todo el proceso y requiriendo que el trabajo
ejecutado sea de su agrado y sea satisfactorio, se pone a su disposición para su respectiva
evaluación; esperando las críticas y sugerencias contractivas siempre esperando resultados
positivos con la ayuda de nuestro creador y padre que es Dios.
4
CAPITULO Nº1
Valoración
1.1.- Datos generales
 Nombre del paciente
 Edad:63
 Sexo: Masculino
 Fecha de nacimiento:
 Procedencia:Puno
 Fuente de información:Paciente
 Ocupación:
 Estado civil: Casado
 Religión:Catolico
 Grado de instrucción:Universidad
1.2.- Datos clínicos
 Fecha de ingreso : 29-05-19
 Servicio : UCI
 Nºde cama : C
 Fecha de valoración : 04-06-19
 Días de hospitalización: 4 A 5 dias
5
2.- resumen del motivo de ingreso (HC. Del paciente
2.1.- valoración de ingreso de paciente. – fecha:29-05-19 hora:11:41 am paciente PO

inmediato de craneotomía por Dx. Fistula de LCR, paciente de SOP Cv de doble lumen,
catéter venoso periférico de MSD. Nº18, catéter arterial invasivo Nº20 radial izquierdo
permeable, laboratorio preoperatorio: HB de 17.g/dl creatidina:1.5mg/dl , AGA(11:41 am)
PH:7,16 ; K:2,2 ; HOC3:12,1 ; Lactato;: 0,9 Hto : 48
3.-Situación problemática
Paciente adulto de 63 años de sexo masculino con funciones vitales de: P/a125/80mmhg
FC: 118X FR:15X PAM: y un gasgow de 14/15 (oculas=4, verba=4, morotar=6)se
recepciona en posición semifolwer a la valoración refiere dolor de 4 puntos por escala de
EVA refiere ``que le duele por los tubos que tiene`` ; paciente se encuentra con cabecera 30
grados en decúbito dorsal piel tibia al tacto; con presencia de una herida operatoria en la
parte fronto parietal en proceso de cicatrización limpia; pupilas isocoricas foto reactivas a
la luz de OI 2/2MM OD 2/2 , en la vía respiratoria con presencia de cánula binasal a 2 litros
con FiO2 de 28% en fosa nasal lado izquierdo presencia de sonda nasogástrica declive con
residuo gástrico coloración verdosa, mucosas orales hidratadas , en zona clavicular derecha
catéter venoso central de tres lúmenes, en el lumen distal per fundiendo Dx5% 1000cc ms
CLNa 2amp 20% 1k 1amp 90cc/h; en lumen proximal pasando reto de K20% en 100cc de
CLNa, Metamizol en 50cc en ClNa , tórax expandible a la auscultación con ruidos
respiratorios normales con, abdomen blando depresible con ruidos hidroaereos , presencia
de equimosis en ambos miembros superiores y con los miembros inferiores estables y en la
parte genital con presencia de sonda vesical conectados a bolsa colectora de orina
6
HORA 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
Temperatur 36.8 36.8 36.6 36.6 36.6 36.6 36.6 36.6 36.6 36.6 36.6 36.6
a
Frecuencia 94 108 108 93 98 116 93 84 112 112 108 108

Cardiaca
Frecuencia 16 14 12 14 14 16 14 22 16 16 108 108

Respiratoria
P/A 112/9 96/8 116/9 129/8 116/9 112/8 104/8 116/8 120/8 116/8 116/8 108/88
3 4 3 8 3 8 8 8 8 4 4
PAM 99 79 91 110 110 98 85 103 96 97 97 105
SatO2 92% 92% 92% 92% 92% 92% 93% 93% 94% 94% 94% 94%
FiO2 28% 28% 28% 28% 28% 28% 28% 28% 28% 28% 28% 28%
4.- Funciones Vitales Guardia Nocturna
5.-Funciones Biológicas
o Apetito: conservado
o Sed: aumentada
o Eliminación Vesical: no realizo
Hora 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
Diuresis 50 40 20 50 50
7
6.-Medidas Antropométricas
 Peso:84
 Talla:1.65
 IMC: 30.8
Según la[ CITATION Org172 \l 2058 ] El índice de masa corporal (IMC) es un indicador simple
de la relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar en
sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en
kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2
Rango referencial IMC

Bajo peso Menor a 18.5
Rango normal 18.5 – 24.9
Pre obeso 25- 29.9
Obesidad grado 1 30 – 34.9
Obesidad grado 2 35 – 39.9
Obesidad grado 3 Igual a mayor de 40
Viendo con lo indicado según la OMS se puede observar que el paciente esta en obesidad
grado 1 ya que según con la formula aplicada peso/talla2 el paciente presenta un IMC de
30.8 según la formula indicada.
7.- Indicación Terapéutica
 Dieta NPO
 Dx 5% s.a 100 cc
CLNa 20% 2amp 90cc/h
CLK 20% 1 amp
 Ranitidina 50mg EV c/8 hrs
 Metamizol 1g Ev c/8 hrs
 Amiadorona 200 mg 1tableta via oral c/ 12hrs
8.- Exámenes de Laboratorio
8
Valores Valores normales
Hemoglobina 13.4 13-17
Hematocrito 40.7 35-52
Eritrocito 4.38 4.2 a 5.4
Leucocitos 9.33 4,500 a 11,000
Plaquetas 549 128-434
Abastonados ------ (43.7 -77.1))
Segmentados 81.4 55-75%
Eosinofilos 0.5 0-4%
basófilos 0.0 0, 01 – 0.4
Linfocitos 11.9 17 – 15%
Glucosa 162 76- 110
Creatina basal ------- 41 a -1.2
Urea serica ------- 10- 50
Nitrógeno uretico ------- 3.2 a -4.6
monocitos 5.9 10 a - 8
Neutrófilos ----- 43.7 a -77.1
Exámenes complemento de orina
9
o Examen físico
o Color: amarillo
o Aspecto: ligeramente Amarillo oscuro
o Ph:7.54
Examen de AGA
Gasometría Arterial
o Ph: 7.54 Alcalemia

o Po2: 65 Respiratoria
o Pco2:39
o HCO3: 33.3
o BE:10.8
Electrolito
o Na: 150 Hiponatremia

o K: 2.5 Hipopotasemia
o Ca: 1.07
Metabólico
o Glucosa: 162
o Lac: 1.3
Interpretación del AGA
Alcalosis respiratoria descompensado ; hipernatremia
10
9.-Valoracion por patrones funcionales
9.1 Patrón Percepción Control de la Salud
11
 Antecedentes de enfermedad y quirúrgicas: si paciente afirma que es hipertenso;
apendicitis en 1972
 Cirugías: si traumatología 2019 y 1972
 Alergias: -----
 Consumo de tabaco: si
 Consumo de alcohol: si
 Consumo de drogas: no
 Estado de higiene: regular
 ¿Qué sabe sobre su enfermedad? Paciente refiere me cai me golpee la cara
9.2 Patrón relaciones rol
 Ocupación: cesante
 Estado civil: casado
 ¿con quien vive? : familia
 Fuente de apoyo: propio
 Recibe visita de familiares y amigos? : si
 Como es la relación con su familia: buena
9.3 patrón valores y creencias
 Religión: Católico
 Restricciones religiosas: no
 Solicita visita del capellán: no
 Expresa dudas de la existencia de dios: si
 Tiene sensación del vacío espiritual: si
 Expresa enojo resentimiento sobre sufrimiento: no
9.4 patrón autopercepción – auntoconsepto
12
 Estado emocional: ansioso, temeroso, tranquilo
 Resignado: si
 Negativo: no
 Desconfiado: si
 Lloroso: si
9.5 patrón- descanso sueño
 Horas de sueño durante la noche : 7 horas

 Problemas para dormir : no
 Causas: ninguna
 Usa algún medicamento para dormir: no
9.6 patrón perceptivo y cognitivo
 Despierto
 Orientado: Tiempo ,, persona
 Presencia de anomalías: visión y audición
 Habla lenguaje: Castellano
 Dolor molestias: si
 Escala del dolor EVA: 4 puntos
 Ubicación: Paciente refiere que lo molesta los tubos conectados
 Ceño fruncido: si
 Expresión verbal del dolor : si
 Pupilas: isocoricas foto reactivas a la luz
 Reactivas a la luz
 Diámetro: OD:2 OI: 2
13
 (Escala de Glasgow)
PERO Apertura Respuesta Verbal Respuesta
Ocular Motora
4 Espontáneo 5 Orientado 6 Obedece
órdenes
3 A la voz 4 Confuso 5 Localiza el
dolor
2 Al dolor 3 Palabras incoherentes 4 Sólo se retira
1 No responde 2 Sonidos incomprensibles 3 Flexión
anormal
1 No responde 2 Extensión
anormal
Total = 14/15 puntos 1 No responde
4.8.- patrón de actividad ejercicio
 Posición: Lineal cabecera 30 grados

 Frecuencia respiratoria: 16 X1
 Saturación:92%
 En reposo
 Se cansa con facilidad: si
 Ruidos respiratorios: no
 Presencia de tos: no
 Secreciones: no
 Ventilación mecánica : no
 Toracentesis: no
 Apoyo ventilatorio no invasivo: CBN Fio2 : 28%
Análisis de gases arteriales
14
PH 7.54 7,35 - 7,45
PO2 65 0.74 a 0.82
PCO2 39 35 a 45
HCO3 33.3 2 mg/l
RX DE TORAX - -
Actividad circulatoria
 Frecuencia cardiaca: 94x1

 pulso periférico: normal
 presión arterial: 112/93mmgh
 PAM: 99
 Edema: si
 Presencia de Catéter venoso central clavícula derecha
 Electrocardiograma: si
Capacidad de autocuidado:
1=independiente
2=parcialmente dependiente
3=totalmente dependiente
1 2 3
Movilización en cama 3
Deambula 3
Ir al baño/bañarse 3
Tomar alimentos 3
Vestirse 3
Grado de despedirse 3
 Movilidad de miembros: disminuidas

 Aparatos de ayuda: cilla de ruedas
 Confraectruccturas
 Fuerza muscular: disminuidas
15
9.7.-Patrón nutricional – metabólico
 Temperatura:36.8ºc
 Piel: pálida con hematomas
 Hidratación: seca
 Integridad: intacta
 Cavidad bucal: incompleta
 mucosas orales: intactas, semisecas
 peso:84 kg
 talla:1.65
 cambios de peso durante los últimos días : no
 dieta: NPO
 apetito: disminuido
 sed: aumentado
 dificultad para deglutir: si
 SNG Y SNY : si
 Nauseas
 Abdomen: distendido
 Drenajes: no
 Herida operatoria: si
 Fecha:----------
 Ubicación: craneotomía
 Proceso de cicatrización
escala de Norton
Estado Estado actividad morvilidad Incontinencia pje

físico mental
general
16
bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 4
mediano Apático Disminuida Camina con Ocacional 3

ayuda
Regular Confuso Muy Sentado Urinaria o 2
limitada fecal
Muy alto Estuporoso Inmóvil Encamado Urinaia y 1
o comatoso fecal
Clasificación de riesgo de puntuación
De 5 a 9……………………….riesgo muy alto
De 10 a 12…………………….riesgo alto
De 13 a 14…………………….riego medio
Mayor de 14- riego minimo/no riego
Hemograma
Valores Valores normales
Hemoglobina 13.4 13-17
17
Hematocrito 40.7 35-52
Eritrocito 4.38 4.2 a 5.4
Leucocitos 9.33 4,500 a 11,000
Plaquetas 549 128-434
Abastonados ------ (43.7 -77.1))
Segmentados 81.4 55-75%
Eosinofilos 0.5 0-4%
basófilos 0.0 0, 01 – 0.4
Linfocitos 11.9 17 – 15%
Glucosa ---- 76- 110
Creatina basal ------- 41 a -1.2
Urea serica ------- 10- 50
Nitrógeno uretico ------- 3.2 a -4.6
monocitos 5.9 10 a - 8
Neutrófilos ----- 43.8 a -77.1
9.9.-Patron eliminación
 hábitos intestinales : nº de deposiciones : durante el turno no iso deposiciones

 cantidad: .-----
 presenta sonda vesical
18
 Diuresis horaria:32cc
 normal
 hábitos vesicales: frecuentemente
 normal
 balance hídrico:460(-)
 ingresos: 3000 y egresos:3460
9.10patrón de sexualidad- reproducción
 secreciones anormales en genitales: no

 estado de higiene: regular
19
10.- Hallazgos significativos por
patrones funcionales
9.1 Patrón Percepción Control de la Salud
 Antecedentes de enfermedad y quirúrgicas: si paciente afirma que es hipertenso;

apendicitis en 1972
 Cirugías: si traumatología 2019 y 1972
20
 Alergias: -----
 Consumo de tabaco: si
 Consumo de alcohol: si
9.3 patrón valores y creencias
 Religión: Católico
 Restricciones religiosas: no
 Solicita visita del capellán: no
 Expresa dudas de la existencia de dios: si
 Tiene sensación del vacío espiritual: si
4.8.- patrón de actividad ejercicio
 Posición: Lineal cabecera 30 grados

 Frecuencia respirtoria: 16 X1
 Saturación:92%
 En reposo
 Se cansa con facilidad: si
 Ruidos respiratorios: no
 Presencia de tos: no
 Secreciones: no
 Ventilación mecánica : no
 Toracentesis: no
 Apoyo ventilatorio no invacivo: CBN Fio2 : 28%
Análisis de gases arteriales
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PH 7.54 7,35 - 7,45
PO2 65 0.74 a 0.82
PCO2 39 35 a 45
HCO3 33.3 2 mg/l
RX DE TORAX - -
Actividad circulatoria
 Frecuencia cardiaca: 94x1

 pulso periférico: normal
 presión arterial: 112/93mmgh
 PAM: 99
 Edema: si
 Presencia de Catéter venoso central clavícula derecha
 Electrocardiograma: si
Capacidad de autocuidado:
1=independiente
2=parcialmente dependiente
3=totalmente dependiente
1 2 3
Movilización en cama 3
Deambula 3
Ir al baño/bañarse 3
Tomar alimentos 3
Vestirse 3
Grado de despedirse 3
9.9.-Patron eliminación
 hábitos intestinales : nº de deposiciones : durante el turno no iso deposiciones

 cantidad: .-----
 presenta sonda vesical
22
 Diuresis horaria:32cc
 normal
 hábitos vesicales: frecuentemente
 normal
 balance hídrico:460(-)
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11.-confrontación bibliográfica de los hallazgos
significativos
12.- Patología
POST-OPERADO DE CRANEOTOMIA POR FISTULA DE LIQUIDO CEFALO

RAQUIDEO
24
Las craneotomías son ventanas abiertas quirúrgicamente en el cráneo y sus cubiertas, para
lograr acceso al encéfalo o al espacio epidural. Su diseño ha evolucionado al pasar los años,
para disminuir la extensión y lograr ubicaciones que llevan a vías transcerebrales o
transcisternales menos destructivas y que permiten, en algunos casos, alcanzar con
seguridad áreas profundas o muy basales y al mismo tiempo afectar la estética craneofacial
lo menos posible. Generalmente se realizan colgajos de tejidos epicraneales, hueso y
duramadre; aunque en algunas lesiones no es necesario abrir esta última. Hay variantes
eficientes para abrir la duramadre; pero lo más importante no es como abrirla, sino como
cerrarla. Después de completar el objetivo de la operación, es fundamental lograr el cierre
lo más herméticamente posible de la duramadre (si fue abierta), para prevenir infecciones
encefálicas y fístulas de LCR. Si hay retracción o pérdida de dicho tejido, se debe realizar
una sustitución plástica; con poliuretano (que es un excelente sustituto dural), fascias
musculares, duramadre liofilizada u otro sustituto biocompatible. El hueso o un implante
sustituto (por ejemplo de hidroxiapatita), preferiblemente deben reponerse al terminar el
trabajo intracraneal. Pero a veces eso no es posible por lesión del hueso o un estado séptico
local, que no permite colocar implantes. Algunos cirujanos prefieren no reponer el colgajo
óseo en pacientes con encéfalo protuberante transoperatorio. Personalmente prefiero
esperar y emplear métodos para reducirlo, como la hiperventilación y el “golpe” de
tiopental I.V., hasta que se consiga reducir el volumen encefálico y recolocar el hueso. El
periostio se extiende sobre el área de cobertura natural y puede suturarse, para facilitar su
continuidad y ayudar a mantener en su lugar el colgajo óseo. Los músculos se suturan a las
correspondientes inserciones aponeuróticas, para mantener sus funciones motoras y
estéticas. Para garantizar lo anterior, durante cualquier desinserción 2 muscular al inicio de
la craneotomía, el corte debe realizarse en la parte tendinosa y dejar una banda
aponeurótica adherida al hueso. Los tejidos blandos epicraneales (cuero cabelludo), se
suturan generalmente en dos planos. Uno profundo en la aponeurosis epicraneal (galea) y
otro más superficial (dermis, TCS y epidermis). Cuando las heridas de piel son pequeñas,
pueden emplearse puntos profundos que, en un solo plano, abarquen todos los tejidos y
ayuden en la hemostasia. En ocasiones, por pérdida traumática o exéresis quirúrgica de
partes blandas o del cráneo, es necesario realizar un desplazamiento del colgajo cutáneo,
para cubrir áreas lesionadas que quedaron desprovistas de hueso craneal. En craneotomías
25
grandes, es preferible dejar un drenaje subgalear durante 24 horas (aspirativo, o en su
defecto, una sonda de nélaton, o un tramo de venoclisis conectadas a una bolsa colectora o
un guante de cirugía), para evitar hematomas epicraneales postoperatorios; que son
dolorosos, facilitan la sepsis y dificultan la evolución del cierre biológico de la herida.
CLASIFICACIONES En referencia al área craneal que se separa quirúrgicamente,

habitualmente se les llama “craneotomías” o “craneotomías osteoplásticas”, cuando se
conserva el colgajo óseo para reponerlo durante el cierre de la operación y su técnica no
implica la exéresis suplementaria de otras partes craneales. Son nombradas “craniectomías”
(osteoclásticas), cuando no se cierra la ventana ósea, o si se emplea la técnica de extirpar el
hueso pedazo a pedazo, con una gubia (rongeur) u otro instrumento con acción similar y
esas piezas, después se desechan. Algunas craneotomías pudieran ser llamadas mixtas, pues
tienen elementos osteoplásticos y osteoclásticos como parte de su descripción técnica (por
ejemplo, ver más adelante la craneotomía pterional de Yasargil). Por la localización de la
craneotomía y del objetivo intracraneal en relación con la tienda del cerebelo, pueden ser
clasificadas como supratentoriales, infratentoriales o combinadas. Con relación al plano
medio sagital craneal, pueden definirse como uni o bilaterales. En atención a su altura en el
cráneo, muchos clasifican las craneotomías en basales (ubicadas en las regiones inferiores
del cráneo y generalmente incluyen el hueso de las fosas anterior, media o posterior); altas
(se realizan en los alrededores de la sutura sagital craneal); intermedias (localizadas entre
las dos mencionadas anteriormente) o mixtas (más amplias y cada vez menos
favorecidas).segun[ CITATION DrR172 \l 2058 ]
26
Manejo integral de fístulas de líquido cefalorraquídeo
El término de fístula de líquido cefalorraquídeo (FLCR) implica la comunicación con el

espacio subaracnoideo a través de un rompimiento estructural en la base del cráneo. En
1940 Dandy fue el primero en describir la reparación intracraneal de una FLCR a través de
una craneotomía bifrontal. El primer abordaje extracaneal lo realizó Dohlman en 1948, a
través de una incisión nasoorbitaria. Sin embargo, el cierre trasnasal de dos fístulas
esfenoidales fue hecho por Hirsch en 1952, que junto con Lehrer y Deutsch, entre otros,
describieron las técnicas con base en la visión microscópica. El cierre endoscópico fue por
una etmoidectomía, reportado por Wigand y Stankiewicz, introduciendo ya el pegamento
biológico y las técnicas endoscópicas. Messerklinger describió la aplicación de la
fluoresceína intratecal para la localización exacta de las fístulas de LCR en la fosa craneal
anterior. El sitio más común de las “FLCR espontáneas” es el área de la lámina cribiforme,
donde la dura alrededor del nervio olfatorio parece tener una extensión a través de esta
lámina. El otro sitio más común es a través de un seno esfenoidal muy neumatizado. Un
sistema de alta presión puede ser un factor contribuyente en estos casos. Las “FLCR
yatrogénicas” Palabras clave: fístula de líquido cefalorraquídeo, rinorrea, abordaje
endoscópico, fluoresceína intratecal. Key words: cerebrospinal fluid fistula, runny nose,
endoscopic approach, intrathecal fluorescein. CONCLUSIONS The correct diagnosis of
cerebrospinal fluid fistula involves optimal handling, that is, the proper choice of a surgical
approach and the techniques and grafts proper for a successful closure. The endoscopic
surgical approach allows the exact location through intrathecal fluorescein. The advantages
given by an endoscope, meaning a better angulation and lighting, enable the surgeon to
identify a locatioin accurately and in a less invasive way, thus ruling out craniotomy.
27
CONCLUSIONES El correcto diagnóstico de las FLCR implica un manejo óptimo, es
decir, la elección correcta de un abordaje quirúrgico y de las técnicas e injertos por utilizar
para un cierre exitoso. El abordaje quirúrgico endoscópico permite la localización exacta
con la aplicación de la fluoresceína intratecal. Las ventajas del endoscopio, por una mejor
angulación e iluminación, dan al cirujano la capacidad de detectar en forma precisa y en
forma menos invasiva el sitio exacto, con lo que se evita la craneotomía. son comúnmente
encontradas alrededor de la lamela lateral (la delgada unión ósea entre la lámina cribiforme
y la fóvea etmoidal) y cerca de la arteria etmoidal anterior. Las “FLCR postraumáticas” se
localizan en la lámina cribiforme, fóvea etmoidal y pared posterior del seno esfenoidal o
frontal. Las técnicas endoscópicas de diagnóstico permiten la elección del mejor
tratamiento, con un abordaje directo, menos invasivo, que evita la craneotomía. La
morbilidad sustancial de la craneotomía por la magnitud del procedimiento, que incluye la
anosmia permanente, no garantiza aun el cierre del defecto. Se reporta un índice de
recurrencia de 27% en el primer intento y de 10% en los intentos posteriores. Las FLCR se
clasifican de acuerdo con el sitio anatómico de la lesión y con la causa. Pueden ser
traumáticas o no traumáticas (Cuadro 1). Los sitios más frecuentes de presentación de estas
lesiones son el techo del etmoides anterior y posterior, a nivel de la lamela lateral, lámina
cribosa, techo y pared lateral del seno esfenoidal. El diagnóstico está basado primariamente
en la historia clínica, hallazgos endoscópicos y estudios imagenológicos, como TC, IMS,
estudios contrastados o de radioimagen. Las pruebas de laboratorio con la determinación de
glucosa de la rinorrea hialina y pruebas diagnósticas, como la determinación de β-2
transferrina (sensibilidad de 100% y especificidad de 95%). De 30 a 45 minutos antes de la
intervención es ventajoso aplicar, en posición Trendelemburg, la fluoresceína por punción
lumbar, 0.2 cm3 de fluoresceína a 5% en el espacio subaracnoideo. La valoración
preoperatoria con el neurocirujano es de vital importancia, así como su intervención en caso
de complicaciones, como sangrado intracraneal o la necesidad de combinar un abordaje
intracraneal para completar el cierre de la fístula. Objetivo Describir nuestra experiencia en
el manejo de las fístulas de LCR de la base del cráneo anterior y medio, con técnicas
quirúrgicas endoscópicas aplicadas. Material y métodos En el periodo de agosto de 2008 a
diciembre de 2010 se atendió a 15 pacientes de los servicios de Otorrinolaringología y
Neurocirugía del Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías y de la consulta privada de
28
los autores; los pacientes tenían diagnóstico de fístula de LCR (traumáticas y no
traumáticas), cuatro asociadas a traumatismo craneoencefálico, siete espontáneas o
idiopáticas, dos posteriores a ablación hipofisiaria transesfenoidal y una secundaria a
proceso expansivo tumoral. Entre las afecciones asociadas se encontraron meningitis en 2
de 15, aracnoidocele intraselar con displasia fibrosa de hueso temporal en 1 de 15 y otitis
media crónica con colesteatoma en pacientes con fístula de piso medio. El tiempo promedio
de diagnóstico fue de dos años en 42.8%. La edad promedio fue de 45.8, con límites de
edad de 26-55 años y con una frecuencia de predominio de la mujer de 1.5:1
Tratamiento quirúrgico.- El “abordaje intracraneal” ofrece la ventaja de la visualización

directa del defecto dural, con la posibilidad de tratar problemas asociados, como la
hemorragia intracraneal, y con la desventaja principal de pérdida del olfato y edema
cerebral por la movilización de la base anterior del cráneo. Se ha reportado éxito de cierre
entre 67 y 73% en un primer intento y de 90% en múltiples intentos. Su uso principal es en
defectos mayores de 5 cm. El “abordaje endoscópico trasnasal” va a depender del sitio
donde se sospeche que está la lesión: “Lámina cribiforme”: una vez que se ha definido el
sitio fistuloso, se diseca la mucosa y se liberan los bordes para Cuadro 3. Corredores
utilizados para el cierre de la fístula de LCR Descripción de la técnica Pacientes (%)
Corredor(es) utilizado(s) Trasnasal 1 (6) Trasnasal/etmoidal 9 (50)
Trasnasal/etmoidal/esfenoidal 5 (29) Trasmastoideos 2 (12) Intracraneal • Bicoronal • Key
hole 2 (12) 1 (6) 1 (6) Total 17 (100) Cuadro 4. Técnica utilizada en el manejo de las
FLCR, dependiendo del sitio de lesión y su reintervención Paciente Localización Técnica 1
Lamela lateral Under 2 Techo etmoidal Under 3 Techo etmoidal Under 4 Lamela lateral
Under 5 Techo etmoidal Under 6 Lámina cribosa Over 7 Techo etmoidal Under 8 Techo
etmoidal Under 9 Receso esfenoetmoidal Under 10 Techo etmoidal Intracraneal 11 Pared
posteroinferior del esfenoides Over 12 Pared posteroinferior del esfenoides Intracraneal 13
Pared posteroinferior del esfenoides Under 14 Pared posteroinferior del esfenoides Under
15 Techo del tímpano Over 16 Techo del tímpano Under 17 Techo etmoidal Under 29
González Sánchez JG Y COL. definir el tamaño del defecto. La mayor parte de las veces
puede ser reparada con fascia o colgajo libre de mucosa nasal o del cornete; se propugna la
técnica underlay, por debajo del defecto óseo, sin colocar nada de manera intracraneal para
así minimizar la hemorragia (Figura 1). “Lamela” lateral: el área más difícil de reparar
29
debido a su cercanía con la arteria etmoidal anterior y el hueso de alrededor, que es
delgado, y su instrumentación puede hacer mayor el defecto. Una vez liberada la mucosa,
se coloca la fascia o mucosa de cornete con técnica overlay o luxando directamente el
cornete medio hacia el defecto. “Techo etmoidal”: se considera fácil la reparación a este
nivel, por lo grueso del hueso y lo bien formado de la dura. El colgajo se coloca con técnica
tipo underlay. “Seno frontal”: la reparación endoscópica es esporádicamente posible debido
a su difícil acceso y poca visibilidad, y sólo en pequeños defectos y anteriores al receso del
frontal. En los defectos laterales de la pared posterior se prefieren abordajes extradurales, lo
que minimiza el riesgo de complicaciones intracraneales. Se debe definir el sitio del defecto
y se repara con fascia y grasa; en defectos muy grandes se puede obliterar el seno con
grasa. “Seno esfenoidal”: para la reparación se utiliza fascia sola o con grasa. La reparación
es difícil cuando el seno está muy neumatizado hacia la lateral, por lo que definir sus
bordes no es fácil; en esos casos se recomienda remover la raíz del proceso pterigoides
medial. El manejo posoperatorio inmediato incluye: reposo en cama, elevación de la cabeza
a 30°, uso de diuréticos tipo acetazolamida, laxantes y antibióticos, que se consideran
profilácticos. El seguimiento posoperatorio va de 3 a 90 meses, con exploraciones
endoscópicas.
Una mujer de Estados Unidos durante mucho tiempo pensó que tenía un fuerte resfriado y
por eso le escurría líquido blanco de la nariz constantemente. Pensaba que era moco, pero,
el diagnóstico era otro. Tenía una fuga de líquido cefalorraquídeo (conocido como LCR),
causada por un pequeño orificio en su cráneo.
Federico Rodríguez Weber, médico internista y docente de la Facultad de Medicina de la

Universidad La Salle, México, explica que el líquido cefalorraquídeo se forma en la cabeza
y está dentro de ella. Lo que lo retiene ahí son las membranas meninges. "Cuando se
rompen las barreras de las membranas y obviamente se rompe lo que está alrededor de
ellas, se crea una fuga de líquido cefalorraquídeo en la cabeza con dirección hacia lo que
comunique", indicó.El especialista asegura que el líquido puede salir a través de la nariz,
pero también a través del oído o de la columna, esto dependiendo de las causas y el lugar de
la fisura."Por ejemplo, en la nariz por un traumatismo que rompe el techo de la nariz,
rompe un hueso, rompe la membrana meníngea y genera la fisura, o bien alguna
30
manipulación trabajando en la nariz o incluso alguna lesión del hueso, o del tejido que se
encuentre en esa zona puede generar la ruptura de estas estructuras anatómicas y generar la
fisura", dijo el especialista.
¿Cuáles son los riesgos?
El médico dice que los principales casos ocurren en la nariz o el oído y el principal riesgo
en ambos es que se provoque una infección dentro de la cabeza, una meningitis.
¿Por qué ocurre?
Lo común, según el experto, son los traumatismos, "que tengan fractura del piso anterior
del cerebro, del cráneo, eso es más común, pero puede ser generado después de una cirugía
para operar la hipófisis o puede ser generado por alguna lesión tumoral que rompa esa
barrera del hueso y de la meninges en la zona".
¿Cómo se identifica?
Rodríguez Weber explica que el líquido cefalorraquídeo es un fluido transparente e

incoloro, mientras que el moco es más espeso, pero además se tiene el antecedente,
generalmente, de un trauma o del procedimiento quirúrgico. Entonces el antecedente es el
que te orienta mejor.
"También por cómo se comporta porque la fistula normalmente tiene un escurrimiento más
o menos constante y el moco tiene características de que no es constante y además cuando
tenemos escurrimiento de moco continuo lo estamos relacionándolo con un cuadro gripal
que tiene los características adicionales", dice el experto.
Tratamiento---
31
Dependiendo del origen, el experto aclara que a veces lo único que se hace es cubrir con
antibióticos para evitar la infección y naturalmente se cierra. "A veces cuando el orificio es
muy grande o cuando la lesión es muy grande, por ejemplo si hubiera un tumor en la parte
posterior de la nariz, hay que separar, quitar, ese tejido que está causando el orificio y
repararlo".
El especialista alerta que cuando la fuga es muy grande, el cerebro se enclava y esto puede
ser muy grave y puede causar la muerte. "Dependiendo el grado de traumatismo puede ser
inmediatamente o después cuando empiece a suceder la fuga" segun[ CITATION Fed15 \l
2058 ]
32
13.-CAPITULO II DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
33
1.-Etiqueta. – Desequilibrio de electrolitos
Código: 00195
Dominio: 2 Nutrición
Clase 5: Hidratación
Definición.- Vulnerables a cambios en los niveles de electrolitos séricos, que pueden

comprometer la salud.
Factores relacionados. – Cambio en los nivele de electrolitos
Características evidenciados.- Aumento del sodio 150
Diagnostico de enfermería.- Desequilibrio de electrolitos R/C Cambio en los nivele de

electrolitos E/V Aumento del sodio 150
Análisis de Diagnóstico:
Paciente presenta Desequilibrio de electrolitos porque en los análisis de los gases arteriales
arrojaron datos donde hay un desbalance de los electrolitos entonces El torrente sanguíneo
contiene muchos químicos que regulan funciones importantes del cuerpo. Esos químicos se
denominan electrolitos. Cuando se disuelven en agua, se separan en iones con carga
positiva y en iones con carga negativa. Las reacciones nerviosas del cuerpo y la función
muscular dependen del intercambio correcto de estos electrolitos dentro y fuera de las
células.
Algunos ejemplos de electrolitos son: calcio, magnesio, potasio y sodio. El desequilibrio

electrolítico puede causar distintos síntomas ¿Qué es el desequilibrio electrolítico?
Existen muchas causas de un desequilibrio electrolítico, entre ellas:
 Pérdida de fluidos corporales por períodos prolongados con vómitos, diarrea,

sudoración o fiebre alta
 Dieta inadecuada y falta de vitaminas de los alimentos
34
 Malabsorción: el cuerpo no puede absorber estos electrolitos debido a distintos
trastornos estomacales, medicamentos, o por la forma en que se ingieren los
alimentos
 Trastornos hormonales o endocrinológicos
 Enfermedad renal
 Una complicación de la quimioterapia es el síndrome de lisis tumoral. Esto ocurre
cuando el cuerpo destruye las células tumorales rápidamente después de la
quimioterapia y baja el nivel de calcio en sangre, aumenta el nivel de potasio en
sangre y se producen otras anormalidades electrolíticas.
Ciertos medicamentos pueden causar un desequilibrio electrolítico, como por ejemplo:
 Medicamentos para quimioterapia (cisplatino)

 Diuréticos (furosemida[Lasix] o bumetanida[Bumex])
 Antibióticos (amfotericina B)
 Corticosteroides (hidrocortisona)
Tratamiento del desequilibrio electrolítico:
 Identificar y tratar el problema subyacente que causa el desequilibrio electrolítico.

 Fluidos intravenosos, reemplazo de electrolitos.
 Un desequilibrio electrolítico menor se puede corregir con cambios en la dieta. Por
ejemplo, realizar una dieta rica en potasio si tiene niveles bajos de potasio, o
restringir la ingesta de agua si el nivel de sodio en la sangre es bajo. segun[ CITATION
And19 \l 2058 ]
35
2.-Etiqueta. – Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz
Código: 00201
Dominio 4: Actividad/ Reposo
Clase 4: Respuesta Cardiovasculares
Definición.- Vulnerable a una disminución de la circulación tisular cerebral , que puede

comprometer la salud
Factores relacionados.- Lesión cerebral
Características evidenciados.- -----------
Diagnostico de enfermería.- Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz R/C Lesión

cerebral
Paciente presenta Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz El termino enfermedad

cerebro vascular (ecv) engloba un conjunto de trastornos clínicos de manifestación casi
siempre súbita, debidos al aporte insuficiente de sangre al cerebro. Según la Organización
Mundial de la Salud (oms), la enfermedad cerebro vascular (ecv) se define como un
síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de síntomas y / o signos
correspondientes usualmente a afección neurológica focal, y que persiste más de 24 horas,
sin otra causa aparente que el origen vascular.1 De acuerdo a lo reportado por la literatura,
esta enfermedad se considera como un grave problema de salud pública internacional,
porqué representa la tercera causa de muerte en países industrializados, solo precedida de
las enfermedades sin otra causa aparente que el origen vascular.1 De acuerdo a lo
reportado por la literatura, esta enfermedad se considera como un grave problema de salud
36
pública internacional, porqué representa la tercera causa de muerte en países
industrializados, solo precedida de las enfermedades y los tumores malignos.2 Su
incidencia mundial es de 1.5 a 4 casos por cada 1,000 habitantes, y la prevalencia de 8-20
por cada 1,000 habitantes.3 En el caso de Estados Unidos se registran cada año 700,000
casos de enfermedad cerebro vascular, donde aproximadamente 200,000 personas fallecen
al año como consecuencia de este padecimiento. Según[ CITATION Lic18 \l 2058 ]
3.-Etiqueta. – Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca
Código: 00200
Dominio 4: Actividad Reposo
Clase 4: Respuesta Cardiovasculares
Definición.- Vulnerable a una disminución de la circulación cardiaca, que puede

comprometer la salud
Factores relacionados. - Hipertensión
Características evidenciados.- -----------------
Diagnóstico de enfermería. - Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca R/C

Hipertensión
Paciente presenta Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca porque La

medición y control de la frecuencia cardiaca, tanto durante la práctica de ejercicio físico
como en los momentos de reposo, aporta indicativos muy útiles para conocer el estado de
nuestra salud y conseguir un entrenamiento más eficiente. Existen diversos métodos para
realizar un control de las pulsaciones, como por ejemplo el uso de pulsómetros, que de
forma muy sencilla pueden convertirse en un aliado indispensable en nuestras rutinas de
entrenamiento.
A pesar de ser un indicativo indispensable en nuestro entrenamiento, todavía hay

deportistas que entrenan sin realizar un control del pulso por diversos motivos, como por
ejemplo el desconocimiento de la utilidad de medir la frecuencia cardiaca, el verlo como un
37
acto innecesario o considerarlo un complemento orientado a deportistas de alto nivel, según
explican los especialistas de la marca BH Fitness.
Pero la realidad es que se trata de un indicativo muy útil para todo tipo de deportistas, y
runners en concreto. E incluso se hace más necesario entre aquellos corredores que se
inician y que por lo general tienden a hacer ejercicios demasiado intensos durante las
primeras sesiones de entrenamiento, poniendo en peligro su salud; y entre aquellos que
retoman segun[ CITATION Ame191 \l 2058 ]
4.-Etiquet.-Riesgo de infección
Código: 00004
Dominio: seguridad protección
Clase: infección
Definición: vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que

pueden comprometerse
Factor relacionado: Alteración de la integridad de la piel
Características definitorias: Catéter venoso Central, herida operatoria
Diagnostico de enfermería: Riesgo de infección RC Proceso quiurgico
Confrontación bibliográfica: El riesgo de infección es un diagnóstico enfermero que se

define como «el estado en que el individuo está en riesgo de ser invadido por un agente
oportunista o patogénico (virus, hongos, bacterias, protozoos, u otros parásitos) de fuentes
endógenas o exógenas» y fue aprobado por la NANDA en 1986.
Según (Campos, 2017)están colonizados o infectados por microorganismos que son
diseminados principalmente por contacto a través del personal de salud (infección cruzada).
La flora de estos pacientes tiende a cambiar rápidamente a favor de microorganismos
inusuales en la comunidad y de mayor resistencia a los antibióticos. En general el
reservorio más importante es la piel, donde portan su flora normal, y mucho menos
frecuente es que porten y diseminen patógenos nosocomiales. Los trabajadores con
infecciones respiratorias altas sintomáticas y erupciones cutáneas parecen tener riesgo
aumentado de transmisión. Es de destacar que la flora hospitalaria se caracteriza por tener
38
perfiles de multi resistencia a los antibióticos y por estar alterada la flora basal de los
pacientes por el uso de antimicrobianos.
Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de
microorganismos o la invasión de tejidos estériles del huésped por dichos microorganismos.
La ISC tiene graves consecuencias, entre ellas el aumento en los gastos debido a su
tratamiento y un aumento del tiempo de internación. El riesgo de muerte de los pacientes
con ISC se muestra aumentado cuando comparado a los que no desarrollaron la infección
(Ercole, 2017)
5.-Etiqueta. - Dolor agudo
Código:00132
Dominio12:confort
Clase1: confort físico
Definición.- experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión

tisular real o potencial.
Factores relacionados.- agentes lesivos físicos( proceso quirúrgico)
Características evidenciados.- Auto informe
Diagnostico de enfermería.- Dolor agudo RC agentes lesivos físicos ( proceso quirúrgico)

EV Auto informe
Las paciente presenta dolor agudo porque el dolor es experiencia sensitiva y emocional
desagradable ocasionada por una lesión tisular real, o descrita en tales términos ; inicio
súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con una final anticipación o
previsible.entonces El dolor agudo es la respuesta fisiológica normal y predecible a un
estímulo nocivo (doloroso). Está claramente localizado y su intensidad se correlaciona con
el estímulo.
A diferencia del dolor crónico, el dolor agudo es de duración limitada y remite cuando la
lesión desaparece o se cura.
39
El dolor agudo tiene una función de aviso protectora: indica que se ha producido una lesión
e impide que dicha lesión se agrave desencadenando reacciones para evitarlo.
Evidenciado por :
 Auto informe de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas.

 -Cambios en los parámetros fisiológicos en la frecuencia respiratoria.
[ CITATION Dol18 \l 2058 ]
6.-Etiqueta. – Riesgo de ulcera por presión
Código: 00249
Dominio.- 11 seguridad/protección
Clase.- 2 lesión física
Definición. - Vulnerable a una lesión localizada de la piel y/o capas inferiores del tejido
epitelial, generalmente sobre una prominencia osea, como resultado de la presión o de la
presión combinando con cizallamiento (NPUAP,2007)
Factores relacionados. - Antecedentes de traumatismo
Características evidenciadas. - ------------
Diagnóstico de enfermería. - Riesgo de ulcera por presión RC Antecedentes de

traumatismo
Paciente adulto mayor de 82 años de edad de sexo femenio presenta riesgo de ulcera por
presión porque no puede movilizare entonces la ulcera por presión se define como La
úlcera por presión es la consecuencia de la necrosis isquémica al nivel de la piel y los
tejidos subcutáneos, generalmente se produce por la presión ejercida sobre una prominencia
ósea. Se presenta en pacientes adultos mayores inmovilizados por cualquier causa. Su
presencia aumenta hasta cuatro veces la mortalidad y, cuando son de grado III – IV, la
probabilidad de morir dentro de los siguientes 6 meses es cercana al 50%. Se puede
40
considerar que las úlceras por presión son un indicador importante de una enfermedad
grave de base.
La úlcera por presión es la consecuencia de la necrosis isquémica al nivel de la piel y los

tejidos subcutáneos, generalmente se produce por la presión ejercida sobre una prominencia
ósea. Se presenta en pacientes adultos mayores inmovilizados por cualquier causa. Su
presencia aumenta hasta cuatro veces la mortalidad y, cuando son de grado III – IV, la
probabilidad de morir dentro de los siguientes 6 meses es cercana al 50%. Se puede
considerar que las úlceras por presión son un indicador importante de una enfermedad
grave de base.
El factor causal más importante es la presión, sin embargo la humedad, el escoriamiento de

la piel y el desgarro de los vasos capilares que la nutren contribuyen para aumentar el
riesgo. El tiempo de inmovilidad no necesita ser demasiado largo, inclusive el tiempo que
se pasa sobre la mesa de cirugía puede ser causa de la aparición de estas úlceras. Se ha
calculado que el tiempo mínimo para la aparición es de 2 horas. Sin embargo, no todos los
adultos mayores inmovilizados desarrollan úlceras por presión. Habitualmente las úlceras
aparecen en adultos mayores debilitados por una enfermedad intercurrente. [ CITATION
ORG17 \l 2058 ]
41
7.-Etiqueta. – Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades corporales
Código: 00002
Dominio 2: Nutricion
Clase01: Ingestion
Definición.- Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas
Factores relacionados.- Incapacidad para digerir los alimentos
Características evidenciados. Incapacidad percibida para ingerir alimentos
Diagnostico de enfermería.- Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades

corporales
R/C Incapacidad para digerir los alimentos E/V Desequilibrio nutricional: Inferior a las
necesidades corporales
Paciente presenta Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades corporales entonces

uno dee los riesgos que el paciente puede estar propenso de estreñimiento, más que una
enfermedad en sí misma, hace referencia a la apreciación de cada individuo sobre su hábito
intestinal. Dado el amplio margen de hábitos intestinales normales, resulta muy difícil definir el
estreñimiento con exactitud.
42
En la práctica se utiliza como criterio más objetivo la frecuencia de la defecación, considerándose
estreñido al individuo que realiza menos de tres deposiciones semanales. Sin embargo, este
criterio no es suficiente por sí mismo, ya que muchos pacientes con estreñimiento refieren una
frecuencia normal pero con otras molestias subjetivas, como un esfuerzo excesivo, heces muy
duras o una sensación de evacuación incompleta
Causas
La causa más frecuente de estreñimiento hoy en día son los factores dietéticos, especialmente la
falta de fibra en la dieta. Otras veces, el estreñimiento está relacionado segun [ CITATION hay15 \l
2058 ]
8.-Etiqueta. – déficit del autocuidado, baño, vestimenta, uso del inodoro
Código: 00102,00108,,00110,00109
Dominio: 4 actividad/ reposo
Clase : 5 autocuidado
Definición. - deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las
actividades personales que se realiza
Factores relacionados.- crisis situacional
Características evidenciadas.- dificultad para movilizarse
Diagnóstico de enfermería. - déficit del autocuidado, baño, vestimenta, uso del inodoro
RC dolor EV dificultad para movilizarse
Paciente adulto mayor de 82 años de edad presenta déficit del autocuidado, baño,
vestimenta, uso del inodoro En su teoría se aborda al individuo de manera integral en
función de situar los cuidados básicos como el centro de la ayuda al ser humano a vivir
feliz durante más tiempo, es decir mejorar su calidad de vida. De igual manera
43
conceptualiza la enfermería como el arte de actuar por la persona incapacitada, ayudarla a
actuar y/o brindarle apoyo para aprender a actuar por sí misma con el objetivo de ayudar al
individuo a llevar a cabo y mantener por sí mismo acciones de autocuidado para conservar
la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha
enfermedad, incluyendo la competencia desde su relación interpersonal de actuar, conocer
y ayudar a las personas a satisfacer sus necesidades y demandas de autocuidado, donde
debe respetar la dignidad humana, practicar la tolerancia, cumpliendo el principio del
consentimiento informado, confidencialidad, credo, veracidad e intimidad entre otros
aspectos, permitiendo que el enfermo participe en la planificación e implementación de su
propia atención de salud, si tuviese la capacidad para ello, acogido a los adelantos
científico-técnicos que propicien el desarrollo ascendente de la ciencia enfermera,
respetando las normas, códigos ético- legales y morales que desarrolla la
profesión[ CITATION MSc14 \l 2058 ]
9.- Etiqueta. Riesgo de caída
Código:00155
Domino: seguridad/protección
Clase: lesión física
Definición: vulnerable a un aumento de la susceptibilidad a la caída, que puede causar daño

físico
Factor relacionado: deterioro de la movilidad
Diagnostico de enfermería: riesgo de caída RC deterioro de l movilidad
Confrontación bibliográfica
El sustento teórico de enfermería es el plan de cuidados estandarizados, ya que su empleo

fija criterios de calidad para el cuidado y disminución de la variabilidad en la práctica,
asegurando la continuidad del proceso. Mediante el diseño del presente plan de cuidados,
precisamos estándares de actuación que mejoraran la atención de la mujer durante el
postparto en su estancia hospitalaria. En el Sistema Nacional de Salud, la gestión integral es
la vía facilitadora de los cuidados del postparto después de una cesárea, los cuales suelen
44
ser más prolongados que los de un parto normal. La cesárea es un acto quirúrgico que
requiere de una recuperación postoperatoria y de una hospitalización más prolongada –
generalmente entre dos y cuatro días–. De acuerdo con la Organización Mundial de la
Salud (oms),1 no es justificable que haya países con más de 10 a 15% de cesáreas. Según
[ CITATION Cle16 \l 2058 ]
10.-Etiqueta. – ansiedad
Código.- 00146
Dominio. – afrontamiento / tolerancia al estrés
Clase. – 2 respuesta de afrontamiento
Definición. - sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de

una respuesta autónoma ( el origen de la cual con frecuencia es inespesifico o
desconocido para la persona),, sentimiento de apresion causado por la anticipación de un
peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la
persona tomar medidas para afrontar la amenaza.
Factores relacionados. - crisis situacional
Características evidenciadas. - angustia
Diagnóstico de enfermería. - ansiedad RC crisis situacional EV angustia y dolor de la

herida
Análisis de Diagnóstico. –
45
Paciente adulto mayor de 82 años de edad presenta ansiedad porque según [ CITATION
THh17 \l 2058 ] define que la ansiedad sensación vaga e intranquilizadora de malestar o
amenaza acompañada de una respuesta autónoma ( el origen de la cual con frecuencia es
inespesifico o desconocido para la persona),, sentimiento de apresion causado por la
anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y
permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza. Entonces algunos síntomas
de la ansiedad son :
 Palpitaciones o elevación de la frecuencia cardiaca (taquicardia).
 Sensación de ahogo, con respiración rápida.
 Opresión en el pecho.
 Miedo o pánico. Literalmente, sentirse a morir.
 Sudoración o escalofríos.
 Temblores.
 Náuseas o molestias abdominales.
 Mareo o incluso desmayo.
Entonces paciente de 82 años presenta ansiedad sabiendo todas estas alteraciones o

síntomas que se dan en el organismo interno de nuestro cuerpo segun[ CITATION seg18 \l
2058 ]
46
Priorización de diagnósticos de enfermería
 Desequilibrio de electrolitos R/C Cambio en los nivele de electrolitos E/V Aumento
del sodio 150
 Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca R/C Hipertensión
 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz R/C Lesión cerebral
 Riesgo de infección RC proceso quirúrgico, via CVC
 Dolor agudo R/C agentes lesivos físicos ( proceso quirúrgico) EV herida operatoria
47
 Riego de ulceras por presión R/C Antecedentes de traumatismo
 Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades corporales R/C Incapacidad
para digerir los alimentos E/V Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades
corporales
 Déficit del autocuidado , baño,vestimenta uso del inodoro RC dolor EV dificultad
para movilizarse
 Riesgo de caídas RC deterioro de la movilidad
 Ansiedad RC crisis situacional EV angustia y dolor de la herida
48
10.-Plan de cuidados de enfermería
49
 Desequilibrio de electrolitos R/C Cambio en los nivele de electrolitos E/V Aumento del sodio 150
Problem Objetivo Intervención Fundamento Científico Ejecución Evaluación

a
Desequili Objetivo 1.-Valorar el 1.- los patrones sensitivos, perceptuales y cognitivos de la M T N Objetivo
brio de general: patrón persona. Incluye: Situación de los sentidos sensoriales.
alcanzado:
electrolito Paciente Nutricional Utilización de sistemas de compensación o prótesis
s presentara metabólico: 2.- lavarte las manos es una manera sencilla de evitar paciente
un buen Examen del enfermedades o de transmitir . presenta
equilibrio AGA 3.-. los signos vitales constituyen una herramienta valiosa como
de dlt. aumento el
electrolitos 2.-Lavado de indicadores que son del estado funcional del paciente, para que el
potasio a 3.5 ;
durante la mano dlt personal de salud pueda hacer una intervención de inmediata 19:00
hospitaliza 3.-Controlar las buen sodio 142
con funciones vitales 4.-Recogida y análisis del paciente para regular el equilibrio de 19:30
Objetivos 4.Monitorizacio los electrolitos y ver un resultado para poder realizar una acion
esperados: n de electrolitos
-Paciente 5.- Vigilar el inmediata. 20:00
aumentara nivel sérico de 5.- Por que ayudan a: Equilibrar la cantidad de agua en su
el potasio electrolitos
durante la 6.-Observa si cuerpo; Equilibrar el nivel de ácido/base (pH); la cantidad
hospitaliza hay perdida de de agua del cuerpo. La cantidad de agua que ingiere debe ser
ción liquido y
-paciente perdida asociada igual a la cantidad que pierde. Si algo altera este equilibrio, es
mantendrá de electrolitos, posible que tenga muy poca agua (deshidratación) o demasiada
un buen según
sodio corresponda (hiperhidratación). Algunas medicinas, vómitos, diarrea,
durante la 7.-administrar sudoración o problemas renales o del hígado pueden alterar su
hospitaliza
medicamentos equilibrio hidroelectrolítico.[ CITATION Med18 \l 2058 ]
ción
50
según indicación 6.- El cuerpo humano debe contar con cierta cantidad de líquido,
23:30
medica Dx 5% y no tener la cantidad suficiente puede ... La hinchazón se debe
s.a 100 cc principalmente a que hay demasiada agua en
CLNa20% el cuerpo. ... Pérdida de peso que se da rápidamente (refiérase a
2amp CLK 20% la sección “ Cambios en el peso”). ... Lo que puede hacer el
1 amp 90cc/h cuidador del paciente.
8.-Observar si se 6.- Los medicamentos son compensadores de electrolitos; La
producen
destroza es un compensador de glucosa; na es sodio
nauseas y
vómitos y compensador de sal y el potasio
diarrea
7.-porque La comodidad y confort del paciente en un proceso de
9.-brindar un
ambiente recuperación, hace parte de una fase importante para el
cómodo
desarrollo su estabilidad física. El potasio es un mineral
10.-control del
BH elemental en nuestro organismo, debido a que
11.-Priorizar las
realiza funciones básicas como la regulación del agua dentro y
notas de
enfermería fuera de las células. Esta ocupación la realiza conjuntamente con
el sodio
8.-Porque el aumento de estos compensadores del cuerpo pueden
producir algunos síntomas como vómitos diarreas y nauseas por
exceso o falta.
9.- El reposo y el descanso son aspectos muy importantes, ya
que, permite un cierto grado de recuperación del cansancio
51
10.- El balance hídrico es el resultado de comparar el volumen y
composición tanto de ... El control de peso asociado al balance
hídrico diario, sólo se debe usar en pacientes críticos y urología.
11.-porque al realizar las notas de enfermería , registramos los
cabios del paciente[ CITATION con16 \l 10250 ]
52
 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz R/C Lesión cerebral

a
Riesgo de Objetivo 1.-Valorar el 1.- los patrones sensitivos, perceptuales y cognitivos de la M T N Objetivo
patrón persona. Incluye: Situación de los sentidos sensoriales.
perfusión general: alcanzado:
perceptivo y Utilización de sistemas de compensación o prótesis
tisular Paciente cognitivo 2.- lavarte las manos es una manera sencilla de evitar paciente
2.-Lavado de enfermedades o de transmitir.
cerebral presentara presenta
mano dlt 3.-. los signos vitales constituyen una herramienta valiosa como
ineficaz Disminuci 3.-Controlar las disminución de
funciones vitales indicadores que son del estado funcional del paciente, para que el
ón de perfusión
4.- personal de salud pueda hacer una intervención de inmediata 19:00
Riesgo de Monitorizacion tisular cerebral
de la presión 4.- La monitorización de la presión intracraneana. ¿Beneficios 19:30
perfusión o ... La presión intracraneal (PIC) es de 10-15 mm Hg en adultos ineficaz
intracraneal PIC
tisular 5.- Colocar al y 0-10 mm Hg en niños. .... de la monitorización de la PIC, no ha manteniendo
paciente en dejado de ser un herramienta necesaria para el 20:00
cerebral una buena
posición neutra
ineficaz con cabezera30 5.- Al colocar a la persona en una posición determinada, deben saturación
6.- Colocar
comprobarse los ... Cualquiera que sea la posición de la persona, tiene 94%,
oxigeno cánula
Objetivos
binasal a 2 litros que vigilarse la ... Se emplea para exploraciones vaginal y rectal manteniendo
esperados:
con FiO2 de (manuales y endoscópicas), y para poner
-Paciente una PIC de 14,
28%
mantendrá 6.- El oxígeno para uso medicinal debe prescribirse
7.- Monitorizar y manteniendo
una buena
saturación el estado fundamentado en una razón válida y administrarse en forma una PAM de
durante la correcta y segura. La hipoxemia (hipoxia-hipóxica) se define
neurológico 105
hospitaliza
ción 94% 8.- Mantener la como la disminución de la presión arterial de oxígeno (PaO2< 60
53
-paciente presión arterir mHg) y de la saturación de la Hemoglobina en sangre arterial (<
mantendrá 23:30
dentro de los 93%). La hipoxia se define como la disminución de la
PIC dentro
de los márgenes disponibilidad de oxígeno en los tejidos.
parámetros
normales 7.- Exploración neurológica per enfermería: valoración del
normales
-Paciente 9.- controlar los nivel de conciencia y pupilas ... La valoración inicial, una vez
mantendrá niveles de CO2
realizada la reanimación, es la valoración más importante cuando
un buen y mantenerlos
PAM dentro de los Si esta valoración inicial no es correcta puede dar lugar
parámetros
a monitorización
normales.
10.-Monitorizar 8.- La presión arterial es importante mantenerla controlada. ... se
los ingresos y
conoce como un incremento en la presión de la sangre en las
egresos
11.-Priorizar las arterias. ... Mantener unos valores elevados a lo largo del tiempo
notas de
puede acarrear ... Hay que poner los medios para intentar que
enfermería
la presión arterial se mantenga en niveles normales.
9.- El aire interior desempeña un papel muy importante en el
síndrome del edificio enfermo y, por consiguiente, controlar su
calidad puedo pueden tomarse
para mantenerlas bajo control. En el Niveles de
contaminación en el suelo y en el agua, entre ellos ... lejos de los
puntos normales de entrada de aire al edificio así.
10.- El balance hídrico es el resultado de comparar el volumen y
composición tanto de ... El control de peso asociado al balance
54
hídrico diario, sólo se debe usar en pacientes críticos y urología

 Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca R/C Hipertensión
55
a
Riesgo de Objetivo 1.-valorar el 1.- los patrones sensitivos, perceptuales y cognitivos de la M T N Objetivo
disminuci general: patrón persona. Incluye: Situación de los sentidos sensoriales.
alcanzado:
ón de la Paciente perceptivo Utilización de sistemas de compensación o prótesis
perfusión presentara cognitivo. 2.- lavarte las manos es una manera sencilla de evitar paciente
tisular disminució 2.-Lavado de enfermedades o de transmitir . presenta
cardiaca n de riesgo mano dlt 3.-. los signos vitales constituyen una herramienta valiosa como
de la 3.-Controlar las disminución de
perfusión funciones vitales indicadores que son del estado funcional del paciente, para que el
riesgo de la
tisular 4.manejo del personal de salud pueda hacer una intervención de inmediata 19:00
cardiaca riesgo cardiaco perfusión
Objetivos 5.- Administrar 4.- La medición y control de lafrecuencia cardiaca, tanto 19:30
tisular cardiaca
esperados: durante la práctica de ejercicio físico como en los momentos de
medicamentes
Paciente presentando
mantendrá según indicación reposo, aporta indicativos muy útiles para conocer el estado de 20:00
una presión
una P/A nuestra salud y conseguir un entrenamiento más eficiente
medica
108/88mm arterial de
hg Amiadorona 200 5.- es un agente antiarrítmico usado en varios tipos de
108/88mmhg
mg 1tableta via taquiarritmias tanto ventriculares como supraventriculares,
durante la
oral c/ 12hrs La amiodarona actúa directamente sobre el miocardio
retardando la repolarización y aumentando la duración del
6.-conttrolar la potencial de acción
presión arterial
7.- controlar 6.- Presión arterial mide la cantidad de fuerza con la lleva su
EKG durante la corazón sangre a todo su cuerpo. Una lectura de presión
hospitalización arterial se da siempre en dos números.
23:30
8.-Educar al 7.- El electrocardiograma evalúa el ritmo y la función cardiaca a
56
paciente sobre través de un registro de la actividad eléctrica del corazón, por lo
un buen estilo de
que se usa para diagnosticar problemas cardiacos, patologías
vida
9.-brindar un pulmonares, trastornos de los iones.
ambiente
8.- Una gran proporción de enfermedades están relacionadas con
cómodo
10.-Priorizar las nuestro comportamiento alimentario, pudiéndose prevenir
notas de
introduciendo cambios en nuestra alimentación
enfermería
.10.-porque al realizar las notas de enfermería , registramos los

 Riesgo de infección RC proceso quirúrgico, via CVC
Problema Objetivo Intervención Fundamento Científico Ejecución Evaluación
57
Riesgo de Objetivo 1.-Valorar el 1.- Describe el patrón de autoconcepto y las percepciones de uno M T N Objetivo
infección general:
patrón mismo. Incluye las actitudes del individuo hacia sí mismo, hacia alcanzado:
Paciente
disminuirá perceptivo su imagen corporal y su identidad y hacia su sentido general de Paciente
riesgo de cognitivo: herida valía. Observa el patrón de conversación y las manifestaciones disminuye
infección
durante la CVC del lenguaje no verbal (postural corporal, contactos oculares, riesgo de
hospitaliza 2.-Lavado de etc). infección
ción.
mano. 2.- .- Según la OMS “la prevención de las infecciones es una durante la
3.-Control de las parte fundamental del fortalecimiento de los sistemas de salud. hospitalización
FVL La higiene de las manos es la base de todas las intervenciones, ya
19:30
4.- Limpiar el sea al insertar un dispositivo médico invasivo, manipular una
ambiente herida quirúrgica, o al realizar una inyección
adecuadamente 4.-Mantener un ambiente limpio ayudara a no contraer el riesgo
después de cada de infección o contagio por infinidad de vacteras.
procedimiento 6.-porque al estar pendiente si la via se encuentra el estado de
5.- Valorar el higiene adecuado será una manera de evitar el contagio de
estado de la microorganismos
herida 7.-es muy importante tener en cuenta que la via este permeable si
6.- Valorar el la vía se encuentra obstruido puede correr el paciente infinidades
estado del CVC de riesgo
7.-Mantener la 8.- al realizar las notas de enfermería , registramos los cabios del
vía del CVC paciente[ CITATION con16 \l 10250 ]
58
permeable.
8.-Realizar las
notas de
enfermería.
7:30
 Dolor agudo R/C agentes lesivos físicos ( proceso quirúrgico) EV herida operatoria
59
a
Dolor Objetivo 1.-Valorar el 1.- los patrones sensitivos, perceptuales y cognitivos de la M T N Objetivo
agudo general: patrón persona. Incluye: Situación de los sentidos sensoriales.
alcanzado:
Paciente perceptivo Utilización de sistemas de compensación o prótesis
disminuirá Cognitivo: 2.- lavarte las manos es una manera sencilla de evitar paciente
dolor escala de eva dlt. enfermedades o de transmitir . presenta
agudo DLT 2.-Lavado de 3.-. los signos vitales constituyen una herramienta valiosa como
Objetivos mano dlt disminución
esperados: 3.-Controlar las indicadores que son del estado funcional del paciente, para que el
del dolor de la
-paciente funciones vitales peronal de salud pueda hacer una intervención de inmediata 23:30
referirá 4.- valorar la herida op
alivio del escala del dolor 4.- porque no solamente centrada en la intensidad del mismo,
refiriendo que
dolor 5.- monitorizar sino valorando su posible etiología y sus repercusiones de forma 22:30
indicando la zona de la ya disminuyo a
cuanto bajo herida operatoria multidimensional, todavía no tenemos definidas las herramientas
2 puntos
el dolor 6.-administrar correctas de valoración para hacer una intervención adecuada. 21:00
mediante la medicamentos
escala de según indicación 5.- porque es importa ya que ésta se inició con los esfuerzos
eva medica por controlar la hemorragia y procurar la curación y ...
Metamizol 1g
Ev c/8 hrs simplemente como la alteración de un área específica, sino que
7.-brindar es algo más sobretodo para controlas siertas infecciones
comodidad y
confort 6.-porque el metamizol actúa sobre el dolor y la fiebre
8.-brindar un reduciendo la síntesis de prostaglandinas proinflamatorias al
ambiente
cómodo inhibir al actividad de la prostaglandina sintetasa
09.-Priorizar las 7.-porque La comodidad y confort del paciente en un proceso de
notas de
enfermería recuperación, hace parte de una fase importante para el 22:30
60
desarrollo su estabilidad física.
 Riego de ulceras por presión R/C Antecedentes de traumatismo
61
a
Riego de Paciente 1.- valorar el 1.- El patrón nutricional metabólico describe los patrones de M T N Objetivo
ulceras presentara patrón: piel
consumo de alimentos y líquidos. Para que una persona funcione alcanzado:
por ausencia nutricional
presión riesgo de metabólico dlt en su nivel optimo, debe consumir las cantidades necesarias de paciente
ulceras por 2.- lavado de
nutrientes esenciales para la vida humana. Los nutrientes presenta
presión mano
durante la 3.- control de las esenciales son los carbohidratos, grasas, proteìnas, vitaminas, ausencia de
hospitaliza funciones vitales
minerales y el agua riesgo de
ción 4.- valorar el
estado de la piel 2.- lavarte las manos es una manera sencilla de evitar ulceras por
5.- brindar al l enfermedades o de transmitir .
paciente un presión durate
3.-. los signos vitales constituyen una herramienta valiosa como
colchón anti 22:30 la
escaras indicadores que son del estado funcional del paciente, para que el
6.-establecer hospitalización
peronal de salud pueda hacer una intervención de inmediata
rutina de
limpieza de la 4.-porque al valorar el estado de la piel realizamos la
piel observación y palpación que nos da una respuesta de como esta 23:30
7.- realizar
cambios de la piel si hay algún tipo de anomalías para tomar las medidas
posición cada 2 necesarias.
hrs dlt
8.- realizar 5.- son heridas de la piel que aparecen al soportar una presión
22:0
masoterapia externa, por la presión continua sobre las prominencias óseas
9.-realizar las
notas de impidiendo una correcta circulación sanguínea y la correcta
enfermería dlt. nutrición de los tejidos
6.- porque las impurezas, la contaminación y la propia grasa que
62
genera nuestra piel también puede ocacionar cualquier tipo de
anomalía.
7.-Al realizar esta actividad ayudamos a relajar los músculos y
descansar para que haya una buena circulación sanguínea.
8.-al realizar mazoterapia ayudamos a relajar los musculos que 23:0
están tencionados
10.- porque al realizar las notas de enfermería , registramos los
 Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades corporales R/C Incapacidad para digerir los alimentos E/V Desequilibrio
nutricional: Inferior a las necesidades corporales
63
a
Desequili Paciente 1.- valorar el 1.- El patrón nutricional metabólico describe los patrones de M T N Objetivo
brio presentara patrón: piel
consumo de alimentos y líquidos. Para que una persona funcione alcanzado:
nutriciona disminució nutricional
l: Inferior n de metabólico dlt en su nivel optimo, debe consumir las cantidades necesarias de paciente
a las Desequilib 2.- lavado de
nutrientes esenciales para la vida humana. Los nutrientes presenta
necesidad rio mano
es nutricional: 3.- control de las esenciales son los carbohidratos, grasas, proteìnas, vitaminas, disminución de
corporale Inferior a funciones vitales
minerales y el agua Desequilibrio
s las 4.- valorar el
necesidade estado de la piel 2.- lavarte las manos es una manera sencilla de evitar nutricional:
s 5.-Valorar el enfermedades o de transmitir .
corporales estado Inferior a las
3.-. los signos vitales constituyen una herramienta valiosa como
nutricional del 22:30 necesidades
paciente indicadores que son del estado funcional del paciente, para que el
6.- Coordinar corporales
personal de salud pueda hacer una intervención de inmediata
con la
nutricionista. 4.-porque al valorar el estado de la piel realizamos la
7.-Educar a la observación y palpación que nos da una respuesta de como esta 23:30
familia sobre el
estado de la la piel si hay algún tipo de anomalías para tomar las medidas
nutrición. necesarias.
8.-brindar
comodidad y 5.- La valoración del estado de nutrición tiene como objetivos: –
22:0
confort Controlar el crecimiento y estado de nutrición del niño sano
9.-realizar las
notas de identificando las alteraciones por exceso o defecto. – Distinguir
enfermería dlt. el origen primario o secundario del trastorno nutricional. La
sistemática de la valoración incluirá los siguientes aspectos.
64
6.- Una nutrición mejorada es un primer paso importante hacia el
desarrollo del puede ser porque los padres creen que los niños
con baja talla son más de nutrición de los años 70 fallaron debido
a las dificultades de coordinar enfoques.
7.- Porque educar es reforzar mas el conocimiento de cada 23:0
persona y es bueno estar muy informados de todo.
8.- porque La comodidad y confort del paciente en un proceso de
recuperación, hace parte de una fase importante para el
desarrollo su estabilidad física.
10.- porque al realizar las notas de enfermería , registramos los

 Déficit del autocuidado , baño,vestimenta uso del inodoro RC dolor EV dificultad para movilizarse
65
a
Dficit del Objetivo 1.- valorar el 1.- Este patrón describe las capacidades para la movilidad M T N Objetivo
autocuida general: patrón actividad
do , Paciente –ejerccio: autónoma y la actividad, y para la realización de ejercicios. alcanzado:
baño,vesti mantendrá capacidad de También describe las costumbres de ocio y recreo. Busca Paceinte
menta uso un buen autocuidado
del autocuidad 2.-lavado de conocer el nivel de autonomía del individuo para las actividades mantiene un
inodoro o de baño, mano de la vida diaria que requieran algún grado de consumo de buen
vestimenta 3.-control de las
uso del funciones vitales energía autocuidado de
7:30
inodoro 4.- enseñar al 2.- lavarte las manos es una manera sencilla de evitar baño,
Objetivo paciente a
especifico: colocar toallas, enfermedades vestimenta uso
-paciente jabon,desodoran 7:30
3.- signos vitales y su importancia. los signos vitales constituyen del inodoro
mejorara te, accesorios
su necesarios para una herramienta valiosa como indicadores que son del estado mejorando su
autocuidad la necesidad de funcional del paciente 8:00 autocuidado y
o una nuena
higiene 4.- Porque al enseñar al paciente de la higiene corporal es muy colaborando
5.- fomentar al impórtate realizarlo porque nos ayuda a sentirnos bien.
paciente o
familiar para que 5.-Al enseñar como vestirs o ayudar a vestirse al paceinte
pueda vestirse mejorar mucho en su ámbito de mejora de su cuidado
6.- enseñar al
paciente que es 6.-al enseñar o indicar que cuando ella mixino podemos
muy importante cambiarla o ayudara ir al baño. 7:30
el uso adecuado
para que no aya 7.-brindar un cuidado es algo incondicional que el personal de
ningún problema salud que lo realiza sin nada a cambio es una atención única y
66
de mixionar o nuestro labor es servir a si como Jesus vini a la tierra a servir.
uso del pañar
8.- cuando hay apoyo por parte de nuetros amigos o personas
7.-ayudar al
paciente hasta siempre tendremos esa fuerza de poderlo realizarlo
que sea o
9.- el control de la actividad es muy importante ya que
mejorara su
capacidad del evaluamos cuanto de mejora tiene nuestro paciente en el
autocuidado
movimiento
8.-animar al
paciente que 10.- al realizar las notas de enfermería , registramos los cabios
puede realizar su
del paciente[ CITATION con16 \l 10250 ]
mejora de su
vida diaria
9.- control de la
actividad
10.- realizar las
notas de
enfermería
67
 Riesgo de caídas RC deterioro de la movilidad
Riesgo de Objetivo 1.-Valorar el 1.- Este patrón describe las capacidades para la movilidad M T N Objetivo
caída general: alcanzado:
patrón actividad autónoma y la actividad, y para la realización de ejercicios.
Paciente Paciente
disminuirá - ejercicio También describe las costumbres de ocio y recreo. Busca disminuye
Riego de 2.-Lavado de conocer el nivel de autonomía del individuo para las actividades Riesgo de
caída dlt caída dlt.
mano. de la vida diaria que requieran algún grado de consumo de
3.-Control de las energía.
18:30
FVL 2.- lavarte las manos es una manera sencilla de evitar
4.- monitorizar enfermedades
los equipos de 3.- signos vitales y su importancia. los signos vitales constituyen
que se están una herramienta valiosa como indicadores que son del estado
utilizando( camil funcional del paciente
la) 4.- Porque si de alguna manera el quipo esta fallando debemos
5.- verificar la intervenir de inmediato
fuerza muscular 5.- es importante La fuerza muscular es la capacidad de un
6.- cambio de músculo o un grupo de músculos de ejercer tensión
posición 6.- al hacer el cambio de posición disminuimos el riesgo de
.-7terapia de caída que el paciente pueda tener
ejercicios
68
8.-ayuda al 7.-Al realizar la terapia de ejercicio el paciente ya podrá caminar
autocuidado adecuadamente sin el iedo de caerse porque ya lo practico
9.- control del 8.- Siempre el personal de salud debe estar como ayuda con el
cuidado de paciente ya que eso ayudara a ver específicamente a evitar el
fuerza muscular riesgo de caída que tiene el paciente. 7:30
10.-Realizar las 9.- Es importante ver como esta la capacidad del paciente en el
notas de aspecto del cuidado que tenemos que tener en pacientes críticos.
enfermería 10.- al realizar las notas de enfermería , registramos los cabios
69
 ansiedad RC crisis situacional EV angustia y dolor de la herida
Ansiedad Objetivo 1.-Valorar el 1.- Describe el patrón general de adaptación y efectividad en M T N Objetivo
General: patrón términos de tolerancia al estrés. alcanzado:
Paciente
Paciente tolerancia- 2.- lavarte las manos es una manera sencilla de evitar
disminuyo
disminuirá estrés: ansiedad enfermedades
ansiedad
ansiedad . 3.- signos vitales y su importancia. los signos vitales constituyen
refiriendo
durante el 2.-Lavado de una herramienta valiosa como indicadores que son del estado
sentirse mas
tuno mano. funcional del paciente
tranquillo y
Objetivos 3.-Controlar las 4.-porque la La ansiedad es una reacción compleja de la
mostrando
esperados: funciones vitales persona frente a situaciones y estímulos actual o potencialmente
18:30 confianza en
paciente 4.- permanecer peligrosos o subjetivamente percibidos como cargados de
su tratamiento.
referirá junto al paciente peligro, aunque sólo sea por la circunstancia de aparecer
sentirse en los momentos inciertos entonces al estar el personal de salud con la persona se
18:30
emocional de mayor sentirá mas confiado porque ella pesara que no esta solo.
mente mas ansiedad para 5.- El masaje es uno de los tratamientos más antiguos utilizados
tranquilo que no se sienta por el hombre desde las primeras civilizaciones conocidas.
durante el solo y reconozca Podemos definirlo como toda maniobra manual o mecánica
70
turno que el personal dirigida a movilizar los tejidos o los segmentos de los miembros,
-paciente de enfermería se de una forma sistematizada, con higiénicos, estéticos o
referirá preocupa por terapéuticos.
confianza ella. Cuando el fin es terapéutico se denomina "masoterapia”
6.- La comunicación es una necesidad primaria en cualquier
en el 5.- realizar maso
ámbito y ante cualquier comunidad dada nuestra necesidad de
tratamiento terapia en zonas
compartir nuestros pensamientos, sentimientos y nuestra 18:00
y cuidado fácil alcance
sabiduría.
del 6.- escuchar al
7.- un ambiente como y el trato humanizado ayuda mucho en el
personal paciente y
sentido emocional ya que hacemos sentir bien a nuestros
-paciente proporcionar
pacientes.
mostrara palabras de
8.- Siempre es impórtate tener en cuenta que Dios es nuestro
facies y animo y
padre y que el nos cuida y el es el único ser que puede
conducta misericordia
restaurarnos por completo ; la oración es muy importante ya que
de 7.-proporcionar
es un proceso de comunicación directamente con nuestro
tranquilida comodidad
creador.
d confort
9.- Bases fundamentales del balance hídrico en pacientes
8.- Orar con el
críticos. Por qué es importante el control de líquidos en los
paciente en
pacientes P+ críticos
momentos
10.- al realizar las notas de enfermería , registramos los cabios 17:30
oportunos para
aumentar su
71
confianza en
Dios.
9.-Control del
BH
10.-Realizar las
notas de
enfermería
72
Anexos
73
Fichas farmacológicas
Dx5%. 1000
Nombre genérico: Solución inyectable Dextrosa al 5% en A.D

 Nombre Comercial: Solución Dextrosa en AGUA DESTILADA AL 5%
 Forma de presentación: presentaciones de: 25 ml 50 ml 100 ml 150 ml 250 ml 500
ml 1000 ml Aportes: Calorías:200 cal/L Osmolaridad
 Clasificación: FAMILIA:Solución Glucosada Isotónica
 Indicaciones:. restitución y/o mantenimiento de volumen circulante, en pacientes

con pérdidaspatológicas que requieren de aporte calórico. Entre estas entidades se
encuentran: hemorragiaquirúrgica o traumática, deshidratación, vómito,
hiperhidrosis, insuficiente ingestión de líquidos
 Mecanismo de acción: contribuye a la restauración de los niveles sanguíneos de
glucosa,minimiza el gasto de glucógeno hepático y disminuye la destrucción de
proteínas como fuente deenergía
 Vía de administración: intravenosa
 Contraindicaciones: pacientes con riesgo de aumento de la PIC; a los pacientes
quetienen una disfunción neurológica aguda; a los pacientes con estado
Hipovolémico; a lospacientes con riesgo de desplazamiento de líquidos del tercer
espacio y a los pacientes conelevadas concentraciones de glucosa en la sangre
 Bibliografía: https://es.scribd.com/doc/160878927/Dextrosa-Al-5#
74
CLNa 20% 2amp
 Nombre genérico: Cloruro de Sodio 0.9%
 Nombre Comercial: Cloruro de Sodio 0.9%
 Forma de presentación: Frasco
 Clasificación: Laxante
 Indicaciones: Las extracciones de pequeñas cantidades pueden ocasionar la
contaminación del contenido.
 Mecanismo de acción:
 Vía de administración: Intravenosa.
 Contraindicaciones: Adminístrese con precaución en pacientes con falla cardiaca
congestiva, edema periférico o pulmonar, Insuficiencia renal, Hipertensión y
Toxemia gravídica, Hipervolemia e Hipernatremia
 Bibliografía [ CITATION Cor15 \l 2058 ]
75
CLK 20% 1 amp
Cloruro de Potasio
Nombre genérico: Potasio Cloruro

 Nombre Comercial: Control K; Cloruro de Potasio (Fada, Veinfar); Preparado magistral
 Forma de presentación: Ampolla de solución hipertónica de cloruro de potasio al
10% (100 mg/ml, 10 ml)
 Clasificación: VEN: Medicamento vital
 Indicaciones: Requerimientos de potasio: V.O./ E.V.: < 1 año: 2-6 mEq/kg/día; > 1
año: 1-3 mEq/kg/día; adultos: 40-80 mEq/día. Hipokalemia sintomática: E.V.:
neonatos, lactantes, niños: 0,5-1 mEq/kg/dosis. Hipokalemia asintomática: V.O.:
niños: 3 mEq/kg/día (más pérdidas concurrentes), adultos: 40-100 mEq en dosis
divididas (se recomienda no superar 20 mEq/dosis).
 Mecanismo de acción: El potasio es el catión predominante en el interior de las

células (aproximadamente, 150 mEq por litro). El contenido intracelular de sodio es
relativamente bajo. ... Se necesitan altas concentraciones intracelulares
de potasiopara numerosos procesos metabólicos celulares
 Vía de administración: V.O. E.V.
 Contraindicaciones: V.O.: náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea,
hiperkalemia. E.V.: flebitis, parestesias, arritmias, bloqueo, paro cardíaco.
 Bibliografía: https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/61371/61371_ft.pdf
76
Ranitidina 50mg EV c/8 hrs
 Nombre genérico: Ranitidina
 Nombre Comercial: Alquen ®, Ardoral ®, Leiracid ®, Ranidin
 Forma de presentación: Ampollas de 50 mg en 5 ml (10mg/ml). Comprimidos de
150 y 300
 Clasificación: Clasificación ATC: Grupo Anatómico: A - Aparato digestivo y
metabolismo
 Indicaciones:. recomendada es de 300 mg al acostarse, o bien, 150 mg dos veces al
día, durante 4 a 8 semanas; siendo la dosis de mantenimiento de 150 mg por la
noche
 Mecanismo de acción: Antagoniza los receptores H2 de la histamina de las células
parietales del estómago. Inhibe la secreción estimulada y basal de ác. gástrico y reduce la
producción de pepsina
 Vía de administración: intravenosa
 Contraindicaciones: consulte a su médico si cualquiera de estos efectos persisten o se
intensifican: dolor de cabeza, fatiga, mareos, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea,
constipación, visión borrosa, disminución en el deseo o función sexual, temporal pérdida de
cabello, insomnio, enrojecimiento de la piel, palidez.
 Bibliografía: https://www.laboratoriochile.cl/producto/ranitidina/
77
Metamizol 1g Ev c/8 hrs
 Nombre genérico: Metamizol
 Nombre Comercial: Algi Mabo®, Neo Melubrina®, Metalgial®, Nolotil®. Existen

comercializadas formas genéricas de metamizol
 Forma de presentación: mpollas de 5 ml conteniendo 2 g y 2,5 g. Cápsulas de 500
mg y 575 mg. Comprimidos de 500 mg. Supositorios de ...
 Clasificación: l metamizol (DCI), también conocido como dipirona, es un fármaco
perteneciente a la familia de las pirazolonas, cuyo prototipo es el piramidón. Es
utilizado en muchos países como un potente analgésico, antipirético y espasmolítico
 Indicaciones: METAMIZOL SÓDICO produce efectos analgésicos, antipiréticos,

antiespasmódicos y antiinflamatorios.
Está indicado para el dolor severo, dolor postraumático y quirúrgico, cefalea, dolor
tumoral, dolor espasmódico asociado con espasmos del músculo liso como cólicos
en la región gastrointestinal, tracto biliar, riñones y tracto urinario inferior.
Reducción de la fiebre refractaria a otras medidas. Debido a que
METAMIZOL SÓDICO puede inyectarse por vía I.V., es posible obtener una
potente analgesia en muchas condiciones y tener control del dolor. Aun con altas
dosificaciones no causa adicción ni depresión respiratoria. No tiene efectos en el
proceso de peristalsis intestinal, o expulsión de cálculos
 Mecanismo de acción: es un fármaco perteneciente a la familia de las pirazolonas,

cuyo prototipo es el piramidón. También se le conoce como dipirona.
Elmetamizol actúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesis de
prostaglandinas proinflamatorias al inhibir al actividad de la prostaglandina
sintetasa.
 Vía de administración: I.M. e I.V.:
78
 Contraindicaciones:. Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula y a las
pirazolonas como isopropilaminofenazona, propifenazona, fenazona o
fenilbutazona.
Asimismo, está contraindicado en infantes menores de tres meses, o con un peso

menor de 5 kg, por la posibilidad de presentar trastornos en la función renal.
También está contraindicado en el embarazo y la lactancia.
79
Amiodorona 200 mg 1tableta via oral c/ 12hrs
 Nombre genérico: Amiodorona
 Nombre Comercial: cordarone
 Forma de presentación: Ampolla con 150 mg de Amiodarona clorhidrato en 3 ml
de. solución ( concentración: 50 mg por ml ).
 Clasificación: Todos los tipos de taquiarritmias de naturaleza paroxística
incluyendo: taquicardias supraventricular, nodal
 Indicaciones:. Tratamiento de las arritmias graves citadas a continuación, cuando no
respondan a otros anti-arrítmicos o cuando los fármacos alternativos no se toleren:
 Mecanismo de acción: la amiodarona es al mismo tiempo un anti-arrítmico de
amplio espectro y un potente vasodilatador. Aunque su mecanismo de acción no
está totalmente dilucidado, la amiodarona pertenece a la clase III de anti-arrítmicos
según la clasificación de Vaughn-Williams. La amiodarona actúa directamente
sobre el miocardio retardando la repolarización y aumentando la duración del
potencial de acción
 Vía de administración: Tratamiento de las arritmias graves citadas a continuación,
cuando no respondan a otros anti-arrítmicos o cuando los fármacos alternativos no
se toleren: Administración intravenosa, Administración oral
 Contraindicaciones: La amiodarona está contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad conocida al yodo. También esta contraindicada en casos de
bradicardia sinusal y bloqueo sinoauricular, alteraciones severas de la conducción
en pacientes que no tengan implantado un marcapasos (bloqueos
auriculoventriculares de alto grado, bloqueos bi o trifasciculares), y en la
enfermedad del seno en pacientes que no tengan implantado un marcapasos (riesgo
de paro sinusal).
 Bibliografía: https://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/a047.htm
80
1. Bibliografía
2. alejandro, p., & carlos, j. (2017). Transtorno de personalidad. MEDIAMEDICINA ,
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82

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UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA CON DIAGNOSTICO MEDICO DE

Juliaca ,11de Junio del 2019

4.- Funciones Vitales Guardia

9.-valoracion por patrones

10.- Hallazgos significativos por patrones funcionales……………….…………………..20

12.- confrontación bibliográfica de los hallazgos significativos…………………….…….24

10.-Plan de cuidados de enfermería………………………………………………………..48

Ser profesional de enfermería es un honor porque la carrera de enfermería no solo se

1.1.- Datos generales

 Nombre del paciente

1.2.- Datos clínicos

 Fecha de ingreso : 29-05-19

 Fecha de valoración : 04-06-19

 Días de hospitalización: 4 A 5 dias

2.1.- valoración de ingreso de paciente. – fecha:29-05-19 hora:11:41 am paciente PO

Frecuencia 94 108 108 93 98 116 93 84 112 112 108 108

Frecuencia 16 14 12 14 14 16 14 22 16 16 108 108

o Eliminación Vesical: no realizo

Rango referencial IMC

7.- Indicación Terapéutica

8.- Exámenes de Laboratorio

Hemoglobina 13.4 13-17

Hematocrito 40.7 35-52

Eritrocito 4.38 4.2 a 5.4

Leucocitos 9.33 4,500 a 11,000

Plaquetas 549 128-434

Abastonados ------ (43.7 -77.1))

Segmentados 81.4 55-75%

Eosinofilos 0.5 0-4%

basófilos 0.0 0, 01 – 0.4

Linfocitos 11.9 17 – 15%

Glucosa 162 76- 110

Creatina basal ------- 41 a -1.2

Urea serica ------- 10- 50

Nitrógeno uretico ------- 3.2 a -4.6

Neutrófilos ----- 43.7 a -77.1

Exámenes complemento de orina

o Ph: 7.54 Alcalemia

o Na: 150 Hiponatremia

Interpretación del AGA

Alcalosis respiratoria descompensado ; hipernatremia

9.1 Patrón Percepción Control de la Salud

9.2 Patrón relaciones rol

9.3 patrón valores y creencias

9.4 patrón autopercepción – auntoconsepto

9.5 patrón- descanso sueño

 Horas de sueño durante la noche : 7 horas

9.6 patrón perceptivo y cognitivo

4.8.- patrón de actividad ejercicio

 Posición: Lineal cabecera 30 grados

Análisis de gases arteriales

PO2 65 0.74 a 0.82

HCO3 33.3 2 mg/l

 Frecuencia cardiaca: 94x1

 Movilidad de miembros: disminuidas

Estado Estado actividad morvilidad Incontinencia pje

mediano Apático Disminuida Camina con Ocacional 3

Clasificación de riesgo de puntuación

De 5 a 9……………………….riesgo muy alto

Mayor de 14- riego minimo/no riego

Valores Valores normales