La Salud Del Adulto Mayor Imss 2004 PDF

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La salud del
adulto mayor
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Temas y debates
Onofre Muñoz ■ Carmen García Peña ■ Luis Durán

Editores
La salud del adulto mayor
■
Temas y debates
▼
Temas y debates
Onofre Muñoz ■ Carmen García Peña

Luis Durán Arenas
Editores
Primera edición, 2004
D.R. © Instituto Mexicano del Seguro Social

Reforma 476, 3er. piso
Col. Juárez, Deleg. Cuauhtémoc
06698 México, D.F.
Impreso en México
Printed in Mexico
ISBN 968-7346-93-0
Indice
Presentación 9
Onofre Muñoz, Carmen García Peña, Luis Durán Arenas
Primera parte. Experiencias en países seleccionados
La salud de los adultos mayores y el sistema médico en EUA:

¿modelo para seguir o evitar? 15
Steven Wallace
Servicios de salud para los adultos mayores en Inglaterra 27

Sandra Reyes, Peter Beaman, Bruce Stafford
La salud de los adultos mayores en el Instituto Mexicano

del Seguro social 45
Héctor Gómez Dantés, José Luis Vázquez, Sonia Fernández Cantón
La salud en la tercera edad: la experiencia en Argentina 63

Jorge Isaac D’Angelo, Ricardo Blanco
La protección social de las personas mayores en España: hacia un modelo

de atención sociosanitaria de las personas mayores dependientes 73
David Martínez
Envejecimiento en México:
perspectiva del Instituto Mexicano del Seguro Social 87
Carlos Durán Muñoz, Carmen García Peña, Katia Gallegos Carrillo,
Ricardo Pérez Cuevas, Héctor Gómez-Dantes, Luis Durán Arenas
Segunda parte. Necesidades del adulto mayor
Bases epidemiológicas y fuentes de información para el diseño

de políticas de atención a la salud de los adultos mayores en México 103
Luis Miguel Gutiérrez Robledo
LA SALUD DEL ADULTO MAYOR
Percepción de la salud entre los adultos mayores derechohabientes

del Instituto Mexicano del Seguro Social 117
Peter Beaman, Sandra Reyes, Carmen García Peña, Alma Rosa Cortés, Grupo Nacional
de Investigación sobre el Envejecimiento en el IMSS
Actividad, inactividad y discapacidad entre los adultos mayores

derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social 139
Sandra Reyes, Peter Beaman, Carmen García Peña, Claudia Espinel, Grupo
Nacional de Investigación sobre el Envejecimiento en el IMSS
Estudios sobre la calidad de vida relacionada con la salud 155

del adulto mayor en México
Luis Durán Arenas, Guillermo Salinas Escudero, Katia Gallegos Carrillo
Vida en familia entre los adultos mayores derechohabientes

del Instituto Mexicano del Seguro Social 191
Sandra Reyes, Peter Beaman, Carmen García Peña, Claudia Espinel, Grupo
Nacional de Investigación sobre el Envejecimiento en el IMSS
Depresión en el anciano: una perspectiva general 209

Carmen García Peña, Teresa Juárez Cedillo, Katia Gallegos-Carrillo,
Carlos Durán Muñoz, Sergio Sánchez García
Tercera parte. Retos del sistema de salud
Gasto en la atención a la salud y atención a largo plazo:

estimados para el 2050 235
Mandeep Bains, Howard Oxley
Ingresos por pensiones y condición de ocupación laboral

de los adultos mayores de México 255
Jorge Meléndez, Francisco Zarco
Envejecimiento y trabajo 267

Víctor Hugo Borja Aburto
Cáncer en el adulto mayor 271

Laura L. Tirado-Gómez, Alejandro Mohar Betancourt
8
Presentación
Onofre Muñoz,
Carmen García Peña, Luis Durán Arenas
E
l presente libro es resultado del esfuerzo conjunto de la Dirección de
Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social y la Comi-
sión Americana de los Adultos Mayores de la Conferencia Interamericana
de Seguridad Social.
El objetivo del texto es presentar ante los tomadores de decisiones, el personal
de atención a la salud y la comunidad científica americana, un panorama general
del envejecimiento, entendido éste como el evento demográfico y epidemiológico
que representa uno de los más importantes retos para las sociedades en general, y
los servicios de salud en particular.
En este sentido, el primer apartado se refiere al análisis de los esquemas de
atención a los ancianos en diferentes países. Así, a pesar de que Estados Unidos
destina 13.6% del producto interno bruto (PIB) a salud, presenta importantes retos
por resolver, semejantes a los que enfrentan otros muchos países americanos, tales
como el cuidado a largo plazo, la atención en el hogar, el costo de las casas de
reposo y la discapacidad secundaria a problemas de dentición, audición y visión.
La revisión que los autores hacen del sistema de salud en Inglaterra pone de ma-
nifiesto los enormes avances en materia de apoyo social y de salud a la población
anciana, pero también el eterno debate del papel de la familia en el cuidado de los
viejos: cuidar de los ancianos ¿es una responsabilidad familiar, social o estatal?. En
el caso de España, la proporción de ancianos que viven solos es baja, posiblemente
debido a que los patrones culturales de interacción familiar son distintos al resto
de los países europeos, pero lo que resulta verdaderamente aleccionador son los
impresionantes logros que en materia de protección social han alcanzado en tan
corto periodo de tiempo. Se revisó también el caso de Argentina, siendo uno de los
países americanos con mayor proporción de ancianos, el reto para ellos será el de
mantener los niveles de atención sociomédica que se desarrollaron en los últimos
años a pesar de los cambios sufridos en el panorama económico del país. Este
apartado cierra con dos capítulos referentes al Instituto Mexicano del Seguro Social.
Se analizan en ellos los retos que las instituciones de seguridad social no sólo en
9
México sino en el resto de América deberán enfrentar en los próximos años. La

finalización del llamado “bono demográfico” que dará paso a una tasa de
dependencia cada vez más alta y a necesidades de salud más complejas y costosas.
Esquemas de financiamiento innovadores y modelos de atención que trabajen para
conseguir un período libre de enfermedad más amplio, son algunas de las claves
para enfrentar los desafíos por venir.
En el segundo apartado se analizan las necesidades de salud del anciano, se
revisan aquellas más importantes, y se inicia con una descripción general de los
esfuerzos en investigación que se han realizado para contar con fuentes de infor-
mación confiables, que aunque resultan insuficientes, han sido muy importantes
para atraer la atención hacia el tema y han dado los primeros datos sobre estado de
salud, necesidades y uso de servicios, entre otros. El capítulo sobre percepción de
la salud hace notar que para evaluar las necesidades de salud de los ancianos, es
tan importante saber “cómo se sienten de salud” como determinar el listado de
enfermedades, por lo que la definición de las necesidades no será completa si no se
cuenta con la evaluación de la percepción de los ancianos hacia su nivel de salud.
Otro importante tema es el que se refiere a la vida en familia en México, que descri-
be la importancia que ésta mantiene como responsable moral en el cuidado del
anciano; sin embargo, en el futuro inmediato este patrón podría modificarse, por
lo que las instituciones de seguridad social, en particular el IMSS tendrá que definir
la directriz de sus políticas en cuanto a la búsqueda de apoyo familiar para la
atención de este grupo de edad. Actividad física, depresión y calidad de vida son
temas analizados en los siguientes capítulos: sus resultados confirman datos de
otros estudios, tales como aquellos relativos a la importancia de la actividad, física
y/o intelectual, para mantener un estado mental saludable y un buen nivel de
calidad de vida, o aquellos relacionados con el género femenino como factor de
riesgo para una peor calidad de vida. También señalan que instituciones de
seguridad social como el IMSS, tendrán que incluir entre sus prioridades la salud
mental, la prevención de discapacidad en todos sus componentes y la medición de
la calidad de vida.En lo relativo a padecimientos crónicos, se incluye el cáncer como
un claro ejemplo del impacto que ha tenido el cambio en el patrón demográfico
sobre el perfil epidemiológico del país. Además de la diabetes y la hipertensión,
una mayor esperanza de vida tendrá como consecuencia una mayor posibilidad
de presentar cáncer, siendo éste la segunda causa de muerte en la población anciana.
Finalmente el libro cierra con una discusión de algunos de los aspectos financieros
y económicos. Investigadores de la OCDE presentan un análisis del gasto en la
atención a la salud y de largo plazo con proyecciones a 2050 en 18 países europeos;
en principio, el proceso de envejecimiento incrementará el gasto público en la
atención a la salud y a largo plazo en tres puntos porcentuales del PIB. Una
10
PRESENTACIÓN
diversidad de variables podría modificar estos datos, pero los resultados sugieren
que promover una mejor salud entre los ancianos pudiera tener efectos importantes
en los costos a largo plazo. Los temas de pensiones, retiro y ahorro cierran este
libro porque tocan puntos verdaderamente críticos, la inseguridad económica, una
vejez empobrecida y sin posibilidades de desarrollo laboral constituyen realidades
que nuestros países deben transformar para tener ancianos productivos con
certidumbre económica.
Es nuestra intención que con estos trabajos estimulemos la discusión seria,
sustentada, crítica e innovadora que se requiere para este campo. Los trabajos que
aquí se presentan seguramente motivarán a nuestros lectores a continuar el análisis
de las diferentes facetas que tiene el tema del envejecimiento y a participar
activamente en la respuesta que nuestros sistemas de salud deben de dar ante esta
emergente necesidad.
11
Primera parte
Experiencias en países
seleccionados
14
La salud de los adultos mayores
y el sistema médico en Estados Unidos:
¿modelo para seguir o evitar?*
Steven Wallace
Nivel de salud de los adultos mayores en Estados Unidos
Los adultos mayores tienen una esperanza de vida más larga que nunca. Entre los
años 1900 y 1998 Estados Unidos aumentó la esperanza de vida al nacer desde 47.3
hasta 76.7 años; para quienes llegaron a tener 65 años, su esperanza de vida aumentó
de 11.9 a 17.8 años. En los últimos 20 años ha habido una disminución severa
(-30%) en la mortalidad por enfermedades coronarias, aunque se mantiene como
la causa más frecuente de muerte para adultos mayores en este país. La mortalidad
por tumores malignos ha aumentado levemente (+7.7%), posicionándose como la
segunda causa principal de mortalidad; su incremento es causado principalmente
por los cánceres de pulmón femeninos, los que están asociados con el aumento en
el consumo de cigarrillos en mujeres. Por otro lado, la mortalidad por tumores
malignos de mama ha disminuido por la utilización de la mamografía que identifica
los tumores en etapas tempranas, cuando es posible extirparlos con buen pronóstico
(U.S. NCHS 2000; U.S. Federal Interagency Forum 2000).
Debido a la reducción de la mortalidad global los adultos mayores viven
más años, pero frecuentemente en condiciones de morbilidad crónica. Una de estas
condiciones es la artritis que padece 58% de los adultos mayores que tienen más de
70 años y aunque no aparezca como una causa de muerte, es altamente significativa
para ellos porque puede afectar la movilidad y la capacidad funcional, además del
dolor que pueda infligir. La incontinencia tampoco es mortal, pero con una
prevalencia de 27% entre mujeres que tienen más de 65 años, es la tercera condición
crónica más común después de la hipertensión y de la artritis, pudiendo afectar
profundamente la calidad de vida.
* Este capítulo se publicó originalmente en: Kornfeld R, Mardones F, ed. Reto a la independencia del
adulto mayor. Santiago: Imprenta Salesianos, 2001: 122-138. Se reproduce con autorización expresa
de los editores.
N.E. El sistema de citación de referencias bibliográficas que se utiliza en este libro es el de Vancouver;
sin embargo, en este caso se respeta el de la versión original.
15
Existen otras condiciones crónicas que tienen riesgo de muerte o de problemas

funcionales que además impiden la independencia. Entre ellas están las enferme-
dades coronarias y la diabetes, reportadas para los adultos mayores con 70 y más
años con proporciones de 26 y 11%, respectivamente. (U.S. Federal Interagency
Forum, 2000; U.S. HCFA 1996).
La importancia que tienen las condiciones crónicas en las discapacidades
funcionales se traducen en cifras de enfermedades que los adultos mayores notifican
como fuentes principales de tal discapacidad. Por ejemplo, alrededor de 10% de
los adultos mayores de 70 años con limitaciones en sus actividades de la vida diaria,
informan que la fuente de su limitación es la artritis. Otras enfermedades crónicas
como enfermedades coronarias, ataque cerebral, infecciones respiratorias y diabetes
también contribuyen como fuentes primarias de incapacidad (U.S. NCHS 1999).
Cuando un país “envejece”, es decir, está presentando un incremento soste-
nido de la proporción de personas de 60 y más años con respecto a la población
total, el problema de las dificultades en actividades de la vida diaria básicas (AVD)
aumenta, porque la tasa de dificultades aumenta con la edad. El cuadro I muestra
el incremento de las dificultades en la realización de AVD-B (vestirse, bañarse,
comer, subir de una cama o silla, andar, salir afuera y usar el baño) y actividades
instrumentales de la vida diaria (AVD-I: preparar comida, ir de compras, manejar
dinero, usar el teléfono, quehaceres domésticos ligeros como lavado de platos, y
quehaceres domésticos pesados, como limpieza de pisos). Asimismo, el cuadro da
cuenta de que las mujeres, que constituyen la mayor parte de los adultos mayores,
tienen cifras más altas que los hombres en incapacidades.
Las buenas noticias aquí son que casi la mitad de los adultos mayores en
Estados Unidos con más de 85 años de edad, no tienen ninguna dificultad en AVD.
Investigaciones recientes han detectado que el nivel de dificultades en AVD ha
bajado levemente en los últimos 10 años en Estados Unidos (Manton y Gu, 2001),
lo que sugiere que sí es posible aumentar los años sin discapacidad en la tercera
edad.
Otro problema crónico de salud que muchas veces pasamos por alto es la
dentición, cuestión muy importante para la habilidad de ingerir alimentos y nutrirse
en forma adecuada, para evitar el dolor que una mala dentición puede causar, y
por las consecuencias sociales que esto puede provocar. La falta total de dientes se
incrementa desde 25% para adultos mayores entre 65 y 74 años de edad hasta 43%
para adultos mayores con 85 y más años de edad, pero la tasa en cada edad está
disminuyendo cada década. Entre los años 1983 y 1993 la tasa cayó casi 10%,
posiblemente por las siguientes causas: el mejoramiento en la atención dental, la
fluoración del agua potable y el nuevo énfasis puesto en salvar los dientes en vez
de sacarlos cuando presenten problemas (U.S. NCHS 1999). Las investigaciones
16
LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EUA
Cuadro I
Porcentaje de adultos mayores con dificultades en AVD-B
y AVD-I, según edad y sexo. Estados Unidos, 1994
AVD-B AVD-I
Edad Mujeres Hombres Mujeres Hombres
70-74 24.5 17.7 28.5 13.8

75-79 27.5 22.7 32.6 18.9
80-84 35.7 30.1 40.6 27.7
85 y más 55.5 41.9 56.9 34.1
Fuente: NCHS 1999.

AVD-B: actividades básicas de la vida diaria
AVD-I: actividades instrumentales de la vida diaria
muestran que la mayoría de los adultos mayores pueden mantener la mayoría de

sus dientes durante toda su vida.
La calidad de vida en términos de salud puede ser mostrada en la
autoevaluación de la misma. Frente a la pregunta global sobre el estado de salud,
que pueden responder como excelente, muy buena, buena, regular o mala, los
adultos mayores que responden regular o mala aumentan con la edad. Es decir,
25% de los adultos mayores entre 65 y 74 años informan que su salud es regular o
mala, en comparación con 35% de aquellos con 85 años y más. Sin embargo, la cifra
total ha disminuido un poco (2-4%) en los últimos 20 años (U.S. NCHS 1999).
La meta de una vejez saludable e independiente es complicada debido a
diversas causas, como mortalidad prematura, enfermedades crónicas y
discapacidades funcionales, representando todas un desafío a la calidad de vida.
En este contexto, el sistema médico es la institución más importante en la vida de
los adultos mayores. En la próxima sección se describe el sistema médico de Estados
Unidos y la forma en que enfrenta actualmente tal desafío.
Medicare: Sistema Nacional de Seguro Médico para los Adultos Mayores
El sistema de seguro médico público en Estados Unidos no fue establecido sino

hasta después de la Segunda Guerra Mundial, cuando la importancia del acceso a
médicos y hospitales se incrementó rápidamente. En las décadas de los 40 y 50, la
17
cobertura de seguro privado aumentó vertiginosamente en Estados Unidos cuando

la mayoría de los empleadores grandes y medianos comenzaron a ofrecer seguros
médicos gratis o subsidiados a sus trabajadores, hasta que la mayoría de la población
de la clase media pudo acceder a uno. Sin embargo, la mayoría de los adultos
mayores jubilados no tenía seguro médico, aunque lo necesitaran más que cualquier
otro sector de la población.
En 1965 fue creado un sistema universal de seguro médico público para los
adultos de 65 y más años de edad. Este programa, llamado Medicare, tenía como
fin ofrecer a los adultos mayores el mismo acceso a servicios médicos privados que
tenían las personas que trabajaban. De esta manera, el sistema de Estados Unidos
es diferente del que existe en Chile, porque el seguro médico para los adultos
mayores es de carácter público y solidario.
Medicare presta los mismos beneficios de seguro privado que tienen las
personas que trabajan activamente, y por eso tiene amplios beneficios para las
enfermedades agudas. Incluye el pago casi total por cualquier hospital, consultas
médicas, instituciones de convalecencia después de hospitalización con un máximo
de 100 días, ayuda terapéutica en el hogar (por un corto plazo), cuidado paliativo
en casos terminales, laboratorio, equipo de tratamiento a domicilio como oxígeno
y sillas de ruedas, etc. En los últimos 10 años se han añadido algunos servicios de
prevención como inmunizaciones, mamografías y educación sobre la diabetes.
Por otro lado, en los últimos 35 años, algunos servicios han aumentado en
importancia para los adultos mayores, pero todavía no están incluidos en el seguro
de Medicare. Estos servicios, particularmente importantes en la vejez y para abordar
enfermedades crónicas, se refieren a recetas médicas ambulatorias, servicios
dentales, lentes y prótesis de oído, y cuidadoras para los discapacitados.
Medicare no es gratis para el adulto mayor. Ellos deben pagar deducibles
por cada período de atención en el hospital, equivalente a US $792 en el año 2001,
y un deducible de US $100 por año por la atención por médicos. Además de los
deducibles, los usuarios tienen copagos equivalentes a 20% en las consultas médicas,
aunque las tarifas que aplican los médicos adscritos a Medicare son fijadas por el
gobierno. Asimismo, la cotización de Medicare es de US $50 por mes para adultos
mayores, cualquiera que sea su edad.
Como referencia, el ingreso medio de personas de edad de 65 años y más en
1999 era de US $19 000 por persona por año. Por causa de las cotizaciones,
deducibles, copagos, y servicios sin cobertura, los adultos mayores dedican un
promedio de 13% de sus ingresos totales para servicios de salud (U.S. Federal
Interagency Forum 2000). Se dispone de mayor información –en español– acerca
de Medicare en el sitio: http://www.medicare.gov/Spanish/Overview.asp.
18
Criterios para la evaluación de sistemas de salud
Los criterios más usados en Estados Unidos para evaluar a los sistemas de salud
son los gastos (desde la perspectiva del Estado en el caso de Medicare o también
para en la totalidad en la sociedad), la calidad y el acceso. La Organización Mundial
de la Salud está incluyendo también criterios de equidad y solidaridad (WHO 2000).
Los siguientes aspectos que se analizan constituyen ejemplos de los criterios recién
señalados.
Criterio N° 1: Gastos
Es bien conocido que Estados Unidos tiene el sistema médico más caro del mundo,
medido tanto en función de porcentaje del PIB, como en gastos por persona,
considerándose a personas de todas las edades. En términos de porcentaje del
tamaño de la economía medida por el producto interno bruto (PIB), en 1998 Estados
Unidos gastó 13.6% del PIB para servicios y productos médicos, esto es, 50% más
que su vecino Canadá, que gastó 9.5% del PIB, y dobla el porcentaje de Gran Bretaña
que gastó 6.7% del PIB. A pesar del alto nivel de gasto en Estados Unidos, sus tasas
de salud no son mejores que en Canadá o Gran Bretaña. (Anderson y Hussey, 2001).
Medicare cuenta con 22% de este gasto total en Estados Unidos para todas las
edades (NCHS 2000).
Con gastos tan altos y resultados promedios, ¿puede haber algunas lecciones
buenas? En primer lugar, un éxito del sistema Medicare es el gasto mínimo en la
administración del sistema que se reduce a sólo 2%. Esto es menos de lo que los
seguros médicos privados más grandes gastan y que equivale a 12% (U.S. HCFA
2000), y mucho mejor que otros seguros médicos en Estados Unidos que gastan
hasta 25% en administración.
Esto se debe al sistema unitario que tiene solamente una oficina en cada región
para pagar a los médicos, pocos gastos para publicidad y reglas uniformes válidas
para todo el país. Asimismo, Medicare ha sido un líder en innovaciones de sistemas
para pagar hospitales y médicos, especialmente en la adopción temprana de gastos
fijos prospectivos para cada admisión en el hospital, en vez del sistema antiguo de
pagar cualquier gasto del hospital. Por eso, la inflación en gastos totales de Medicare
está aumentando en la misma proporción que el sector privado. Es un buen ejemplo
de una empresa pública con administración eficiente y eficaz, y donde su monopolio
evita muchos gastos que son requeridos en un mercado de empresas privadas.
A pesar de la cantidad de dinero que percibe el sistema, existen varias
limitaciones en el área de los gastos, especialmente debidas al énfasis puesto en
cuidados hospitalarios con alta tecnología. Dicho énfasis hace que los gastos por
19
día-cama en hospitales en Estados Unidos dupliquen los gastos promedio en los

países industrializados (Anderson y Hussey 2001). El cuadro II muestra el destino
que tienen los recursos de Medicare, estableciendo que casi la mitad de todos éstos
son dedicados a hospitalización, con un cuarto más para médicos. La falta de
cobertura en ayuda con personal a domicilio por largo plazo obliga a muchos
adultos mayores incapacitados, a institucionalizarse en lugares en donde no quieren
permanecer, generando problemas en los costos.
Muchos de estos gastos vienen de una minoría de personas con enfermedades
muy graves, que utilizan mucho equipo y personal especializado en hospitales.
Únicamente 5% de los beneficiarios de Medicare reciben 45% de los gastos en un
año, muchas veces su último año de vida.
A pesar de la importante cobertura de Medicare, el paciente todavía tiene
que pagar mucho de su bolsillo por los copagos, deducibles, y servicios no incluidos
en el sistema. Por lo mismo, la gran mayoría de adultos mayores compran un seguro
médico privado extra para llenar las brechas de Medicare. Los más pobres obtienen
un seguro extra por programas para indigentes existentes en cada estado y 18% de
los adultos mayores tienen solamente Medicare. Estos últimos son en su gran
mayoría las personas que llamamos los “casi pobres” porque no son indigentes,
pero no tienen suficientes recursos para comprar lo que necesitan. Para ellos, el
acceso es el factor más problemático porque no tienen un seguro auxiliar ni cuentan
con recursos propios para pagar lo que no cubre Medicare.
Por la opción que hace Medicare en cuidados hospitalarios, no existen recursos
para la asistencia con personal a domicilio. Cuando un adulto mayor llega
incapacitado y necesita ayuda en su casa, tiene que pagar por tal ayuda hasta que
se agotan sus recursos. Es importante destacar que el seguro privado auxiliar
tampoco paga por esa ayuda. Sin embargo, cuando el adulto mayor se convierta
en un indigente, los programas del estado para indigentes pagan. En muchos casos,
los discapacitados, por la rigidez del sistema, no obtienen ayuda a domicilio pero
al institucionalizarse se empobrecen y entonces sí tienen este derecho. Sin embargo,
la tasa de adultos mayores en casas de reposo (5.1%) es similar en Gran Bretaña
(4.9%) y Canadá (6.1%) (Jacobzone 1999).
Pese a que todos estos países tienen un sistema distinto de seguro médico
para adultos mayores, pareciera ser que enfrentan el mismo desafío respecto de
tener que darles apoyo suficiente a los que presentan una condición de discapacidad
en sus propias casas.
En resumen, la eficiencia global del sistema medicare para los adultos mayores
en Estados Unidos no parece muy alta. Ello se debe, por una parte, a los altos
costos que deben enfrentar tanto el gobierno como el adulto mayor, y por otra, a
medianos resultados.
20
Cuadro II
Distribución de gastos de Medicare, Estados Unidos, 1998
Destino Porcentaje
Cuidado en hospitales 48.2

Médicos 27.2
Atención de hospital ambulatoria 9.8
Centros especializados de enfermería (no más de 100 días en
instituciones de larga estancia) 7.3
Limitados servicios de salud en el hogar 6.2
Hospicio 1.2
Medicamentos ambulatorios 0.0
Servicios dentales 0.0
Fuente: HCFA 2000.
Criterio N° 2: Calidad
Los adultos mayores hablan de dos aspectos importantes cuando se refieren a

calidad: uno interpersonal y otro técnico. En Estados Unidos, los adultos mayores
quieren a sus médicos: 95% informan que están satisfechos por la preocupación
que tienen los médicos por su salud. Además, 99.4% tienen mucha confianza en
sus médicos y 99.2% responden que sus médicos son competentes y bien preparados
(U.S. HCFA 1996).
Aunque la satisfacción en función de la relación interpersonal es un criterio
muy importante, los resultados en términos de la salud constituyen el criterio final
de calidad. Al respecto, Medicare depende en gran medida de los sistemas de
legislación de cada estado y de las certificaciones de una organización indepen-
diente, bajo condiciones establecidas por el mismo Medicare.
Una situación que ha mejorado mucho por las regulaciones es la calidad que
brindan las instituciones de convalecencia de largo plazo. Por ejemplo, es notable
el cambio que ha operado el uso de contenciones físicas y químicas que se utilizaban
frecuentemente para mantener a los pacientes más “manejables”, pero sin necesidad
médica. A partir de una nueva ley, en 1987, se prohibieron estas prácticas sin mediar
una necesidad médica y una orden escrita por un médico, logrando descender las
cifras del uso de ellas rápidamente.
21
Un área que actualmente está recibiendo atención es la rapidez con la que se

da de alta a los pacientes de los hospitales, a veces antes de que puedan tener
ayuda suficiente en sus casas. Esto es el resultado de los pagos fijos prospectivos.
Ellos cambiaron el sistema de los incentivos desde hacer tanto como sea posible,
porque cada servicio tiene considerado el pago, a un sistema en que los incentivos
son hacer lo mínimo, o incluso menos, porque se paga una cantidad fija por
enfermedad o persona.
Un tercer tema de gran importancia hoy es el tema de la “competencia
cultural”. La población de Estados Unidos es muy diversa debido a su mezcla de
razas y culturas, lo que supera con creces la variedad presente entre los profesionales
del sistema médico. Por esta razón, Medicare y otros tienen el propósito de investigar
acerca de las distintas normas culturales que aseguran una atención en la que el
paciente se sienta cómodo y respetando, o por lo menos, que haya miembros del
personal en cada clínica que hablen los idiomas de origen de los pacientes.
Las preocupaciones por los problemas de calidad en Medicare hoy en día se
refieren especialmente al uso apropiado de pruebas médicas e intervenciones.
Además, están los problemas relativos a la falta de ciertos cuidados por parte de
los médicos, basada en la reciente evidencia proporcionada por una agencia federal
que ha publicado Evidence based practice guidelines (ver http://www.ahrq.gov/
clinic/epcix.htm). En resumen, la calidad de la medicina en Estados Unidos es
buena, aunque hay áreas en las cuales todavía existen problemas.
Criterio N° 3: Acceso
Acceso implica que un adulto pueda acceder a los servicios cuando lo requiera.
Respecto de este criterio es posible señalar que todos los hospitales y casi todos los
médicos y otros servicios aceptan Medicare, facilitando con ello el acceso de los
adultos mayores a casi todo el sistema médico estadounidense, en su mayor parte
privada.
La caída de barreras en la demanda de médicos y hospitales se muestra por
una baja tasa (6%) de adultos mayores que notifican haber demorado en pedir
atención medica por razones económicas. Antes de la existencia de Medicare, 44%
de los adultos mayores no tenían seguro médico por gastos hospitalarios y por eso
enfrentaban barreras financieras cuando necesitaban dicha atención.
La inclusión de servicios preventivos es un ejemplo de los efectos de cobertura
y publicidad de los beneficios de los servicios. El uso de mamografías e
inmunizaciones contra influenza y neumonía se dobló en pocos años desde que
Medicare las incorporó en su cobertura desde comienzos de los 90. Si bien los niveles
del uso de mamografía e inmunizaciones por parte de los adultos mayores no están
en el nivel ideal, las barreras financieras son escasas ahora, gracias a Medicare.
22
Sin embargo, los problemas de acceso siguen para la población de los “casi
pobres” mencionados antes, los cuales presentan problemas especialmente al tener
que pagar por los servicios no incluidos en Medicare como medicamentos, servicios
dentales y ayuda custodial. También existen problemas de acceso a los servicios en
muchas áreas rurales donde el transporte es escaso y difícil, y en áreas urbanas
pobres donde existe una carencia de recursos médicos.
Criterio N° 4: Equidad y solidaridad
La Organización Mundial de Salud (WHO, 2000) distingue entre la eficiencia, que

implica el mejor nivel de salud, calidad y acceso por una cantidad de dinero, y la
equidad que se refiere a una distribución justa de salud, calidad de servicios, acceso
y gastos.
Una distribución justa significa que los servicios médicos llegan a las personas
con mayor necesidad médica y los gastos se corresponden con los recursos
disponibles de los pacientes, lo que equivale a decir que la salud es una necesidad
universal y no una mercancía del mercado donde la distribución de bienes refleja
la distribución de ingresos.
Actualmente, Medicare abarca a casi todos los adultos mayores (96%) con
este seguro, siendo un programa universal y solidario –para los adultos mayores y
discapacitados. Esto contrasta, sin embargo, con la población de Estados Unidos
que no puede ingresar a Medicare por su juventud, es decir, aquella menor de 65
años, 18% de quienes no tienen seguro médico.
Asimismo, Medicare no es únicamente para los indigentes, puesto que al ser
un derecho social, es utilizado también por las clases medias y alta. Por lo mismo,
es uno de los programas más populares del gobierno y la opinión popular –y una
prioridad de los políticos – es mantenerlo y mejorarlo.
Todavía existen problemas con la equidad en Medicare. En los últimos 10
años se han realizado muchas investigaciones que muestran que razas minoritarias
–especialmente negros– tienen peor salud, pero reciben menos y peores servicios
que sus equivalentes euroamericanos. Además existen inequidades por clase en el
ámbito de la salud, atención médica y gastos.
El cuadro III, por ejemplo, muestra que los adultos mayores con menos
recursos (23.2% de los adultos mayores) pagan 26.8% de sus ingresos por atención
médica y, en contraste, los más ricos (4% de los adultos mayores) pagan menos de
5% de sus ingresos, cuando en promedio los adultos mayores pagan 18% de sus
ingresos por atención médica. Este es el resultado de las brechas en la cobertura de
Medicare, más los copagos y deducibles, a pesar de ser un seguro universal y
solidario.
23
Cuadro III
Hogares encabezados por adultos mayores según ingresos
anuales, distribución de población y gastos médicos.
Estados Unidos, 1998
Ingresos de hogar anual Porcentaje de hogares con Gastos médicos como

(US$) adultos mayores con este ingreso porcentaje de ingresos
$10 000 23.2 26.8

$10 000-$19 999 36.3 20.3
$20 000-$39 999 26.7 13.1
$40 000-$69 999 9.8 8.2
$70 000 y más 4.0 4.6
Todos ingresos 100.0 18.1
Fuente: HCFA 2000.
Conclusiones
En resumen, ¿cuáles son las lecciones de Medicare en cuanto a costos, calidad,

acceso, y equidad y solidaridad? Basándose en la experiencia mundial, no es
necesario gastar tanto dinero como ocurre en Estados Unidos para asegurar una
vejez saludable. El sistema estadounidense gasta demasiado por la tecnología más
nueva y costosa, en vez de poner un énfasis adecuado en la prevención de
enfermedades crónicas y tratamiento básico, como el control de incontinencia, así
como el cuidado no técnico de otras condiciones crónicas y discapacidades.
El desafío que Estados Unidos enfrenta en el futuro, junto con todos los países
del mundo, es mantener a los adultos mayores en sus propias casas por el mayor
tiempo y en las mejores condiciones posibles. Asimismo, su experiencia muestra
que los programas públicos pueden ser más eficientes en su administración, que
los privados.
En calidad, la experiencia en Estados Unidos muestra que la regulación del
gobierno es esencial para asegurar la calidad de los servicios, y que es importante
medirla tanto en los aspectos relación médico-paciente como en los resultados
técnicos.
Respecto del acceso, el seguro médico es tan importante para los servicios
primarios y de prevención como para la hospitalización. Por ello, si queremos
24
asegurar que todos los adultos mayores reciban los servicios necesarios de
prevención, deben ser incluidos en el seguro médico.
Finalmente, en cuanto a la equidad y solidaridad, los programas universales
tienen el máximo apoyo público y, por lo tanto, el apoyo político que impulsa la
calidad y el acceso de servicios. Pero si no se toman en cuenta las diferencias de
ingresos y necesidades de las diferentes clases, etnias y géneros pueden permanecer
las desigualdades en los sistemas universales.
La experiencia de Estados Unidos nos enseña que el país que gasta más en
servicios de salud ofrece buen seguro a los adultos mayores para condiciones
agudas, pero todavía tiene una tarea pendiente en relación con ofrecer servicios
adecuados de prevención y cuidado de enfermedades crónicas y ayuda a los
discapacitados. En estas áreas, países como Chile pueden construir sistemas mejores
que los países más ricos que tienen sistemas basados en enfermedades del siglo
pasado, y no en el siglo presente.
Referencias
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Health Affairs 2001;20(3):219-232. Disponible en: http://www.catchword.com/titles/
phope/02782715/v20n3/
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perspectives. Paris, France: OECD Directorate for Education, Employment, Labour and
Social Affairs; 1999 (Report N° DEELSA/ELSA/WD (99)1). Disponible en: http://
www.oecd.org//els/social/docs.htm
3. Manton KG, Gu X. Changes in the prevalence of chronic disability in the United States
black and nonblack population above age 65 from 1982 to 1999. Proceedings of the
National Academy of Sciences of the United States of America. 2001; 98(11):6354-6359.
Disponible en: http://intl.pnas.org/cgi/reprint/98/11/6354
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understanding and improving health and objectives for improving health. Washington,
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healthypeople/
5. U.S. Health Care Financing Administration. Health and health care of the Medicare
Population: Data from the 1996 Medicare current beneficiary survey. Baltimore, MD:
HCFA. Disponible en: http://www.hcfa.gov/surveys/mcbs/PubHHC96.htm
6. U.S. Health Care Financing Administration. Medicare 2000: 35 years of improving
Americans’ health and security. Baltimore, MD: HCFA, 2000. Disponible en: http://
www.hcfa.gov/stats/35chartbk.pdf
7. U.S. National Center for Health Statistics. Health United States, 1999. Health and aging
chartbook. Hyattsville, MD: NCHS, 1999. Disponible en: http://www.cdc.gov/nchs/
data/hus99cht.pdf
25
8. U.S. National Center for Health Statistics. Health United States, 2000. Hyattsville, MD:
NCHS, 2000. Disponible en: http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hus/
hus.htm
9. U.S. Federal Interagency Forum on Aging-Related Statistics. Older Americans 2000:
Key Indicators of Well-Being. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 2000.
Disponible en: http://www.agingstats.gov/
10. Organización Mundial de Salud. 2000. World Health Report 2000. Geneva: OMS, 2000.
Disponible en: http://www.who..int/whr/2000/en/report.htm
26
Servicios de salud
para los adultos mayores en Inglaterra
Sandra Reyes,1 Peter Beaman,2
Bruce Stafford3
Introducción
La atención a la salud de los adultos mayores en Inglaterra comparte muchas de

las características de la atención a la población en general. El Sistema Nacional de
Salud de Inglaterra proporciona atención universal gratuita financiada por el go-
bierno central a través de los impuestos generales de la población. Sin embargo, la
atención a los adultos mayores tiene algunas particularidades que se han hecho
más evidentes después de la introducción del Marco de Referencia para la atención
de los adultos mayores en 2001.
En este capítulo describiremos primero esas características particulares
contenidas en el Marco de Referencia, después se hará una descripción general del
sistema de salud inglés, seguido por una descripción más detallada de los niveles
y servicios disponibles para los adultos mayores. Al final se presentan algunas
conclusiones.
Marco de Referencia Nacional para los Servicios de Salud para los Ancianos
en Inglaterra (Older People National Service Framework)
La atención a las necesidades de salud de los ancianos en Inglaterra ha sido, desde

su creación, responsabilidad directa del Servicio Nacional de Salud (NHS, por sus
siglas en inglés). Con algunas variaciones definidas por políticas de salud espe-
cíficas, los adultos mayores comparten los mismos tipos de servicios y organización
que el resto de la población. Sin embargo, una vez que el gobierno actual tomó el
poder en 1997, se ordenó la evaluación de la forma en que los adultos mayores
eran atendidos en el NHS. Una vez que se recibió el informe, el ministro de salud,
1
Bedford PCT. Servicio Nacional de Salud. Inglaterra, Reino Unido.
2
Departamento de Ciencias Sociales. Universidad de Loughborough, Reino Unido.
3
Centro de Investigación en Políticas Sociales. Universidad de Loughborough, Reino Unido.
27
Frank Dobson, anunció el establecimiento del Marco de Referencia Nacional para

los Servicios para los Ancianos en Inglaterra (NSF, por sus siglas en inglés) cuyo
documento final fue publicado en 2001.1
Este Marco de Referencia es parte de una iniciativa más general de marcos
de referencia. En términos generales éstos establecen los estándares nacionales,
identifican intervenciones clave para un servicio o para un grupo de población
definido, y ayudan al establecimiento de la estrategia en un periodo de tiempo
también definido. Con ellos se pretende mejorar la calidad de los servicios que se
proporcionan y disminuir las variaciones en el ámbito nacional.2
El NSF para los adultos mayores es la primera estrategia integral con la que
se pretende garantizar que este grupo de población reciba servicios justos y de alta
calidad, integrando las áreas de servicios sociales y las de salud. Esta iniciativa que
durará 10 años, es aplicable a todos los adultos mayores independientemente de si
viven en su hogar, en casas de atención o en el hospital, e incluye ocho estándares:
1. Eliminar la discriminación en contra de los adultos mayores.

2. Atención centrada en la persona.
3. Cuidados intermedios.
4. Atención en hospitales generales.
5. Enfermedad vascular cerebral.
6. Caídas.
7. Salud mental.
8. Promoción del envejecimiento activo y saludable.
Las metas para los servicios sociales y de salud para los adultos mayores,
respaldadas por £1.4 billones extras cada año, son:
• Garantizar la calidad de la atención y del tratamiento con decisiones clínicas

fundamentadas en la necesidad y no en la edad.
• Tratar a todos los adultos mayores con respeto y dignidad.
• Disponer de recursos suficientes para las condiciones que afectan a los adultos
mayores y para disminuir los tiempos de espera para operaciones por fractura
de cadera y cataratas.
• Disminuir la carga financiera de las casas de atención de largo plazo (long term
care).
• Incrementar el personal con 200 especialistas, 7 800 enfermeras, 2 500 terapeutas,
y otros profesionales involucrados en la atención de los ancianos.
• Hacer énfasis en la prevención y tratamiento de enfermedades vasculares
cerebrales para acelerar la recuperación.
28
SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRA
• Invertir £120 millones para modernizar los pabellones y proveer áreas separadas
para mujeres y hombres, reducir el ruido, mejorar la privacidad, y proveer de
equipo de rehabilitación.
• Establecer el servicio gratuito de enfermeras especializadas para la atención
domiciliaria en casas de asistencia o en el domicilio de los adultos mayores.
• Invertir £105 millones en los siguientes tres años para mejorar el equipo de
atención en la comunidad (barandales, sillas elevador), y otro equipo esencial
para proveer atención domiciliaria.
• Incrementar la coordinación y cooperación entre el Servicio Nacional de Salud
y los servicios sociales. Cada anciano que lo requiera será evaluado una sola
vez y tendrá su plan de atención individualizado compartido entre las dos áreas.
• Extender y mejorar los servicios de rehabilitación con la provisión de 5 000 camas
más de cuidados intermedios.
• Apoyar a los cuidadores con periodos de descanso durante los cuales los adultos
mayores serán atendidos en instituciones.
• Mejorar la coordinación para proporcionar mejor atención y apoyo a los adultos
mayores que padecen enfermedades mentales, así como a sus familiares.
• Mejorar los servicios de atención mental con énfasis en el diagnóstico y trata-
miento oportuno.
• Hacer énfasis en la promoción de la salud, especialmente en estilos de vida
saludables que puedan ayudar a disfrutar más años de vida activa e independiente.
• Incrementar esfuerzos para prevenir problemas de salud, por ejemplo utilizando
la vacunación contra la influenza, o con orientación para evitar las caídas en el
hogar.
Debido a que el manejo de medicamentos es uno de los problemas más críticos en

el sistema, como parte de la misma iniciativa, pero como una propuesta paralela se
emitió un documento “The Medicines Management Booklet” (Folleto para el manejo
de medicinas)3 con el que se pretende asegurar que los adultos mayores obtengan
el máximo beneficio de los medicamentos y con ello se mantenga o incremente la
calidad y duración de su vida. Se espera que para abril de 2004, todas las autoridades
locales tendrán esquemas donde las farmacias locales apoyarán a los adultos
mayores en el uso correcto de los medicamentos.
Entre 1998, año en que se realizó el diagnóstico, y 2001, año en que se publicó
el NFS, y entre 2001 y 2003, los servicios para los adultos mayores se han mejorado
en diferentes aspectos:4
29
• Se ha hecho una evaluación de todas las políticas y programas de salud en las

áreas locales para detectar y, en su caso, corregir cualquier indicio de discrimi-
nación directa.
• Se continúa capacitando al personal para evitar cualquier intento de discrimi-
nación indirecta en contra de los adultos mayores.
• Acceso a servicios: los exámenes de la vista son gratis para todos los adultos
mayores de 60 años; se ha incrementado el acceso a los servicios de cataratas,
angioplastías y corrección de fracturas; el programa de detección de cáncer
mamario se amplió a las mujeres de hasta 70 años; el NHS es responsable de
cubrir las necesidades particulares de los pacientes incontinentes que en el pasa-
do tenían que adquirir los materiales por sí mismos en las casas de atención.
Aunque el programa se iniciará en 2004, se espera que en 2005 todos los adultos
mayores puedan recibir aparatos, en forma gratuita, para mejorar la audición.
• Se ha asegurado que los cuidadores tengan acceso a los servicios que requieren
a través del Acta para los Cuidadores y los Niños Discapacitados 2000.
• Se hizo la evaluación y se está tratando de asegurar el financiamiento justo de
los cuidados de largo plazo, por ejemplo, los cuidados de enfermería son gratis
para las personas que se encuentran en casas de asistencia de enfermería (nursing
homes).*
• Se ofrecen nuevos servicios de cuidados intermedios para ayudar a las personas
a evitar admisión hospitalaria innecesaria y acelerar la recuperación y la
rehabilitación. Los Fondos para la Promoción de la Independencia son apoyos
a los gobiernos locales para ayudar a más gente a mantener su independencia
por un periodo más largo.
• Se han organizado acciones para ayudar a los adultos mayores a permanecer
saludables: la vacuna contra la influenza es gratis para todos los mayores de 64
años. Se están tomando acciones para mejorar la salud bucal de los adultos
mayores e incrementar el acceso a los servicios dentales. Las campañas “Mantén-
gase caliente, manténgase bien” (Keep Warm, Keep Well) están ayudando a preve-
nir las muertes por frío cada invierno. Se han incrementado los programas para
ayudar a los adultos mayores a dejar de fumar, a seguir estilos de vida saludables
y controlar su tensión arterial cuando lo requieran. Asimismo se ha aumentado
el número de adultos mayores a quienes se ha realizado la evaluación de salud
de los 75 años.
* Las casas de asistencia de enfermería están provistas con los recursos necesarios cuando se requiere
atención médica o de enfermería más constante.
30
• Se ha incrementado el número de adultos mayores cuyos tratamientos con

medicamentos ha sido re-evaluado.
A pesar de que se reconoce que el NFS y otros programas paralelos han

contribuido a mejorar la atención a la salud de los adultos mayores en Inglaterra,
una auditoría llevada a cabo recientemente ha revelado algunos obstáculos en la
implementación local.5 Los responsables de la auditoría proponen reforzar la par-
ticipación de los adultos mayores para conocer sus puntos de vista y aspiraciones;
generar un esquema que ayude a todos los involucrados a entender con detalle los
sistemas locales de atención y cómo están interrelacionados; invertir en la capaci-
tación de personal responsable específico; promover la innovación en los procesos
de atención específicos; y asegurar que en cada parte del sistema haya una persona
clave con el entusiasmo necesario para el desarrollo de los programas.
A continuación se explica con más detalle cómo se organiza y financia el
Sistema de Salud en Inglaterra, poniendo énfasis en la atención a la salud de los
adultos mayores.
Breve reseña del NHS
El Servicio Nacional de Salud (NHS) hoy se da por hecho en Inglaterra, pero hace
50 años la atención a la salud era un lujo, de tal manera que los pobres utilizaban
remedios caseros o los servicios médicos de caridad. Los ancianos que no eran
capaces de cuidarse por sí mismos terminaban sus vidas en la “workhouse” una
institución Victoriana temida por todos ya que la comida y el sitio para dormir se
recibía a cambio de trabajo.6
El NHS fue creado en 1948 y con ello los hospitales y el personal de salud se
integraron en una sola organización. La idea original detrás del NHS fue propor-
cionar servicios de salud integrales y universales gratuitos financiados a través del
sistema de impuestos. Sin embargo algunos años después de su creación se introdu-
jeron cuotas para algunos de los servicios (medicamentos, tratamiento dental, etc.).
Con el paso de los años la institución sufrió algunos cambios en la organi-
zación aunque no en el financiamiento, el presupuesto anual para los servicios de
salud en el NHS proviene en su mayoría del sistema general de impuestos.
De 1988 a 1997 el NHS sufrió uno de los cambios más drásticos durante el
gobierno conservador. Se estableció el mercado interno de servicios de salud donde
un número considerable de entidades privadas comenzaron a competir por vender
servicios de salud a los compradores (autoridades de salud). En 1997, el nuevo
gobierno eliminó el mercado interno y trató de regresar a los principios originales
del NHS.
31
El Plan de Salud 2000 establece que el NHS tiene que:
• Proporcionar servicios de salud universales para todos, con base en la necesi-

dad clínica y no en la capacidad para pagar.
• Proporcionar un amplio rango de servicios integrales de salud.
• Moldear los servicios con base en las necesidades y preferencias de los pacien-
tes, sus familias y cuidadores.
• Responder a las necesidades de diferentes poblaciones.
• Trabajar continuamente para mejorar la calidad de los servicios y minimizar los
errores.
• Trabajar junto con otros para asegurar excelencia en el servicio a los pacientes.
• Ayudar a mantener a la gente saludable y trabajar para reducir las desigual-
dades.
El financiamiento continúa realizándose por medio de los impuestos gene-

rales, lo cual significa que la población no tiene que hacer ningún desembolso por
servicios de salud (con algunas excepciones explicadas más adelante) e implica
que el NHS tiene que rendir cuentas al Parlamento.
Los adultos mayores, como toda la población residente en Inglaterra, tiene
derecho a recibir la mayoría de los servicios en forma gratuita. Sin embargo, existen
un número mayor de servicios que se proporcionan gratuitos solamente a ellos o a
otros grupos vulnerables.
A continuación describiremos brevemente el sistema de salud con los servicios
organizados para toda la población en conjunto.
Organización y servicios proporcionados por el NHS
El Departamento de Salud es el área de gobierno responsable de proporcionar

servicios sociales y de salud a toda la población de Inglaterra. Tiene la responsabi-
lidad de manejar el sistema, desarrollar las políticas, regular e inspeccionar al NHS,
e intervenir cuando existen problemas en el sistema.
Ese departamento tiene cuatro directores de salud y servicios sociales que
trabajan directamente con el NHS y evalúan el desempeño de las Autoridades
Estratégicas de la Salud.
Las autoridades estratégicas de la salud
Estas autoridades son las responsables de desarrollar los servicios locales de salud,
asegurar un desempeño de alta calidad y garantizar que las prioridades nacionales
32
son integradas en los planes locales. En el caso de los adultos mayores, estas auto-
ridades regionales tienen que asegurar que el Marco Nacional de Referencia para
los Servicios para los Adultos Mayores en Inglaterra y otras políticas más generales
o específicas, sean instrumentadas localmente en los Entidades o Consorcios de
Atención Primaria.
Entidades o consorcios de atención primaria (PCT, por sus siglas en inglés)
Fueron establecidas en 2002 para manejar el presupuesto y proveer y comisionar

los servicios de salud en una área geográficamente definida. Se considera que estas
autoridades locales son los cimientos del NHS actual ya que son las responsables
de asegurar que la población reciba los servicios de salud (incluyendo hospitales,
dentistas, servicios de salud mental, centros de salud de acceso directo, NHS directo,
transporte para los pacientes, farmacias, oculistas, etc.); de integrar los servicios
sociales y de salud de manera que los dos sistemas trabajen juntos para la población;
y de mejorar la salud de la población local. Esto significa que las decisiones con
respecto a los costos y la organización de servicios se tomarán en el nivel local en
las 303 PCT existentes en Inglaterra.
Los servicios que se proporcionan a nivel local pueden ser divididos en los
siguiente niveles: salud comunitaria, práctica general y atención secundaria.
Salud Comunitaria
NHS directo. Es un servicio telefónico disponible las 24 horas del día, donde una
enfermera proporciona consejos de salud de manera confidencial, así como infor-
mación sobre qué hacer si la persona que llama no se siente bien, está preocupada
por su salud o la de su familia, o requiere de algún grupo de autoayuda. Si la
enfermera necesita consultar un caso, tiene el apoyo de un médico para tomar la
decisión acerca de los consejos o la referencia hacia al hospital o el médico general.
NHS directo en línea. Es el acceso a consejo o información relacionada con la salud

por medio del internet. Incluye orientación para tratar los síntomas comunes en
casa y enlace a otras fuentes de información.
Centros NHS de acceso directo. En estos centros una enfermera capacitada proporciona
tratamiento para lesiones y enfermedades menores, los siete días de la semana.
Este servicio es gratuito para toda la población.
33
Centros dentales de acceso directo y servicios dentales. Proporcionan todo tipo de servi-
cios, incluyendo los de emergencia dental. No se requiere registro para recibir con-
sulta de un dentista en este sitio, aunque idealmente toda la población debe estar
registrada con uno de los dentistas privados que vende sus servicios al NHS. La
población en general tiene que pagar una cuota previamente establecida (la misma
para el dentista privado o para los centros de acceso) que depende de los servicios
que se reciben. Los adultos mayores también tienen que pagar por los servicios
dentales a menos que estén recibiendo un beneficio denominado Garantía de Ingreso
Mínimo (Minimum Income Guarantee), en cuyo caso pueden recibir servicios
gratuitos. Si los adultos mayores están registrado con un dentista y requieren
servicios en su domicilio (por problemas de salud o movilidad), el costo de los
servicios no se incrementa.
Cuando los adultos mayores no pueden seguir recibiendo atención de su
dentista general debido a lo específico, complicado, o grave de su problema de salud,
entonces los Servicios Dentales Comunitarios les atienden.
Cuando los adultos mayores viven en casas de asistencia, los servicios dentales
tienen que ser tramitados por medio del gerente de la casa que, de acuerdo con los
estándares, es el responsable de promover la salud dental de sus residentes.
Cuidado de la vista. La población en general tiene que pagar por los exámenes anuales
de la vista. Sin embargo, los adultos mayores reciben este servicio en forma gratuita.
Asimismo si los adultos mayores reciben el beneficio Garantía de Ingreso Mínimo
mencionado arriba, también pueden recibir bonos para comprar sus lentes. Hasta
la fecha, los adultos mayores con problemas de movilidad tienen que asistir a su
examen de la vista en los establecimientos privados, sin embargo se está buscando
la forma para que en el futuro puedan recibir estos servicios en su domicilio.
Cuando existen problemas graves o de mayor complejidad, los adultos
mayores, como el resto de la población, pueden ser referidos directamente a los
servicios de oftalmología del hospital donde todos los servicios son gratuitos. Como
se menciono antes, una de las mejorías recientes en el sistema para la atención de
los ancianos es la reducción de los tiempos de espera para resolver o mejorar los
problemas de cataratas.
Primer nivel de contacto con el médico
En este nivel se proporcionan los servicios de salud familiar. La formación y

desempeño son equivalentes a los de los médicos familiares en el Instituto Mexicano
del Seguro Social (IMSS). Normalmente tienen un consultorio o forman parte de
pequeñas clínicas propiedad de uno o varios de los médicos. Estos médicos son por
34
lo regular el primer contacto con el sistema de salud y dependiendo de las necesi-

dades, tratan o refieren a los pacientes para recibir atención en las diferentes especia-
lidades.
Los médicos generales tienen la responsabilidad de la educación para la salud,
dar consejos acerca del tabaquismo o la dieta, aplicar vacunas y llevar a cabo cirugías
simples. Para ello trabajan en equipos integrados por enfermeras, visitadores de
salud, parteras, fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales.
Los servicios del médico general son gratuitos para los pacientes registrados
con ellos. Todos los residentes (por seis meses o más) en el país tienen derecho a
estar registrados, independientemente de su nacionalidad. Por lo regular la pobla-
ción registrada vive a una distancia mínima del consultorio que elige.
Los pacientes en general reciben la receta de estos médicos y tienen que ir a
la farmacia a comprar sus medicamentos por los cuales tienen que pagar una cuota
fija, independientemente del tipo de medicamento. Los adultos mayores junto con
otros grupos vulnerables están excluidos del pago.
Los médicos en práctica general proporcionan servicios de lunes a viernes y
tienen arreglos para que su población registrada pueda tener acceso a consulta
telefónica o personal en otros consultorios fuera de los horarios normales de servicio.
La consulta con el médico general puede ser telefónica o personal, en el consultorio
o en el domicilio, según el paciente lo considere pertinente con cita previa hecha
por teléfono o en el consultorio. De acuerdo con los estándares, toda la población
tiene derecho a recibir la consulta en las siguientes 48 horas a partir de la solicitud.
Si los adultos mayores requieren de atención domiciliaria inmediata, el equipo de
respuesta inmediata los visita en el curso de las siguientes cuatro horas. Si tienen
una emergencia pueden asistir a los servicios de urgencias de los hospitales y /o
solicitar una ambulancia.
Es en este ámbito que los adultos reciben la consulta de primer nivel y en
caso necesario son referidos con los especialistas en los hospitales. En este mismo
sitio se toman las muestras de los pacientes que requieren exámenes de laboratorio,
se aplican vacunas, se hacen intervenciones de promoción de la salud y se propor-
cionan algunos servicios generales de salud mental.
Consorcios de Hospitales NHS (NHS trusts)
Los consorcios de hospitales se localizan por lo regular en las ciudades y ofrecen

servicios en todas las especialidades médicas. Algunos consorcios también actúan
como centros nacionales o regionales de referencia para proporcionar atención más
especializada, mientras que otros trabajan conjuntamente con las universidades
para capacitar a los profesionales de la salud. Excepto en el caso de emergencias, el
35
tratamiento en el hospital sólo puede lograrse a través de la referencia del médico

general una vez que el problema de salud no pudo ser resuelto. La consulta y
tratamiento en los hospitales son gratuitos.
Todos los hospitales cuentan con servicios de geriatría donde los adultos
mayores reciben atención especializada de acuerdo con sus necesidades y, en su
caso, son referidos a otras especialidades.
El personal del hospital trabaja con el médico general y los servicios sociales,
cuando sea necesario, para satisfacer las necesidades de los adultos mayores en una
forma planeada y de acuerdo con los estándares escritos de trato digno y respetuoso.
El hospital proporciona información escrita a los adultos mayores acerca de
cómo está organizado el pabellón y quiénes son los miembros del equipo de enfer-
mería. Las enfermeras directamente a cargo de un paciente se presentan y ellas son
las responsables del cuidado de enfermería en el hospital y de planear los procedi-
mientos al alta.
Algunos hospitales tienen servicio de restaurante y se pretende establecer el
menú del NHS. Cuando los adultos mayores son admitidos en el hospital se hace
una evaluación de los requerimientos nutricionales y de dieta, tomando en cuenta
las necesidades médicas, religiosas y culturales. Los adultos mayores pueden elegir
de una variedad de comida, porciones, tipo de carne.
Si los adultos mayores están en el hospital por una intervención quirúrgica y
ésta es cancelada por razones no clínicas, el hospital tiene que ofrecer otra fecha en
los siguientes 28 días, o pagar el tratamiento en el momento y el hospital que los
adultos mayores decidan.
Cuando los adultos mayores van a ser dados de alta, tienen que ser evaluados
por un equipo que determinará la elegibilidad para todos los servicios de atención
comunitaria.7 Esta evaluación está basada en las necesidades individuales y los
factores de riesgo que pueden afectar la independencia, e incluye cuatro bandas de
grupos elegibles: crítico, sustancial, moderado y bajo.
Crítico: es el riesgo más alto de daño a la persona o a su independencia y se establece

cuando: la vida está en riesgo; hay problemas significativos de salud que se han
desarrollado o se pueden desarrollar; hay o habrá poco control sobre aspectos vitales
del ambiente inmediato; hay evidencia o riesgo de maltrato grave; hay o podría
haber incapacidad para llevar a cabo el cuidado personal o las rutinas domésticas;
los sistemas de apoyo social no pueden sostenerse; y/o las responsabilidades vitales
familiares y otros roles sociales no pueden mantenerse.
Sustancial: hay riesgo significativo de deterioro de la salud y bienestar de una

persona, o riesgo significativo a la independencia. Este riesgo se define cuando:
36
hay o habrá control parcial sobre aspectos vitales del ambiente inmediato; ha
ocurrido o podría ocurrir un cierto nivel de maltrato; hay o podría haber incapacidad
para llevar a cabo la mayoría de las rutinas de cuidado personal o domésticas; no
pueden mantenerse la mayoría de los sistemas de apoyo social; o no pueden man-
tenerse la mayoría de las responsabilidades vitales familiares y otros roles sociales.
Moderado: existe riesgo de algún deterioro a la salud y bienestar de la persona o a

su independencia. Se establece cuando: hay o podría haber incapacidad para llevar
a cabo varias de las rutinas de cuidado personal o domésticas; no se pueden man-
tener varios de los sistemas de apoyo social; y/o no pueden mantenerse varias de
las responsabilidades vitales familiares y otros roles sociales.
Bajo: cuando se pretende la promoción de la calidad de vida de la persona o hay

bajo riesgo a la independencia. Este nivel se establece cuando: hay o habría inca-
pacidad para llevar a cabo una o dos de las rutinas de cuidado personal o domés-
ticas; uno a dos de los sistemas de apoyo social no pueden mantenerse; o una o dos
responsabilidades vitales familiares y otros roles sociales, no pueden mantenerse.
Una vez determinado el nivel de riesgo, se toma la decisión de si la persona

puede ser dada de alta a su casa y con qué tipo de apoyos, si requiere de cuidados
intermedios, o si requiere alta a casas de asistencia o a casas de atención de enfer-
mería. En particular se hace énfasis para que ninguna persona admitida desde su
casa al hospital sea dada de alta directamente a atención de largo plazo en casas de
asistencia o casas de atención de enfermería.8
Después de esta evaluación multidisciplinaria e integral, el tipo de atención
continua que el paciente recibirá, puede caer en las siguientes categorías de finan-
ciamiento:
1. Totalmente financiado por el NHS. Este tipo de atención no requiere de la

evaluación de medios para pagar. Es arreglado por el NHS debido a la intensidad,
la complejidad, la naturaleza o la falta de predicción de las necesidades de
atención.
2. Financiado conjuntamente por el NHS y los Servicios Sociales. Estos últimos
arreglarán un lugar (en una casa de asistencia o en casas de atención de
enfermería) o un paquete de atención domiciliaria, quienes llevarán a cabo la
evaluación financiera para ver si el individuo tiene que contribuir al costo. Si la
persona vive en una casa de asistencia con servicios de enfermería, se hará una
evaluación para recibir atención de enfermería financiada por el NHS.
37
3. Atención social. Esto es para las personas con el nivel más bajo de necesidad de
atención continua. La atención será proporcionada por los Servicios Sociales
solamente, y se evaluarán las posibilidades de pago. Este tipo de atención puede
proporcionarse en casas de asistencia, o en la casa del adulto mayor. Los adultos
mayores pueden utilizar los servicios generales de salud, tales como médicos
generales, enfermeras de distrito, en la misma forma que la población general
hace uso de estos servicios.
Dos días después del alta, el médico general recibe una carta explicando las
razones de la hospitalización y las indicaciones para el alta. El adulto mayor recibe
una copia, junto con medicamentos para una semana, por lo menos, junto con
equipo de curación si éste es necesario.
A partir de este año, los adultos mayores (y otras poblaciones) reciben tres
tipos de servicios gratuitos: cuidados intermedios por un periodo de hasta seis
semanas; atención de enfermería, independientemente de si viven en su casa o en
casas de asistencia; y/o un equipo de servicio comunitario (adaptaciones menores
o equipo) de hasta £1000 para ayudar con los cuidados de enfermería o con las
actividades de la vida diaria.9,10
Si el alta es al domicilio y el adulto mayor requiere de algunos servicios sociales
para continuar viviendo de manera independiente, además de las adaptaciones
mencionadas arriba, o si requiere de atención de largo plazo (casas de asistencia o
casas con atención de enfermería), tiene que pagar por esos servicios. El pago que
hagan los adultos mayores dependerá de sus medios. La evaluación de estos medios
algunas veces incluye sólo el ingreso y otras veces el ingreso junto con los bienes
de capital disponibles. Aun después de la clasificación del nivel de pago hay algunas
necesidades que podrían ser cubiertas en forma gratuita, si esto puede ayudar a
prevenir otros problemas o complicaciones.
Apoyo de servicios sociales para regresar a su domicilio
Si los adultos mayores no pueden permanecer en su domicilio, pueden solicitar

discutir sus necesidades con el personal del hospital. Los servicios sociales y de
salud pueden ayudar a los adultos mayores a:
1. Permanecer en su casa haciendo trámites para reparaciones, adaptaciones,

equipo, servicio de enfermería, asistencia, atención de día u otro tipo de apoyos.
Los adultos mayores pueden ser elegibles para:
38
• Recibir ayuda para adaptar su casa, por ejemplo instalando una rampa, rega-
dera, elevador.
• Recibir dinero para hacer adaptaciones por discapacidad.
• Recibir apoyo para hacer reparaciones o mejorías a la casa, por ejemplo
un préstamo para renovación.
• Ayuda para calentar o aislar la casa a través del esquema de Hogar
con uso de energía eficiente.
2. Mudarse a otro tipo de vivienda, esto puede ser:
• Una vivienda más apropiada (con adaptaciones).

• Una casa con apoyo.
• Una casa de asistencia o de cuidados de enfermería.
3. Pagos directos en efectivo para los adultos mayores (o sus cuidadores) en lugar
de arreglar por los servicios que, de acuerdo con la evaluación, son necesarios.
Con el dinero en efectivo los adultos mayores tienen la posibilidad de comprar
sus servicios o apoyo directamente, incluyendo la contratación de asistencia
personal. Este tipo de pago directo siempre será considerado como una alter-
nativa. Al final del proceso de evaluación, los individuos elegibles recibirán el
costo detallado de los servicios que ellos recibirían para satisfacer sus nece-
sidades. Entonces se les da la opción de recibir los servicios o el valor de éstos
como pago directo.
Cuando los adultos mayores tienen cuidadores, también hay ayuda para ellos.
La trabajadora social realiza una evaluación de necesidades y discute con los
cuidadores la forma como se pueden satisfacer sus necesidades, cómo el papel de
cuidador ha cambiado su vida y aspiraciones, y qué tipo de apoyo se puede obtener
si se desea continuar como cuidador.
El tipo de apoyo disponible para los cuidadores incluye:11
• Atención del adulto mayor en un centro de día para que el cuidador tenga tiempo
para sí mismo.
• Atención del adulto mayor por unas horas durante el día o la noche para que el
cuidador tenga tiempo para ir de compras o realizar otras actividades.
• Ayuda con el quehacer como apoyo al papel del cuidador.
• Reuniones con otros cuidadores para recibir apoyo o consejos.
39
• Vacaciones por unos días en los cuales el adulto mayor será atendido en una
casa de asistencia.
• Atención del adulto mayor hasta por 72 horas si el cuidador requiere estar fuera
de la casa.
Cuidados intermedios
Estos servicios intermedios se establecieron ya que muchas de las altas que se

retrasaban en los hospitales tenían que ver con adultos mayores débiles y vulne-
rables, y con un futuro de atención incierto. Se considera que los hospitales no son
un buen lugar de espera ya que los adultos mayores se vuelven más dependientes,
además de que tienen mayor riesgo de adquirir infecciones. Asimismo, se considera
que los adultos mayores que se encuentran lejos de su casa, pierden sus redes
sociales de atención y entre más tiempo pasa, es más difícil recuperarlas.
Cuidados intermedios es un programa de atención proporcionado por un
periodo limitado de tiempo para ayudar a la persona a mantener o recuperar la
capacidad para vivir en su propia casa. Aunque existen variaciones en la provisión,
los servicios cumplen con todos los siguientes criterios:12
• Son dirigidos a adultos mayores que de otra forma tendrían que enfrentar
estancias hospitalarias prolongadas, admisión inapropiada, o alta a casas de
asistencia para recibir cuidados de largo plazo.
• Se proporcionan como parte del plan de atención continua después de la
evaluación integral.
• El objetivo es la maximización de la independencia y deberían de ayudar a los
adultos mayores a regresar a vivir a su casa.
• Tienen un tiempo limitado de no más de seis semanas.
• Involucra el trabajo multidisciplinario bajo un solo marco de referencia y con
protocolos y expedientes compartidos.
Atención de largo plazo en casas de asistencia

con y sin cuidados de enfermería
Cuando los adultos mayores no pueden continuar desarrollando sus actividades

básicas de la vida diaria y no hay familiares o redes de apoyo que puedan ayudarles,
no pueden seguir viviendo independientemente en su domicilio, entonces se hacen
los arreglos necesarios para que sean aceptados en las casas de atención. Hay bási-
camente dos tipos, las casas de asistencia y las casas de asistencia con atención de
enfermería.
40
Las casas de asistencia además de habitación, proporcionan ayuda con las

actividades de la vida diaria, tales como ayuda para ir al baño, para vestirse, para
desvestirse, o para comer. También pueden cubrir consejo, motivación y supervisión
para llevar a cabo esas actividades.10
Las casas de asistencia con atención de enfermería cuentan por lo menos con
una enfermera registrada que se encarga de planear, proporcionar y/o supervisar
la atención que reciben los adultos mayores.
Los residentes o sus familiares reciben un documento con las condiciones
del servicio13 que tiene que incluir el tipo de cuarto que se les destinará, todos los
servicios incluidos en la cuota, quién y cómo se paga la cuota, los servicios adicio-
nales, los derechos y obligaciones, y los términos del contrato.
Cuando los adultos mayores llegan después del alta del hospital, traen consigo
el plan de atención continua que se debe seguir en la casa de atención. Cuando
llegan en forma voluntaria y sin un plan de manejo, la persona responsable tiene
que llevar a cabo la evaluación de las necesidades. Esta evaluación incluye: cuidado
personal, bienestar físico, dieta, peso, vista, oído, comunicación, salud oral, cuidado
de los pies, movilidad, historia de caídas, continencia, uso de medicamentos, estado
mental y cognitivo, intereses sociales, necesidades culturales y religiosas, seguridad
personal, así como relaciones y contactos sociales y familiares.13
Durante la estancia, los responsables de la atención tienen que monitorear la
salud, física y mental de los adultos mayores en todas sus esferas y tienen que
estar pendientes de sus evaluaciones, ya sea con el médico general o con los espe-
cialistas. Además tienen que tener un control muy detallado y registrado del manejo
de los medicamentos y de otras indicaciones médicas que se estén siguiendo.
En la evaluación realizada de los cuidados de largo plazo en Inglaterra, el
sistema fue calificado como complejo e injusto con una serie de proveedores y
organizaciones de financiamiento, que tienen diferentes intereses financieros y
gerenciales que podrían afectar los intereses de los clientes. Por otra parte, los
individuos se quejan de sentirse atrapados en un sistema del cual no saben qué
esperar y piensan no estar obteniendo nada que valga la pena.14 Por otro lado ha
habido recientemente algunos programas donde se muestra que algunas casas de
atención no sólo no siguen las regulaciones generales, sino que además maltratan
y no respetan a los adultos mayores, y la familia y los cuidadores no se habían
dado cuenta.
A pesar de los problemas con que funciona esta parte del sistema de atención
a los adultos mayores, no parece haber soluciones sencillas ya que las familias no
están dispuestas a asumir su atención aun cuando las casas de asistencia son muy
caras y escasas.
41
Conclusiones
El sistema de salud inglés, además de ser uno de los poco ejemplos de sistemas de
salud universales financiados a través del presupuesto central del gobierno por
medio de los impuestos generales, es también uno de los primeros en haber reco-
nocido la existencia de discriminación directa o indirecta en la provisión de servicios
en contra de los adultos mayores. Este sistema de salud puede tener muchos as-
pectos criticables desde el punto de vista de su organización, oportunidad y calidad,
pero se mantiene a la vanguardia en lo que se refiere a la preocupación social por
las necesidades de salud de sus ciudadanos, independientemente de la edad.
La atención y el cuidado de los ancianos en forma gratuita (en la mayoría de
los servicios) es una de las características más importantes de este sistema de salud,
como lo es la definición de una política nacional que incremente la calidad y
disminuya las diferencias locales en la atención de los adultos mayores.
Hay sin duda muchos aspectos que se pueden mejorar con la participación
directa de los adultos mayores, hay otros que han sido sujetos de cuestionamiento
y discusión, como el costo de los cuidados intermedios y el de atención de largo
plazo, pero sin duda hay aspectos de los que podemos aprender. En ese país existe
una verdadera responsabilidad social por la atención de las necesidades de TODOS
los adultos mayores. No requieren tener la nacionalidad inglesa, ni ser ricos o pobres,
todos ellos están protegidos en contra de las contingencias más importantes en los
presupuestos nacionales. Por otro lado, hay aspectos negativos que también podría-
mos aprender a evitar; en nuestra opinión el más importante en este sentido es la
sustitución del papel de la familia por el Estado. Los adultos mayores en este país
también tienen una familia, pero la mayoría de ellos no vive con su familia, sino de
manera “independiente” en su casa o en casas de asistencia, dependiendo del nivel
de independencia física y mental (la excepción son los adultos mayores que emigra-
ron a este país con costumbres y culturas diferentes). La familia tiene un papel
secundario y muchas veces sólo son tomadores de decisiones u observadores del
estado de salud y de los servicios que sus viejos reciben. Esta falta de involucra-
miento directo por parte de la familia extensa ha generado la creación, por el Estado,
de todas las otras alternativas costosas de atención, tales como cuidados interme-
dios o atención de largo plazo en casas de asistencia. La experiencia y la lógica nos
dicen que los países en desarrollo no están en condiciones de financiar esos servicios,
ya que de hecho en muchos de ellos no puede aún financiarse la atención universal
de los adultos mayores.
Quizás en el futuro los países desarrollados den vuelta para aprender de la
experiencia de los países en desarrollo, y en particular puedan entender más cómo,
a pesar de algunas desventajas, la promoción de la participación de las familias
42
directamente en la atención de los adultos mayores tendría muchas ventajas en el

ahorro en los gastos de la atención a la salud, en la satisfacción de las familias y, lo
que es más importante, en el mejoramiento del estado de salud de los adultos
mayores.
Referencias
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2001:1-202. Disponible en: http://www.doh.gov.uk/nsf/olderpeople/pdfs/
nsfolderpeople.pdf. Consultado en octubre de 2003.
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en: http://www.doh.gov.uk/nsf/index.htm. Consultado en octubre de 2003.
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for older people. Londres: Department of Health, 2001:1.42. Disponible en: http://
www.doh.gov.uk/nsf/olderpeople/pdfs/medicinesbooklet.pdf. Consultado en octubre
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4. DoH. National Service Framework for Older People. A report of progress and future
challenges, 2003. pp.1-22. Londres: Department of Health, 2003. Disponible en: http://
www.doh.gov.uk/nsf/olderpeople/olderpeople-updatemar03.pdf. Consultado en
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England. Integrated services for older people. Pontypool: MWL Printers, 2002.
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Team 2002/03. July 2003. Londres: Department of Health. Disponible en: http://
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9. Social Services. The Community Care (Delayed Discharges etc.) Act (Qualifying Services)
Regulations 2003. Statutory Instrument 2003 No. 1196. Londres: Disponible en: The
Stationery Office. http://www.hmso.gov.uk/si/si2003/20031196.htm. Consultado en
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10. DoH. NHS Funded Nursing Care in Nursing Homes. What it means for you. A Guide
for People Living in or Going Into Nursing Homes, their Families and their Carers.
Londres: Department of Health, Pp. 1-28. 2001. Disponible en:http://www.doh.gov.uk/
jointunit/nhsfundednursingcare/residentscarersguide.pdf. Consultado en octubre de
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43
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2003-2004. Londres: Web Document, 2003. Disponible en: http://
www.lewisham.gov.uk/socialcare/pdfs/long_term_care_charter_2003_2004.pdf.
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01: LAC (2001)1. Londres: Department of Health. pp. :1-13. Disponible en: http://
www.info.doh.gov.uk/doh/coin4.nsf/12d101b4f7b73d020025693c005488a9/
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13. DoH. Care Homes for Older People. National Minimum Standards. London: The
Stationery Office, 2003: 1-63.Disponible en: http://www.doh.gov.uk/ncsc/
carehomesolderpeople.pdf. Consultado en octubre de 2003.
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Rights and Responsibilities Presented to Parliament by Command of Her Majesty.
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documents.co.uk/document/cm41/4192/4192.htm. Consultado en octubre de 2003.
44
La salud de los adultos mayores en el
Instituto Mexicano del Seguro Social
Héctor Gómez Dantés,1
José Luis Vázquez, Sonia Fernández Cantón1
1
Reflexiones iniciales
No obstante que desde hace muchos años se preveía el giro en la estructura de la

población y sus repercusiones sobre la vida cotidiana y el perfil de salud de la pobla-
ción mexicana, el envejecimiento es un fenómeno demográfico reciente y una nueva
experiencia para las familias, la sociedad y las instituciones de seguridad social y
de salud, tanto públicas como privadas. Hoy estamos acompañados de nuestros
padres y abuelos durante más tiempo que en décadas pasadas y el grueso de los
integrantes de las familias son jóvenes y adultos en lugar de niños. Este fenómeno
de remplazo demográfico tiene múltiples significados para las familias pues mien-
tras se disfruta de una mayor seguridad e integridad familiar, el incremento en la
esperanza de vida de los adultos mayores impone demandas de cuidado y/o atención
médica que impactan sobre diversos aspectos de la dinámica familiar, como son su
organización, sus necesidades, las responsabilidades, grados de dependencia
económica y asistencial. Por otro lado, la gran mayoría de las instituciones públicas
de carácter social y económico fueron fundadas bajo principios y objetivos que ya
no son vigentes, por ejemplo, que el número de niños y adolescentes es significati-
vamente mayor que el de los adultos mayores,1 por lo que las políticas públicas y,
en particular, la orientación de los servicios de salud requiere de una adecuación
para afrontar este inevitable proceso de transición demográfica.
Para el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el envejecimiento de la
población representa un desafío mayúsculo para la esencia de su misión como
institución de seguridad social y de atención médica. Los principios de universali-
dad, suficiencia, uniformidad y solidaridad deben cubrir y otorgarle un mínimo
de beneficios y prestaciones que le permita a esta creciente población, satisfacer
sus necesidades fundamentales.2 En los años por venir, las mayores preocupaciones
1
División Técnica de Información Estadística en Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social.
45
generadas por el envejecimiento están ligadas al impacto sobre las finanzas insti-
tucionales, que hoy se reflejan en el pago de pensiones y jubilaciones para una
amplia generación de mexicanos que abandona el escenario productivo, y a la co-
bertura de la amplia diversidad de servicios preventivos, asistenciales, curativos y
de rehabilitación necesarios para la atención médica de las personas en edad avan-
zada.3 En cuanto a la demanda de servicios de salud, la institución hoy se ve saturada
por el número creciente de consultas y los egresos de adultos mayores con diabetes
mellitus, tumores malignos, enfermedades cardiovasculares y, en general, por pa-
decimientos de carácter crónico degenerativo que inciden sobre las finanzas del
Instituto por el elevado costo de las intervenciones y el continuo gasto otorgados
para su atención. Por otro lado, la comorbilidad asociada con la vejez y la discapa-
cidad derivada de un largo proceso de deterioro físico y mental, repercuten sobre
las diferentes prestaciones otorgadas, así como sobre la demanda de un nuevo tipo
de servicios de salud para apoyar a los adultos mayores.
Este contexto nos obliga a reflexionar sobre las condiciones de salud de la
población, ya que hoy absorben una enorme cantidad de recursos y, en un breve
plazo, concentrarán la mayor carga de enfermedad y gasto en salud de la institución.
Adicional al diagnóstico, deseamos mencionar algunas de las estrategias y progra-
mas que intentan paliar, contener e inclusive prevenir los problemas de salud que
afectan a los adultos mayores derechohabientes del IMSS.
Algunas cifras sobre el envejecimiento
La población mayor de 65 años en México aumenta su volumen a un ritmo muy

acelerado. A los 4.1 millones existentes en 1996 se agregaron cerca de 800 mil en
2001. Su rápido crecimiento implica que entre 1996 y 2014 se duplicará su tamaño,
prácticamente se habrá quintuplicado en 2035 y se habrá multiplicado hasta casi
ocho veces para el año 2050, cuando su monto supere los 32 millones de habitantes.
La proporción de la población anciana en México pasará de 4.8% en 2000 a 24.6%
en 2050. Como consecuencia directa de ese envejecimiento, la edad media de la
población aumentará de 26.7 años en 2000 a 45.1 años en 2050. La esperanza de
vida en los próximos años habrá aumentado de 73.9 años en la mujer (1990) a 79.9
en 2010, mientras que en los hombres pasará de 67.7 años a 73.8.4 En el IMSS, la
población mayor de 60 años adscrita a médico familiar pasó de 2.5 millones en
1990 a 3.8 millones en 2000, es decir de 6.4 a 12.4% del total de la población en la
institución, lo cual significa una proporción mayor a la notificada en el ámbito
nacional.5 En 2003, los 4.2 millones de adultos mayores ya significaban 13% de la
población adscrita a médico familiar. El fenómeno del envejecimiento representa
un doble desafío para el IMSS, ya que la población bajo su responsabilidad aspira
46
LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EL IMSS
a una vida más prolongada y la proporción de adultos mayores será muy superior
a la atendida por el resto de las instituciones de salud. Las tendencias del envejeci-
miento en el IMSS se presentan de forma más precisa en este mismo volumen.6
¿Quienes son los adultos mayores del IMSS?
Las características sociodemográficas de los adultos mayores en el IMSS difieren

un poco del resto de la población nacional (no IMSS o no derechohabiente). De
acuerdo con la información desprendida de la ENSA 20007 (cuadro I), podemos
constatar que los adultos mayores derechohabientes del IMSS cuentan con menores
índices de analfabetismo y tienen mejores niveles de escolaridad media e intermedia
que los no derechohabientes. En cuanto a su educación superior, ambos grupos
son muy parecidos. En lo relativo a su estado destaca que en ambos grupos hay
más mujeres viudas y que los hombres están casados en mayor proporción que las
mujeres, indistintamente de su condición de derechohabiencia. En cuanto a su
actividad laboral, la población no derechohabiente permanece trabajando más
tiempo que los adultos mayores del IMSS, por lo mismo existen más jubilados en
el IMSS que en los no derechohabientes.
En cuanto a la utilización de servicios de salud, los adultos mayores derecho-
habientes acuden con mayor frecuencia a los institucionales, aunque una proporción
considerable de hombres (10%) y mujeres (13%) recibe atención en los servicios
médicos privados. Esto contrasta con el resto de la población ya que pocos tienen
acceso a otras instituciones de seguridad social y una proporción mayor acude a
los servicios médicos privados, 36 y 39%, respectivamente. La percepción de su
estado de salud apenas alcanza a distinguir ciertas diferencias ya que los derecho-
habientes refieren una mejor percepción de su estado de salud en contraste con la
mala o muy mala percepción que refieren los no derechohabientes.
¿De qué se enferman los adultos mayores del IMSS?
El envejecimiento en un individuo corresponde a un deterioro fisiológico generali-

zado que se ve acelerado por la aparición de diversas enfermedades. La fragilidad
ante la salud, tan característica de la vejez, toma modalidades muy heterogéneas
ya que sus manifestaciones se alejan de las enfermedades agudas e infecciosas,
para ser sustituidas por las condiciones crónicas, degenerativas y discapacitantes.
Para la población envejecida, estos estados mórbidos y sus consecuencias no letales
son más graves debido a que sus inicios no están marcados por eventos precisos y
aislados, sino por un proceso gradual y difuso de deterioro de la salud física y men-
tal que caracteriza al envejecimiento. Se trata de la conjunción de diversas condi-
47
Cuadro I
Características sociodemográficas de la población adulta mayor.
por sexo y derechohabiencia. ENSA 2000
IMSS Resto de la población

Hombres Mujeres Hombres Mujeres
Escolaridad 968 188 1 084 432 1 227 351 1 232 514

Ninguna 5.3 6.2 7.7 10.2
Preescolar 0.4 0.4 0.5 0.5
Primaria 70.1 72.9 72.8 74.3
Media 13.0 7.6 8.2 5.5
Normal o técnica 5.3 10.8 4.7 7.2
Superior 5.9 2.1 6.2 2.2
Total 100 100 100 100
Estado conyugal 1 180 760 1 368 004 1 858 233 1 986 251
Unión libre 6.6 3.0 13.1 6.1
Separado / divorciado 2.3 5.5 3.3 7.2
Viudo 12.5 39.9 12.8 41.2
Casado 76.2 46.2 65.4 38.1
Soltero 2.5 5.4 5.4 7.4
Total 100 100 100 100
Condición de actividad 1 181 728 1 370 281 1 858 347 1 994 557
Trabajó 37.5 7.5 58.2 10.8
No trabaja 21.3 10.1 28.7 12.7
Hogar 1.1 72.0 1.9 71.9
Jubilado 37.9 9.3 7.9 3.0
Incapacitado 2.2 1.0 3.3 1.6
Total 100 100 100 100
Preferencia de servicios de salud 1 167 497 1 360 674 1 822 912 1 954 335
IMSS 82.6 77.6 1.1 1.2
SSA 3.2 4.6 37.6 34.6
Privado 10.3 13.5 36.1 39.0
No se atiende 1.4 0.9 5.4 4.0
Otros 2.5 3.3 19.8 21.3
Total 100 100 100 100
Percepción del estado de salud 1 178 305 1 370 543 1 841 677 1 983 987
Buena y muy buena 41.4 34.8 39.5 33.0
Regular 44.3 46.9 44.0 46.3
Mala y muy mala 14.3 18.2 16.4 20.8
Total 100 100 100 100
48
ciones (comorbilidad) cuya naturaleza progresiva va modelando la magnitud y la

forma de los daños que ocasionan tanto sufrimiento personal y familiar, incrementan
los costos de la atención y generan nuevas necesidades de apoyo, tanto comunitarias
como institucionales.8,9
Servicios de salud ambulatorios
No obstante que la población adulta mayor representa una proporción menor del
total de la población bajo responsabilidad del IMSS, su nivel de demanda de servi-
cios de salud es cada vez más importante y sólo rebasada por los grupos infantiles.
De acuerdo con la ENSA-2000, entre 20 y 25% de los adultos mayores solicitaron
atención en las últimas dos semanas previas a la encuesta por motivos que requi-
rieron atención ambulatoria. Este nivel de demanda estuvo cinco puntos porcen-
tuales en promedio por arriba de la demanda de la población abierta (figura 1).
Una conclusión muy clara en cuanto al uso de servicios de salud ambulatorios
es que la tendencia de utilización se incrementa en la medida que lo hace la edad,
por lo que ese patrón de utilización sólo puede intensificarse en el corto y mediano
plazo. Por la magnitud de la demanda durante 2002, una de cada cinco consultas
(22%) en Medicina Familiar se otorgó a población adulta mayor, comparado con
17% de los hombres de 20 a 59 años, 15% de los niños de 0 a 9 años de edad y 7% de
los adolescentes. Sólo las mujeres de 20 a 59 años (38%) rebasaron el nivel de de-
manda de la población envejecida debido a las consultas derivadas por razones
obstétricas. Por ocasión de servicio y de 1991 a 2002, la población adulta mayor
mantuvo un nivel de demanda de 10% del total de las consultas de primera vez, pero
duplicó la demanda de consultas subsecuentes de 10 a 20% en el mismo periodo.
Para conocer las causas de demanda en Medicina Familiar se analizaron los
10 principales motivos, excluyendo la atención del embarazo. En esta lista se in-
cluyeron problemas tan diversos como las infecciones respiratorias agudas (35%),
la enfermedad hipertensiva (23%), la diabetes mellitus (19%), la cistitis (6%), las
dorsalgias (4%), los problemas articulares de cadera y rodilla (4%), la cérvico-va-
ginitis (3%), la gastritis (3%), traumatismos de mano (2%) y tuberculosis pulmonar
(1%) (cuadro II).
Esta gama de motivos fue responsable de 48% del total de consultas otorgadas
durante 2002; 30% de los 32.2 millones de consultas otorgadas durante ese año
fueron solicitadas por los adultos mayores, aunque para ellos estos motivos signi-
ficaron 65% del total de las consultas otorgadas a dicho grupo de edad. Dependiendo
del motivo de consulta, la contribución de los adultos mayores varió en importancia.
Por ejemplo, 35% de las consultas por diabetes mellitus, 59% de la enfermedad
cardiaca hipertensiva y 43% de las osteoartrosis de cadera y rodilla fueron solicitadas
49
Figura 1
Tasa de utilización (%) de servicios ambulatorios por grupos de edad
según derechohabiencia, ENSA 2000
30
Tasa de utilización por 100 en las últimas dos semanas
25
F F
F F F
20 B F B
F F B
B
15 F F F B
B B
F
F B B B B
10 B F F F B
F F B B
B B B
5
0
0-4
5-9
85 y más
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
Grupos de edad
B Sin derechohabiencia F IMSS
por los adultos mayores de 65 años.10 Este perfil de demanda coincide con las eviden-
cias informadas en el ámbito internacional que ubican a la tuberculosis pulmonar
y a las infecciones respiratorias como las enfermedades transmisibles que más
afectan la salud y la calidad de vida en la vejez, mientras que las mayores cargas de
las patologías no transmisibles provienen de los problemas neuropsiquiátricos, la
diabetes mellitus, las condiciones cardiacas y los padecimientos músculo-esque-
léticos.11 En México, la Encuesta Nacional de Salud II (1998) y la Encuesta Nacional
de Enfermedades Crónicas (ENEC) también coinciden en señalar que las enfer-
medades crónicas notificadas con mayor frecuencia por las personas mayores de
60 años fueron la hipertensión arterial (9.9%), la diabetes mellitus (9.0%), las cardio-
patías (3.3%), y la discapacidad provocada por la ceguera, la sordera o la parálisis
(2.8%).12,13
50
Cuadro II
Principales diagnósticos y demandas de atención en Medicina Familiar del IMSS,
por grupos de edad, 2002
Total de Total Total Niños Adoles- Hombres Mujeres Adultos %

consultas primera subsecuente 0 a 9 años centes 20 a 59 20 a 59 60 y más del
otorgadas vez 10 a 19 total
IRAs 11 398 743 9 398 388 2 000 355 4 945 483 1 463 470 1 404 985 2 667 457 917 348 35
Hipertensión arterial 7 353 990 140 040 7 213 950 2 790 13 058 870 502 2 335 055 4 132 585 23
Diabetes mellitus 6 181 374 93 824 6 087 550 3 093 17 590 1 070 395 1 961 534 3 128 762 19
Tuberculosis pulmonar 27 598 3 662 23 936 627 1 268 11 688 7 269 6 746 0
Gastritis y duodenitis 1 028 899 584 923 443 976 32 148 72 711 233 832 441 427 248 781 3
Cérvico-vaginitis 855 610 592 833 262 777 21 827 40 073 0 747 099 46 611 3
51
Cistitis 1 834 180 1 284 555 549 625 170 223 127 097 273 972 951 718 311 170 6
Dorsalgias 1 435 271 804 917 630 354 6 639 61 208 534 153 628 750 204 521 4
Gonartrosis de cadera/rodilla 1 389 170 341 472 1 047 698 5 150 12 076 170 791 422 260 778 893 4
Traumatismos de la mano 743 892 292 061 451 831 26 259 78 953 429 026 162 935 46 719 2
Total 32 248 727 13 536 675 18 712 052 5 214 239 1 887 504 4 999 344 10 325 504 9 822 136 100
% del total 100 42 58 16 6 16 32 30

Total de consultas en MF 67 413 834 30 679 351 36 734 483 10 172 019 4 948 741 11 577 116 25 563 149 15 152 809
Principales motivos 32 248 727 13 536 675 18 712 052 5 214 239 1 887 504 4 999 344 10 325 504 9 822 136
% del total 47.8 44.1 50.9 51.3 38.1 43.2 40.4 64.8
Fuente: Encuesta Nacional de Salud (ENSA 2000)

Utilización de servicios hospitalarios
Históricamente, las necesidades de salud de los adultos mayores se han contem-

plado desde la perspectiva de la atención del daño como si invariablemente el
adulto mayor no pudiera mantenerse sano y en buenas condiciones físicas y men-
tales. Esta visión ha provocado que las respuestas institucionales hacia el anciano
giren en torno a la curación de sus problemas de salud y casi siempre desde la
perspectiva hospitalaria.14 La atención de la población adulta mayor en el segundo
y tercer nivel recae sustantivamente sobre la infraestructura y personal del IMSS,
ya que la tasa de utilización de los servicios hospitalarios es mucho mayor en el
IMSS que en el resto de las instituciones de salud; esa demanda se triplica de los 40
a los 60 años y se duplica de los 65 a los 80 años de edad (figura 2). Esto significa
que el IMSS hoy en día atiende la mayor carga de enfermedad que afecta a esta
población y su perfil de morbilidad demanda más servicios especializados, cuya
operación y mantenimiento son cada vez más costosos. El peso de la atención de la
población adulta mayor es básicamente una responsabilidad del IMSS.
Por sexo, las dos mayores instituciones proveedoras de servicios de salud, el
IMSS y la SSA, enfrentan diferentes retos en cuanto al volumen y tipo de demanda
de los servicios hospitalarios. En el caso de las mujeres existe un pico en la tasa de
utilización entre los 15 y 30 años de edad en ambas instituciones, aunque ese pico
sucede a edades mayores en las mujeres derechohabientes (20 y 35 años) y es
discretamente más bajo (350 x 1 000 000) que el notificado por la Secretaría de Salud
(SSA) (400 x 100 000). Esta diferencia obedece a la mayor proporción de eventos
obstétricos atendidos por la SSA (64%) que por el IMSS (40%). Sin embargo, la tasa
de utilización de los 45 a los 65 años de edad es tres veces mayor por parte de las
mujeres derechohabientes y casi del doble a partir de los 70 años de edad. En el
caso de los hombres, la tasa de utilización hasta los 35 años de edad se mantiene
alrededor de 50 por 100 000 en ambas instituciones y a partir de los 40 años de edad
se inicia una mayor utilización por los hombres derechohabientes, que llega a ser
hasta tres veces mayor a los 65 años (150 vs. 49 x 100 000) y desciende paulatinamente
hasta los 85 años de edad.15
Los problemas de salud que afectan a los adultos mayores fueron responsables
de 12 a 17% de la demanda hospitalaria institucional de 1990 a 2000 (cuadro III).
Los principales diagnósticos de egreso hospitalario concentraron alrededor de 30%
del total de la demanda por este grupo. Existen patologías que los afectan casi de
manera exclusiva, mientras que otras sólo los afectan tangencialmente. Por ejemplo,
durante 2000, 74% de los egresos por enfermedades pulmonares obstructivas
crónicas (EPOC), 70.6% de las hiperplasias de próstata y 64% de las cataratas y las
enfermedades cerebrovasculares, ocurrieron en este grupo. Por otro lado, la mitad
52
Figura 2
Tasa de egresos hospitalarios por grupos de edad
y según derechohabiencia, ENSA 2000
140
F
120
F
100 F F
Tasa por 1 000 egresos
80 F B B
F F F
60 F F F F
B B F B
B
40 F B F
F B B B
B B B B B
20 B F
B FB
0
0-4
5-9
85 y más
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
Grupos de edad
B Sin derechohabiencia F IMSS
de los egresos por enfermedades cardiovasculares, las fracturas de fémur e

hipertensión arterial suceden en la población en cuestión. Las neumonías, las hernias
y las colelitiasis son importantes en magnitud, pero son padecimientos que afectan
más a otros grupos de edad.
Los principales motivos de egresos hospitalarios ilustran un complejo perfil
de morbilidad, pues incluye patologías con diferentes impactos en el bienestar del
adulto mayor. En algunas existen posibilidades de prevención, sobre todo en las
patologías vinculadas al consumo del tabaco como son las enfermedades cardio-
vasculares, la hipertensión, EPOC, etc. En otras existen garantías de curación, como
la extracción de cataratas y las hernias, mientras que hay otras que definen necesi-
dades muy específicas de tratamiento (fracturas, colelitiasis, hernias) y/o rehabili-
tación (enfermedad cerebrovascular). Este espectro de daños nos obliga a pensar
en un abanico de servicios de detección oportuna, intervenciones preventivas
eficaces, tratamientos precoces y servicios de rehabilitación y apoyo en diferentes
esferas de acción.
53
Cuadro III
Principales causas de egresos hospitalarios en los mayores de 65 años de edad, IMSS, 1990-2000
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Total de egresos* 1 274 582 1 225 393 1 342 665 1 522 123 1 670 844 1 854 264 1 923 028 1 966 411 1 949 919 1 999 151 1 955 498
Egresos en > 65 años 153 299 164 350 184 745 212 308 234 021 271 184 293 524 305 323 202 735 324 327 335 083
% del total de egresos 12.0 13.4 13.8 13.9 14.0 14.6 15.3 15.5 10.4 16,2 17.1
Enf. cardiovasculares 8 606 8 672 9 427 10 508 10 741 10 166 14 599 15 527 18 312 19 500 20 575
% ** 50.4 50.9 50.8 50.7 50.4 49.4 51.7 52.7 52.1 53,3 53.9
Insuficiencia renal crónica 6 727 7 659 10 036 11 992 15 060 17 296 17 612 18 467 17 961 17 511 19 472
% ** 16.8 18.4 20.3 21.1 22.0 23.3 23.1 23.7 24.8 24,9 29.0
Cataratas 6662 6 750 7 668 8 742 10 717 12 239 14 760 15 777 17 422 18 643 19 333
% ** 59.5 64.5 64.9 65.3 65.5 66.9 60.8 61.2 62.1 62,6 63.8
EPOC 5200 5 764 6 261 7 255 7 300 8 295 9 514 9 864 10 211 10 850 10 117
% ** 71.0 70.6 71.8 72.1 72.7 72.6 74.4 74.7 74.2 74,7 74.1
Hiperplasia de próstata 6 298 6 845 6 965 7 764 8 382 9 921 10 805 10 321 10 075 9 731 8 829
54
% ** 67.6 68.4 68.5 68.6 66.2 68.0 67.7 69.4 69.8 69,8 70.6
Fractura de fémur 4 136 4 186 4 584 4 876 5 295 6 161 6 806 7 237 8 357 8 575 8 647
% ** 67.1 68.1 69.0 69.8 67.5 69.5 72.1 71.6 56.0 56,6 56.4
Colelitiasis 2827 1 735 2 009 2 457 2 545 3 027 5 524 5 997 6 382 6 734 7 000
% ** 11.9 12.0 12.1 13.0 13.0 13.6 14.3 14.5 14.9 14,8 15.0
Hernia inguinal 2 243 3 743 4 056 4 520 4 942 5 750 6 597 6 810 7 099 7 043 6 791
% ** 10.5 16.9 17.2 18.0 17.9 19.1 19.5 19.8 19.9 19,7 19.3
Neumonía no esp. 1 015 1 052 1 174 1 518 1 877 2 304 2 943 3 160 6 393 6 868 6 381
% ** 22.7 25.3 26.5 28.4 30.3 31.2 32.9 33.3 21.8 19,3 21.4
Enf. cerebrovasculares 1 089 1 228 1 436 1 655 1 938 2 633 4 162 4 100 5 117 5 502 5 738
% ** 62.6 64.3 62.5 60.9 61.7 63.4 59.2 60.1 62.1 64,7 64.4
Hipertensión esencial 1 467 1 681 2 172 2 758 3 766 4 192 4 816 4846 4 593 5 075 5 419
% ** 31.9 33.4 34.9 35.8 36.9 38.6 40.0 41.6 40.8 43,2 44.5
Fuente: Sistema Único de Información, Subsistema 13 Egresos hospitalarios del Instituto Mexicano del Seguro Social
* se excluyen partos
% ** se refiere al porcentaje de los egresos por esa causa que ocurrieron en los adultos mayores de 65 años
La discapacidad en los derechohabientes
Un evento que no sólo mide el daño a la salud, sino la calidad de vida que se tiene
a razón de vivir más tiempo y expuesto a mayores riesgos, nos lo ilustra la dis-
capacidad. Este indicador de bienestar interpreta más claramente el impacto a largo
plazo de los problemas de salud y sus consecuencias en la definición de una mayor
esperanza de vida. Es decir, la misma enfermedad o lesión tiene efectos diferentes
sobre un joven que sobre un viejo, y la recuperación de la función es mucho más
expedita y completa en los primeros que en los últimos. Es por eso que la discapa-
cidad asociada a la enfermedad, a los accidentes o a la misma edad avanzada, es
mucho más severa en los adultos mayores que en el resto de la población. Los
datos vertidos por la ENSA 2000 nos dicen que la prevalencia de cualquier tipo de
discapacidad se mantiene por debajo de 5% en la población menor de 60 años y se
incrementa hasta 35% en el grupo mayor de 80 años de edad (figura 3).
El tipo de discapacidad más frecuente fue la motriz (18%) y la pérdida de
alguno de los sentidos (13%). En este rubro destaca la similitud en la magnitud del
daño entre los sexos, ya que entre ellos existen diferencias en los motivos y la edad
de aparición de la discapacidad. Este efecto también está señalado por los resultados
de la Encuesta Nacional sobre la Sociodemografía del Envejecimiento en México
(1994) en donde se identificaron prevalencias de incapacidad de 10.4% en los hom-
bres y 18.7% en las mujeres de 60 años, que se incrementaron hasta 38.7 y 48.2% en
los hombres y mujeres de 80 años, para elevarse hasta 60 y 66%, respectivamente,
en el grupo de 90 años.16 El impacto de la discapacidad en el perfil de salud de los
adultos mayores no puede pasar desapercibido. La tendencia nos habla de un
número ascendente de adultos mayores; la transición nos indica que habrá más
adultos mayores dependientes de cada vez menos jóvenes, mientras que el perfil
epidemiológico nos señala que la discapacidad asociada con la edad avanzada
será uno de los principales motivos de atención de la población bajo responsabilidad
del IMSS. Esto impone serios desafíos a la capacidad de adaptación institucional,
pues demanda nuevas estrategias de atención y programas preventivos para
resolver y enfrentar las nuevas necesidades de atención que se aproximan.
La mortalidad en el IMSS
El IMSS pierde anualmente alrededor de 160,000 derechohabientes por causas de

muerte de diversa naturaleza. Si algunas de ellas son prevenibles por ser
prematuras, en el caso de los adultos mayores pareciera que son inevitables. El
patrón de la mortalidad en la población derechohabiente se concentra, de manera
natural, en las edades avanzadas. Si en 1976 apenas 20% de las defunciones ocurrían
55
Figura 3
Prevalencia de la discapacidad en población derechohabiente
del IMSS por grupos de edad y sexo, ENSA 2000
40
F
35 B
30
25
Prevalencia
20
15
FB
10
FB
5 B
FB F
0 FB FB FB FB
0 a 09 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 y más
Grupos de edad
B Hombres F Mujeres
en los mayores de 65 años de edad, en 2002 esa proporción se incrementó a 50%

(figura 4).
Para 2003 esa proporción ya había aumentado a 55.5% Sistema de Mortalidad
del IMSS (SISMOR). Las condiciones de desarrollo económico que vive el país
también se expresan en diferencias en el patrón de mortalidad. Por ejemplo, 72%
de las defunciones en población derechohabiente en el Distrito Federal ocurren en
los adultos mayores a diferencia de Quintana Roo, donde sólo 48% de las defun-
ciones suceden en este grupo. Sin duda esto puede deberse a diferencias en la
estructura de la población y a los patrones de aseguramiento de grupos más jóvenes
en Quintana Roo, comparados con los del Distrito Federal, pero también nos señala
que las razones de muerte cambian de una región a otra.
Esta transición en el patrón de la mortalidad está más asociada al impacto
sobre la mortalidad infantil y escolar que a lo que se hace para prevenir las muertes
prematuras en las etapas productivas y posproductivas de la vida. Esto significa
que la institución no puede mantenerse indiferente frente a esta realidad que parece
ineludible, porque si observamos las causas de muerte con mayor detalle, podemos
identificar espacios y acciones que nos permitirán reducir las muertes prematuras
56
y los años con discapacidad, además de contribuir a mejorar la esperanza y la

calidad de vida de los adultos mayores. Por ejemplo, entre las principales causas
de defunción en los adultos mayores en 2003 encontramos enfermedades vinculadas
al consumo de tabaco, como son las enfermedades del corazón, algunos tumores
malignos, las enfermedades cerebrovasculares, las enfermedades pulmonares
obstructivas crónicas y el enfisema (cuadro IV).
Por otro lado, destacan algunos padecimientos vinculados al sobrepeso, la
obesidad y malos hábitos alimenticios, como la diabetes mellitus, la colelitiasis, las
úlceras, las gastritis, la desnutrición y la pancreatitis. Por último, tenemos otras
muy asociadas al consumo del alcohol (enfermedades del hígado) y una menor
proporción asociadas a problemas infecciosos prevenibles (tuberculosis, influenza
y neumonía). Sin lugar a dudas, al interior de cada uno de estos grupos de pade-
cimientos se pueden desplegar acciones que permitan extender los años de vida y
reducir los años con discapacidad. El enfoque preventivo sobre el cual se basan los
Figura 4
Contribución de los grupos de edad a la mortalidad en el IMSS,
1976-2002
100
80
60
Porcentaje
40
20
0
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2002
2003
0-4 años 5 a 14 años 15 a 44 años 45 a 64 años 65 y más
57
Cuadro IV
Principales causas de mortalidad de los adultos mayores
(65 años y más), IMSS, 2003
Causas de mortalidad Número Tasa %

x 100 000
Total 54 453 1718.8 100.00

Enfermedades del corazón 10 707 338.0 19.66
Enfermedades isquémicas del corazón 6 751 213.1 12.40
Diabetes mellitus 10 676 337.0 19.61
Tumores malignos 7 807 246.4 14.34
de la tráquea, de los bronquios y del pulmón 1 115 35.2 2.05
de la próstata 866 27.3 1.59
del hígado, de las vías biliares intrahepáticas 605 19.1 1.11
Enfermedades cerebrovasculares 5 293 167.1 9.72
Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas 3 321 104.8 6.10
Enfermedades del hígado 2 676 84.5 4.91
Influenza y neumonía 1 809 57.1 3.32
Insuficiencia renal 1 331 42.0 2.44
Accidentes 1 257 39.7 2.31
Desnutrición y otras deficiencias nutricionales 541 17.1 0.99
Ulcera gástrica y duodenal 502 15.8 0.92
Bronquitis crónica y la no especificada, enfisema y asma 446 14.1 0.82
Ileo paralítico y obstrucción intestinal sin hernia 318 10.0 0.58
Colelitiasis y colecistitis 283 8.9 0.52
Enfermedades infecciosas intestinales 260 8.2 0.48
Septicemia 213 6.7 0.39
Infecciones respiratorias agudas 212 6.7 0.39
Pancreatitis aguda y otras enfermedades del páncreas 192 6.1 0.35
Tuberculosis respiratoria 179 5.7 0.33
Gastritis y duodenitis 178 5.6 0.33
Paro cardíaco 0 0.0 0.00
Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos
y de laboratorio no clasificados en otra parte 278 8.8 0.51
Las demás causas 5 974 188.6 10.97
Habitantes ambos sexos Población: 3 168 086
Fuente: Sistema de Mortalidad del IMSS (SISMOR), 2003
58
programas de atención integrada PREVENIMSS, busca detener el incremento de

estas patologías pero a partir de las edades jóvenes, con esto se espera reducir las
muertes prematuras, la discapacidad temprana y mejorar la calidad de vida de los
derechohabientes adultos mayores.
Reflexiones finales
La población mexicana hoy tiene la esperanza de vivir por arriba de los 75 años,
pero padece la incertidumbre de no saber en qué condiciones vivirá los últimos
años de su vida. Aquí radica la función esencial del IMSS como institución de
seguridad social y protectora de la salud de la población derechohabiente. A
diferencia del resto de las instituciones públicas y de salud, el IMSS está obligado
a responder por las necesidades de la población bajo su responsabilidad y no sólo
resolver sus demandas puntuales de atención médica. El amplio espectro de
servicios y prestaciones sociales a los que está obligado el IMSS, requiere que su
organización y funcionamiento estén acordes a la realidad que hoy viven sus
derechohabientes. Adaptarse a esa realidad demanda que se prepare para hacer
frente a lo que hoy en día parece ser su mayor desafío: el envejecimiento de la
población derechohabiente.
La dinámica demográfica nos demostró que los cambios son inevitables y
muy acelerados, y estas características los vuelven ineludibles. De ahí que la ins-
titución deba orientar sus esfuerzos para garantizar que los servicios que hoy provee
no se vean rebasados en el futuro. El IMSS ya sabe que los adultos mayores confor-
man un grupo poblacional de enorme presión a los servicios de salud y a los estados
financieros de la institución. El impacto de su demanda de servicios de salud en el
nivel ambulatorio y hospitalario está claramente ilustrado en el perfil epidemio-
lógico descrito en este capítulo. Si bien no es nuestra intención analizar cuáles fueron
las razones por las que el IMSS enfrenta este desafío; sí haremos un esfuerzo por
describir las herramientas implementadas para detener y diluir su efecto sobre la
salud de la población derechohabiente.
El desarrollo institucional se caracterizó por su enfoque curativo y especiali-
zado de la atención médica y ello motivó un enorme empuje a la infraestructura
hospitalaria y una diversificación y especialización de los servicios de salud. A
diferencia de lo que hizo el IMSS en el pasado, la estrategia en la que hoy funda-
menta su función esencial como institución de seguridad social es la prevención, y
los programas implantados para convertirla en realidad se encuentran cimentados
en el primer nivel de atención. Los servicios de medicina familiar se ven fortalecidos
a través de su programa de mejora continua, el sistema de información nominal
(SIAIS y expediente electrónico) y los Programas de Atención Integrada PREVE-
59
NIMSS. Las acciones están encaminadas a intensificar las acciones de detección

oportuna, diagnóstico precoz, prevención, tratamiento eficaz y rehabilitación de
los principales problemas de salud de toda la población derechohabiente. Estos
componentes de atención están reforzados por acciones educativas y de promoción
de la salud, así como por la implantación de grupos de autoayuda y apoyo para
mejorar el impacto de las intervenciones.
Como estrategia paralela existen proyectos enfocados a la atención de los
principales problemas que aquejan a los adultos mayores, entre los que destacan el
Plan Gerontológico Institucional 2004-2024, los lineamientos para la atención
integrada de la obesidad, la diabetes mellitus y la hipertensión arterial y el proyecto
para la evaluación de las necesidades y demandas de atención social a la salud de
los adultos mayores. Todas estas iniciativas señalan la prioridad otorgada a la salud
de este grupo en el IMSS y su impacto se podrá evaluar gracias al sistema de
información nominal. El gran desafío será diversificar sus servicios para englobar
las complejas necesidades de los adultos mayores. En primer lugar tendrá que
fortalecer su capacidad humana, incorporando los servicios de geriatría a las uni-
dades médicas, y capacitando a su personal para motivar una atención integral y
de calidad. Un componente importante para la atención de este grupo será promover
los servicios de atención domiciliaria, así como la creación de unidades geriátricas
en las unidades de tercer nivel.
En paralelo al fortalecimiento de los servicios de atención médica viene un
compromiso adicional e igualmente complejo, como lo es el otorgamiento de presta-
ciones sociales adecuadas a las necesidades de los adultos mayores. En este rubro,
el IMSS, como ninguna otra institución de salud, tiene la responsabilidad de otorgar
un amplio espectro de acciones complementarias a las médicas que dignifican y
benefician la salud de la población bajo su responsabilidad. En el caso de los adultos
mayores, el IMSS tendrá que movilizar sus recursos para organizar centros de día
asistenciales, estancias diurnas, temporales, alojamientos y residencias donde se
ofrezcan actividades y servicios que protejan y promuevan la salud, además de
alentar la integración grupal. El desafío para los próximos años pondrá a prueba la
fortaleza e integridad de la institución, los resultados hablarán por ella.
Referencias
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mayor. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2004: 87-102.
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(ENSA-2000), México, DF: INSP-SSA, 2000.
8. Puentes-Markides C, Castellanos J. Informe final. Reunión de Consulta sobre Políticas
de Salud para los Ancianos de América Latina y el Caribe. Washington, DC: Organización
Panamericana de la Salud, 1992.
9. Ors Montenegro A, Laguna Pérez A. Reflexiones sobre el envejecimiento y la calidad
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10. División Técnica de Información Estadística en Salud. Tendencias y distribución de los
principales motivos de consulta en medicina familiar, por edad, sexo y delegación, 1991-
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11. Murray C, López AD. The Global Burden of Disease. Cambridge: Harvard School of
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12. Borges YA, Gómez-Dantés H. Uso de los servicios de salud por la población de 60 años
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13. Castro V, Gómez-Dantés H, Negrete J, Tapia CR. Las enfermedades crónicas en las
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14. Borges-Yáñez SA, Gómez-Dantés H. Uso de los Servicios de Salud por la Población de
60 años y más en México. Salud Publica Mex 1998; 1:13-23.
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situación actual y desafíos futuros. México, DF: CONAPO, 2000: 359-370.
61
La salud en la tercera edad:
la experiencia en Argentina
Jorge Isaac D’Angelo,1 Ricardo Blanco2
Hace muchos años se decía que salud era la ausencia de enfermedad, luego se dijo
que salud era el equilibrio biopsicosocial, y desde no hace mucho tiempo se utiliza
el término “calidad de vida”. Podemos decir que la calidad de vida, incluye los
aspectos de la salud física, la salud mental, los aspectos sociales, el hábitat y la
infraestructura, los aspectos económicos, los espirituales, la justicia y la seguridad.
El derecho a una mejor calidad de vida para los ancianos es el más fácilmente
declamado y también el más fácilmente olvidado y postergado, sobre todo cuando
pasan los eventos declamatorios, como son: congresos, jornadas, simposios, y
también, las elecciones. Esto es lamentable porque este derecho se vincula direc-
tamente con la dignidad del ser humano, e incluye una buena atención médica,
una mejor vida social, una vivienda digna y percibir una jubilación económicamente
justa y suficiente. Sólo de esta manera se les permitirá a las personas de la tercera
edad, llegar sin esfuerzo a tener una vida digna.
En la medida en que exista una política social y económica al servicio del
pueblo, existirá una mejor calidad de vida de la comunidad y, por ende, de los
ancianos. Nunca puede haber buena calidad de vida sin contenido social, por lo
tanto no puede haber una política integral para los ancianos sin seguridad social
eficiente.
Se debe prolongar y mejorar la calidad de vida de las personas de la tercera
edad, para que mantengan una vida digna y socialmente independiente, pero para
eso se debe actuar tanto en la persona sana, como en la enferma. La independencia
social, será posible, a partir de la independencia económica, y de una política de
seguridad social al servicio de los ancianos.
1
Presidente de la Comisión Americana de los Adultos Mayores de la CISS. Conferencia Internacional
de Seguridad Social. Secretario de Administración de la Unión Personal Civil de la Nación.
2
Médico Geriatra y Gerontólogo. Asesor de la Dirección Ejecutiva del Instituto Nacional de Servicios
Sociales para Jubilados y Pensionados.
63
La gerontología en Argentina
Hace más de 50 años, en la segunda mitad de la década de los 40, no existía en el

mundo ningún organismo oficial que se ocupara de la temática de la tercera edad.
Fue la República Argentina, al crear en 1948 ”Los derechos de la ancianidad”, el
país pionero que se encargó de llevar al concierto de las naciones, la preocupación
por este grupo. Estos derechos fueron proclamados por el Tercer periodo de sesiones
de la Tercera comisión de la Asamblea General de las Naciones Unidas, el 18 de
noviembre de 1948, por una distribución dual, dada en París en septiembre del
mismo año.
Así, los derechos de la ancianidad son los siguientes:
Derecho a la asistencia; derecho a la vivienda; derecho a la alimentación; derecho

al vestido; derecho al cuidado de la salud física; derecho al cuidado de la salud
moral; derecho al esparcimiento; derecho al trabajo; derecho a la tranquilidad;
derecho al respeto.
En 1951 se creó la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría (SAGG),

posteriormente se crearon las unidades de Geriatría en algunos hospitales
municipales; hoy, la única con sala de internación para ancianos es la del hospital
Carlos Durand, de la ciudad de Buenos Aires.
El 13 de Mayo de 1971 se creó el Instituto Nacional de Servicios Sociales para
Jubilados y Pensionados (PAMI), obra social específica y única para las personas
de la tercera edad.
Propuesta de acciones a realizar en el area de la salud,

dentro del plan gerontológico nacional a sancionarse como ley en 2004
Salud y Asistencia Sanitaria
1. Realizar la promoción de la salud y la prevención primaria de la enfermedad

(física y mental).
2. Garantizar la prevención secundaria asistencial y la prevención terciaria
rehabilitadora (física y mental).
3. Garantizar la atención primaria de la salud física y mental.
4. Garantizar la adecuada atención especializada.
5. Propiciar la permanencia en su domicilio de las personas mayores enfermas, a
través de programas de adecuada atención en el mismo, y reducir la institucio-
nalización.
64
LA SALUD EN LA TERCERA EDAD: LA EXPERIENCIA EN ARGENTINA
Cuadro I
Información general sobre la atención al adulto mayor en Argentina
Distribución porcentual, por grupos de edad

60 - 64 años: 65 - 79 años Más de 80 años
14% 10.4% 1.72%
Esperanza de vida (en años)

Al nacer En hombres En mujeres
73.1 69.7 76.8
Gasto público en salud – porcentaje del PIB

Atención al público Obras sociales INSSJP (PAMI) Total
1.9% 2.05% 0.69% 4.64%
Establecimientos asistenciales
Tipo de establecimiento Sin internación Con internación Total
Públicos 5 740 1 231 6 971
Privados 7 035 2 079 9 114
Total de establecimientos 12 775 3 310 16 085
Camas disponibles Públicas Privadas Total

(internación) 57 924 97 826 155 750
6. Integrar y coordinar los servicios sanitarios entre sí y con los servicios sociales,
jurídicos, del hábitat, y de la economía, para lograr una visión holística del
envejecimiento.
7. Fomentar el ejercicio físico en los mayores.
8. Realizar la atención integral del anciano con enfermedad terminal.
Se ha dicho que la asistencia para los ancianos es cara, pero no se tiene en cuenta
que lo que encarece la prestación, son los recursos desaprovechados al no considerar
criterios que la hagan racional y poder ofrecer eficacia, eficiencia, efectividad y
equidad. Es por esto que se ha caído en las sobreprestaciones, los gastos innecesarios,
las hospitalizaciones prolongadas (a veces por causas sociales), la invalidez no
rehabilitada, etc.
65
Los ancianos representan aproximadamente 14% de la población del país, y

utilizan 25% del gasto total de salud, no obstante se debe tener en cuenta que debido
a la edad del grupo que estamos tratando y las patologías que padecen, esto es lo
que se debe esperar.
La calidad de vida en la salud física no se debe buscar sólo en la ancianidad;
es una consecuencia de algo que se logra a través de los años, por un proceso de
educación permanente sobre la promoción de la salud, mediante la implementación
de políticas de salud para todos, desde el mismo momento de la concepción del
individuo. Esto debe estar apoyado por campañas publicitarias sanitarias en los
medios masivos de comunicación, en las escuelas primaria y secundaria, bajo la
supervisión constante de profesionales capacitados y haciendo hincapié en la
promoción de la salud, la importancia de una buena alimentación, y la prevención
de enfermedades, accidentes laborales, viales, etc.
Se deben implementar campañas de vacunación permanente para todas las
edades, de acuerdo con las necesidades del momento y las regionales; se debe
fomentar la gimnasia y el deporte en todas sus manifestaciones y en toda la pobla-
ción. La calidad de vida en la salud física, es un aspecto importante en la planifica-
ción sanitaria dentro de la comunidad, y una medida clínica significativa sobre el
cuidado de la salud de los ancianos.
Al respecto, se realizó una investigación con pacientes no hospitalizados,
con padecimientos crónicos (enfermedades cardiovasculares, artrosis, diabetes,
enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, etc.). La conclusión fue que su
calidad de vida presentaba serias dificultades de tipo económico principalmente,
así como sociales y psicológicas, además de falta de apoyo familiar y carecer de la
información necesaria para el cuidado de su patología. Es decir, que la calidad de
vida no es solamente la salud física, sino que depende de un conjunto de factores
multidimensionales.
Se calcula que para el año 2025, habrá en el mundo más de 1 200 millones de
personas mayores de 60 años, de los cuales 50% pertenecerán a países desarrollados.
Este aumento sostenido de la población de la tercera edad se debe a los avances
médicos, mejoras económicas, sociales, de información pública, etc. Estas cifras
muestran un desafío muy grande para toda la sociedad, ya que es necesario man-
tener una buena calidad de vida para este grupo de personas, mayores de 60 años.
Hoy el promedio de vida en países desarrollados es de 75 años aproxi-
madamente y muchas más personas tienen posibilidades de llegar y superar los 85
años de edad. En los países desarrollados la mayoría de los ancianos goza de buena
salud y vive con cierta independencia en el seno de sus hogares; sin embargo en
los países más pobres eso es menos frecuente. No obstante, 80% de ellos padecen
por lo menos, una enfermedad crónica; además, 6% de los mayores de 65 años y
66
20% de los mayores de 85 años, padecen algún grado significativo de demencia.

Estas cifras seguirán aumentando, y hará falta más personal especializado destinado
a la atención del adulto mayor, según los datos demográficos y epidemiológicos.
Por lo anterior, existen varios aspectos hacia los cuales debemos encaminar la
investigación y los servicios. En materia de investigación básica, es necesario que
lleguemos a conocer mejor las consecuencias del envejecimiento biológico, distin-
guiéndolo de las consecuencias de las enfermedades. En cuanto a la investigación
clínica, se requiere saber de qué modo podemos reconocer y seguir los cambios
que se producen paulatinamente y que no están determinados por factores externos,
tales como el ambiente, la nutrición o la enfermedad. Con el fin de examinar estos
temas, el Centro de investigaciones gerontológicas del Instituto Nacional sobre el
Envejecimiento de Baltimore (Maryland, EUA), ha realizado una investigación a
largo plazo sobre el envejecimiento humano normal.
En los 30 años que lleva el estudio longitudinal, ha permitido examinar las
funciones fisiológicas y psicológicas de 1 000 voluntarios a medida que envejecen.
Los investigadores han obtenido así un perfil biológico de cada participante a lo
largo de su vida adulta. Uno de los descubrimientos importantes es que el funcio-
namiento cardíaco de un anciano puede ser tan bueno como el de un joven. Se ha
comprobado que toda pérdida de intensidad de bombeo cardíaco obedece a una
enfermedad y no a la vejez en sí, ya que cuando el músculo envejece se agranda a
fin de contrarrestar cierta disminución de ritmo que se produce con la edad, para
mantener de este modo, un ritmo constante de bombeo.
Otra de las conclusiones se refiere a la psicología del envejecimiento; se
estableció que la personalidad se mantiene realmente estable a lo largo del tiempo
y que el envejecimiento no la altera, por tanto cualquier cambio de la misma debe
hacer sospechar a los profesionales y familiares, sobre la posibilidad de una enfer-
medad o un desequilibrio psicológico. Entre las patologías que contribuyen a la
pérdida de funciones y de independencia del anciano, las demencias son las que
representan el principal desafío.
Otro problema clínico común en los ancianos, es la reducción de la movilidad,
con sus consecuencias: caídas y fracturas. Es necesario evitar las caídas, imple-
mentando medidas de seguridad, para disminuir las secuelas graves o la invalidez.
También se requiere que los investigadores hallen medidas para reducir la incidencia
de la osteoartritis y de la osteoporosis, verdaderos flagelos de la ancianidad.
La incontinencia urinaria es otro problema importante y muy corriente que
sufren muchos ancianos y que ocasiona problemas médicos y psicológicos. Son
comunes las sensaciones de vergüenza y aislamiento, pero es posible controlar
esta condición entre 70 y 80% de los casos, no sólo con medicación, sino con enseñan-
za y programas de recuperación biológica.
67
Debemos dar a conocer en el ámbito general, lo que es la nutrición adecuada

a las necesidades del anciano, para una mejor salud física, y también sobre los
beneficios y riesgos potenciales de las personas ancianas, al hacer ejercicios físicos.
Estudios recientes revelan, por ejemplo, que las personas sedentarias de más de 60
años, que participan en un programa regular de ejercicios físicos, tienen un mejor
rendimiento cardíaco y la sangre alcanza niveles de lípidos más favorables.
Como parte de la planificación para el futuro tenemos que encontrar los
medios para que los ancianos reciban el tipo de cuidados que necesitan. Es preciso
evaluar con exactitud sus necesidades específicas, evitando caer en exceso o defecto
en el tratamiento. Cuando surjan problemas complejos de carácter biopsicosocial,
deben ser evaluados por un equipo interdisciplinario, para su mejor orientación.
Este debe estar integrado por la mayor cantidad de profesionistas posibles, todos
ellos capacitados en el campo de la gerontología.
Se requiere en primer lugar, que la atención primaria de la salud sea eficaz,
aceptable y de cobertura universal. En otras palabras, la eficacia constituye el prin-
cipal objetivo, y sus fines son: promocionar, prevenir, curar y rehabilitar. La dife-
rencia entre promoción y prevención consiste principalmente en que, la primera,
tiene que ver con la salud y la segunda, con la enfermedad.
Lo que hace falta es la participación activa de la comunidad en la toma de
decisiones, promoviendo el concepto de autosuficiencia, y así sus miembros no se
limiten a recibir pasivamente lo que se les entrega, para reducir la situación de
dependencia.
Asimismo, es necesario tomar en cuenta las actitudes desfavorables que tiene
la sociedad hacia la vejez. En algunos trabajos de investigación se muestra que
24% de la población tiene una actitud desfavorable, 31% neutra y el restante 45%,
favorable. La imagen general en una sociedad de consumo, es que los adultos
mayores son improductivos.
Para este grupo de personas de la tercera edad que consumen, pero que su-
puestamente no producen, en la sociedad industrial aparece la Seguridad Social
Sistematizada, que apunta básicamente a la supervivencia física, sin considerar al
anciano como un ser humano integral.
Se debe trabajar en equipo con una modalidad de trabajo psicodinámico,
buscando la independencia del anciano, pensando que es una persona con un
cuerpo, una psique, una vida social, un hábitat, etc. Se debe desarrollar la gericultura
a través de charlas, cuyos temas sean propuestos y elegidos por los mismos ancianos;
así también se logrará su mejor vinculación con su grupo social y su medio familiar.
Es de fundamental importancia el trabajo intergeneracional.
Por otra parte, se debe evaluar el grado de salud física, entendiéndose que
esa salud no pasa por las partes anatómicas sanas, sino por lo que queda de vitalidad
68
en el paciente, para que a través del trabajo pueda aprovechar al máximo su

capacidad funcional residual, entendiendo que eso es lo que realmente estimula al
paciente a seguir viviendo.
Se estima que 2% de las personas mayores de 60 años, practican al menos
una vez por semana una actividad física. El objetivo general es la preservación de
la autonomía completa de las personas, tanto física como psíquica.
Los ancianos tienen distintos niveles de autonomía, lo que nos lleva a adaptar
nuestros objetivos en función de esos niveles
1. Existen ancianos totalmente independientes que viven en sus hogares y son

o no socios de algún club. En este caso el objetivo es mantener la actividad
física que ya existió.
2. Debemos agrupar a los ancianos, buscando a través de estas estructuras
romper un cierto aislamiento; mediante las actividades físicas se pueden
difundir las nociones de relación, comunicación, juego, placer, etc.
3. Cuando los impedimentos físicos y psíquicos ganan terreno, las personas al
no poder salir, acuden a los auxiliares domiciliarios, enfermeras, kinesiólogos,
etc., tratando de recuperar parte de la autonomía perdida.
4. El último paso es el ingreso a una institución. En este caso los objetivos son
los mismos que en el punto anterior.
Referentes internacionales para la atención del adulto mayor
La Organización Mundial de la Salud (OMS), se había fijado una meta ambiciosa:

Salud para todos en el año 2000. El entonces Director General, doctor Halfdam
Mahler, dijo al respecto en 1975: “Si la cuestión de la salud no comienza a nivel del
individuo, del hogar, del lugar de trabajo, de la escuela, nunca alcanzaremos la meta de
salud para todos”…
En la Asamblea de la OMS en 1977, se definió una política de salud aceptada
por todos los países y denominada “Salud para todos en el año 2000”. En 1978 en
la reunión de Alma Ata, quedó establecido que para lograr ese objetivo era necesaria
una estrategia específica distinta a las utilizadas hasta entonces. Esta estrategia se
definió como: “Atención Primaria a la Salud” (APS). Posteriormente se definieron
para la región de las Américas las metas mínimas que debían ser alcanzadas a
través de la APS.
La declaración de Alma Ata señala que: “La APS es la asistencia sanitaria
esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundadas y
socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la
comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el
69
país puedan soportar durante todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con
espíritu de autoresponsabilidad y autodeterminación. La APS forma parte
integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central
y núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad.
Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad
con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención en salud
al lugar de residencia y trabajo, y constituye el primer elemento de un proceso
permanente de asistencia sanitaria.
Como se vio, no se utilizó la estrategia de Atención Primaria de Salud y no
hubo salud para todos en el año 2000. Todo aumento significativo del bienestar
físico, psíquico o social, dependerá en gran medida de la determinación del
individuo y de la comunidad de ocuparse de sí mismo.
La OMS considera importante la auto-atención de la salud. Esta consiste en
lo siguiente:
• La persona cuida de sí misma.

• Las familias se asisten unas a otras.
• Los vecinos y amigos proporcionan servicios a quienes los necesitan.
• Las sociedades elaboran políticas de mejoramiento de la salud, para reducir las
causas de las enfermedades.
Reflexiones finales
Se debe debatir sobre los tipos de servicios más adecuados para el anciano, antes
de llegar a un acuerdo acerca de la naturaleza del problema que hay que resolver.
Los cambios que se producen no se deben exclusivamente al proceso biológico
normal del envejecimiento, sino a la combinación de cuatro procesos interrelacio-
nados, que son: a) el envejecimiento biológico normal; b) las enfermedades; c) la
pérdida de aptitudes; y d) los cambios sociales que acompañan al envejecimiento
(por ejemplo, disminución de los ingresos como consecuencia de la jubilación).
Por tanto, los objetivos de los servicios deben apuntar a:
1. Prevenir la pérdida de aptitudes funcionales.

2. Mantener la calidad de vida.
3. Mantener al anciano en su hogar.
4. Brindar respaldo a la familia del anciano.
5. Proporcionar asistencia de buena calidad a largo plazo.
70
6. Ayudarlo a ayudarse.
7. Contribuir a que el anciano tenga una vida digna como así también una muerte
digna.
Para cumplir con lo anterior es necesario llevar a cabo un conjunto de pautas

interrelacionadas entre sí: autoatención; atención informal (amigos, vecinos y fami-
liares); atención domiciliaria y atención institucional (hospitales, clínicas, etc.).
Para lograr una mejor calidad de vida en la salud física de las personas que
han entrado en la tercera edad es imprescindible tener en cuenta que es necesario:
• Crear más unidades de geriatría en los hospitales.

• Crear más centros sanitarios barriales de atención primaria con horarios amplios.
• Fomentar el cuidado de la salud y prevención de los accidentes y enfermedades
a través de controles periódicos, vacunación, etc., organizando charlas sanitarias,
sobre la salud de los ancianos.
• Fomentar la recreación al aire libre, paseos por plazas y parques habilitando
baños públicos (muchas de ellas no salen de sus hogares por no contar con un
baño disponible en la vía pública).
• Fomentar la gimnasia y el deporte (como una verdadera fábrica de generar
salud), mediante los clubes, sociedades de fomento, centros de jubilados, etc.
• Eliminar las barreras arquitectónicas y viales para no entorpecer la deambulación
de los ancianos.
• Realizar un programa de salud física, manteniendo la educación permanente a
través de los medios de comunicación.
Para finalizar, es importante señalar que debemos conocer algo más acerca
de las actitudes hacia la vejez y de aquellas variables sociodemográficas y psicoso-
ciales que puedan estar relacionadas con dichas actitudes. Este conocimiento consti-
tuye el paso previo para mejorar la postura de la gente hacia la vejez, dado que, los
esfuerzos de la medicina para prolongar la vida no tienen sentido por sí solos si no
nos esforzamos para mejorar la calidad de vida total al anciano.
El doctor Ramón Carrillo, primer ministro de salud de la República Argentina
y el más grande sanitarista de nuestro país, dijo:
“No basta con dar más años a la vida, es necesario también dar más vida a los años.”
“La salud es demasiado importante como para dejarla sólo en manos de los médicos.”
“Frente a la miseria, el hambre y la marginación, pobres causas de enfermedad son
las bacterias y los virus”.
71
La protección social de las personas mayores
en España: hacia un modelo de atención socio-
sanitaria de las personas mayores dependientes
David Martínez
La situación actual de las personas mayores en España
Para describir más adelante el sistema público de protección social de las personas
mayores en España, en primer lugar parece conveniente presentar, aunque sea de
una forma básica, algunos datos relacionados con la actual situación del proceso
de transición demográfica en este país, así como las actuales condiciones, necesi-
dades y percepciones que presenta este grupo de población.
Los datos e información expuestos tienen como referencia el documento
“Envejecer en España”1 elaborado por el Instituto de Migraciones y Servicios
Sociales (IMSERSO) con motivo de la II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento
(AME II), organizada por la Organización de las Naciones Unidas y celebrada en
Madrid, España en el mes de abril de 2002. Esta publicación presenta, con base en
diferentes fuentes de información e investigaciones solventes, una síntesis de los
datos, análisis y conclusiones más relevantes, en el ámbito nacional, sobre la realidad
de las personas mayores en España.
Datos demográficos más importantes
La población española envejece y seguirá envejeciendo en las próximas décadas,

así en el siglo XX el crecimiento del grupo de personas de 65 y más años ha sido
más rápido que el resto de grupos; en el año 2002 este colectivo representaba el
16.8% sobre un total nacional de 40 202 158 habitantes. Esta situación se produce
como consecuencia de las denominadas generaciones del baby-boom, surgidas en
las décadas de los 60 y 70 del siglo XX, han retrasado 10 años la transición demo-
gráfica en España respecto al resto de los países europeos.
Entre la población de adultos mayores ha aumentado la diferencia numérica
por cuestiones de género, con casi un millón de mujeres más respecto a los hombres
en 1999; a partir de los 80 y más años, esta relación aumenta en mayor medida,
siendo de dos hombres por cada tres mujeres.
73
La población española de edad avanzada es básicamente urbana y las zonas

rurales presentan índices de envejecimiento más elevados (una persona mayor por
cada 4 habitantes). Cabe destacar como fenómeno particular el que se está produ-
ciendo en las costas españolas, especialmente mediterráneas, como consecuencia
del bienestar climático de la zona que en los últimos años está recibiendo a nume-
rosos jubilados europeos.
La esperanza de vida aumentó de forma considerable durante el siglo XX,
situándose en 1997 en 74.7 y 81.9 años para hombres y mujeres, respectivamente;
además a partir de los 65 años, es la más alta del mundo, con 16.1 y 20.0 años
adicionales para hombres y mujeres.
Estado de salud, percepción de la salud y utilización de servicios sanitarios
Entre las personas mayores españolas se está produciendo una transformación de

las causas de enfermedad más frecuentes, destacando por su relevancia, y en este
orden, las enfermedades circulatorias, los tumores, los padecimientos respiratorios
y los trastornos mentales/nerviosos. Por lo tanto, aumentan las enfermedades
crónico-degenerativas y los padecimientos relacionados con los problemas
mentales; respecto a estos últimos, el número de fallecidos por esta causa se duplicó
en el período comprendido entre los años 1997 y 2002.
En general, las personas mayores consideran su estado de salud como bueno
(40% de las personas de 65 y más años), únicamente uno de cada cinco perciben su
salud como mala o muy mala, percibiéndola peor las mujeres respecto a los hombres.
En España, las personas de edad avanzada utilizan de forma mayoritaria los
servicios sanitarios públicos (92.6% en 2002 acudió en su última visita médica a la
seguridad social), pues son de cobertura universal y gratuita; además la mitad de
las personas mayores consideran que estos servicios están próximos a sus
domicilios, son confiables y la satisfacción con la consulta médica general suele ser
muy alta.
Situación de dependencia y perfil de los cuidados informales
Las personas mayores con más riesgos de ser dependientes son básicamente las
mujeres, las personas de más edad y las viudas. De los mayores de 65 años, 13%
presentan un grado de dependencia severa, además, incluyendo la dependencia
moderada y leve, 33% necesita ayuda de una tercera persona para realizar
actividades cotidianas. Por último, a partir de los 75 años, la mitad de la población
presenta alguna dificultad en sus actividades básicas o instrumentales de la vida
diaria.
74
PROTECCIÓN SOCIAL DE PERSONAS MAYORES EN ESPAÑA
El perfil de la persona o cuidador principal de las personas mayores es el de

una cuidadora, normalmente la esposa o hija para los cuidados del hombre, esposo
o padre, siendo los motivos más frecuentes del cuidado los siguientes: la obligación
moral, la consideración de que la ayuda dignifica al cuidador y que los allegados
la valoran muy positiva. Sin embargo, alrededor de 40% de los cuidadores princi-
pales confiesa que no les queda más remedio (mezcla de obligación, reciprocidad
y fatalismo).
Condiciones de vivienda y situación económica
Las personas mayores en general, residen en viviendas propias y grandes, aunque

con algunas deficiencias en equipamientos e instalaciones, fundamentalmente en
relación a calefacciones adecuadas.
Debido a la mejora en el sistema de pensiones (contributivas y no contributi-
vas), la posición económica de las personas mayores ha mejorado en los últimos
años, especialmente entre los que viven solos. Sin embargo, con informaciones
confusas en relación con el tema de la pobreza, se estima que aproximadamente
entre 14.6 y 23.4% podrían estar en España en una situación de pobreza.
Por último, otra información destacada consiste en que la inmensa mayoría
de las personas de edad avanzada no participan en el mercado laboral; su tasa de
actividad es tan sólo de 1.6%, la mayor parte son hombres y casi la mitad están en
las posiciones más altas de la escala ocupacional.
Indicadores sociales: formas de convivencia, relaciones sociales e imagen

social de las personas mayores
Respecto a la formas de convivencia, cabe señalar que la proporción de personas

mayores que viven solos es baja (16%) y que una gran mayoría (67.7%) viven con
el/la cónyuge y/o con hijos no emancipados; casi uno de cada nueve reside en su
propia casa. También respecto a estos indicadores, el género y la edad son dos
condicionantes, pues la vida en solitario o sólo en compañía de los hijos es funda-
mentalmente femenina y los hombres suelen vivir en pareja.
Las relaciones familiares son frecuentes y consideradas satisfactorias,
definiendo el concepto de “intimidad a distancia”. Respecto a las relaciones sociales
con personas fuera de la familia son también frecuentes y valoradas como un buen
apoyo social, la mitad de las personas mayores realizan actividades de interacción
social todos los días, especialmente con vecinos, y en menor medida, con amigos.
En general las personas mayores se encuentran bastante satisfechos con su vida, y
sus preocupaciones más importantes son la enfermedad, la pérdida de memoria y
75
la dependencia de otros; aunque no manifiestan estar muy afectados por el

sentimiento de soledad, en el año 2002 había más de un millón de mayores viviendo
solos, la mitad rebasan los 75 años y ocho de cada 10 son mujeres.
Finalmente, en esta sección destaca que las propias personas mayores consi-
deran como injusta la imagen social negativa que el conjunto de la sociedad española
tiene respecto a ellos; frente a las connotaciones negativas como enfermos, inactivos,
molestos y tristes, las personas mayores se consideran divertidos y sabios.
Actividades de ocio, culturales y participativas: actitudes y valores
Debido a que las actuales generaciones de personas mayores no alcanzaron la

revolución educativa que se ha producido en España durante las últimas décadas,
su nivel de instrucción es muy inferior al resto de grupos de edad. Por tanto, segu-
ramente esta condición sea la que más influya en que su principal actividad sea la
exposición a medios de comunicación, fundamentalmente la televisión y la radio.
Una gran mayoría de las personas mayores quieren realizar aportaciones
activas a la sociedad, especialmente trabajar, transmitir conocimientos a otros o
cuidar a personas que los necesiten; más de 625 000 personas mayores en 2002 se
dedicaban al cuidado diario, y no remunerado, de niños y de otros adultos.
En España las personas mayores presentan una importante religiosidad,
puesto que son mayoritariamente creyentes y, además, muy practicantes; por tanto,
muestran valores tradicionales como los relacionados con la familia.
Para finalizar, su participación electoral es más alta respecto a otros grupos
de edad y mantienen una mayor fidelidad con sus decisiones; sin embargo, cual-
quier otra forma de participación política es menos frecuente que en otros grupos
de edad, se asocian poco y es escasa su colaboración en actividades de voluntariado.
El sistema público de protección social de las personas mayores en España
Con un origen en el modelo alemán del seguro social, a principios del siglo XX se
instauran diversos seguros sociales en España, cuya evolución ha transitado desde
la previsión social frente al riesgo ante contingencias por enfermedad de los
trabajadores y sus familias, hacia un modelo nacional de protección social de las
personas mayores, con muchas similitudes al modelo británico, especialmente en
relación con el sistema de salud.
Con la llegada de la democracia, la promulgación de la constitución y el
desarrollo de las leyes de seguridad social y sanidad, durante las décadas de los
70, 80 y 90, se producen las grandes reformas del sistema de seguridad social vigente
hasta entonces. La principal consecuencia de estos cambios consiste en una división
76
entre “un Sistema de Seguridad Social y un Sistema Nacional de Salud que exigen,
para todo el Estado, unos mismos requisitos de acceso a un catálogo homogéneo
de prestaciones sin perjuicio, en el caso de la Sanidad, de la asunción de competen-
cias por las comunidades autónomas”.2
Por tanto, en la actualidad se puede considerar que en España coexisten tres
sistemas de protección social de las personas mayores: el Sistema de Seguridad
Social, el Sistema Nacional de Salud y el Sistema de Servicios Sociales. Los dos
primeros son considerados como verdaderos sistemas nacionales de protección
social de las personas de 65 y más años, mientras que el segundo necesita de un
mayor desarrollo para alcanzar los niveles de acceso y cobertura existentes para
los dos anteriores.
Para finalizar, hay que mencionar que en los últimos años la gestión de algunas
competencias en materia de seguridad social, así como la gran mayoría de las com-
petencias en salud y en servicios sociales, han sido transferidas a las Comunidades
Autónomas, según sus correspondientes estatutos de autonomía, y a las propias
Corporaciones Locales (Ayuntamientos y Municipios).
Protección económica de las personas mayores
El Sistema de Seguridad Social español administra y gestiona una serie de

prestaciones económicas periódicas, consideradas como la mayor fuente de ingresos
para las personas mayores en el país.
Las principales de estas prestaciones económicas, según las leyes nacionales
de Seguridad Social vigentes en el año 2002, son las que se exponen en el cuadro I,
y que aparecen clasificadas según la administración pública gestora.
Protección de la salud de las personas mayores: la sanidad pública
El Sistema Nacional de Salud español está financiado mediante los impuestos

generales, ofrece una cobertura universal a los ciudadanos, entre los que se
encuentran las personas mayores, presenta una provisión de servicios gratuita,
facilita el acceso en el punto de demanda y tiene una fuerte descentralización a
favor de las Comunidades Autónomas.
En el cuadro II se realiza una exposición de las principales prestaciones del
Sistema Nacional de Salud,3 muchas de ellas dirigidas al conjunto de la población
española, aunque se han destacado aquellas que tienen una mayor especificidad
para las necesidades de atención de la salud de las personas mayores.
A pesar de que el Sistema Nacional de Salud en España incluye una serie de
servicios e intervenciones especializadas para personas de edad avanzada, según
77
Cuadro I
Principales prestaciones económicas periódicas
de las personas mayores en España
Tipo de prestación Administración gestora
1) Jubilación/Invalidez contributivas 1) Administración General del Estado – Instituto

Nacional de Seguridad Social (INSS)
2) Prestaciones de muerte y supervivencia 2) Administración General del Estado – INSS
3) Jubilación/Invalidez no contributivas 3) Administraciones de las Comunidades Autónomas
4) Pensiones de clases pasivas 4) Administración General del Estado – Ministerio de Hacienda
5) Subsidios integración minusválidos 5) Administraciones de las Comunidades Autónomas
6) Pensiones asistenciales 6) Administraciones de las Comunidades Autónomas
un informe del Defensor del Pueblo,4 existen limitaciones constatadas en el alcance

de la Atención Primaria de las personas mayores que vienen dadas, en resumen,
por la escasez del tiempo del que disponen los profesionales sanitarios para cada
usuario, por la escasa formación geriátrica y gerontológica de esos profesionales y
por la inexistencia de servicios geriátricos que pudieran servir como referencia.
En relación con los servicios de atención especializada, según un estudio5
del año 1997, en España sólo existían 12 servicios hospitalarios acreditados de
docencia geriátrica, 17 más sin acreditación docente y 14 equipos de valoración
geriátrica, es decir, la especialidad sólo aparecía en 43 hospitales, para un total de
cerca de 800.
El sistema de Servicios Sociales con personas mayores
Como consecuencia de los motivos generales que se señalan a continuación, los

Servicios Sociales como Sistema Nacional comienzan a desarrollarse en España a
partir de los años 80 del siglo XX, con un fuerte avance en la década de los 90.
• Los planteamientos constitucionales relacionados con la descentralización

de la administración general del Estado.
• La transferencia de competencias en esta materia hacia las Comunidades
Autónomas y la Administración Local.
78
Cuadro II
Catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud
español para personas mayores
Servicios Tipo de prestación
Atención primaria • Programas y actividades de prevención, promoción y educación para la salud

de la salud • Atención en centros y en el domicilio y utilización de medios diagnósticos básicos
• Atención a las complicaciones patológicas de la menopausia
• Atención domiciliaria a enfermos crónicos, inmovilizados o terminales
• Atención de urgencia por parte del personal médico y de enfermería
• Curas de cirugía menor
• Vacunaciones con calendarios específicos recomendados para personas mayores
• Tratamientos parenterales
• Prevención y detección de problemas en personas mayores
• Valoración geriátrica
Atención especializada • Consultas externas: exámenes y pruebas diagnósticas, tratamientos o

procedimientos
• Tratamientos e intervenciones quirúrgicas
• Tratamientos de las complicaciones
• Rehabilitación
• Hospital de día
• Hospitalización por procesos agudos, agudización de procesos crónicos o realización
de pruebas que necesiten internamiento
• Atención de la salud mental: diagnóstico y seguimiento clínico, farmacoterapia,
psicoterapia y hospitalización
• Atención de urgencias
• Diagnóstico por imagen, laboratorio, radiología intervencionista, trasplantes de
órganos y tejidos
• Alimentación y servicios hoteleros básicos
• Nutrición enteral y parenteral
• Estancia en habitación compartida
Acceso a los • El usuario general paga 40% de los fármacos; los jubilados y otras personas están
medicamentos exentos de este copago y las personas con enfermedades crónicas pagan 10% de
los fármacos
Beneficios • Prótesis, productos ortopédicos, sillas de ruedas, transporte sanitario, dietas

complementarios especiales, oxígenos a domicilio. Existen copagos para algunas
prótesis
Servicios especialmente • Psicoanálisis e hipnosis, tratamientos en balnearios, cirugía plástica no

excluidos reconstructiva y atención dental (con excepción de las extracciones y la educación
de salud buco-dental)
79
• El inicio de la transición demográfica en España, con un claro proceso de

envejecimiento poblacional que todavía, como se ha mencionado con
anterioridad, continuará por varias décadas.
• La sensibilización de la sociedad en su conjunto respecto al envejecimiento y la
situación de la vejez, tanto en el ámbito internacional como nacional,
especialmente entre los formuladores de las políticas sociales y los expertos en
el ámbito académico y de la investigación social y de la salud.
Desde el punto de vista de las políticas sociales, el hecho más importante se produce
en el año 1993 cuando el Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO),
dependiente en la actualidad del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, elabora
e implementa el primer Plan Gerontológico Nacional. Este plan se convertirá en el
eje rector de las políticas de protección económica, social y de la salud dirigidas a
las personas mayores en el conjunto del país y, además de definir un sistema de
servicios y prestaciones, será la base para los planes de personas mayores
desarrollados en el ámbito regional y local en el conjunto del país.
Después de dos décadas de desarrollo de los servicios sociales para personas
mayores, se puede decir que actualmente la realidad de este sistema presenta los
siguientes inconvenientes para su desarrollo:
• Falta de una cobertura universal y gratuita, a diferencia con el Sistema Nacio-

nal de Salud, aunque con esquemas de copago, según tramos del patrimonio
económico individual y familiar de la persona mayores, así como en relación
con sus situaciones de dependencia/autonomía personal.
• Dificultades de acceso debido a una insuficiencia financiera para la extensión
de los programas y servicios sociales especializados con personas mayores, y
diferente desarrollo, según las diversas Comunidades Autónomas y Ayun-
tamientos.
• Escaso desarrollo de instrumentos de control, seguimiento y evaluación de
resultados e impactos sociales de los servicios e intervenciones.
Derivado de este Plan Gerontológico Nacional, y teniendo en cuenta que en

los últimos años se ha producido una transferencia del conjunto de las competencias
en materia de Servicios Sociales a las Comunidades Autónomas, y de éstas, en
algunos apartados, a las Corporaciones Locales. Con el propósito de ofrecer una
perspectiva del ámbito regional y local, el cuadro III ha sido elaborado a partir de
la información disponible en el Plan de Mayores de Comunidad de Madrid6 del
año 1998.
80
Cuadro III
Principales centros, programas y servicios sociales de personas mayores
Programas y Tipo de prestación
servicios
• Información, valoración y orientación

Centros de • Divulgación y sensibilización sobre la vejez y el envejecimiento
Servicios Sociales • Intervención de apoyo y tratamiento social de la unidad convivencial (familia)
• Apoyo y fomento de la organización y participación de la comunidad
• Animación-dinamización comunitaria y grupal de personas mayores
• Realización de actividades domésticas habituales: lavado y planchado de ropa, aseo e higiene

personal y limpieza del hogar
Ayuda a domicilio • Acompañamiento a personas mayores con dificultades de movilidad física, tanto en el hogar
como en desplazamientos a consultas médicas, gestiones, lugares de ocio
• Teleasistencia domiciliaria y comida a domicilio
• Ayudas técnicas en el hogar con adaptaciones geriátricas de la vivienda
Hogares y clubes • Promoción de convivencia entre personas mayores

• Participación en actividades sociales, recreativas y culturales
• Atención especializada no residencial de tipo sociorehabilitadora para personas mayores

Centros de atención dependientes
diurna - Centros de día • Transporte de usuarios al Centro, asistencia médica preventiva, intervención psicosocial,
terapia ocupacional, actividad física y rehabilitadora, servicio de comedor, higiene personal
y actividades de tiempo libre
• Atención social especializada con alojamiento permanente o temporal para personas mayores
Atención residencial con problemas de soledad, de vivienda, dificultades económicas y pérdida de autonomía
- residencias para personal física o psicológica
personas mayores • Atención integral y continuada por medio de una amplia gama de servicios: asistencia médica,
fisioterapia, salón de juegos, transporte, gimnasio, peluquería, biblioteca y actividades
recreativas y culturales
• Servicios de información telefónica y atención de emergencias

• Instalación gratuita de teléfonos
Programas y servicios • Bonificaciones en medios de transporte públicos
complementarios • Programa de vacaciones y termalismo social del IMSERSO
• Viajes, visitas a museos y cursos de formación
• Instalaciones deportivas y actividades culturales dirigidas a la persona mayor
• Subvenciones institucionales a entidades civiles de personas mayores o que trabajan para
este colectivo
81
Conclusiones generales sobre la situación de la protección social para las

personas mayores en España
A partir de la referencia del Plan de Acción para las Personas Mayores 2003-20077
del IMSERSO, cuya elaboración toma como referencia la situación de las personas
mayores en España, la revisión de los resultados del Plan Gerontológico Nacional
y las últimas recomendaciones sobre el envejecimiento de los organismos interna-
cionales más importantes (ONU, OMS, UE, el Foro Mundial de ONGs, etc.), se
presentan los nuevos retos para el sistema de protección social de las personas
mayores en España.
• Nueva realidad de organización de las Administraciones Públicas en España:

Administración Central, Comunidades Autónomas y Corporaciones Locales
• Acentuación de la dependencia de las personas mayores
• Importante extensión de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias
• Cambios en las relaciones familiares y en los modos de convivencia
• Deficitaria coordinación entre el sistema de salud y el de servicios sociales
• Insuficiente apoyo a las familias cuidadoras
• Escaso aprovechamiento de la iniciativa social
• Situación de soledad y aislamiento social de algunas personas mayores
• Crecimiento de la inseguridad ciudadana con una afectación en particular de
las personas mayores más vulnerables
• Desequilibrios territoriales con un desarrollo distinto de centros y servicios de
protección social de las personas mayores, especialmente en zonas con población
mayor muy dispersa y/o rural.
• Importancia del nuevo fenómeno social de las migraciones, con una necesidad
de realizar estudios e investigaciones sobre las personas mayores en España,
procedentes de otros países
• Necesidad de secundar y desarrollar las últimas orientaciones y directrices de
los organismos internacionales sobre el envejecimiento poblacional
Base conceptual para la planificación estratégica de un sistema de protección

social de las personas mayores en el Instituto Mexicano del Seguro Social
Para finalizar este artículo, y después de la revisión realizada respecto al sistema

de protección social de las personas mayores en España, parece apropiado establecer
algún tipo de relación entre los programas, servicios y prestaciones que han sido
planteados y desarrollados por el sistema español, con el propósito de analizar su
posible aplicación, factibilidad y viabilidad financiera en el Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS).
82
El Área Sociosanitaria de la Coordinación de Asesores de la Dirección de

Prestaciones Médicas del IMSS, en colaboración con otras áreas institucionales, ha
trabajado en el análisis de los retos que para el Instituto tendrá la actual transición
demográfica en México, especialmente con el inicio de una clara fase de envejeci-
miento poblacional de sus derechohabientes.
Como resultado de estos trabajos, además de definir una serie de proyectos,
cuya finalidad consiste en apoyar la toma de decisiones de los principales formula-
dores de las políticas institucionales para el diseño de un futuro Plan Gerontológico
Institucional, también se ha elaborado un marco conceptual para la planificación
estratégica de nuevas políticas, medidas y programas de protección social de las
personas mayores.
En su elaboración se han tomado como punto de partida los sistemas euro-
peos, especialmente el español, con una perspectiva enfocada al nuevo modelo de
atención sociosanitaria de las personas mayores dependientes, cuyos planteamientos
están generando numerosos consensos entre expertos y formuladores de las políticas
públicas de seguridad social, salud y servicios sociales. De los componentes técnicos
de este marco conceptual, para finalizar este artículo, en las figuras 1, 2 y 3, se
Figura 1
Atención integral de la salud, envejecimiento activo
y sistemas de protección social de las personas mayores
Sistema de servicios sociales

▼
y
ra
Há
ltu ión
bito e vida
Cu ucac ▼
ed
sy
d
est
Atención Integral
il
os
Salud: física, mental

Sistema y social
de salud
▼
▼
ENVEJECIMIENTO
ico
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ACTIVO
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ilia d
soc Cont
▼
y
▼
Protección social
y económica
Fuente: véase referencia 8
83
Figura 2
Concepto de dependencia/autonomía personal en la población
de personas mayores derechohabientes del IMSS
- Autonomía + E
Población abierta y s
Población derechohabiente:
solidariohabiente t
asegurados y beneficiarios a
d
Población mayor Población Población o
Excluida mayor mayor
Vulnerable Normalizada d
e
▼ ▼ ▼
Dependencia Dependencia Autonomía b
grave o aguda moderada o plena o i
leve relativa e
n
e
Prestaciones médicas s
IMSS
Prestaciones económicas y sociales
t
a
r
+ Dependencia -
presentan los tres referentes de mayor contenido con este modelo de atención sociosa-
nitaria de las personas mayores en situación de dependencia, así como su posible
adaptación y aplicación en el IMSS.
Referencias
1. Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO). Envejecer en España: II
Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento Abril 2002. Madrid, España: Ministerio de
Trabajo y Asuntos Sociales, Secretaría General de Asuntos Sociales, 2002.
2. Miguel Pozo JA. Envejecer en España: II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento
Abril 2002. Madrid, España: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Secretaría General
de Asuntos Sociales, 2002:101.
3. European Observatory on Health Care Systems. Health Care Systems in Transition:
Spain. European Observatory on Health Care Systems. Copenhagen, Denmark. 2000.
4. Defensor del Pueblo. ( La atención Sociosanitaria en España: perspectiva gerontológica
y otros aspectos conexos. Defensor del Pueblo, Madrid, 2000.
84
Figura 3
Propuesta para el diseño de un sistema institucional de atención
sociosanitaria de las personas mayores en situación de dependencia
Atención
P sociosanitaria P
r Centros de ocio y Prevención y promoción
tiempo libre de la salud r
-
e
s
e -
s
t t
Atención de primer nivel
D a Servicio de atención a a
Centros de salud
e c domicilio ABVD-AIVD c
p i Envejecer en casa i
e o C
Atención de la salud o o
n n Teleasistencia n
e domiciliaria Bienestar domiciliaria: enfermería s
d e
e s y atención médica t
Seguridad s o
n Estancias diurnas
c s
Centros de día asistenciales Redes de apoyo social Hospitales de segundo
i s m
a o nivel: media
Estancias temporales Autonomía personal, y larga estancia é
c d
i Residencias familiar y comunitaria
Hospitales de tercer i
+
a
l Continuidad de nivel c +
Alojamiento alternativo permanente los servicios Unidades geriátricas a
e s
s Residencias y pisos tutelados sociosanitarios
5. Guillén F, Ribera JM. Situación y perspectivas de la asistencia geriátrica hospitalaria en

España.Revista Española de Geriatría y Gerontología 1997; 32.
6. Comunidad de Madrid. Plan de Mayores. Madrid, España: Consejería de Sanidad y
Servicios Sociales, Dirección General de Servicios Sociales, 1998.
7. Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO). Plan de Acción para las
Personas Mayores 2003-2007. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2003.
8. Síntesis adaptada de: Organización Mundial de la Salud. Envejecimiento Activo: Un
marco para las políticas. Noncommunicable disease and mental health cluster.
Noncommunicable Diseases Prevention and Health Promotion Department.Ageing and
Life Course. Ginebra: OMS, 2002.
9. Síntesis adaptada de: Comunidad de Madrid. Plan de Mayores. Madrid, España:
Consejería de Sanidad y Servicios Sociales, Dirección General de Servicios Sociales,
1998.
10. Síntesis adaptada de: Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO). Modelos
de Atención Socio-sanitaria: una aproximación a los costes de la dependencia. Madrid,
España: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Secretaría General de Asuntos Sociales,
2002.
85
Envejecimiento en México: perspectiva
del Instituto Mexicano del Seguro Social
Carlos Durán-Muñoz,1 Carmen García-Peña,1
Katia Gallegos-Carrillo,1 Ricardo Pérez-Cuevas,2
Héctor Goméz-Dantes,3 Luis Durán-Arenas2
El envejecimiento de la población es un proceso influenciado exitosamente por las

políticas de salud pública instrumentadas durante el siglo XX. En los países
desarrollados, la población de ancianos se ha incrementado gradualmente como
resultado de una temprana y paulatina disminución de la fertilidad, acompañada
de adecuadas condiciones de vida bajo el marco de un desarrollo social, político y
económico. Los avances tecnológicos en el campo de la medicina, tales como la
aplicación de nuevas técnicas diagnóstico-terapéuticas y de prevención, contribu-
yeron mucho tiempo después.
En los países en desarrollo, el envejecimiento poblacional es un proceso tan
inevitable como ineludible que ocurre aceleradamente debido a la rápida dismi-
nución en la fecundidad y al incremento en la esperanza de vida. Esto se da como
resultado de la implementación de intervenciones en salud basadas en los avances
científico–tecnológicos que se convirtieron en medidas efectivas para prevenir y
tratar muchas enfermedades que provocaban la muerte prematura de las personas
antes de que llegasen a ser ancianos. Una característica del envejecimiento en los
países en desarrollo es el incremento en la esperanza de vida sin que exista un
cambio de las condiciones generales de vida. A diferencia de lo que sucedió en los
países industrializados, el envejecimiento se genera en paralelo a los problemas
sociales tales como la pobreza y las distintas expresiones de discriminación social.
A inicios del siglo XX la población mexicana apenas aglutinaba a 13.6 millones
de habitantes. Entre 1900 y 1930, la tasa de crecimiento fue de 0.7%, mientras que
durante las dos décadas siguientes llegó a ser de 2.2% con lo cual, hacia mediados
del siglo anterior, la población ascendió a 25.8 millones. En 1970 la población
1
Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud. Área envejecimiento. Centro Médico
Nacional Siglo XXI. Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
2
Coordinación de Asesores- Dirección de Prestaciones Médicas, IMSS
3
División Técnica de Información Estadística en Salud, IMSS
87
mexicana alcanzó 48. 2 millones de habitantes, casi el doble de la existente en 1950.

El ritmo de crecimiento de la población durante dicho periodo aumentó a 3%,
favorecido por la disminución sostenida de la mortalidad y el aumento en la fecun-
didad que se observó hasta mediados de los 60. Los resultados del XII Censo de
Población y Vivienda 2000, mostraron que la población mexicana ascendió a 97.4
millones de habitantes a finales del siglo. La población existente en 1970 tardó más
de 30 años en duplicarse, lo que también se refleja en una disminución de la tasa de
crecimiento. Como resultado del notable descenso de la fecundidad y la pérdida
de la población por migración, el crecimiento bajó a 2.6% de 1970 – 1990, y a 1.8%
durante la última década del siglo pasado.
El descenso de la mortalidad también refleja los avances en políticas públicas
en salud que México alcanzó durante el siglo anterior. Los niveles de mortalidad
disminuyeron en forma constante desde los años 30, y ese descenso se reflejó en la
estructura por edad de la población y en su ritmo de crecimiento. El análisis de la
mortalidad por causas presenta un cambio importante en el patrón epidemiológico
nacional ya que se pasó de un patrón de mortalidad dominado por las enfermedades
infecto-contagiosas, a otro donde destacan las enfermedades crónico-degenerativas,
mismas que se aglutinan en los grupos en edades avanzadas. Así, en 1930 la mitad
de las defunciones registradas eran originadas por enfermedades infecciosas y
parasitarias (47%), y a medida que se intensificaron los programas sanitarios y las
campañas de vacunación, la presencia de estas enfermedades disminuyó; en 1999,
sólo 4.4% de los decesos fueron causados por este tipo de enfermedades. Por otro
lado, los tumores pasaron de 0.7% en 1930 a 12.7% en 1999; de manera similar las
defunciones por accidentes y violencias se triplicaron durante ese periodo, al
representar 12.3% en 2001.
La esperanza de vida al nacer es uno de los indicadores más importantes que
demuestra las condiciones de salud en las que vive la población. Entre 1930 y el
año 2000, este indicador pasó de 34 a 75 años; con una ganancia de 40 años para los
hombres y 43 años para las mujeres en el periodo. Debido al incremento en la
esperanza de vida y a las características propias de la patología emergente, aspectos
tales como la morbilidad y las consecuencias no letales de la enfermedad deberán
ser los elementos centrales en el estudio del envejecimiento.
El importante descenso de la fecundidad y de la mortalidad transformó el
volumen y el ritmo de crecimiento de la población, favoreciendo los cambios de la
estructura poblacional por grupos de edad. Lo anterior se observa en la reducción
de la población menor de 15 años y se traduce en un aumento del volumen y por-
centaje de población que supera los 60 años de edad. Estos cambios evidenciaron
que la población mexicana, a pesar de presentar una estructura joven, había
comenzado un proceso de envejecimiento.
88
ENVEJECIMIENTO EN MÉXICO: PERSPECTIVA DEL IMSS
En México, tradicionalmente se han propuesto las edades de 65 a 74 años y

de 75 años y más, para establecer las diferencias entre los grupos de tercera y cuarta
edad, respectivamente. El grupo de 65 a 74 años representa a las edades avanzadas
pero aún con oportunidades para una vida en condiciones aceptables de
funcionalidad y salud. El límite de inicio a los 65 años de edad se determina en
mucho por los parámetros de la seguridad social, los cuales definen este momento
como la edad normal de la jubilación. Dentro del grupo de 75 años y más, la gran
mayoría de la población sufre pérdidas en su capacidad para realizar actividades
de la vida diaria, frecuentemente derivadas de problemas físicos serios y de
enfermedades crónico-degenerativas. Esto ocasiona una creciente dependencia del
resto de los integrantes de la familia para el sostén y el cuidado de sus necesidades
más básicas.
En la Asamblea Mundial del Envejecimiento de la Organización de las
Naciones Unidas celebrada en Viena, Austria en 1982, se decidió adoptar la edad
de 60 años como inicio de la vejez, basándose en tres criterios:
• La edad promedio de expectativa de vida en el ámbito mundial

• La edad promedio de jubilación mundial
• La edad promedio de aparición de padecimientos geriátricos
En México, el grupo de ancianos (60 años y más) es el que ha crecido más

rápidamente desde hace 15 años. Representan un total de 7.5 millones de personas
y, abarcan 7.3% del total de la población. Su crecimiento anual es de 3.75%, lo que
significa que duplicará su tamaño actual cada 18.7 años. Esto se debe a que el
incremento poblacional se ha concentrado en las personas en edad de trabajar cuyo
monto asciende actualmente a 63.2 millones de individuos, el equivalente a casi
dos terceras partes (62.6%) de la población. Las personas que integran este grupo,
continuarán aumentando su número en las próximas décadas y con ello también
lo hará el potencial productivo y de creación de riqueza de nuestro país.
De esta forma, con la disminución de la fecundidad se establece una relación
cada vez más favorable entre la población en edades dependientes y la población
en edades laborales, ha generado el llamado bono o dividendo demográfico. Esta
disminución en la razón de dependencia general ocurrirá durante las siguientes
tres décadas, no obstante que el aumento de la población de la tercera edad será
considerable. Ello abre una ventana de oportunidad transitoria que el país podría
aprovechar para estimular el ahorro interno, efectuar inversiones en salud,
educación y capacitación laboral, promover la creación de puestos de trabajo
productivos y adecuadamente remunerados, y prepararse tanto para aprovechar
las oportunidades creadas por la nueva realidad demográfica, como para enfrentar
89
los desafíos demográficos futuros. Esta ventana permanecerá abierta hasta que la
dinámica de crecimiento de la población de adultos mayores incida sobre la razón
de dependencia.
La razón de dependencia refleja los cambios en la estructura por edad de la
población. Este indicador puede descomponerse en dos: la dependencia juvenil y
la de los ancianos, que en el primer caso se obtiene del cociente que resulta al
dividir la población menor de 15 años entre la población en edades laborales, y en
el segundo, a la población de 60 años ó más entre la que se encuentra en edad de
trabajar. La razón de dependencia total deriva de la suma de ambos indicadores.
La razón de dependencia juvenil, que ascendía en 1950 a 75.8 menores de 15
años por cada 100 personas en edad laboral, mantuvo un crecimiento continuo
hasta 1970, cuando alcanzó su nivel máximo (98.9 por 100). En las tres siguientes
décadas, como resultado del descenso pronunciado de la fecundidad, la dependen-
cia juvenil se redujo significativamente hasta registrar un valor de 53.5 en el año
2000. La proyección de esta razón hacia los años 2025 y 2050 es de 34.3 y 31.1,
respectivamente. Por su parte, la razón de dependencia de los ancianos se mantuvo
en niveles relativamente bajos, al pasar de 7.3 en 1950 a 8.2 en el año 2000. Sin
embargo, de mantenerse su aumento, se estima que la razón será de 13.8 en 2025 y
se elevará a 30.0 para el 2050. Como resultado de la trayectoria seguida por ambos
indicadores, la razón total de dependencia aumentó de 83 dependientes por cada
100 en edad productiva en 1950 a casi 108 en 1970. Con el descenso en la fecundidad,
la razón de dependencia invirtió su tendencia y disminuyó de manera significativa
a 96.2 en 1980 y a 61.3 en 2000. Las proyecciones indican que el bono demográfico
se agotará entre 2025 y 2050, al pasar la razón de dependencia general de 48.1 a
61.1, respectivamente.
Una vez culminado el periodo del bono demográfico, el envejecimiento de la
población provocará en el largo plazo un creciente desbalance entre la población
trabajadora y la de edades avanzadas, lo que impondrá fuertes presiones a los
sistemas de jubilación e implicará una cuantiosa reasignación de recursos hacia los
servicios de salud y de seguridad social. De manera paralela, demandará importan-
tes transformaciones en la organización y estructura interna de las familias, ya que
muchos de los problemas que acompañan al envejecimiento serán trasladados a
este ámbito como única salida para su solución.
Este proceso de cambio demográfico también se reflejará en la composición
del electorado, con lo cual la agenda del gobierno y de las plataformas de las orga-
nizaciones y partidos políticos se verá profundamente modificada. Todos estos
aspectos sugieren la necesidad de explorar las consecuencias e implicaciones del
envejecimiento demográfico, reconocer los costos y beneficios sociales que le acom-
pañan y preparar propuestas legislativas, así como planes y programas institucio-
90
nales para hacerle frente a sus manifestaciones y atenuar sus consecuencias a corto,
mediano y largo plazos. Esto es más relevante aún, si tomamos en cuenta que las
proyecciones sugieren que al país y a la mayoría de las entidades federativas les
tomará la mitad del tiempo alcanzar una estructura demográfica similar a la que
tienen hoy en día los países más envejecidos.
La dinámica del envejecimiento demográfico tendrá profundas consecuencias
económicas, sociales, políticas y culturales e incidirán en la formación de un amplio
espectro de comportamientos, demandas y necesidades que giran en torno a la
segmentación por edades de la población. Los Sistemas de Salud deberán adaptarse
tomando en cuenta estas transformaciones. Esta acumulación colectiva de deterioros
de salud asociados a la vejez, tendrá manifestaciones y características propias. Estos
cambios tenderán a cuestionar la organización actual de muchas de nuestras insti-
tuciones, dando pie a nuevas pautas de necesidades y demandas que favorezcan
su reorganización. Por ejemplo, en el ámbito económico, la población activa deberá
mantener, a través de mecanismos diversos de transferencia de recursos, a un
número creciente de adultos mayores dependientes y suministrarles los satisfactores
básicos para que tengan una vida digna. En los servicios se requerirán menos
guarderías, menos maestros y escuelas de educación básica, menos servicios obsté-
tricos y pediátricos y, en contraparte, seguramente más geriatras, gerontólogos y
especialistas en la atención de enfermedades crónico-degenerativas, más casas de
día y servicios de recreación para ancianos.
La transformación de la estructura etárea de nuestra población de un problema
demográfico a uno social no sólo surge al incrementarse el número de ancianos,
sino al rebasarse la respuesta social organizada para dar respuestas a nuevas
necesidades y demandas. Más aún, el envejecimiento se agudiza como problema
social cuando se acompaña de pobreza, enfermedad, discapacidad y aislamiento
social acompañado por la intersección de distintas expresiones de la desigualdad
tales como la clase social, la etnicidad y el género. Así nos encontramos con un
escenario que lleva a plantear innumerables objetivos de interés para la adecuación
de políticas sociales, de salud y de población.
Las consideraciones que transforman al envejecimiento en un problema, se
dan cuando en las últimas etapas del curso de una vida se incrementan ciertos
riesgos, tales como:
• Disminución en capacidad física y mental

• Disminución de la autonomía y la adaptabilidad
• Menoscabo de roles familiares y sociales
• Retiro del trabajo
• Pérdida de capacidad económica
91
• Cese de otras actividades

• Deterioro en la salud de consecuencias incurables y progresivas
Es claro que no todas las personas ancianas llegan a desarrollar dependencia

de sus familias y del entorno social. Incluso algunas guardan un alto grado de
funcionalidad e independencia, cuya actividad aporta a la sociedad. De hecho, si
todas las personas mantuvieran esta condición, el envejecimiento no se enfrentaría
como un problema. El objetivo es minimizar los riesgos que acompañan a la vejez,
aminorar sus consecuencias y aumentar las posibilidades para una vejez en el
máximo bienestar, no sólo para el anciano, sino para todo el entorno familiar, social
y económico que lo rodea.
Entre los determinantes del perfil epidemiológico de los ancianos, tenemos:
i) la mayor expectativa de vida;

ii) los cambios biológicos asociados con la edad;
iii) el capital genético heredado y moldeado en el transcurso de la vida;
iv) la acumulación de riesgos, en particular los asociados con los estilos de vida y
los ocupacionales;
v) la oportunidad de expresión de los periodos de latencia de las enfermedades;
vi) el contexto ecológico y las características socioeconómicas; y
vii) el acceso y uso de los servicios de salud.
Aun cuando el envejecimiento es un proceso que afecta por igual a todos los
organismos vivos, en el caso de las poblaciones humanas, no todos los individuos
envejecen homogéneamente en razón de la distribución de los factores enunciados
anteriormente. El estudio de dichas diferencias nos permitirá conocer aquellos
patrones de envejecimiento exitoso al que debiéramos aspirar como sociedad.
El Buen envejecimiento propuesto por Rohan y Kant en 1997, incluye:
• Minimizar las incidencias y prevalencias de enfermedades crónicas, degenera-

tivas e incapacitantes
• Mantener altas tasas de funcionalidad física y mental
• Disponer de recursos materiales con independencia en su disposición y manejo
• Desarrollar una sociedad y estructura familiar que permitan contactos e
intercambios de ayuda material y apoyo emocional
• Realizar actividades productivas y satisfactorias, no necesariamente remu-
neradas
92
México se ha sumado a los esfuerzos internacionales para lograr bienestar a

la población de ancianos, ha participado en diversas reuniones y foros internacio-
nales sobre el tema, y ha signado compromisos internacionales. En 1982 asistió a la
Asamblea Mundial sobre Envejecimiento en Viena, en 1994 participó en la Cumbre de
Población de El Cairo y en 1995 en la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social en
Copenhague, en las cuales se comprometió a desarrollar instrumentos jurídicos,
económicos, sociales y culturales que favorezcan el desarrollo de las personas de
edad avanzada. Desde 1991, la Organización de las Naciones Unidas aprobó la
resolución 46/91 sobre los Principios en favor de las personas de edad, exhortando a
los gobiernos a que los incorporasen en sus programas nacionales en la medida de
sus posibilidades, a fin de dar más vida a los años que se han agregado a la vida.
Igualmente, la Asamblea General de la ONU, en sus Resoluciones 46/91, 46/94 y
45/106, recomendó que se definiera un conjunto de objetivos mundiales relativos
al envejecimiento para el año 2001, que sirvieran de orientación paradigmática a
las metas amplias del Plan de Acción Internacional sobre el Envejecimiento; también
recomendó que se acelerara la ejecución de dicho plan. La finalidad fundamental
de los objetivos mundiales es apoyar la labor que despliegan los países en relación
con el envejecimiento de las poblaciones, así como crear un entorno en el que el
talento de las personas de edad avanzada encuentre plena expresión y queden
cubiertas sus necesidades de atención.
El envejecimiento y la enfermedad son dos procesos del mismo individuo
que no necesariamente resultan sinónimos; ya que existen ancianos que no están
enfermos y muchos enfermos crónicos que no son ancianos. Es evidente la relación
estrecha entre estas dos características, y que la probabilidad de presentar enfer-
medades crónicas se incrementa con la edad, independientemente de otros factores;
sin embargo, también sabemos que es posible “comprimir el periodo de enferme-
dad” hasta los últimos años de la vida. Este último fenómeno requiere que los
sistemas de salud instrumenten políticas adaptando el objetivo propuesto por
organismos internacionales donde se vislumbra al envejecimiento como saludable,
activo y productivo.
Para lograr este tipo de envejecimiento, la Organización Mundial de la Salud
ha propuesto utilizar la perspectiva del ciclo de vida, donde se plantea que las accio-
nes de prevención y promoción de la salud deben instrumentarse en etapas tem-
pranas de la vida, de tal forma que, a través de múltiples etapas, el objetivo fuera
mejorar las condiciones de vida y salud para los ancianos del futuro. Idea congruente
con el beneficio que otorga el llamado “bono demográfico”, antes enunciado.
Ahora, la atención de la salud de los ancianos no debería reducir un problema
complejo hacia acciones puntuales dirigidas a un problema de salud, aislado de su
entorno, ya que en consecuencia, se dificultará el mejoramiento de las condiciones
93
de salud en este grupo de población. Atender la salud de los ancianos implica

instrumentar acciones de prevención primaria, secundaria y terciaria que permitan
evitar o restringir todos los daños posibles a la salud potenciados durante el proceso
fisiológico del envejecimiento. Así los programas de salud, dirigidos a los ancianos,
deberían incluir la vigilancia y corrección de las pérdidas sensoriales, de la salud
oral, de la incontinencia y de la capacidad física y mental. Debe incluir acciones
para la prevención y el control de problemas crónicos de salud producidos por la
carga genética y los factores ambientales a los que el individuo ha estado expuesto.
Es necesario analizar cuáles son las mejores formas de tratamiento de los problemas
agudos de salud más comunes entre los ancianos, como son las diarreas y las infec-
ciones respiratorias, ya que aún en el plano internacional existe controversia acerca
de su presentación y de sus formas de tratamiento. Se debe hacer un análisis y
manejo cuidadoso de los medicamentos que se suministran a los ancianos, dadas
las características fisiológicas del envejecimiento, a fin de establecer guías que permi-
tan un adecuado manejo farmacológico de la patología común del anciano. De esta
forma, la intervención del Sistema de Salud, a través de la prestación de servicios
de salud, se involucra ante la población anciana con una visión horizontal, dando
satisfacción a las necesidades y demandas en materia de salud, brindando atención
a lo largo de la historia natural de las enfermedades propias de los ancianos (pre-
vención, diagnóstico, tratamiento, control, rehabilitación y paliación), sin descuidar
los ambientes modificables que influencian positiva o negativamente el proceso
salud enfermedad. Con este motivo, las acciones enunciadas se deberán apoyar en
la exploración de recursos externos al Sistema de Salud, a fin de orientar esfuerzos
y potencializar el efecto de las intervenciones; entre los recursos mencionados resul-
tan importantes los recursos familiares, financiero-económicos, redes de apoyo
sociales e interinstitucionales.
El IMSS, a través de la Unidad de Investigación sobre Envejecimiento, ha
planteado un proyecto de investigación, con objetivos encaminados a proporcionar
el conocimiento necesario para implantar ese tipo de políticas en la institución; así,
se propone determinar las necesidades sociales y de salud de los derechohabientes
mayores de 60 años, y establecer el perfil de utilización de servicios de salud por parte
de éstos.
En el IMSS la proporción de afiliados mayores de 60 años es muy superior al
promedio de la población mexicana. La explicación la encontramos en las caracterís-
ticas propias de la seguridad social y en el tiempo de evolución que ésta tiene en
nuestro país. Las cohortes de trabajadores asegurados paulatinamente han envejeci-
do; por otra parte, se trata de un problema económico, es decir, el costo de la atención
médica que requiere un individuo de este grupo de edad, que padece de uno o más
problemas crónicos, hace que la población busque y aproveche las mejores alter-
nativas posibles para adquirir cobertura por la seguridad social en el IMSS, al
94
identificarla como una alternativa “barata” (para el individuo y su familia) y geográ-

ficamente accesible.
El análisis demográfico está basado en la población derechohabiente adscrita
a médico familiar, es decir, las cifras absolutas notificadas son menores a las de la
población afiliada. Se decidió utilizar esta base poblacional porque representa aque-
lla demandante de servicios, sobre la que se deberán definir las futuras estrategias
de atención y las respectivas políticas de salud.
El cuadro I señala la población en números absolutos y por grupos de edad
por quinquenios hasta 2010 para el caso de la población del IMSS y hasta 2050 para
la población notificada por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informá-
tica (INEGI). La proporción de la población asegurada con respecto al total de la
población nacional notificada se incrementó de 25.19% en 1995 a 31.24% en 2000 y
se prevé que para 2010 este incremento será del 38.9%. La población del IMSS tuvo
un incremento de 30.31% entre 1991 y 2000. Para el año 2010 se espera un incremento
de 82.91%.
Distribución de la población de ancianos
El incremento en la proporción de población anciana es profundo y como es fácil

predecir, tendrá serias implicaciones en la organización de los servicios de salud.
La población nacional notificó 6.3% de ancianos mayores de 60 años en 1995, el
incremento para el 2050 será de 31.48%, es decir, el ritmo de envejecimiento será
más acelerado que en otros países y se alcanzarán proporciones similares a las de
los países desarrollados en un número menor de años. En el caso del IMSS, habrá
13.91% de ancianos en 2010 pero esa cifra superará la que el país alcanzará en 2020
que será de 12.83%. Si se analiza el cambio por grupos de edad, es de llamar la
atención que el grupo de 80 y más crecerá aceleradamente.
La figura 1 presenta la comparación en la distribución poblacional por grupo
de edad y sexo, entre la población nacional y la del IMSS. A diferencia del panorama
nacional, que replica la situación de otros países y donde la razón de hombres por
100 mujeres se mantiene por debajo de 100 y disminuye aún más en los mayores
de 80 años, el IMSS presenta razones de sexo invertidas que se incrementan en el
grupo de 80 años y más.
Índice de envejecimiento
En los últimos 25 años el índice de envejecimiento, entendido como la razón de

personas de 60 y más sobre los niños menores de 15 años se ha incrementado de
12.2 a 20.9. Si se analiza la población notificada por el INEGI, el índice se incremen-
tará a 215.27 para 2050, es decir habrá dos ancianos por cada menor de 15 años. En
95
Cuadro I
Evolución de la población general en México (1995-2050)
y de la adscrita a médico familiar en el IMSS (1991-2010)
Población adscrita a médico familiar en el IMSS Población general en México
Indicador Edad 1991 1995 2000 2005 2010 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
Población 23 876 361 23 179 760 31 113 793 37 105 367 43 674 577 91 992 164 99 582 251 106 306 438 112 230 723 117 494 347 122 106 672 125 956 996 128 926 906 131 000 099 132 178 593 132 392 222 131 576 077
total
0-14 8 072 059 7 417 012 8 773 558 10 120 746 11 438 798 33 373 604 33 057 526 31 761 867 29 953 471 28 238 374 26 786 777 25 466 738 24 105 350 22 722 090 21 430 973 20 286 819 19 238 913
15-59 13 604 535 13 217 316 18 491 727 22 060 002 26 157 992 52 802 087 59 604 672 66 238 240 72 172 321 76 736 093 79 653 674 80 903 039 80 732 197 79 384 655 77 307 252 74 430 643 70 920 640
60-64 636 637 727 294 986 071 1 174 067 1 355 173 1 818 675 2 149 095 2 540 766 3 106 969 3 918 607 4 910 671 6 033 462 7 064 005 7 906 700 8 278 912 8 686 471 8 983 509
65-69 531 800 611 061 853 006 1 073 649 1 286 153 1 400 452 1 678 469 1 999 499 2 379 600 2 928 871 3 714 211 4 674 130 5 758 068 6 759 130 7 582 206 7 952 447 8 358 161
70-74 374 295 478 144 677 412 847 152 1 025 733 1 022 495 1 239 024 1 501 275 1 804 511 2 166 428 2 687 123 3 427 459 4 332 575 5 355 980 6 308 957 7 095 773 7 456 722
75-79 274 000 300 814 493 500 652 260 816 750 676 845 848 549 1 043 794 1 280 540 1 557 908 1 890 283 2 364 173 3 034 670 3 857 565 4 791 987 5 667 184 6 393 125
80-84 195 426 218 688 297 038 396 840 507 890 468 218 509 885 652 793 817 153 1 019 638 1 258 841 1 545 004 1 950 055 2 523 371 3 231 637 4 037 345 4 796 030
85 y + 187 609 209 431 541 481 780 651 1 086 088 429 788 495 031 568 204 716 158 928 428 1 205 092 1 542 991 1 949 986 2 490 608 3 246 669 4 235 540 5 428 977
Hombres 11 508 910 10 998 633 15 433 591 18 220 644 21 642 183 45 600 353 49 357 321 49 357 321 55 576 517 58 156 275 60 416 342 62 301 467 63 750 548 64 754 821 65 316 150 65 400 839 64 978 704
total
96
0-14 4 074 463 3 740 136 4 470 280 5 160 905 5 836 285 16 926 747 16 778 584 16 778 584 15 218 060 14 352 759 13 619 864 12 952 471 12 262 767 11 561 056 10 905 723 10 324 790 9 792 470
15-59 6 398 363 6 064 429 8 790 500 10 619 393 12 762 580 25 962 939 29 340 975 29 340 975 35 611 657 37 918 665 39 431 468 40 116 507 40 101 465 39 491 270 38 502 982 37 107 959 35 389 837
60-64 292 415 330 185 460 397 551 792 641 894 872 442 1 030 521 1 030 521 1 490 027 1 876 000 2 348 402 2 908 221 3 418 571 3 851 074 4 054 981 4 269 932 4 428 600
65-69 253 549 284 658 412 737 523 088 632 271 663 367 798 260 798 260 1 133 129 1 395 261 1 767 573 2 223 430 2 761 273 3 255 272 3 675 806 3 877 397 4 090 746
70-74 176 748 232 661 335 553 416 113 503 993 475 818 580 192 580 192 849 608 1 021 760 1 268 652 1 617 462 2 044 795 2 548 929 3 016 322 3 415 534 3 610 320
75-79 132 026 145 656 256 211 336 846 424 113 307 487 389 087 389 087 594 027 723 727 880 079 1 102 344 1 414 940 1 799 590 2 254 822 2 679 652 3 043 970
80-84 94 212 104 145 147 510 211 536 276 992 207 413 227 459 227 459 370 176 464 273 574 083 706 270 892 924 1 155 658 1 481 245 1 866 945 2 228 949
85 y + 87 134 96 763 273 908 400 971 564 055 184 140 212 243 212 243 309 833 403 830 526 221 674 762 853 813 1 091 972 1 424 269 1 858 630 2 393 812
Mujeres 12 367 451 12 181 127 16 346 793 18 884 723 22 032 394 46 391 811 50 224 930 53 637 692 56 654 206 59 338 072 61 690 330 63 655 529 65 176 358 66 245 278 66 862 443 66 991 383 66 597 373
total
0-14 3 997 596 3 676 876 4 303 2578 4 959 841 5 602 513 16 446 857 16 278 942 15 632 494 14 735 411 13 885 615 13 166 913 12 514 267 11 842 583 11 161 034 10 525 250 9 962 029 9 446 443
15-59 7 206 172 7 152 887 9 701 227 11 440 609 13 395 412 26 839 148 30 263 697 33 594 810 36 560 664 38 817 428 40 222 206 40 786 532 40 630 732 39 893 385 38 804 270 37 322 684 35 530 803
60-64 344 222 397 109 525 674 622 275 713 279 946 233 1 118 574 1 321 928 1 616 942 2 042 607 2 562 269 3 125 241 3 645 434 4 055 626 4 223 931 4 416 539 4 554 909
65-69 278 251 326 403 440 269 550 561 653 882 737 085 880 209 1 048 382 1 246 471 1 533 610 1 946 638 2 450 700 2 996 795 3 503 858 3 906 400 4 075 050 4 267 415
70-74 197 547 245 483 341 859 431 039 521 740 546 677 658 832 795 061 954 903 1 144 668 1 418 471 1 809 997 2 287 780 2 807 051 3 292 635 3 680 239 3 846 402
75-79 141 974 155 158 237 289 315 414 392 637 369 358 459 462 562 034 686 513 834 181 1 010 204 1 261 829 1 619 730 2 057 975 2 537 165 2 987 532 3 349 155
80-84 101 214 114 543 149 528 185 304 230 898 260 805 282 426 358 981 446 977 555 365 684 758 838 734 1 057 131 1 367 713 1 750 392 2 170 400 2 567 081
85 y + 100 475 112 668 267 573 379 680 522 033 245 648 282 788 324 002 406 325 524 598 678 871 868 229 1 096 173 1 398 636 1 822 400 2 376 910 3 035 165
Fuentes: 1) Sistema único de información, subsistema 14, IMSS; 2) XI Censo Nacional de Población y Vivienda. INEGI; 3) Proyecciones poblacionales, CONAPO.
Figura 1
Comparación de la distribución por grandes grupos de edad, de la
población adscrita a médico familiar, respecto a la población nacional
70
60
50
40
Porcentaje
30
H H
20
H H
H
H H
F F F F H
10
F H H H H B B
B B
0 J BJ BJ BJ BJ B B B B
1991 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
B 80 y + nacional H 60-79 nacional 0-14 nacional 15-59 nacional
J 80 y + IMSS F 60-79 IMSS 0-14 IMSS 15-59 IMSS
el caso de la población del IMSS, los índices de envejecimiento son siempre

superiores a los de la población nacional. Por ejemplo, en el año 2000 el índice en el
IMSS fue de 43.86, una cifra similar (44.34) será alcanzada por la población nacional
hasta el año 2015 (figura 2). Estos índices sin embargo, son menores a los de Europa
que permanecerán como los más altos, ya que para el año 2050 el índice será de 263.
Razón de dependencia
Esta medición frecuentemente se usa como una medida para determinar las
necesidades potenciales de apoyo social. Se basa fundamentalmente en la idea de
que los menores de 15 años y los mayores de 65 dependen de aquellos en edades
de 15 a 64 años. Habrá que considerar que esta medida es un acercamiento muy
general, ya que no todos los menores de edad o los ancianos requieren de apoyo, y
a la inversa, no todos los adultos están en posibilidad de proveerlo.
97
Figura 2
Comparación de la evolución del índice de envejecimiento
en la población adscrita a médico familiar, respecto
a la población general en México, 1991-2020
70
H
60
FJ B
50 F H
F J
J B
Porcentaje
40
F H
J B
30 F H
J B
H
20 H B
B
10
0
1991 1995 2000 2005 2010 2015 2020
B Hombres nacional H Mujeres nacional Total nacional

J Hombres IMSS F Mujeres IMSS Total IMSS
La razón de dependencia para el IMSS sigue un comportamiento similar al

panorama nacional, pero a partir de 2005 la razón total y la juvenil se elevan por
arriba de la nacional. La razón de dependencia de ancianos se mantiene con cifras
por arriba de la nacional y la cifra que se proyecta para el IMSS en el año 2010
(17.16) se alcanza para la nacional hasta el 2030 (figura 3).
Razón de soporte potencial
La razón de soporte potencial es una alternativa para expresar la relación entre la

población en edad laboral de 15 a 64 años por cada persona de 65 años y más y da
una imagen complementaria a la razón de dependencia. Se esperan importantes
descensos de las cifras, no sólo en los países menos desarrollados, sino también en
las regiones desarrolladas. En Europa por ejemplo, para 2050 se espera que sea de
2.2 personas en edad laboral por cada persona de 65 años y más (un decremento
superior a 56% comparado con el año 2000).
98
Figura 3
Comparación de la proyección de las tasas de dependencia
en la población adscrita a médico familiar en el IMSS,
respecto a la población general en México, 1991-2050
70
60 H
F
F H
50
F FH FH B
Porcentaje
40
H B
30 H H B
H HB H H H
20
J B
J J B
J J B B
10
B B B B
0
1991 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
B Ancianos nacional H Jóvenes nacional Total nacional
J Ancianos IMSS F Jóvenes IMSS Total IMSS
En 1995, la razón de soporte de la población nacional era de 13.66 comparada

con 9.11 en el IMSS. Para ambas poblaciones las proyecciones auguran un impor-
tante descenso, aunque para el IMSS el decremento será aún más serio. La razón
alcanzada en 2010 será de 5.82 y la población nacional alcanzará esa cifra (5.16)
hasta 2030. Es importante señalar, por las implicaciones de apoyo social y económico,
que la razón de soporte se mantiene ligeramente mayor en el caso de las mujeres
ancianas (figura 4).
Razón de soporte de los padres
La razón de soporte de los padres es una medida relacionada con el apoyo que
debe dar la familia a los miembros más ancianos. Es la relación de las personas de
85 años y más por cada 100 personas de 50 a 64 años. Ya que las personas en el
numerador y denominador no necesariamente se encuentran relacionadas, esta
razón debe ser tomada sólo como un indicador general de los cambios en el sistema
99
Figura 4
Comparación de la proyección del soporte potencial
en la población adscrita a médico familiar en el IMSS, respecto
a la población general en México, 1991-2030
17
15
B
B
13 H B
H
11
H B
H B
9 FJ H
F B
J F H
7
J F B
J F H
J B
5 H
1991 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030
de apoyo familiar que se requiere para aquellos más ancianos, dado que el número de
personas de 85 y más se incrementará de manera acelerada en las próximas décadas.
Las cifras para el nivel nacional se mantienen relativamente constantes hasta
2035, cuando se incrementan a 9.79, pero las cifras de la población adscrita al IMSS
se asemejan a las de países desarrollados, para el año 2000 la razón de soporte de
los padres fue de 16.31 y en 2010 alcanzará una cifra de 22.44. Italia, por ejemplo,
tendrá una cifra de 15.4 y España de 13.3 en 2025. Igual que la razón de soporte
potencial, los ancianos mayores de 85 años tendrán, posiblemente, menos posibi-
lidad de apoyo que las mujeres, dado que las razones son mayores (figura 5).
Ante este escenario, el IMSS se ha dado a la tarea de abordar la problemática
que representa el envejecimiento de su población asegurada con el propósito de
ofrecer una respuesta estructurada y ordenada ante las nuevas necesidades y
demandas de atención que se han generado como consecuencia de la transición
demográfica de la población derechohabiente; destacando la problemática en salud
de este grupo de edad, así como la necesidad de instrumentar intervenciones con
el propósito de comprimir la morbilidad y de reorientar las políticas y programas
100
Figura 5
Comparación de la proyección del soporte de los padres
en la población adscrita al médico familiar en el IMSS,
respecto a la población general en México, 1991-2050
25 J
H
J F
20
J F H B
15 F
H B
10
H B
FJ FJ H B
H H H B
H H H H B B
5 B B B B B
0
1991 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
institucionales para satisfacer la demanda actual y la futura, tanto en el mediano

como en el largo plazo. En este sentido, gran parte de las políticas institucionales
en salud se sustentan en el conocimiento del entorno de la institución y de las
–condiciones económicas y demográficas– de la población a la que atiende,
asimismo incorporan la evidencia de los resultados de la investigación en salud en
el diseño de planes y programas institucionales.
Así, las Direcciones de Prestaciones Médicas y de Prestaciones Económicas y
Sociales del IMSS participan conjuntamente en la definición de políticas, reformas
y estrategias que contribuirán a mejorar la actual capacidad institucional de
protección económica, social y de la salud de las personas mayores aseguradas.
Conclusiones
De la información presentada se desprenden dos conclusiones mayores. Primero,

el problema del envejecimiento ciertamente es uno de los retos que el sistema de
101
salud en su conjunto debe atender con una política sectorial, mediante estrategias
y programas que enfrenten las nuevas necesidades de atención de este grupo
poblacional.
Segundo, en el momento actual en el IMSS existe ya una presión importante
sobre el financiamiento de los servicios de salud y los programas de seguridad
social, que demandan una respuesta no sólo de los aspectos médicos, sino de la
atención social y económica de los problemas del envejecimiento.
Las iniciativas que el instituto está poniendo en marcha para responder a
esta problemática incluyen los programas integrados de salud (PREVENIMSS),
cuyo propósito es contener el crecimiento de los problemas crónico degenerativos
y de discapacidad que afectarán en el mediano y largo plazo a la población
derechohabiente. Asimismo se encuentra en desarrollo el plan gerontológico para
el IMSS, que considera la amalgama entre el tratamiento médico, los enfoques
preventivos y la atención social de los problemas del adulto mayor, para que sirva
como plataforma para los nuevos programas de salud dirigidos a esta población.
Esta realidad demográfica pondrá a prueba al sector salud ante el que es
seguramente el mayor reto que enfrentará durante el siglo XXI.
Bibliografía
1. Consejo Nacional de Población. El envejecimiento demográfico de México: retos y
perspectivas. México, DF: CONAPO, 1999.
2. Consejo Nacional de Población. La población de México en el nuevo siglo. México, DF:
CONAPO, 2001.
3. Department of Economic and Social Affairs, Population Division. United Nations: World
population ageing 1950 – 2050. United Nations Publication, 2002.
4. International Labour Organization. Looking beyond the burden. Ageing Development
1998;2: 4.
5. Reyes S. Necesidades de salud y utilización de servicios por los derechohabientes del
IMSS mayores de sesenta años. En: García-Peña C, Reyes-Morales H, Viniegra L, ed.
Las múltiples facetas de la investigación en Salud: Proyectos Estratégicos del Instituto
Mexicano del Seguro Social. México, DF: IMSS, 2001:277–92.
6. Reyes S. Population ageing in the Mexican Institute of Social Security; health policy
and economic implications. México, DF: IMSS - FUNSALUD, 2001. Disponible en:
http://www.funsalud.org.mx/quehacer/publicaciones/popageing/popageing.htm
7. World Bank. World population projections. Estimates and projections with related
demographic statistics. 1994-1995. Washington, DC: The John Hopkins University Press,
1994: 1-521.
8. World Health Organization. Population Ageing - A Public Health Challenge. Fact Sheet
No. 135, 1990 septiembre. Disponible en: http://www.who.org/inf-fs/en/fact135.html.
102
Segunda parte
Necesidades
del adulto mayor
104
Bases epidemiológicas y fuentes de información
para el diseño de políticas de atención a la salud
de los adultos mayores en México
Luis Miguel Gutiérrez Robledo1
Introducción
Las reflexiones que siguen parten de una constatación: lo esencial de la información

epidemiológica relativa a la salud del adulto mayor en México no se ha tomado
aún en consideración para la planeación de políticas y servicios específicos.
El objetivo principal de este texto es dar al lector una nueva perspectiva frente
al reto que representa el envejecimiento de la población mexicana para nuestro
sistema de salud, a través de una evaluación crítica de la información disponible y
de una rápida aproximación a las fuentes de información recientemente generadas,
y aún poco difundidas en nuestro país.
La relevancia del tema de la salud del adulto mayor en la actualidad es
insoslayable. Ello se desprende de su presencia en los medios de comunicación, en
el discurso político y más importante aún, en las estadísticas de los indicadores de
salud y de la utilización de servicios. De ahí, la necesidad de una aproximación
sistemática, basada en la evidencia y sólidamente fundamentada para su adecuado
análisis y eventual resolución a través de la generación de programas de acción
orientados a necesidades específicas detectadas, y susceptibles de evaluación, me-
diante la medición de indicadores específicos y fidedignos.
Las características de la información disponible
Hasta la fecha el estudio epidemiológico del envejecimiento se ha abordado de

una manera más bien convencional, haciendo uso en primer término, de la infor-
mación de mortalidad y en segundo, también de la información de morbilidad
hospitalaria pero con un enfoque limitado a un ámbito de conocimiento relativa-
1
Jefe del Departamento de Geriatría, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador
Zubirán”, México D. F.
105
mente reducido y que no permite tener una idea clara e integral de las necesidades
de salud de las personas mayores.
Las limitaciones del enfoque son de diversa índole, así por ejemplo el reporte
oficial de la Encuesta Nacional de Salud (ENSA 2000)1 no se refiere sino colateral-
mente a la población de mayor edad y con particular énfasis en lo referente a tan
sólo algunas afecciones crónico-degenerativas como diabetes, hipertensión arterial
e hipercolesterolemia. El sector de la población está presente en el análisis, pero su
problemática es vista sólo desde la perspectiva de la morbi-mortalidad y deja fuera
el aspecto de la repercusión funcional de la enfermedad, que constituye uno de los
elementos clave para la estimación de los costos asistenciales. En la encuesta hay
información acerca del estado funcional pero ésta es limitada y no ha sido analizada.
Las insuficiencias provienen también, en otros casos, de limitaciones en el
diseño muestral de las encuestas; por ejemplo en el caso de la Encuesta Nacional
de Salud Mental, donde los datos se limitan a las personas menores de 65 años de
edad. Tal es el caso también de la Encuesta Nacional de Nutrición.2 Otro caso son
las encuestas efectuadas por entidades del sector salud en particular, como es el
caso del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) que proveen de información
a la población derechohabiente pero no consideran a los sujetos que no son benefi-
ciarios de sus servicios.
Al aproximarse al estudio de los estados de salud del anciano, hay que tener
presente que éstos se entienden mejor en términos de la repercusión funcional de
la enfermedad. Para entender la epidemiología del envejecimiento y apreciar mejor
las consecuencias que para la planificación tiene la transición epidemiológica y el
peso de la enfermedad en esta etapa de la vida, no basta con enumerar las patologías
de las que es víctima la población anciana o aquellas por las cuales ocurre una
mortalidad precoz, es necesario también contar con la medida de la repercusión
que un cúmulo de afecciones tienen sobre un sujeto en particular, y es necesario
saber de qué manera esto influye en la utilización de servicios, qué costos genera,
y en qué niveles. Es así que resulta necesario introducir nuevos conceptos para la
observación epidemiológica de la población adulta mayor: la observación del estado
funcional y del fenómeno de la dependencia, así como la consideración de las causas
de morbilidad actualmente “ocultas” por ser peculiares de este grupo de edad, y
que hasta ahora han merecido sólo una modesta e insuficiente consideración.3
En los últimos 10 años se ha venido generando en nuestro país un cúmulo de
información relativo al tema del envejecimiento. Por razones diversas, estas fuentes
de información han permanecido al margen de la corriente principal del análisis
estadístico de la epidemiología nacional, en parte quizás por una mala difusión, o
bien por insuficiencias metodológicas, en parte también porque algunas no tienen
una representatividad nacional o porque no han sido suficientemente publicitadas
106
POLÍTICAS DE ATENCIÓN EN MÉXICO
ni explotadas; esto último en buena medida por carencia de recursos suficientes

para ese propósito. Influye también la carencia de epidemiólogos especializados
en envejecimiento y la ausencia de un organismo que pudiera ser repositorio para
la concentración y análisis de este tipo de información: un observatorio nacional
de la epidemiología del envejecimiento. En consecuencia, por una variedad de
razones, esta información no ha sido tomada en cuenta para la planificación de los
servicios de salud.
Hay pues, fuentes de información asequibles, insuficientemente explotadas
y susceptibles de un análisis más profundo. Estas fuentes de información que
contienen datos acerca de la funcionalidad y la dependencia, sobre la morbilidad
específica de los adultos mayores y acerca de la utilización de servicios de salud,
brindan una serie de datos esenciales para una adecuada planeación. Su considera-
ción abre una ventana de oportunidad.
A continuación veremos cuál es esa información y cómo se le puede utilizar
aproximándonos a ella mediante la demostración de datos básicos de las fuentes
de información y sus implicaciones.
Un recuento de la información generada en los últimos 10 años
Estos últimos años se han caracterizado por la emergencia de un gran número de

esfuerzos de investigación epidemiológica dirigidos al esclarecimiento del fenóme-
no del envejecimiento poblacional y sus consecuencias sobre la salud. A continua-
ción se hace una breve enumeración en orden cronológico de algunos de los más
significativos, sus principales productos y las fuentes donde pueden ser consultados.
Encuesta nacional sociodemográfica sobre el envejecimiento (ENSE 94)
En 1994 el Consejo Nacional de Población llevo a cabo una primera encuesta

nacional sobre el envejecimiento sociodemográfico en México. La encuesta compren-
de una muestra de 5 000 individuos con representatividad nacional. Por primera
vez incluye datos, que han sido publicados,4 y que permiten una estimación de la
capacidad funcional de la población de adultos mayores.5 La base de datos ha sido
explotada también en cuanto a la información social y demográfica que contiene.
Cross-cultural Research on Nutrition of the Elderly Study Group (CRONOS)
Como parte de un estudio colaborativo multinacional, en 1995 se efectuó una en-

cuesta transversal sobre el estado nutricio de personas mayores en comparación
con un grupo de individuos de edad media en tres comunidades: urbana, sub-
107
urbana y rural. La información se centra en el estado nutricio y sus relaciones con

la salud en general, con el estado funcional y con la situación socioeconómica. Los
resultados han sido publicados parcialmente en relación con incidencia de diabetes,
obesidad y factores de riesgo coronarios en tres poblaciones diversas.6 El protocolo7
puede consultarse en el sitio: www.unu.edu/unupress/food/V183e/ch11.htm.
Encuesta sobre la salud y el bienestar en el envejecimiento (SABE)
La encuesta SABE, llevada a cabo por un grupo colaborativo conducido por la

Organización Panamericana de la Salud (OPS) representa el mayor esfuerzo
conjunto efectuado en el ámbito de la epidemiología del envejecimiento en la región.
Comprende siete zonas urbanas de siete países latinoamericanos. La encuesta ser-
virá sobre todo para la descripción de los estados de salud y la funcionalidad de
los ancianos; comprende a un total de más de 8 000 individuos –la información
puede consultarse en el sitio de la OPS: www.paho.org, o en: www.ssc.wisc.edu/
sabe/–, tiene como objetivos describir los estados de salud, evaluar los niveles de
limitación funcional y evaluar el uso y accesibilidad de los servicios de salud. El
informe nacional se encuentra en prensa.8
Estudio nacional de salud y envejecimiento en México (ENASEM)
Es un estudio prospectivo de panel sobre salud y envejecimiento en México. El

ENASEM está apoyado por una beca de investigación del Instituto Nacional de
Envejecimiento/Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos de América
(EUA). El estudio se realiza con la colaboración de varios investigadores de las
universidades de Pennsylvania, Maryland, y Wisconsin en EUA, y el Instituto
Nacional de Estadística, Geografia e Informática (INEGI) en México. La salud en
las personas de edades media y avanzada en México se encuentra afectada por
una interacción poco usual entre enfermedades crónicas actuales y los efectos
residuales de enfermedades infecciosas durante la niñez. La encuesta inicial abarca
una muestra en el ámbito nacional de la población mexicana de 50 y más años y
sus cónyuges o compañeros, sin importar su edad. Se llevó a cabo una entrevista
directa individual, y se obtuvieron entrevistas por sustituto en los casos que por
motivos de salud o ausencia temporal, no permitieron una entrevista directa. El
ENASEM es representativo en el ámbito nacional de los 13 millones de mexicanos
nacidos antes de 1951, así como de dos estratos de residencia: urbano y rural. Los
informantes del ENASEM fueron identificados a partir de la Encuesta Nacional de
Empleo (ENE). Se llevaron a cabo entrevistas en-persona por entrevistadores de
tiempo completo, con duración promedio de 82 minutos. Los cónyuges o compa-
108
ñeros de los informantes elegibles fueron entrevistados también, aun cuando el

cónyuge hubiese nacido después de 1951. Se sobre-muestrearon seis entidades de
las que provienen aproximadamente 40% de los migrantes a Estados Unidos, con
una tasa de un poco menos de 2:1. Se llevaron a cabo re-entrevistas en el año 2003
con los informantes sobrevivientes, así como entrevistas a familiares de los
informantes fallecidos. La encuesta incluye:
Medidas de salud: auto-reportes de condiciones, síntomas, estado funcional,

comportamientos de salud (por ejemplo historia de tabaquismo y consumo de
alcohol), uso/proveedor/gastos de servicios de salud, depresión, dolor y desem-
peño de lectura y cognoscitivo. Antecedentes: salud y condiciones de vida en la
niñez, educación, alfabetismo, historia migratoria, historia marital. Familia: listados
de todos los hijos (incluyendo los ya fallecidos); para cada uno, sus atributos demo-
gráficos, indicadores resumen de salud actual y en la niñez, educación, actividad
económica actual y migración. Experiencias migratorias de los padres y hermanos.
Transferencias: ayuda financiera y de tiempo proporcionada a, y recibida por el
informante por parte de sus hijos, indexado a cada hijo; ayuda financiera y de
tiempo a los padres. Económico: fuentes y cantidades de ingreso incluyendo sala-
rios, pensiones, y ayudas del gobierno; tipo y valor de bienes. Se usaron preguntas
de rescate para reducir la no-respuesta en todas las variables sobre cantidades.
Ambiente de la vivienda: tipo, ubicación, materiales de construcción, otros
indicadores de calidad de la vivienda y disponibilidad de bienes de consumo
duradero. Antropometría: en aproximadamente 20% de la muestra se midieron
peso, estatura, circunferencia de cintura, cadera y pantorrilla, altura de la rodilla, y
balance sobre una pierna. La información está disponibleen: www.ssc.upenn.edu/
mhas/espanol/inicio.htm.
Envejecimiento poblacional en el Instituto Mexicano del Seguro Social
En 1995 fue efectuada en la Ciudad de México una encuesta en 5 500 individuos

derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social con una estructura y
finalidad semejante a la de la ENASEM y SABE y cuyos resultados han sido
publicados en conjunto con la Fundación Mexicana para la Salud.9
Encuesta sobre envejecimiento cognoscitivo en la Ciudad de México (ESEC

1999)
Tiene un diseño metodológico equiparable al estudio Canadiense de Salud y

Envejecimiento en su primera vuelta. Esta encuesta sobre 4 047 individuos en
109
comunidad, residentes de la Ciudad de México, describe la epidemiología del

deterioro cognoscitivo, la depresión y sus implicaciones funcionales.10 Ha sido
publicada parcialmente en forma de resúmenes11 y enviada a publicación. La
información que provee es invaluable pues contiene datos que permiten detallar la
naturaleza de los padecimientos demenciales, sus implicaciones funcionales y su
relación con el estado de salud, así como algunos factores sociodemográficos.
Evaluación de la calidad de vida en las instituciones de albergue

para las personas de edad avanzada en el Distrito Federal
En 1995 y bajo el auspicio de la OPS, se efectuó en la Ciudad de México una primera

observación acerca de la calidad de la atención brindada en las instituciones de
cuidados prolongados para ancianos.12 En aquel entonces se puso ya de manifiesto
la existencia de importantes carencias en algunas áreas de este importante sector
de servicios. Quizás las carencias más agudas fueron manifiestas en algunas insti-
tuciones gubernamentales y, muy particularmente, en el ámbito de las instituciones
que prestan sus servicios con fines lucrativos. En general se observó una ausencia
de correlación entre los servicios ofrecidos y las necesidades de los residentes, la
oferta por lo regular se quedó por debajo de las necesidades expresadas por el
nivel de dependencia de la población albergada. El segundo estudio fue diseñado
con base en la experiencia obtenida del previo, y constituye un nuevo esfuerzo por
mejorar nuestra comprensión del fenómeno a través de la aportación de información
sustantiva, basada en la observación sistemática y objetiva de una muestra aleatoria
de las instituciones de albergue para adultos mayores en el Distrito Federal (DF),
así como de sus moradores. La metodología adoptada para este propósito fue
modificada a partir del método propuesto por el grupo de estudio y de investigación
sobre la invalidez en la edad avanzada de la Fundación Nacional de Gerontología
francesa.13 El método permite analizar la política institucional efectiva y los medios
y recursos puestos en juego por la institución, además de ponderarlos. Identifica
las fortalezas y las debilidades y abre vías de investigación para la mejora de las
instituciones. Los resultados están disponibles bajo la forma de un informe para el
Gobierno del DF.14
Algunos aportes significativos a partir de las fuentes de información

enumeradas
La insuficiente disponibilidad de información conduce a desperdicio de recursos,

inadecuación de servicios y, en consecuencia, a desenlaces desfavorables. El acerca-
miento a las fuentes de información enumeradas abre una nueva perspectiva
110
respecto a las consecuencias que el envejecimiento poblacional tiene para la salud

de los adultos mayores.
Tanto en los países en vías de desarrollo como en los desarrollados, las
enfermedades crónicas son una costosa e importante causa de discapacidad y de
una calidad de vida inferior. Es así que por ejemplo, en la actualidad hay claridad
acerca de la relevancia que afecciones como la diabetes mellitus y la hipertensión
arterial tienen como causas de morbi-mortalidad entre los adultos mayores. No se
discute la necesidad de programas e intervenciones específicas a este respecto. En
cambio, siguiendo la misma línea de pensamiento, poca atención se ha prestado a
otras enfermedades con prevalencia equiparable y repercusión funcional igual o
mayor sobre la autonomía.
La autonomía de una persona mayor se ve comprometida cuando las
discapacidades físicas o mentales dificultan el desarrollo de las “actividades de la
vida diaria básicas” (AVDB), como bañarse, comer, ir al baño y pasear por la ha-
bitación y las “actividades de la vida diaria instrumentales” (AVDI), como ir de
compras y preparar la comida. La posibilidad de sufrir discapacidades importantes
aumenta espectacularmente a partir de los 70-7515 años. Es un dato significativo
que estos adultos sean el grupo de edad que más está creciendo entre la población
que supera los 60 años de edad.
El deterioro del estado funcional, la salud mental, el estado nutricio, los
trastornos de la marcha y las caídas, las alteraciones del afecto y de la cognición, la
fragilidad y la accesibilidad y utilización de servicios por los ancianos en México
son áreas poco conocidas y por ello no se les da la relevancia que merecen en la
planeación. Tal es el caso en particular de la depresión, los padecimientos demen-
ciales, la osteoporosis, los accidentes, las artropatías, la incontinencia urinaria y el
deterioro sensorial; afecciones todas que merman considerablemente la calidad de
vida y que tienen en común una repercusión desfavorable sobre la funcionalidad.
Tanto la encuesta SABE como el ENASEM aportan información sustantiva a este
respecto en lo que a prevalencia auto-reportada de afecciones geriátricas se refiere.
En el caso de la salud mental, por ejemplo, la depresión de acuerdo al informe
SABE tiene una prevalencia mayor a 20% en los mayores de 65 años y el deterioro
cognoscitivo tiene, según la misma fuente de información, prevalencias cercanas a
12% en los individuos de la misma edad. La ESEC confirma y amplía esta informa-
ción caracterizando además los tipos de demencia más frecuentes. No existe sin
embargo, y a pesar de esta información, un programa específico de salud mental
del anciano en la actual estructura de la Secretaría de Salud. El programa destinado
a abordar esta problemática sanitaria, el programa prioritario sobre padecimientos
demenciales, desapareció al cambiar recientemente (marzo 2004) la estructura de
los servicios de salud mental de la Secretaría de Salud.
111
Por otra parte, en este grupo etáreo se dio la mayor proporción de egresos
hospitalarios según el Sistema Nacional de Información en Salud (17.4% en 2001)
por traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causas
externas. Las fracturas vertebrales y de cadera representan una fracción significativa
de estos egresos y son consecuencia de la osteoporosis y de la propensión a las
caídas que sobrevienen al avanzar en edad. No existe un solo programa específico
de prevención de accidentes, de detección y tratamiento oportuno de la osteoporosis
ni de reacondicionamiento físico para la prevención de caídas.
Un rubro aparte, de especial significado, es el correspondiente al estado
funcional. El deterioro funcional representa con frecuencia una limitación para el
desplazamiento fuera del domicilio. En la encuesta SABE se notifica que 85% de
los mayores de 65 años tienen limitaciones en su movilidad y sufren en consecuencia,
de dificultades de adaptación para desplazarse en el entorno urbano y por ende
para acceder a los servicios de salud. No existen facilidades para compensar estas
deficiencias.
Además, algunos de los cambios funcionales como es el caso del deterioro de
la movilidad, y particularmente el enlentecimiento de la velocidad de la marcha,
medido en forma cronometrada, se ha reconocido como uno de los más fiables
marcadores de incipiente fragilidad16 y puede servir para la identificación de sujetos
en riesgo de ulterior deterioro funcional y muerte.
Es fundamental centrar la atención en el fenómeno de la dependencia y el
impacto funcional de la enfermedad. El deterioro funcional tiene implicaciones
para la planeación. La transición a una situación de dependencia funcional implica
cambios en las condiciones de salud y funcionalidad de la persona de edad y una
redefinición de sus necesidades, que apunta al aumento de sus requerimientos de
apoyo cotidiano en las actividades de la vida diaria. El creciente número de personas
que en las próximas décadas entrará en esta situación representa un gran reto,
tanto para el diseño de políticas de seguridad social, como para la implantación de
programas que permitan prevenir los problemas de salud de este grupo poblacional
y brinden apoyo a las familias que tendrán un anciano en casa. El análisis de los
datos derivados de la ESEC nos permiten, en la Ciudad de México estimar estas
proyecciones con el método de Sullivan.12 La misma información en el ámbito
nacional se ha derivado del análisis de la ENASEM.17 La puesta en práctica de
soluciones efectivas es, sin embargo, difícil dado que a los rezagos acumulados en
el sistema de salud se suma el evidente decremento en el tamaño medio de las
familias que probablemente traerá consigo un debilitamiento de la institución que
tradicionalmente y hasta la fecha se ha hecho cargo de los ancianos situados en
una condición de desventaja funcional.
Sin embargo, las discapacidades relacionadas con el envejecimiento pueden
evitarse o retrasarse. Por ejemplo, en los últimos 20 años han disminuido de manera
112
significativa las tasas de discapacidad asociadas con el envejecimiento en EUA,

Inglaterra, Suecia y otros países desarrollados. La promoción de la salud y el for-
talecimiento de la atención primaria deben, en el mediano plazo, permitirnos reducir
o diferir el deterioro funcional, como ya ocurre en los países post-industriales.18
Dado que la población vive más tiempo, se necesitan urgentemente políticas y
programas que ayuden a evitar y a reducir la carga de la discapacidad en la vejez
en nuestro país; entre tanto, de no ser así, experimentaremos una expansión de la
morbilidad y sus consecuencias funcionales.
Hay pues un imperativo inmediato que nace de la constatación de la elevada
prevalencia del deterioro funcional y de las previsiones que permiten anticipar su
incremento, en especial entre los más ancianos y particularmente en los del sexo
femenino, que hace patente la necesidad de desarrollar la atención domiciliaria y
los servicios comunitarios. Aunado a ello, se hace evidente la necesidad de desarro-
llar un sistema de vigilancia epidemiológica para el monitoreo de afecciones
geriátricas e indicadores funcionales, y de trabajar en el desarrollo de una normati-
vidad y un sistema de información, por ahora inexistentes, respecto a este tema.
Una ventana de oportunidad se abre ahora con la introducción de la Clasificación
Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF),19 que
permitirá en el mediano plazo adecuar la información relativa a la repercusión
funcional de la enfermedad.
Además, habría que enfrentar ya la resolución de las necesidades de los casos
actuales mediante un mejor empleo y optimización de la infraestructura existente,
promoviendo el mantenimiento a domicilio y tomando en cuenta no sólo las nece-
sidades observadas, sino también las resentidas por la población objeto de esta
atención, para una adecuación de los servicios.
Es prioritario incluir indicadores funcionales en la vigilancia epidemiológica
así como de salud mental, estado nutricio y movilidad y generar más información
a este respecto por medio de la investigación y de la exhaustiva explotación de las
fuentes de información ya existentes y arriba enumeradas.
Todo está por hacer en cuanto se refiere a la organización de los cuidados a
largo plazo. La información disponible pone en evidencia la pobre calidad de los
servicios existentes y la insuficiencia de la normatividad al respecto. Los datos a
nuestro alcance permiten ya el diseño de una estrategia para el desarrollo de este
sector.13,14
Una mirada al futuro: la nueva epidemiología del envejecimiento

y la perspectiva de ciclo vital
Un acercamiento al fenómeno del envejecimiento, que tenga en cuenta el ciclo vital,

reconoce que la diversidad individual tiende a aumentar con la edad y que las
113
personas mayores no son un grupo homogéneo. Las intervenciones que creen

ambientes que ayudan a las personas y que fomenten la toma de decisiones salu-
dables son importantes en todas las etapas de la vida. La perspectiva del ciclo vital
enfatiza las actividades de los primeros años de la vida orientadas a mejorar el
crecimiento y el desarrollo, evitar las enfermedades y garantizar el mejor rendi-
miento posible. En la vida adulta, las medidas tienen que estimular un funciona-
miento óptimo, prevenir o retrasar el comienzo de la enfermedad. En los años
posteriores, las actividades deben centrarse en conservar la autonomía, evitar y
retrasar la enfermedad y mejorar la calidad de vida de las personas mayores que
vivan con algún grado de enfermedad o discapacidad.
En los años por venir, nuevas investigaciones habrán de desarrollarse que
tomen en cuenta los determinantes precoces de la calidad de vida y de las enfer-
medades al envejecer. Tal enfoque permitirá un abordaje más racional de la pro-
blemática, al diseñar estrategias de intervención temprana para la promoción de la
salud en la ancianidad.20
Referencias
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115
Percepción de la salud entre los
adultos mayores derechohabientes del
Instituto Mexicano del Seguro Social*
Peter Beaman,1 Sandra Reyes,2 Carmen García-Peña,3
Alma Rosa Cortés,4 Grupo Nacional de Investigación
sobre el Envejecimiento en el IMSS5
Introducción
Independientemente del concepto de salud que como profesionales o instituciones

de salud queramos adoptar, este concepto ha probado tener un significado diferente
para los adultos mayores. Como otros autores han informado, salud para los adultos
mayores significa no tener enfermedades, tener energía, ser capaz de hacer sus
actividades, sentirse bien, no tener complicaciones agudas de problemas crónicos,
reunirse con sus amigos o familia, o ser independientes.1 Aunque dos de los con-
ceptos podrían estar asociados con lo que las instituciones interpretan como salud,
la mayoría de ellos no implica la ausencia de enfermedades, sino aún ante la
presencia de ellas poder cumplir con roles que ellos mismos u otros les imponen,
ya sea en forma de actividad física, mental o social.
Por lo anterior, en este grupo de población en particular, es tan importante
saber cómo se “sienten de salud”, como el tipo de enfermedades que tienen, así
como la manera en que pueden tratarlas y controlarlas para que los problema de
salud no alteren otras esferas de su vida.
El concepto de autopercepció de la salud surge como respuesta a la pregunta
cómo se siente de salud. Este proceso subjetivo que involucra la evaluación basada
en los sentimientos, ideas, y creencias que los individuos tienen con respecto a su
* Esta investigación fue realizada gracias a los fondos proporcionados por la Coordinación de
Investigación Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), dirigida en ese periodo por el
doctor Onofre Muñoz.
1
Departamento de Ciencias Sociales. Universidad de Loughborough, Reino Unido.
2
3
Coordinación de Atención Médica. Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud.
Area Envejecimiento. IMSS.
4
Unidad de Medicina Familiar No. 10. IMSS, Querétaro, Qro.
5
Integrado por personal de las diferentes coordinaciones de la Dirección de Prestaciones Sociales y
Económicas y la Dirección de Prestaciones Médicas del IMSS.
117
salud, ha probado tener asociaciones significativas con otros indicadores más

objetivos, como son el número de enfermedades crónicas que los adultos mayores
padecen, el periodo de tiempo que han vivido con una enfermedad, la agudización
de problemas crónicos, la dependencia en actividades de la vida diaria, etc.,2,3 Esta
asociación de ninguna manera significa que son indicadores que pueden sustituirse
uno con otro, sino que son complementarios y exploran cómo en realidad las
enfermedades afectan la vida de los adultos mayores.
Algunos autores han propuesto que la pregunta directa ¿cómo se siente de
salud? proporciona suficiente información,4 además de ser muy sencilla de analizar,
traducir y comparar en muy diferentes culturas. Otros autores, como nosotros,
prefieren utilizar escalas compuestas por preguntas capaces de evaluar ciertos
aspectos del concepto que, integrados, dan mayor claridad sobre cómo se auto-
perciben los adultos mayores en cuestiones referentes a su salud.
En este capítulo se notifican los resultados de la aplicación de la escala
“Cuestionario de Percepciones de la Salud” (HPQ, por sus siglas en inglés) previa-
mente validada,5 durante la Encuesta Nacional sobre el Envejecimiento en el
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) que se llevó a cabo con una muestra
representativa de 21 576 adultos mayores en 1998-1999. Más información acerca de
los materiales y métodos se puede encontrar en publicaciones previas.6
La escala HPQ se creó en Estados Unidos como un instrumento para evaluar
la percepción de la salud de la población.7 Las preguntas contenidas en esta escala
permiten comparar la percepción actual de los adultos mayores con la que tenían
en el pasado y cómo piensan que se sentirán en el futuro. Asimismo es posible
evaluar cómo perciben ellos su salud en comparación con su percepción sobre la
salud de otros individuos del mismo grupo de edad. Este instrumento ha sido
utilizado como la base para escalas y cuestionarios más complejos que complemen-
tan la historia clínica en muchos países.8
Además de esta introducción, el presente capítulo está dividido en cinco
secciones. En primer lugar se presentan las diferencias regionales y delegacionales
sobre la percepción de la salud, en segundo lugar se muestran las diferencias
encontradas en tal percepción, de acuerdo con ciertas características individuales
y en tercer lugar, las diferencias de acuerdo con ciertas interacciones sociales. En la
cuarta sección se presenta la asociación entre la autopercepció de la salud y otros
indicadores más objetivos de salud, y en la quinta, los resultados del análisis
multivariado. Al final se exponen algunas conclusiones.
118
PERCEPCIÓN DE LA SALUD ENTRE LOS ADULTOS MAYORES
Autopercepción de la salud entre los adultos mayores derechohabientes

del IMSS
Como se puede ver en la figura 1, 4% de los adultos mayores percibieron su salud

como excelente, 44% como bien, 34% como pobre, y 18% como muy pobre. Casi
50% de los adultos mayores clasificaron su salud indirectamente (porque se hizo a
través de 29 preguntas) como bien o excelente, a pesar de que, como se puede
revisar en publicaciones previas, la mayoría de ellos padecían por lo menos una
enfermedad crónica, habían tenido problemas agudos de salud en los últimos dos
meses o habían estado en contacto, de una manera u otra, con los servicios de
salud.9
En todas las secciones siguientes las categorías “excelente y bien” y “mal y
muy mal” se sumaron para crear las categorías autopercepción positiva y negativa.
Como se muestra en el cuadro I, la proporción más alta de adultos mayores
con una autopercepción positiva de la salud se encontró en la Dirección Regional
Centro, seguida por la Norte. La Dirección Regional Sur presentó la autopercepción
de la salud más negativa en promedio.
Figura 1
Autopercepción de la salud entre los adultos mayores
derechohabientes del IMSS en México.
Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999
18%
4%
34%
44%
Excelente Bien Pobre Muy pobre
119
Cuadro I
derechohabientes del IMSS, por región y delegación.
Área Autopercepción de la salud

Positiva (%) Negativa (%) Total Razón de mo-
mios ajustada
Dirección Regional Centro 51.4 48.6 7 714 1.00*

Guerrero 53.6 46.4 440 1.82
México Oriente 52.7 47.3 419 1.89
México Toluca 42.9 57.1 1 054 2.81
Morelos 39.9 60.1 549 3.18
Querétaro 46.2 53.8 1 195 2.46
Uno DF 57.5 42.5 1 100 1.56
Dos DF 54.6 45.4 1 626 1.75
Tres DF 58.8 41.2 770 1.48
Cuatro DF 55.8 44.2 561 1.67
Dirección Regional Norte 49.1 50.9 3 368 1.10

Aguascalientes 43.6 56.4 447 2.73
Coahuila 59.0 41.0 669 1.46**
Chihuahua 51.5 48.5 517 1.99
Durango 53.1 46.9 456 1.87
Nuevo León 44.1 55.9 229 2.67
San Luis Potosí 44.6 55.4 484 2.62
Tamaulipas 67.9 32.1 140 1.00*
Zacatecas 33.6 66.4 426 4.18
Dirección Regional Occidente 45.7 54.3 3 677 1.26

Baja California 54.6 45.4 295 1.76
Baja California Sur 56.9 43.1 283 1.60
Colima 36.1 63.9 449 3.74
Guanajuato 39.6 60.4 333 3.21
Jalisco 39.2 60.8 753 3.28
Michoacán 35.5 64.5 341 3.84
Continúa
120
Continuación
Nayarit 30.4 69.6 326 4.84

Sinaloa 65.4 34.6 459 1.12**
Sonora 57.1 42.9 438 1.59
Dirección Regional Sur 41.7 58.3 3 569 1.48

Campeche 39.5 60.5 367 3.23
Chiapas 38.0 62.0 216 3.45
Hidalgo 35.3 64.7 447 3.86
Oaxaca 35.3 64.7 448 3.87
Puebla 56.3 43.7 460 1.64
Quintana Roo 34.1 65.9 287 4.07
Tlaxcala 56.8 43.2 442 1.61
Veracruz N 40.1 59.9 461 3.15
Yucatán 34.7 65.3 441 3.97
Total 48.0 52.0 18 328
* Categorías de referencia
** No hubo diferencias significativas entre esta delegación y la de referencia
La proporción de adultos mayores con una autopercepció más positiva de su

salud fue mayor en Tamaulipas, Sinaloa, Coahuila y la delegación Tres del Distrito
Federal (DF). El porcentaje más alto de adultos mayores con una autopercepción
negativa se observó en Nayarit, Zacatecas, Quintana Roo y Yucatán. De acuerdo
con la razón de momios ajustada, la probabilidad de observar una autopercepción
negativa fue entre cuatro y cinco veces mayor en estas delegaciones, que en
Tamaulipas.
Características individuales
Diferencias por edad y sexo
Como en otros grupos de población, la proporción de mujeres con una percepción

positiva acerca de su salud fue significativamente menor que la de los hombres en
todos los grupos de edad (figura 2). Asimismo, la proporción de adultos mayores
con una percepción positiva disminuye con la edad en mujeres y hombres. Esta
121
Figura 2
Proporción de adultos mayores derechohabientes del IMSS,
con una percepción positiva de su salud.
25
B B
20
B
15
B
Porcentaje
F F
10
F B
F F B
5
F
0
60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 o más
Edad
B Hombres F Mujeres
distribución por edad y sexo es parecida a la que se ha notificado previamente

para diferentes necesidades de salud y para la utilización de servicios de salud en
los derechohabientes del IMSS. Un aspecto que es importante destacar es que la
diferencia en los porcentajes entre mujeres y hombres disminuye con la edad, como
se puede ver en la misma figura.
Nivel de educación
La autopercepción de la salud fue más positiva entre mayor nivel educativo tenían
los adultos mayores. Esta asociación significativa se sostuvo aun después de ajustar
por sexo. Los hombres tuvieron una percepción más positiva, pero ésta se incre-
mentó progresivamente con el nivel educativo, de la misma forma en que se in-
crementó entre las mujeres. No es claro por qué la percepción parece empeorar
entre las mujeres con nivel profesional o mayor. El número reducido de casos en
esta última categoría podría estar afectando la tendencia observada (figura 3).
122
Figura 3
derechohabientes del IMSS, por escolaridad y sexo.
60
58 B
B B
F
56
B
F
54
52
B
F
Porcentaje
50
F
48
46
B
F
44
F
42
40
No fueron a 1-3 primaria 4-6 primaria Secundaria Preparatoria Profesional o
la escuela más
Escolaridad
B Hombres F Mujeres
Nivel socioeconómico
Debido a la dificultad para obtener información precisa sobre los ingresos, una forma
de evaluar las diferencias en el nivel socioeconómico y su efecto sobre la percepción
de la salud, fue construir un indicador usando (como otros autores en México lo han
hecho) la posesión de algunos bienes en el hogar. Los bienes evaluados fueron:
refrigerador, estufa, radio, TV, teléfono, videograbadora, y automóvil. Aquellos
individuos que poseían hasta tres de los bienes fueron comparados con aquellos que
informaron tener cuatro o más. Como se puede ver en la figura 4, los que poseían
cuatro o más bienes tuvieron una autopercepció de salud más positiva. Esta asociación
significativa se mantuvo aun después de ajustar por sexo, nivel educativo o edad.
Actividad física y otro tipo de actividades
Uno de los aspectos que más se ha promovido recientemente para mejorar el

bienestar de los adultos mayores es la actividad física organizada. En esta muestra
123
Figura 4
Autopercepción positiva de la salud entre los adultos mayores
derechohabientes del IMSS, según el número de bienes en el hogar.
60
50
40
Porcentaje
30
20
10
0
0-3 4 o más
Número de bienes
Mujeres Hombres
de derechohabientes, únicamente 15% de los adultos mayores realizaban este tipo

de actividades y 72% de ellos realizaban sólo una.
En este grupo de adultos mayores, se encontró una asociación estadística-
mente significativa entre el hecho de realizar actividades físicas programadas y la
autopercepción de la salud. Así, 58% de los que realizaban actividades físicas tuvie-
ron una autopercepción positiva de su salud, mientras sólo 46% de quienes no las
realizaban. Esta asociación se mantuvo aun después de ajustar por edad, sexo,
nivel educativo, y bienes en el hogar. Además, independientemente del número
pequeño de casos entre aquellos que realizaban más de una actividad física pro-
gramada, se observó un incremento progresivo de la proporción de adultos mayores
con una autopercepción positiva desde 46% entre aquellos que no realizaban
ninguna actividad hasta 85% entre los que realizaban cuatro o más.
124
El porcentaje de adultos mayores con autopercepción positiva de la salud

también fue significativamente mayor entre los que realizaban otras actividades
(listadas en el cuadro II). Por ejemplo, 54% de los que notificaron dedicarse a
aprender arte presentaron una autopercepción positiva de la salud, mientras sólo
48% de los que no la realizaban. Diferencias menos marcadas se observaron en
aquellos que realizaban quehaceres domésticos, asistían a actividades religiosas o
veían TV, pero de cualquier forma las diferencias fueron significativas.
Asociación entre la autopercepción y algunos aspectos sociales de la vida

de los adultos mayores
El tipo de familia y hasta dónde recibían algún tipo de ayuda de parte de los miem-
bros de su familia no tuvieron ninguna influencia significativa en la autopercepción
de la salud. Sin embargo, como se puede observar en el cuadro III, aquellos que
informaron participar en las decisiones de la familia, poder decir lo que piensan,
recibir muestras de cariño de su familia, tener amigos cercanos o pertenecer a grupos
sociales de apoyo, presentaron una autopercepción de la salud más positiva con
mayor frecuencia que sus contrapartes.
Asociación entre la autopercepción de la salud y otros indicadores del

estado de salud
Indicadores de salud
La frecuencia de adultos mayores con una autopercepción positiva de su salud es

significativamente más baja en aquellos que eran dependientes para realizar al
menos una actividad de la vida diaria, estaban desnutridos, tenían deterioro
cognitivo (evaluado a través de la Mini Evaluación Mental previamente validada
en derechohabientes del IMSS),10 tenían problemas con su visión, con su audición
o para mover brazos o piernas, o tenían incontinencia (fecal o urinaria).
Asimismo, aquellos que usaban materiales o equipo especial de ayuda para
resolver sus necesidades de salud, tales como pañales, cánula para diálisis, aparato
para oír, silla de ruedas, muletas, andadera o bastón, presentaron una
autopercepción negativa de la salud con más frecuencia. Es importante destacar
que aquellos que usaban anteojos para resolver su problema visual refirieron una
percepción positiva con más frecuencia. Esto tal vez se deba a que los anteojos son
un artículo de uso común en cualquier grupo de edad y el tenerlos ayuda a resolver
los problemas generados por uno de los deterioros más comunes entre los adultos
mayores. El uso de otros materiales o equipo puede producir un cierto grado de
incomodidad, sobre todo si no ha habido un periodo de adaptación largo (cuadro V).
125
Cuadro II
Relación* entre otras actividades y la autopercepción de la salud
de los adultos mayores derechohabientes del IMSS.
Autopercepción de la salud Total

Actividad Positiva (%) Negativa (%)
Aprender arte o hacer artesanías

Sí 53.5 46.5 762
No 47.7 52.3 17 565
Actividades culturales
Sí 58.2 41.8 1 532
No 47.0 53.0 16 795
Asistir a pláticas
Sí 55.5 44.5 2 221
No 46.9 53.1 16 106
Asistir a otros cursos

Sí 54.8 45.2 670
No 47.7 52.3 17 657
Actividades remuneradas
Sí 56.3 43.7 2 594
No 46.6 53.4 15 733
Reunirse con gente de su edad

Sí 54.4 45.6 4 872
No 45.6 54.4 13 455
Oír el radio
Sí 50.8 49.2 11 302
No 43.5 56.5 7 025
Hablar con otras personas
Sí 50.3 49.7 12 933
No 42.5 57.5 5 394
Ir al campo
Sí 55.2 44.8 2 676
No 46.7 53.3 15 651
Continúa
126
Continuación...
Hacer el quehacer
Sí 49.8 50.2 12 932
No 43.5 56.5 5 395
Ir a la playa
Sí 56.6 43.4 680
No 47.6 52.4 17 647
Tomar el sol
Sí 53.2 46.8 5 880
No 45.5 54.5 12 447
Rezar o asistir a reuniones religiosas

Sí 49.2 50.8 10 676
No 46.2 53.8 7 651
Andar en bicicleta
Sí 60.1 39.9 990
No 47.3 52.7 17 337
Caminar en la calle
Sí 50.9 49.1 12 370
No 41.9 58.1 5 957
Ver TV
Sí 49.2 50.8 15 785
No 40.0 60.0 2 542
Leer periódicos o revistas

Sí 54.0 46.0 7 586
No 43.7 56.3 10 741
Planear actividades
Sí 54.9 45.1 4 969
No 45.4 54.6 13 358
Visitar amigos
Sí 54.0 46.0 8 125
No 43.1 56.9 10 202
Cuidar nietos u otros niños

Sí 50.4 49.6 4 718
No 47.1 52.9 13 609
Total 48.0 52.0 18 327
*Todas las asociaciones fueron significativas con p<0.001
127
Cuadro III
Asociación entre la autopercepción de la salud y algunos factores
sociales entre los adultos mayores derechohabientes del IMSS.
Autopercepción de la salud
Positiva (%) Negativa (%) Total p
Tipo de familia
Vive solo 45.2 54.8 1 302 0.08
Nuclear 48.4 51.6 6 087
Extensa 48.2 51.8 10 413
Extensa compuesta 44.9 55.1 526
Participa en las decisiones familiares

Sí 49.6 50.4 14 863 <0.001
No 39.7 60.3 2 398
Apoyo de la familia
Sí 47.8 52.2 13 176 0.509
No 48.4 51.6 5 136
Expresiones de cariño de la familia

Sí 49.0 51.0 17 096 <0.001
No 33.3 66.7 1 232
Puede decir lo que piensa acerca de la familia

Sí 49.2 50.8 16 501 <0.001
No 37.2 62.8 1 827
Pertenencia a grupos sociales

Sí 52.4 47.6 3 371 <0.001
No 46.9 53.1 14 945
Tiene amigos cercanos

Sí 50.1 49.9 11 159 <0.001
No 44.6 55.4 7 156
Total 48.0 52.0 18 328
128
Cuadro IV
Relación entre algunos indicadores de salud y la autopercepción
de la salud de los adultos mayores derechohabientes del IMSS.
Variables Autopercepción de la salud

Positiva (%) Negativa (%) Total
Actividades de la vida diaria (AVD)

Independiente 49.6 50.4 14 864
Dependiente 29.2 70.8 744
Nutrición
Desnutridos 35.5 64.5 470
Bien nutridos 49.1 50.9 10 814
Obesos 48.3 51.7 6 390
Deterioro cognitivo
No 48.3 51.7 17 229
Sí 38.7 61.3 684
Problemas de visión
No 50.1 49.9 3 446
Parcial 47.5 52.5 14 316
Total 43.6 56.4 427
Problemas de audición
No 50.7 49.3 12 142
Parcial 41.8 58.2 5 465
Total 35.8 64.2 120
Problema para mover brazos o piernas

No 51.0 49.0 12 206
Parcial 41.2 58.8 5 275
Total 27.1 72.9 155
Incontinencia urinaria
No 49.0 51.0 15 932
Sí 37.3 62.7 1 532
Incontinencia fecal
No 48.5 51.5 16 906
Sí 33.1 66.9 550
129
Cuadro V
Relación entre el uso de equipo especial y la autopercepción
de la salud entre adultos mayores derechohabientes del IMSS.
Usan pañales
Sí 22.4 77.6 170
No 48.1 51.9 17 839
Tienen cánula de diálisis

Sí 31.4 68.6 35
No 47.9 52.1 17 967
Usan aparato para oír

Sí 41.1 58.9 674
No 48.1 51.9 17 351
Usan anteojos
Sí 48.6 51.4 11 604
No 46.6 53.4 6 592
Usan silla de ruedas 27.1 72.9 251

Sí 48.6 51.4 11 604
No 48.2 51.8 17 752
Usan muletas
Sí 37.9 62.1 145
No 48.0 52.0 17 852
Usan andadera
Sí 35.7 64.3 249
No 48.0 52.0 17 761
Usan bastón
Sí 32.0 68.0 1 026
No 48.8 51.2 16 998
Usan sonda urinaria

Sí 31.8 68.2 66
No 47.9 52.1 17 939
130
Condiciones de salud
Además de la influencia de otros indicadores relacionados con la salud, se evaluó

el efecto de la presencia o diagnóstico de problemas o condiciones de salud. En el
cuadro VI se puede ver que aquellos que tuvieron enfermedades agudas, caídas o
algún otro tipo de lesión en los últimos dos meses, o el diagnóstico de al menos
una enfermedad crónica, presentaron una autopercepción negativa de la salud con
más frecuencia.
La diferencia más marcada se observó entre aquellos que tenían diagnóstico
de al menos un problema crónico. Además, el porcentaje de adultos mayores que
presentaron una autopercepción positiva de la salud disminuyó progresivamente
con el incremento del número de problemas crónicos diagnosticados (figura 5).
Como puede verse en el cuadro VII, los adultos mayores que tenían el
diagnóstico médico de Parkinson, pie diabético, o problemas para hablar, tuvieron
la frecuencia más baja de autopercepción positiva de la salud, y menos de la mitad
de la frecuencia notificada por los que no tenían esos diagnósticos. Por otro lado,
aun cuando fueron estadísticamente diferentes, la frecuencia de adultos mayores
con una autopercepción positiva de la salud entre los que tenían o no diagnóstico
de cálculos en la vesícula, gastritis o cataratas fueron relativamente cercanas.
Cambios en actividades por problemas de salud en los últimos dos meses
Este grupo de indicadores (dejar de realizar actividades pesadas, actividades diarias,

permanecer en su domicilio, o haber estado en cama) normalmente es utilizado
para evaluar las necesidades y pérdidas cuando los adultos jóvenes sufren alguna
enfermedad o lesión. Nosotros consideramos que aun cuando no hay pérdidas
monetarias directas, derivadas de los cambios en las rutinas diarias de los adultos
mayores, es importante utilizar estos indicadores porque dan una idea del efecto
de un problema de salud, por un periodo determinado.
Como se informa en otro capítulo de este mismo libro,11 13% de los adultos
mayores estuvieron en cama y 32% de ellos tuvieron una autopercepción positiva
de la salud comparado con 50% de los que no estuvieron en cama. Asimismo se
notificó que 32% dejaron de realizar actividades pesadas durante los últimos dos
meses. De ellos, 35% tuvieron una autopercepción positiva de la salud comparado
con 54% de los adultos mayores que no tuvieron que dejar actividades pesadas
(cuadro VIII).
131
Cuadro VI
Relación entre la prevalencia de problemas de salud y la
autopercepción de la salud entre adultos mayores derechohabientes
del IMSS. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999
Enfermedades agudas en los últimos dos meses

Sí 41.4 58.6 4 271
No 50.0 50.0 14 053
Lesiones en los últimos dos meses 42.2 57.8 329

Sí 41.4 58.6 4 271
No 48.9 51.1 16 459
Caídas en los últimos dos meses

Sí 43.7 56.3 2 474
No 48.6 51.4 15 850
Diagnóstico de al menos una enfermedad crónica

Sí 45.9 54.1 15 488
No 59.0 41.0 2 840
Factores que explican la autopercepción de la salud entre los adultos mayores

derechohabientes del IMSS
Como se observó en los cuadros y figuras anteriores, hay un número importante

de factores individuales, sociales y de salud que se asocian de manera independiente
con la autopercepción de la salud en este grupo de población. Sin embargo, como
el efecto de estos factores raramente se observa de manera aislada, decidimos mo-
delar los datos utilizando la regresión logística. La mayoría de los factores anterior-
mente descritos fueron evaluados en el modelo.
El mejor modelo ajustado se puede ver en el cuadro IX. Los adultos mayores
de sexo masculino, que tuvieron una mayor probabilidad de reportar una auto-
132
Figura 5
Porcentaje de adultos mayores derechohabientes del IMSS, con auto-
percepción positiva de la salud, según número de problemas crónicos.
70
60 F
F
50
F F
F F F
Porcentaje
40
30
F F
F F F
20
10 F
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 o más
Número de problemas crónicos
percepción positiva de la salud son los hombres que realizaban actividades

remuneradas o actividades físicas programadas, con mejor nivel socioeconómico,
que conviven con otras personas de su edad, oyen el radio, hablan por teléfono,
hacen quehaceres domésticos, toman el sol, andan en bicicleta, leen el periódico,
reciben visitas de amigos o familiares, reciben demostraciones de cariño de su
familia, pueden decir lo que piensan con respecto a su familia, no tuvieron
enfermedades agudas en los últimos dos meses, no tuvieron enfermedades crónicas
(en particular diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, Parkinson, o asma), no
tuvieron problemas de visión o para mover brazos o piernas, no tenían que utilizar
andadera, no tuvieron que estar en su domicilio o dejar sus actividades diarias o
actividades pesadas por problemas de salud.
Conclusiones
Como se mencionó anteriormente, la autopercepción de la salud es un indicador

que complementa la evaluación clínica de los adultos mayores, ya que no sólo
133
Cuadro VII
Frecuencia de adultos mayores derechohabientes del IMSS
con una autopercepción positiva de su salud, según la presencia
del diagnóstico realizado por su médico.
Enfermedad crónica Positiva (%) Negativa (%)
Alergia 40.9 48.4

Anemia 34.9 48.2
Angina de pecho 35.9 48.2
Asma 31.9 48.4
Bronquitis crónica 40.7 48.5
Cálculos en la vesícula 43.4 48.3
Cálculos riñones 42.8 48.1
Cáncer 38.2 48.1
Cataratas 45.8 48.2
Cirrosis hepática 33.8 48.0
Colesterol alto 41.4 48.6
Depresión 31.0 48.8
Diabetes mellitus 39.9 50.3
Dificultad para caminar 32.3 49.0
Enfisema pulmonar 34.6 48.2
Estreñimiento 35.3 49.1
Gastritis 44.0 48.7
Glaucoma 41.7 48.0
Hernias 41.2 48.5
Hipertensión arterial 43.2 51.0
Infarto al miocardio 41.0 48.1
Insuficiencia cardiaca 32.4 48.7
Insuficiencia renal crónica 35.1 48.2
Otras del corazón 36.5 48.5
Parálisis de un lado 31.1 48.2
Parálisis piernas 36.8 48.0
Parkinson 23.1 48.2
Pie diabético 23.3 48.1
Problemas de la piel 41.6 48.1
Problemas para hablar 23.7 48.1
Reumas 42.0 49.3
Trombosis venosa 39.6 48.1
Várices 40.0 48.7
134
Cuadro VIII
Relación entre la prevalencia de cambio de actividades
por problemas de salud y la autopercepción de la salud entre adultos
mayores derechohabientes del IMSS.
Positiva (%) Negativa (%) Total Días
promedio
Estuvieron en cama
Sí 31.6 68.4 2 203 11.1
No 50.2 49.8 16 117 12.9
Se quedaron en casa
Sí 33.3 66.7 3 367 12.6
No 51.3 48.7 14 942 14.7
Dejaron de hacer actividades diarias

Sí 32.2 67.8 3 467 13.3
No 51.7 48.3 14 840 15.3
Dejaron de hacer actividades pesadas

Sí 35.2 64.8 5 910 ---
No 54.1 45.9 12 366 ---
expresa de manera indirecta su evaluación subjetiva del estado de salud, sino el

efecto positivo o negativo que pueden tener otras características personales y
sociales en esa evaluación.
Algunos de los aspectos relacionados con una evaluación negativa de la salud
no pueden cambiarse, como son el diagnóstico de enfermedades crónicas, el sexo,
el nivel socioeconómico, etc. Sin embargo, existe un número mayor de factores
cuya promoción (de expresiones de cariño de la familia, por ejemplo); sensibilización
(hacia el uso de sillas de ruedas, por ejemplo); o prevención (de la aparición de
enfermedades agudas, por ejemplo) pudieran contribuir a mejorar la autopercepción
de la salud de los adultos mayores.
Una vez más se observó que estar involucrados no sólo en actividades físicas
programadas, sino en cualquier tipo de actividad física, mental o social contribuye
135
Cuadro IX
Variables que explican la autopercepción de la salud en los
adultos mayores derechohabientes del IMSS, según
resultados del modelo de regresión logística.
Intervalos de
confianza al 95%
Variables Exp (B) Bajo Alto p
Sexo masculino 0.81 0.73 0.91 0.00025

No realizan actividades remuneradas 1.30 1.16 1.46 0.00001
Número de actividades físicas programadas 0.84 0.76 0.93 0.00061
Nivel socioeconómico 0.81 0.72 0.92 0.00104
No conviven con otras personas de su edad 1.14 1.04 1.25 0.00630
No oyen el radio 1.15 1.06 1.25 0.00098
No hablan por teléfono 1.15 1.05 1.25 0.00188
No hacen quehaceres domésticos 1.38 1.25 1.53 0.00000
No toman el sol 1.24 1.14 1.35 0.00000
No andan en bicicleta 1.27 1.06 1.53 0.00941
No leen el periódico 1.22 1.12 1.33 0.00000
No recibe visitas de amigos o familiares 1.32 1.22 1.44 0.00000
No recibe demostraciones de cariño de parte
de su familia 1.81 1.50 2.19 0.00000
No puede decir lo que piensa con respecto a su familia 1.24 1.07 1.44 0.00507
No tuvieron enfermedades aguda en los últimos
dos meses 0.84 0.76 0.93 0.00040
Diagnóstico de por lo menos una enfermedad crónica 1.20 1.06 1.36 0.00400
Número de enfermedades crónicas 1.12 1.09 1.15 0.00000
No tener diagnóstico de Diabetes mellitus 0.83 0.75 0.91 0.00012
No tener diagnóstico de insuficiencia cardiaca 0.71 0.57 0.88 0.00177
No tener diagnóstico de Parkinson 0.42 0.26 0.68 0.00043
No tener diagnóstico de asma 0.70 0.53 0.92 0.01044
Problemas de visión 1.25 1.15 1.36 0.00000
Problemas para mover brazos o piernas 1.27 1.16 1.39 0.00000
Tenían que utilizar andadera 1.66 1.11 2.47 0.01297
No tuvieron que estar en su domicilio por problemas
de salud 0.83 0.70 0.99 0.03586
No tuvieron que dejar sus actividades diarias por
problemas de salud 0.84 0.70 1.00 0.04908
No tuvieron que dejar actividades pesadas por
problemas de salud 0.64 0.58 0.71 0.00000
Constant 0.05 0.00452
136
a mejorar la percepción de la salud, independientemente de que los adultos mayores

padezcan de varias enfermedades crónicas. En este aspecto, la Dirección de Servicios
Sociales del IMSS tiene un papel muy importante pues cuenta con la infraestructura
necesaria para promover la participación de los adultos mayores derechohabientes
del IMSS en estas actividades.
Algunos directivos, profesionales de la salud y aun los adultos mayores
podrían pensar que la promoción de la salud o la prevención entre los adultos
mayores es un asunto poco menos que imposible. Sin embargo, el hecho de que la
autopercepción de la salud empeora en forma directa con el incremento del número
de problemas crónicos de salud y que la autopercepción negativa de la salud está
significativamente asociada con la muerte,5 nos debiera hacer pensar en los
mecanismos para prevenir la aparición de una segunda, tercera o cuarta enferme-
dad, si es necesario. No se puede dar por hecho que la presencia de un problema
crónico necesariamente implica que en el futuro habrá seguramente otro. El trabajo
conjunto de todos los niveles de atención, comenzando por los servicios sociales y
hasta los hospitales de alta especialidad, puede ayudar a mejorar el estado de salud,
el bienestar y la autopercepción de la salud de los adultos mayores.12
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En: Cornini-Huntley JC, Huntley RR, Feldman JJ, ed. Health status and well-being of
the elderly: National health and nutrition examination survey: I. Epidemiological follow-
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8. Ware JE Jr. SF-36® Health Survey Update. Disponible en: http://www.sf-36.org/tools/
sf36.shtml
137
9. Reyes-Frausto S, Barranco G, Beaman P, Córdova Alejandro, Alvarado L, Argueta R, et

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mayores de 60 años. En: Different alternatives of scientific medical research in IMSS.
México, mencionar nombre de la editorial, 2001.
10. Reyes S, García C, Córdova A, Villa MA, Heres J. Mini-mental state examination (MMSE):
Translation and validation for a Mexican Elderly Population. Aceptado para su
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11. Reyes S, Beaman P, García-Peña C, Espinel C, et al. Actividad, inactividad y discapacidad
entre los adultos mayores derechohabientes del IMSS. En: Muñoz O, García-Peña C,
Durán-Arenas L, ed. La salud del adulto mayor. Cuernavaca, México: INSP,2004: 139-153.
12. Reyes S. Population ageing in the Mexican Institute of Social Security: Health policy
and economic implications. México, DF: IMSS-FunSalud / Grupo Edición, 2001: 1-298.
ISBN. 968-5018-53-7.
138
Actividad, inactividad y discapacidad
entre los adultos mayores derechohabientes
del Instituto Mexicano del Seguro Social*
Sandra Reyes,1 Peter Beaman,2 Carmen García-Peña,3
Claudia Espinel,4 Grupo Nacional de Investigación
Introducción
El desarrollo científico y tecnológico, el desarrollo social y económico y las inter-

venciones para reducir el crecimiento poblacional y la muerte prematura han tenido
como consecuencia el incremento del número de años que la población esperaría
vivir. Sin embargo, no sabemos si ese número de años seguirá incrementándose en
el futuro o si hay un límite natural para la esperanza de vida.1,2
La mejoría en el estado de salud de la población, particularmente entre los
niños y adultos jóvenes sin duda ha jugado un papel fundamental en los años
extras de vida ganados a lo largo del tiempo. Sin embargo, el envejecimiento indi-
vidual junto con la larga exposición a numerosos factores de riesgo han provocado
un incremento en la prevalencia y aparición de nuevas enfermedades. La discusión
de hasta dónde hay un límite para el incremento en la esperanza de vida o hasta
dónde los años adicionales de vida serán saludables se inició hace más de dos
décadas, pero todavía hay evidencias contrarias acerca de uno y otro generadas en
los países desarrollados.3
La relación entre necesidades de salud, envejecimiento e incremento de la
esperanza de vida se ha presentado en dos posibles escenarios: compresión de la
1
2
Departamento de Ciencias Sociales. Universidad de Loughborough. Reino Unido
3
Área Envejecimiento. IMSS.
4
Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud. Área Envejecimiento. Centro Médico
Nacional Siglo XXI. IMSS.
5
Económicas y la Dirección de Prestaciones Médicas.
139
morbilidad y la dependencia4,5,6 y extensión del periodo de morbilidad y depen-

dencia.7,8
La teoría de la compresión de la morbilidad9,10 establece que el periodo de
enfermedad se puede comprimir hacia el final de la vida ya que los individuos
tienen un periodo de vida biológicamente determinado, que difícilmente se ha
incrementado en los últimos 100 000 años,11 por su parte, la capacidad física dis-
minuye lentamente, en especial si se elimina la exposición a factores de riesgo. En
consecuencia, los individuos podrían vivir un periodo de tiempo más largo con la
energía y autosuficiencia que ayudaría a disminuir la dependencia física y econó-
mica. De acuerdo con esta teoría, la muerte natural ocurriría cuando alguno de los
órganos del cuerpo humano esté estresado más allá de su capacidad, de manera
que resulte imposible preservar el equilibrio corporal.
En contraste, la teoría de la extensión del periodo de enfermedad dice que
los seres humanos tienen un reloj biológico inalterable que podría agregar años de
vida sin ningún limite. Si la edad a la muerte se incrementara más rápido que la
edad de inicio de la enfermedad o la discapacidad, la población crónicamente
enferma y dependiente y el periodo de enfermedad, se incrementarían.9,10
Aunque la investigación en este campo sigue desarrollándose,12 no hay con-
senso con respecto a las teorías. En especial, no se tiene mucha información acerca
de los países en desarrollo donde las cohortes, los factores de riesgo, la esperanza
de vida, la prevalencia de enfermedades agudas y crónicas y la edad a la muerte
tienen un comportamiento significativamente diferente a lo que ocurre en los países
desarrollados.
Independientemente de cuál de las dos teorías pudiera acercarse más a la
forma en que la población envejecerá y morirá en nuestro país, la prevalencia de
discapacidad o dependencia entre los adultos mayores, es afortunadamente todavía
muy baja si se compara con otros países. Es particularmente baja si sólo se considera
como dependientes a aquellos que tienen dificultad o incapacidad de atender por
sí mismos sus necesidades de atención básica personal y de higiene (actividades
básicas de la vida diaria -AVD- de Katz).13 Efectivamente la dependencia en las
AVD es un indicador de la consecuencia final de la discapacidad cuando la depen-
dencia es severa. Sin embargo, para hacer una evaluación más integral de otras
esferas, es necesario evaluar el deterioro mental, el deterioro de la agudeza auditiva
y visual, el estado de la dentadura, y qué tanto los adultos mayores son física y
mentalmente activos, independientemente de algunas restricciones generadas por
sus problemas de salud.
Este capítulo es resultado del análisis de la Encuesta Nacional sobre el Enve-
jecimiento en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Se puede revisar más
140
ACTIVIDAD, INACTIVIDAD Y DISCAPACIDAD ENTRE LOS ADULTOS MAYORES
información sobre la metodología y la muestra en publicaciones previas.14 Estará

dividido en seis secciones, la primera es la introducción que será seguida por la
presentación de las actividades en las que los adultos mayores participan. En la
tercera sección presentaremos la prevalencia de independencia en actividades ins-
trumentales y la prevalencia de dependencia en las AVD; en la cuarta se mostrará
la prevalencia de diversos tipos de deterioro que pueden causar discapacidad si
no se logran corregir y en la quinta sección presentaremos la frecuencia con la que
los problemas de salud afectan las actividades de los adultos mayores. Al final se
expondrán algunas conclusiones.
Actividades físicas organizadas
Casi 15% de los adultos mayores derechohabientes del IMSS refirieron realizar
alguna actividad física organizada en forma regular. Como se puede ver en el cuadro
I, la frecuencia en este tipo de actividad fue significativamente mayor en la Dirección
Regional Norte (18%), especialmente fue dos veces mayor que la frecuencia
notificada en la Dirección Regional Occidente (9%).
Más de dos quintas partes de los adultos mayores entrevistados refirieron
realizar caminatas, mientras que casi otra quinta parte mencionó participar en gim-
nasia; practican natación 8% y cachibol 6.5% (cuadro I).
Aun cuando la caminata fue el tipo de actividad física organizada más
frecuentemente referida por los adultos mayores en todas las direcciones regionales,
la frecuencia fue superior a 60% en las direcciones Norte y Occidente, mientras
que sólo alcanzó 33% en la Centro. En esta última, la frecuencia de los que dijeron
practicar alguna forma de gimnasia fue significativamente mayor al resto de las
direcciones regionales donde esta actividad tuvo una frecuencia entre 8 y 9%. La
natación fue notificada por uno de cada 10 de los adultos mayores que dijeron
realizar actividades físicas en la Dirección Regional Centro, pero sólo entre 4% y
5% en las otras regiones. En las direcciones Norte y Sur la frecuencia de los que
dijeron practicar cachibol fue significativamente mayor (12%) que en la Dirección
Centro donde sólo 3% dijo practicarlo y 9% en la Occidente.
La frecuencia baja de las actividades físicas programadas entre los derecho-
habientes, independientemente de que el IMSS cuenta con la infraestructura
necesaria para la organización y práctica de estas actividades, cuestiona la forma
en que las actividades se están organizando (lugares, horarios, costos), la promoción
que se realiza de ellas entre los derechohabientes adultos mayores, y más aún la
cercanía de los servicios para con una de las poblaciones prioritarias.
141
Cuadro 1
Actividad física organizada entre los adultos mayores
derechohabientes del IMSS, porcentajes por Direcciones Regionales.
Direcciones Regionales
Centro Norte Occidente Sur Total
Población base 9 698 3 730 4 154 3 994 21 576

Realizan alguna actividad física 18.1 9.1 14.6 11.7 14.7
Tenis 1.0 0.9 0.5 0.2 0.8
Fútbol 1.7 0.9 2.0 1.9 1.7
Cachibol 3.3 11.8 8.6 12.2 6.5
Gimnasia 30.7 7.7 8.7 8.1 20.7
Voleibol 0.5 3.3 2.1 1.3 1.2
Caminata 33.4 61.2 62.9 51.4 44.7
Ciclismo 5.5 8.0 5.0 7.1 5.9
Carreras 4.0 1.5 1.3 0.9 2.8
Bailan 1.6 2.1 8.4 6.4 3.7
Básquetbol 0.9 3.3 2.5 2.1 1.6
Natación 11.1 4.7 4.1 3.9 8.0
Van al gimnasio 1.2 2.1 1.8 0.6 1.3
Squash 0.2 0.3 0.2 0.2
Población base 1 757 338 606 467 3 168
Otras actividades físicas, mentales y sociales
Todos los adultos mayores entrevistados, de una u otra manera, realizaban algún
tipo de actividad. Sin embargo, la mayoría de las actividades más frecuentemente
realizadas implicaron actividades sociales y mentales, y sólo dos de las siete reali-
zadas por más de 50% de los entrevistados, implicaban actividad física. Como se
puede ver en el cuadro II, la actividad más frecuente fue ver la televisión durante
la semana (85% de los adultos mayores). Casi 70% de ellos dijeron hablar con otras
personas y hacer el quehacer; 67% de los entrevistados refirieron caminar en la
calle y una proporción similar dijo ver televisión durante el fin de semana, mientras
que alrededor de 60% dijeron oír radio, rezar o reunirse con grupos religiosos. La
proporción más baja de entrevistados se observó entre los que asistieron a diferentes
tipos de cursos y pláticas (entre 4 y 12%).
142
Cuadro II
Otras actividades físicas, mentales y sociales notificadas
por los adultos mayores derechohabientes del IMSS,
en porcentajes por Direcciones Regionales.
Asisten a otros cursos 3.0 4.0 3.2 4.2 3.4

Asisten a curso de arte o artesanía 3.2 3.8 5.0 5.1 4.0
Van a la playa 1.4 2.3 6.3 7.1 3.6
Andan en bicicleta 2.8 7.3 6.8 7.3 5.2
Asisten a otras actividades culturales 5.4 9.3 8.8 12.0 8.0
Asisten a pláticas 7.4 14.2 15.2 15.4 11.7
Van al campo 6.8 21.0 17.6 21.3 14.2
Cuidan animales 22.1 23.6 19.4 24.9 22.4
Cuidan niños 21.3 30.4 24.8 27.6 24.8
Hacen llamadas telefónicas 42.5 36.9 32.8 27.9 36.9
Se reúnen con personas de su edad 18.7 32.8 31.2 28.2 25.5
Planean actividades 30.2 21.6 22.9 30.0 27.2
Toman el sol 34.2 32.7 27.8 31.2 32.1
Leen periódicos 40.6 46.4 36.3 40.6 40.8
Visitan a amigos o familiares 42.5 48.4 46.2 42.4 44.2
Toman siesta 39.9 44.3 49.4 45.3 43.6
Rezan o se reúnen con grupos religiosos 65.0 51.4 50.6 52.5 57.4
Ven TV el fin de semana 71.3 57.4 62.5 61.9 65.4
Hacen el quehacer 72.5 63.2 69.4 65.7 69.0
Escuchan radio 62.2 58.2 55.2 65.8 60.8
Caminan en la calle 63.7 70.4 67.1 70.1 66.8
Hablan con otras personas 63.4 74.3 79.2 70.5 69.8
Ven TV durante la semana 88.1 83.5 84.6 81.6 85.4
Población base 9 224 3 729 4 154 3 994 21 101
Aunque las actividades más frecuentes fueron similares al promedio nacional,

hay algunas diferencias regionales que es importante destacar. Las tres actividades
más frecuentes entre los adultos mayores de la Dirección Regional Centro fueron
ver TV durante la semana, hacer el quehacer y ver televisión durante el fin de
143
semana (88, 72 y 71%, respectivamente), actividades que implican poco contacto

con otras personas. Entre 62 y 65% de los adultos mayores notificaron rezar o reu-
nirse con grupos religiosos, caminar en la calle o hablar con otras personas. En las
direcciones regionales Norte y Sur las actividades más frecuentes fueron ver tele-
visión durante la semana, hablar con otras personas y caminar en la calle (84, 74 y
70%; y 82, 71 y 70%, respectivamente). Una proporción menor que en la Dirección
Centro refirieron hacer quehacer u oír la radio. En la Dirección Regional Occidente
las actividades más frecuentemente notificadas por los adultos mayores fueron
ver televisión durante la semana, hablar con otras personas y hacer el quehacer
(85, 79 y 69%, respectivamente).
La actividad menos referida entre los adultos mayores en las direcciones
regionales Centro y Norte fue ir a la playa, lo cual no es sorprendente ya que sólo
una delegación en cada una de esas direcciones tiene costa. Sin embargo, llama la
atención que la asistencia a cursos sea tan baja en todas las regiones. La asistencia
a pláticas fue notificada un poco más frecuentemente en las regiones Norte, Occi-
dente y Sur, pero en la dirección Centro la frecuencia alcanzó sólo la mitad de la
informada en las otras regiones. La proporción de los adultos mayores que men-
cionaron cuidar niños fue significativamente mayor en la Dirección Regional Norte,
mientras que la proporción de los que refirieron cuidar animales fue mayor en la
Dirección Regional Sur.
Independencia en actividades instrumentales de la vida diaria
Este grupo de actividades (AIVD) fueron propuestas por Lawton y Brody14 en 1969
con el objetivo de evaluar la independencia funcional para desarrollar tareas simples
que son parte esencial de la vida adulta. Estas actividades son evaluadas en los
siguientes grupos: preparar alimentos, usar transporte público o manejar su propio
medio de transporte, manejar su dinero, comprar el mandado y objetos de cuidado
personal, hacer quehacer ligero y pesado, tomar sus medicamentos correctamente
y usar el teléfono. Esta clasificación de AIVD ha sido muy útil en Estados Unidos y
en otros países desarrollados. Sin embargo, se han observado algunas dificultades
cuando se trata de evaluar a adultos mayores con otra cultura y lenguaje, ya que
algunas de las actividades no tienen una aplicación directa y otras tienen orientación
hacia un determinado sub-grupo. Por ejemplo, muchos de los adultos mayores
masculinos no preparan comida o hacen quehacer no porque no puedan sino porque
no acostumbran hacerlo.
Hay muchas adaptaciones en otros idiomas y aún en el idioma español; sin
embargo, la diversidad cultural de nuestros adultos mayores en el ámbito nacional
nos permitió adecuar una lista suficientemente exhaustiva de actividades que
144
pudieran ser relevantes para los diversos grupos. Las mismas preguntas fueron
utilizadas al entrevistar a todos los adultos mayores pero siempre hubo la alternativa
“no acostumbra hacerlo”, para aquellos que podían hacerlo pero no lo hacían por
no habituarlo; al realizar el análisis esa opción fue eliminada.
Más de 90% de los adultos mayores derechohabientes del IMSS en el país
podían ir a la iglesia, subir y bajar escaleras, preparar sus comidas, caminar fuera
de la casa, contestar el teléfono, hacer su cama, hacer quehacer ligero, recibir men-
sajes para otras personas, controlar sus medicamentos y manejar su dinero sin la
ayuda de otras personas. Entre 80 y 90% podían ir al campo o la playa, ir al molino,
cuidar sus animales, ir a la tintorería, cuidar de sus pies y uñas, lavar y planchar su
ropa, ir al banco, usar transporte, hacer su mandado y hacer sus pagos. Sólo 74%
notificó poder realizar quehacer pesado.
Como se puede ver, la mayoría de los adultos mayores fueron capaces de
realizar las diversas actividades que no implicaban salir de su casa. Una proporción
menor pero alta podía realizar las actividades que implicaban salir de la casa y
seguir procesos físicos y mentales más complejos. La menor proporción de los que
informaron poder realizar quehacer pesado sin la ayuda de otros puede ser
explicada por el esfuerzo físico requerido para llevar a cabo esas actividades. En
mayores o menores proporciones las distribuciones de aquellos capaces de realizar
las diversas actividades instrumentales fueron similares al comportamiento en el
ámbito nacional.
Actividades básicas de la vida diaria
Como se mencionó anteriormente, las AVD se usan con mucha frecuencia como
indicadores de independencia. En esta sección, se consideró como dependientes a
los sujetos incapaces de realizar todas las actividades básicas de la vida diaria sin
ayuda, o dicho en otras palabras, a los que requerían de la ayuda de otra persona
en por lo menos una de esas actividades. Reconocemos que este indicador sólo
mide un nivel de dependencia grave en el cual los adultos mayores necesitan ayuda
para las tareas de sobrevivencia más elementales, como levantarse de la cama o
alimentarse a sí mismos. Sin embargo, esta sección se complementa con las anterio-
res para dar una imagen más clara de la actividad, inactividad y discapacidad
entre los adultos mayores derechohabientes del IMSS.
Como puede verse en el cuadro IV, casi 5% de la población del estudio reque-
rían de la ayuda de alguien más para bañarse, ya que no lo podían realizar por sí
mismos aun con dificultad. Casi 4% requerían de ayuda para vestirse, 3.5% para
moverse de un lugar a otro dentro de la casa, 3.4% para ir al baño, 2.4% para
alimentarse a sí mismos y 0.8% tenían incontinencia urinaria y/o fecal. Se clasifi-
caron como dependientes en actividades de la vida diaria 5.5%.
145
Cuadro III
Independencia en diversas actividades instrumentales
de la vida diaria de los adultos mayores derechohabientes
del IMSS, en porcentajes por Direcciones Regionales.
Realizan quehacer pesado 79.1 64.9 73.9 74.1 73.8

Van al campo o la playa 85.0 76.3 81.7 82.1 81.5
Van al molino 82.7 79.2 86.7 87.5 83.9
Cuidan sus animales 90.2 80.7 85.2 86.9 86.3
Van a la tintorería 87.9 82.8 86.4 87.3 86.3
Cuidan de sus pies y uñas 84.3 89.1 87.1 89.4 86.5
Lavan y planchan su ropa 90.3 80.4 87.6 86.9 87.2
Van al banco 88.8 86.6 86.4 87.6 87.5
Usan transporte 87.7 86.6 86.6 89.5 87.6
Hacen su mandado 92.2 84.3 89.2 89.9 89.6
Realizan sus pagos 91.3 88.9 87.8 89.5 89.8
Van a la iglesia 93.1 86.8 91.1 91.6 91.3
Suben y bajan escaleras 93.6 86.9 90.8 90.9 91.5
Preparan su comida 93.9 87.0 91.5 91.2 91.6
Preparan el desayuno 94.2 87.8 92.0 91.7 92.1
Caminan fuera de la casa 93.5 90.7 92.8 91.6 92.5
Contestan el teléfono 95.8 93.3 93.2 92.9 94.5
Hacen su cama 95.2 93.5 94.1 94.4 94.5
Realizan quehacer ligero 96.7 93.3 94.0 94.3 95.1
Reciben mensajes para otras personas 96.7 94.8 94.2 94.5 95.5
Controlan sus medicamentos 95.9 95.2 95.4 95.5 95.6
Manejan su dinero 97.6 94.9 94.4 95.7 96.2
Población base 9 224 3 729 4 154 3 994 21 101
La prevalencia de dependencia en AVD fue mayor en la Dirección Regional

Centro (5.8%), seguida por la Sur (5.7%), la Norte (5.0%) y la Occidente (4.8%);
estas diferencias fueron estadísticamente significativas. Aunque se encontraron
variaciones en la frecuencia de dependencia en cada una de las actividades (cuadro
IV), el orden notificado en el ámbito nacional, de acuerdo con el tipo de dependencia,
146
Cuadro IV
Dependencia en actividades básicas de la vida diaria
de los adultos mayores derechohabientes del IMSS,
en porcentajes por Direcciones Regionales.
Dirección Dependientes Se Se Se Van al Van de un Inconti- Total

Regional en AVD bañan visten alimentan baño lugar a otro nencia
en casa
Centro 5.8 4.6 3.7 2.0 3.2 3.4 1.1 9 090

Norte 5.0 5.6 4.8 3.5 4.3 4.3 0.8 3 418
Occidente 4.8 3.5 3.2 2.3 2.8 2.8 0.6 3 847
Sur 5.7 4.2 3.7 2.3 3.3 3.4 0.5 3 800
Total 5.5 4.5 3.8 2.4 3.4 3.5 0.8 20 155
fue estable en todas las regiones (de mayor a menor: vestirse, moverse, ir al baño,
alimentarse e incontinencia).
Deterioro cognitivo
Únicamente 3.9% de los adultos mayores presentaron deterioro cognitivo en la

muestra nacional, de acuerdo con los resultados de la aplicación de la versión
validada de la Mini Evaluación del Estado Mental (MMSE, por sus siglas en inglés).15
Como se puede ver en la figura 1, la prevalencia de deterioro cognitivo fue signifi-
cativamente mayor en la Delegación Regional Occidente (7%); 6% en la Dirección
Regional Norte, 3% en la Sur y 2% en la Centro. Debido a que la escala está ajustada
por el nivel de escolaridad, sabemos que esta variable no se está reflejando en los
resultados. Sin embargo, algunos de los derechohabientes adultos mayores pudieran
haber estado deprimidos, y ello pudo haber afectado los resultados obtenidos en
el MMSE. Independientemente de si hay un deterioro cognitivo real o hay una
sobre-estimación generada por el estado de depresión, el IMSS debiera destinar
más recursos a los programas de salud mental para prevenir o mejorar ambos
problemas comunes y raramente diagnosticados entre los adultos mayores.
147
Figura 1
Prevalencia de deterioro cognitivo de acuerdo con los resultados
de la MMSE. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999
5
Porcentaje
0
Dirección Regional
MMSE: Mini evaluación del Estado Mental
Deterioro de otras funciones
El deterioro de las funciones auditivas y visuales, de la dentadura, de la capacidad

para realizar movimientos con brazos y piernas y la incontinencia, son aspectos
relacionados con el proceso de envejecimiento. Sin embargo, ello no quiere decir
que este tipo de daño no deba corregirse en cualquiera de las formas existentes
posibles. Cuando el deterioro de estas funciones está presente y no se corrige, algunos
aspectos de la vida de los adultos mayores pueden afectarse y producir discapacidad.
El 80% de los adultos mayores derechohabientes del IMSS en el país notifica-
ron tener problemas con su agudeza visual (figura 2), pero sólo 63% de ellos dijeron
usar lentes para corregir el problema. La diferencia de 17% podría tener su explica-
ción en aquellos casos en los que pudieran estar presentes enfermedades oculares
relacionadas con la edad, como degeneración macular, glaucoma o cataratas y en
donde el uso de lentes no tendría ningún efecto, pero siempre existiría la posibilidad
148
Figura 2
Prevalencia de deterioro en diversas funciones
de adultos mayores derechohabientes del IMSS.
90
80
70
60
Porcentaje
50
40
30
20
10
0
Visión Audición Dentadura Extremidades Incontinencia Incontinencia
urinaria fecal
de intervenciones quirúrgicas. Sólo en una minoría de los casos extremos tal vez
fuera imposible llevar a cabo alguna acción. Aunque se observaron diferencias
entre las direcciones, sólo la prevalencia en la Dirección Regional Centro fue signifi-
cativamente mayor que en la Sur.
Siete de cada 10 adultos mayores informaron tener problemas con su denta-
dura (figura 2). Estos problemas fueron “no corregidos” en una importante cantidad
de casos; la mayor proporción fue notificada también en la Dirección Regional
Centro (76%), seguida por la Dirección Norte (68%), Occidente (67%) y Sur (63%).
La importancia de tener una dentadura útil al final de la vida se justifica no sólo por
las molestias causadas entre los adultos mayores, sino también por la gran preva-
lencia de problemas de nutrición, donde la salud dental juega un papel primordial.
Casi una tercera parte de los adultos mayores (31%) notificaron problemas
auditivos (figura 2), pero sólo 4% refirió usar un aparato para mejorar su capacidad
auditiva. En las direcciones regionales Occidente y Sur los problemas auditivos se
informaron con una frecuencia ligeramente mayor, pero la diferencia no fue signi-
ficativa. La disminución de la capacidad auditiva es uno de los problemas que con
149
mayor frecuencia se dan por hecho como parte del proceso de envejecimiento y en
consecuencia pasa inadvertido por los trabajadores de la salud, ya que los adultos
mayores o sus familiares no lo notifican y a su vez los médicos y enfermeras no lo
preguntan. Está por demás decir que los problemas auditivos, sobre todo si no son
corregidos, causan discapacidad, afectan la vida social y familiar de los adultos
mayores generándoles problemas de comunicación y los lleva al aislamiento. Por
otro lado, los problemas auditivos pueden incrementar el riesgo de accidentes sobre
todo entre quienes realizan actividades fuera de la casa.
De los entrevistados 30% notificó problemas para mover sus brazos o piernas
(figura 2), ya sea por condiciones motoras o de dolor. Las variaciones regionales
fueron muy importantes, 39% de los adultos mayores en la Dirección Regional
Centro informaron tener estos problemas, mientras que sólo 31% en la Norte, 25%
en la Occidente y 13% en la Sur. Sólo 1.6% de los que refirieron problemas con
brazos o piernas requerían de silla de ruedas, 0.8% muletas, 2.9% aparato ortopédico,
1.5% andadera y 5.7% bastón.
Casi uno de cada 10 adultos mayores informaron tener problemas de incon-
tinencia urinaria (figura 2), con la frecuencia más alta de nuevo en la región Centro
(12%), seguida por la Occidente con 8%, la Norte con 7% y la proporción más baja
observada en la Sur (6.5%). La prevalencia de incontinencia fecal es afortunada-
mente muy baja (3.7% de los adultos mayores entrevistados) y en la mayoría de los
casos la incontinencia es parcial. La direcciones regionales Norte y Occidente
notificaron prevalencias significativamente más altas (4.5%) que la Centro (3.2%) y
Sur (3.4%).
Únicamente 1.2% de los adultos mayores notificaron usar pañales y 0.5%, el
uso de sonda urinaria. Los adultos mayores que refirieron incontinencia también
corren el riesgo de aislamiento debido al olor que despiden de su cuerpo y a la
falta de movilidad generada al querer evitar o reducir los incidentes generados
por la incontinencia. Existen informes acerca de la posibilidad de corregir la incon-
tinencia con ejercicios una vez que ha sido detectada en forma temprana. Sin embar-
go, al igual que los otros problemas expuestos en esta sección, la mayoría de las
ocasiones la incontinencia pasa inadvertida pues no se pregunta y los adultos
mayores no informan sobre ella por pena.
Interferencia de los problemas de salud en las actividades diarias
Aunque se reconoce la importancia de estos indicadores en la evaluación integral

de las necesidades de los adultos mayores, muy pocas veces se indaga al respecto
en las encuestas nacionales entre los mayores de 60 años, ya que las preguntas en
150
otros grupos de población tienen la intención de evaluar las pérdidas económicas

generadas por la incapacidad causada por problemas de salud.
Como se puede ver en la figura 3, 32% de los adultos mayores entrevistados
informaron haber dejado de hacer actividades pesadas por problemas de salud en
los últimos dos meses. La mayor frecuencia se observó en la Dirección Regional
Centro (37%) y la menor en la Occidente (27%).
Casi dos quintas partes de los entrevistados notificaron haber dejado de hacer
sus actividades cotidianas o haberse quedado en casa por problemas de salud
durante los últimos dos meses, con un promedio de 15 días en cada caso en ese
periodo. La mayor frecuencia se observó en la Dirección Regional Centro en ambos
indicadores (22%), pero el mayor número de días promedio por persona se observó
en la Dirección Regional Norte (16.6 días y 15.6 días, respectivamente).
Figura 3
Prevalencia de actividades afectadas por problemas de salud y número
promedio de días en adultos mayores derechohabientes del IMSS.
35
30
25
Porcentaje
20
15
10
0
Estuvieron en cama Se quedaron Dejaron Dejaron
en casa actividades actividades
pesadas
Efecto
Porcentaje Días promedio
151
Finalmente casi 13% de los adultos mayores entrevistados informaron haber

estado en cama por problemas de salud, con un promedio de 13.5 días por persona.
La Dirección Regional Centro mostró la prevalencia y número de días promedio
más alto (15% con 14.4 días en promedio) comparado con la Norte con 10% y 13.8
días, la Occidente con 12% y 12 días y la Sur con 11% y 12 días en promedio.
Conclusiones
La mayoría de los adultos mayores derechohabientes del IMSS son independientes

en actividades básicas de la vida diaria, sin embargo una proporción mayor requiere
apoyo para el desarrollo de actividades instrumentales, sobre todo con aquellas
que tienen que realizarse fuera de la casa.
La proporción de adultos mayores que realizan actividades físicas programa-
das y asisten a cursos y pláticas es todavía muy baja a pesar de que el IMSS tiene
áreas específicamente diseñadas para las prestaciones sociales dirigidas a pobla-
ciones vulnerables como los adultos mayores. Se tiene que evaluar detenidamente
cuáles son las razones por las que los derechohabientes no hacen uso de sus servicios
más frecuentemente y, en su caso, tratar de reducir las barreras y acercar más esos
servicios a los derechohabientes.
Es alta la prevalencia de deterioro sensorial, dental, motor y mental, sobre
todo en aquellos casos en que el deterioro no ha sido detectado, mejorado o corre-
gido. La falta de detección de estos problemas no es exclusiva del IMSS, pero como
en otros casos, el Instituto debe estar a la vanguardia en la detección y corrección
ya que el deterioro puede generar discapacidad y aislamiento en esta población
vulnerable.
A pesar de que la proporción de adultos mayores que tuvieron que estar en
cama o modificar sus actividades por problemas de salud es relativamente baja, el
número de días promedio que los problemas de salud les afectaron, es alto.
Especialmente porque en dos semanas de ocho en los dos meses, los adultos mayores
seguramente requirieron de atención de parte de sus familiares para poder satisfacer
actividades básicas o instrumentales.
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(Aceptado para su publicación) Aging, Neuropsychology, and Cognition 2004;11(1):1-
11.
153
Estudios sobre la calidad de vida relacionada
con la salud del adulto mayor en México
Luis Durán Arenas,1 Guillermo Salinas Escudero,1
Katia Gallegos-Carrillo2
México es un país en transición y el campo de la salud no es una excepción. La

esperanza de vida se ha incrementado notablemente en los últimos 20 años1-3 como
resultado de múltiples factores, en general por el desarrollo económico y social del
país, en particular por los logros de los programas preventivos y otras acciones del
sistema de salud. Sin embargo, estos éxitos del pasado presentan una nueva situa-
ción en la que las demandas al sistema de salud son de una naturaleza distinta a
las que le dieron origen. En este nuevo contexto el objetivo ha cambiado, no es sólo
incrementar los años de vida, sino incrementar la vida saludable de los habitantes
de nuestro país.
Dicha inquietud tiene una larga tradición, pero nunca como ahora se sentirán
sus consecuencias. Aunque desde el lanzamiento del programa “Salud para todos
en el año 2000” se incluía no solamente la prevención de muerte prematura, discapa-
cidad y enfermedad, sino también aumentar la calidad de vida,4 dado que la vida
de los individuos tendía a ser observada sólo de una manera cuantitativa, no es
hasta los 80 que al componente de la cantidad se le ha adicionado el de la calidad
en países desarrollados,5-7 al mismo tiempo que se incrementaron las investigaciones
sobre el tema.8
Definición de la calidad de vida
La calidad de vida se define como la percepción del individuo sobre su posición en

la vida dentro del contexto cultural y el sistema de valores en el que vive y con
respecto a sus metas, expectativas, normas y preocupaciones. Es un concepto
extenso y complejo que engloba la salud física, el estado psicológico, el nivel de
1
Coordinación de Asesores-Dirección de Prestaciones Médicas, Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS).
2
Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud. Área envejecimiento. Centro Médico
Nacional Siglo XXI, IMSS.
155
independencia, las relaciones sociales, las creencias personales y la relación con las
características sobresalientes del entorno.9 Un aspecto importante a considerar es
que la calidad de vida depende de muchos otros factores además de la salud, por
lo cual algunos investigadores prefieren usar en estos casos el término “Calidad de
vida relacionada a la salud” (CVRS) (Health-Related Quality of Life).
En los últimos años la medición de la CVRS se ha convertido en la medida
estándar en ensayos clínicos para evaluar la efectividad de intervenciones que vayan
más allá de las medidas epidemiológicas tradicionales de mortalidad y morbilidad.
La calidad de vida se ha entendido como el grado de satisfacción o insatis-
facción que sienten las personas con varios aspectos de la vida, pues incluye un
amplio rango de conceptos personales y sociales.10 Cuando se relaciona con la salud,
la calidad de vida se refiere a las dimensiones física, psicológica y social de la salud,
la cual puede ser influida por las experiencias de la persona, sus creencias, sus
expectativas y sus percepciones.11 Por lo tanto, es un término multidimensional en
el que se integran buen funcionamiento físico, adecuada existencia psicosocial y
de roles, además de percepciones sobre el estado de salud.12
Estas definiciones dan los elementos por los que, en la salud pública, la calidad
de vida puede ser considerada como un indicador útil para evaluar el resultado de
intervenciones y programas de atención a la salud. Sin embargo, existen pocas
investigaciones que se han dedicado al estudio de la calidad de vida, cuya medición
se realice a nivel poblacional, dado que en la mayoría se han contrastado las
condiciones de algún grupo de pacientes o de sujetos de características específicas
dentro de la población general.13-15 Los principales grupos de personas donde se
centran estos estudios es en los adultos mayores,16-20 debido en parte a que es el
grupo de edad en el que se concentran las pérdidas cualitativas más que cuantita-
tivas en el estado de salud. Asimismo, se ha tratado de determinar cuáles son los
factores que pueden estar asociados con la percepción de calidad de vida, porque
en este grupo de individuos es más factible encontrar resultados efectivos.21,22
En México existen muy pocos estudios dirigidos a investigar el efecto de los
factores sociales y económicos sobre la calidad de vida de los sujetos, y existe
también cierto desconocimiento sobre los factores que se encuentran asociados
con la calidad de vida en adultos mayores; además, este grupo es un gran deman-
dante de servicios de salud y de alto costo en su atención. Dado que conforma
actualmente 6.54% de la población mexicana, se vuelve una prioridad estudiarlos.23,24
Un aspecto central en el desarrollo y utilización de estas medidas es evaluar
la calidad de vida en grupos de pacientes con enfermedades específicas, en com-
paración con el nivel promedio de estas medidas en la población (país, estado),
ajustadas por edad y sexo. Si bien hay países, como Canadá y Estados Unidos de
156
CALIDAD DE VIDA Y SALUD DEL ADULTO MAYOR
América (EUA), en los cuales se han realizado este tipo de mediciones, hasta
recientemente sólo existía un estudio con medidas poblacionales en México.
Determinantes de la calidad de vida en el adulto mayor
En gran medida la CVRS ha sido estudiada como un indicador del resultado de

intervenciones específicas en salud. Por lo tanto, las variables asociadas a la CVRS
o sus determinantes, han sido estudiados en forma paralela, ya sea como factores
modificadores de los efectos de las intervenciones evaluadas, o como factores a
controlar en los diseños.
A pesar de los aspectos subjetivos y la gran variabilidad entre poblaciones,
hay algunos factores que permanecen constantes en los estudios sobre calidad de
vida, destacan entre ellos:
1. Soporte social, un elemento que con frecuencia aparece relacionado de forma

positiva, independientemente del tipo de estudio o de la intervención médica de
que se trate.
2. Edad, sexo, condición de salud y residencia.
3. Factores socioeconómicos y escolaridad (si bien tienen importancia, no son del
todo determinantes).
4. Finalmente, el estado de salud, ya que cualquier enfermedad en general afecta
la calidad de vida, y en mayor medida los problemas de salud mental, como los
desórdenes de ansiedad, depresivos y afectivos.
En lo que resta de esta sección nos enfocaremos en las medidas de CVRS, que
fueron desarrolladas tanto en Europa como en EUA y han generado una infinidad
de trabajos que podríamos categorizar en dos grandes grupos, medidas genéricas
y medidas específicas de calidad de vida.
Medidas genéricas de calidad de vida
Entre éstas sin duda las dos que dominan el campo son el EuroQol y el formato
corto 36, mejor conocido como el SF-36.
El EuroQol fue desarrollado bajo el liderazgo de Alan Williams por un grupo

multidisciplinario de científicos europeos. Este instrumento analiza cinco dimen-
siones de calidad de vida con una pregunta cada una y con una escala de tres
puntos. Además se utiliza una escala analógica para evaluar la percepción general
de la calidad de vida.Fue diseñado para proveer una medida sumaria, de tal manera
157
que pudiera contar con una escala de 243 estados posibles de salud que permitieran
su utilización como parte de la estimación del costo-utilidad de diferentes alterna-
tivas de intervención. Las dimensiones que incluye son las siguientes:
• Movilidad
• Auto-cuidado
• Actividades usuales
• Dolor e incomodidad
• Ansiedad y depresión
El Formato Corto 36 (SF-36), a diferencia del anterior se desarrolló para proporcionar

un perfil de la calidad de vida y no un índice o una medida sumaria; considera ocho
dimensiones con una batería de preguntas por cada dimensión que suman un total
de 36 preguntas en el instrumento. Las dimensiones que incluye son:
• Funcionamiento físico
• Limitaciones en el desempeño de sus roles debido a problemas físicos de salud
• Dolor corporal
• Funcionamiento social
• Salud mental general, incluyendo estrés psicológico
• Limitaciones en el desempeño de roles debido a problemas emocionales
• Vitalidad, energía o fatiga
• Percepciones de salud general
Años de vida ajustados por calidad de vida
Como se indicó anteriormente, el EuroQol fue diseñado como una medida sumaria
y como tal ha sido utilizado extensamente en estudios de costo-utilidad de inter-
venciones y a partir de éste se han calculado los años de vida ajustados por calidad
de vida o QALYs (por sus siglas en inglés). Recientemente se han hecho esfuerzos
en la Universidad de Leeds en el Reino Unido para desarrollar una medida sumaria
a partir de las respuestas al cuestionario SF 36.
Estudios en México
Existen pocos estudios en México sobre esquemas genéricos de medición de CVRS.

De hecho la mayoría de las investigaciones que han medido calidad de vida, se
han hecho con escalas específicas para enfermedades específicas. Dado que el obje-
tivo de este capítulo se enfoca en las medidas genéricas, no haremos una discusión
sobre las específicas.
158
A continuación revisaremos la experiencia en México con el uso de medidas

genéricas de CVRS y sus principales resultados. Presentaremos cinco estudios, cua-
tro de ellos desarrollados por los autores de este capítulo en los últimos cinco años;
en éstos se muestra la aplicación tanto del formato corto 36, como de su versión
abreviada, el formato corto 12.
Estudios de validación de las escalas de medición de CVRS
Evaluación del estado de salud con el cuestionario SF-36 en Mérida,Yucatán
Zúñiga y Carrillo llevaron a cabo un estudio en 1996 sobre la aplicación del

cuestionario SF-36 para la medición de la calidad de vida en una población abierta.
Estos autores lo aplicaron a 257 personas, 87 fueron empleados usuarios de los
servicios médicos institucionales del centro de educación superior ubicado en el
sureste de México, y 170 adultos voluntarios que trabajaban en una institución
pública; la selección de ambos grupos fue aleatoria. La mitad de los participantes
(50.1%) pertenecía al sexo masculino, y el grupo de edad con mayor frecuencia fue
el de 35.44 años (40.2%). El rango de edades fue de 18 a 64 años.25
Los promedios de las escalas de salud, funcionamiento físico y vitalidad fue-
ron más altos en los hombres que en las mujeres; por otra parte, los de salud general
fueron más bajos en los hombres. Las medias de todas las escalas de salud en los
grupos de edad presentados mostraron variabilidad sin tendencias específicas.
La escala de los participantes de servicios médicos estudiada con puntuación
más alta es salud general (63.2%). Los controles mostraron la puntuación más alta
en funcionamiento físico (94.6) y la más baja en salud general (72.9).
Validez del instrumento
La principal contribución de este trabajo fue la validación del SF-36 en una población
mexicana, aunque no representativa de ningún grupo en particular, por lo cual se
puede ver más como una prueba piloto, que como un ejercicio de validación en sí
mismo. De cualquier manera los autores encontraron validez convergente de las
preguntas, comprobada con una correlación de 0.40 o mayor con su escala
hipotetizada.
La evaluación de la homoscedasticidad muestra que 35 de las 36 preguntas
de cada escala contribuyen de manera similar a sus respectivas escalas. Se encontró
un coeficiente de α de Cronbach con un rango de 0.56 a 0.84. Los coeficientes estuvie-
ron entre 0.70 (valor mínimo recomendado para efectos comparativos) para todas
las escalas, excepto para el rol emocional, que mostró una correlación de 0.56. Las
159
correlaciones más altas se observaron en vitalidad, funcionamiento social y salud

mental (rango 0.54-0.73). De las cuatro escalas de salud representativas del cons-
tructo salud mental, el rol emocional tuvo las correlaciones más bajas. También
fueron bajas las correlaciones entre función física y las demás escalas.
En este estudio, se probó la viabilidad de aplicar el SF-36 en México. En general
los resultados sugieren que trabaja bien en las poblaciones en que fue probado,
aunque se sugiere el cambio en la construcción y formato de tres preguntas, de las
36 que conforman el cuestionario.
Estudio de validación del SF-36 en los estados de Oaxaca y Sonora
El principal objetivo de este trabajo se orientó a presentar los resultados de la

aplicación del cuestionario SF-36 en dos estados de México, contrastantes en su
desarrollo socioeconómico: Sonora y Oaxaca.26-30 Se aplicó dentro de una encuesta
más amplia orientada a identificar los factores asociados con la utilización y la
calidad de los servicios de salud en esos estados, que fue llevada a cabo en 1999-
2000. Un segundo objetivo del estudio fue presentar un contraste entre los niveles
de calidad de vida obtenidos en los estados de Sonora y Oaxaca, comparados con
la variación encontrada en las provincias de Canadá y en EUA. El primer análisis
ofrece una referencia normativa en México, para que los investigadores que utilicen
el SF-36 puedan comparar los resultados que obtengan en estudios específicos de
pacientes con normas apropiadas de género y edad en el ámbito poblacional. El
segundo nos permite enfrentar la pregunta de si la variabilidad regional en México
requiere o no del desarrollo de normas regionales específicas para el país.
Métodos
Los datos provienen de una encuesta que fue parte de un estudio más amplio que
buscaba relacionar el acceso, la utilización y la calidad de los servicios de salud
con la implantación de paquetes de ajuste macroeconómico en el país. La iniciativa
fue financiada por el Centro de Investigación para el Desarrollo Internacional de
Canadá (IDRC MAP Health Project).
Esta encuesta se basó en un muestreo polietápico que consideró cuatro etapas,
abarcando tanto áreas rurales como urbanas. En estas unidades de muestreo se
seleccionaron aleatoriamente un total de 1 200 viviendas en zonas rurales y 3 000
en zonas urbanas. Tanto en unas como en otras se mantuvo una reserva de 10%
para la muestra.
Se elaboraron cuatro instrumentos: el primero incluyó variables en el ámbito
de la familia; el segundo, información individual, incluyendo el SF-36; el tercero se
160
orientó a aspectos de la salud materno-infantil; y el cuarto, a la utilización de servi-

cios de salud.
Método para las estimaciones normativas del SF-36. Se estimaron las calificaciones pro-
medio para cada dimensión del SF-36 y se calcularon los datos normativos (pro-
medio, desviaciones estándar, intervalos de confianza de 95% y porcentajes a nivel
de piso y techo) para toda la muestra, por género y grupos de edad (con incrementos
de 10 años), para cada uno de los estados estudiados.
Método para la comparación de variabilidad regional. Para evaluar las diferencias

regionales se utilizó un análisis de diferencia de promedios. Los resultados se noti-
fican con intervalos de confianza al 95%. Se analizaron en forma separada cada
combinación de género, grupo de edad y dimensión del SF-36, dando un total de
2 x 6 x 8 = 96 análisis.
Resultados
Los datos fueron recolectados entre junio y septiembre de 1999. Se obtuvo respuesta
de 98.5% de las 4 200 viviendas seleccionadas. El porcentaje de respuesta fue similar
en Oaxaca y en Sonora (98.75 y 98.25%, respectivamente). Dentro de estas viviendas,
respondieron el cuestionario SF-36 un total de 5 961 individuos mayores de 25
años (al menos un individuo por vivienda). Se eliminaron del análisis 366 cues-
tionarios que correspondían a individuos menores de 25 años.
La edad promedio de los entrevistados fue de 46.6 años para mujeres (des-
viación estándar [DE] = 13.4) y 47.9 años para hombres (DE = 13.8). La distribución
por edad y sexo fue tres años más joven en el estado de Oaxaca (Sonora, promedio
de edad mujeres 48.6 años y hombres 49.6 años, DE = 13.7 y 14.2, respectivamente;
Oaxaca, promedio de edad mujeres 44.8 años y 46.9 años hombres, DE = 12.7 y
13.5, respectivamente).
Valores normativos del SF-36 en México
Las calificaciones para las ocho dimensiones y los dos índices de resumen del SF-
36 variaron claramente por edad, como se muestra en el cuadro I.
Aunque es posible observar en varias de las dimensiones un efecto de techo
(el porcentaje de sujetos que recibió la calificación máxima posible: papel físico y
papel emocional, 82.2 y 82.4%, respectivamente), no se encontró un efecto de piso
fuerte (la proporción de individuos que calificaron en el nivel mínimo posible:
desempeño físico y desempeño emocional = 6.3 y 6.0%, respectivamente).
161
Cuadro I-A
Resultados del SF-36 en Oaxaca y Sonora, por grupos de edad.
México 1999-2000
Grupo de edad Función Rol Dolor Percepción Vitalidad Función
física físico corporal de salud social
25-34 1175 1170 1167 1175 1174 1174

Valor medio 9 630 382 93,50427 89,38303 54,94809 74,05309 77,12095
DE 03 336 554 0,5696481 0,6452913 0,3594519 0,4940073 0,4621058
IC 95% 95.64919 9 695 844 92.38663 94.62192 88.11697 90.6491 54.24285 55.65332 73.08386 75.02233 76.21431 78.0276
% al piso 0,26 2,14 0,69 0 0 0,09
% al techo 82,55 87,01 77,21 0 11,84 0,26
35-44 1535 1528 1533 1535 1535 1534

Valor medio 94,95621 93,60275 89,43575 53,64213 71,31053 76,45372
DE 0,3480434 0,5190084 0,5435163 0,3008264 0,4547163 0,4020406
IC 95% 94.27352 95.6389 92.5847 94.62079 88.36963 90.50186 53.05205 54.2322 70.4186 72.20246 75.66511 77.24232
% al piso 0,13 2,62 0,33 0 0,13 0,33
% al techo 79,09 88,29 75,47 0 10,03 0,26
45-54 1566 1553 1560 1566 1563 1562

Valor medio 92,64519 91,75789 86,97436 52,48978 71,89806 76,04994
DE 0,4207999 0,6015358 0,588631 0,3172134 0,4357316 0,4135125
IC 95% 91.81979 93.47058 90.57798 92.9378 85.81977 88.12895 51.86757 53.11199 71.04338 72.75274 75.23884 76.86103
% al piso 0,45 4,38 0,71 0 0,06 0,06
% al techo 70,69 86,16 70,19 0,06 9,53 0,38
55-64 978 973 975 978 976 976

Valor medio 84,88 84,67797 82,18462 49,92672 69,08641 74,47746
DE 0,7261576 1,026193 0,8095978 0,3941404 0,5504417 0,5517879
IC 95% 83.45499 86.30501 82.66416 86.69178 80.59586 83.77337 49.15326 50.70018 68.00622 70.16659 73.39463 75.56029
% al piso 0,72 9,04 1,13 0,1 0,1 0,31
% al techo 52,45 77,7 59,38 0,1 6,56 0,1
65-74 483 481 481 483 481 481

Valor medio 70,28842 72,1587 73,09771 47,60455 65,27027 69,93763
DE 1,361821 1,831979 1,395599 0,6064348 0,867287 0,8973138
IC 95% 67.61258 72.96426 68.55901 75.75839 70.35547 75.83995 46.41297 48.79614 63.56612 66.97442 68.17448 71.70078
% al piso 3,73 18,5 2,7 0,21 0 0,62
% al techo 30,85 62,16 46,78 0,21 4,57 0,21
75 + 204 203 204 204 204 204

Valor medio 55,96541 58,53859 68,97059 45,38562 59,44444 62,59804
DE 2,101743 3,100629 2,10836 0,9726656 1,400312 1,468651
IC 95% 51.82137 60.10946 52.42484 64.65234 64.8135 73.12768 43.4678 47.30344 56.68342 62.20547 59.70227 65.49381
% al piso 4,9 30,05 1,47 0 0,49 0,98
% al techo 14,71 46,8 38,24 0 1,96 0
Todas las edades 5950 5916 5928 5950 5941 5939

Valor medio 89,61278 88,68041 85,54065 52,20297 70,73332 75,14733
DE 0,2678601 0,3594889 0,3179138 0,1639146 0,2314162 0,2202887
IC 95% 89.08767 90.13788 87.97569 89.38514 84.91743 86.16388 51.88164 52.5243 70.27966 71.18698 74.71549 75.57918
% al piso 0,79 6,27 0,86 0,03 0,07 0,25
% al techo 67,06 82,17 68,15 0,05 8,95 0,25
* El % de piso y techo se refiere a la proporción de encuestados con la puntuación mínima (0) y máxima (100) posible, respectivamente
DE: Desviación Estándar
IC: Intervalo de Confianza
162
Cuadro I-B
Resultados del SF-36 en Oaxaca y Sonora, por grupos de edad.
México 1999-2000
Grupo de edad Rol Salud Evolución Componente Componente
emocional mental declarada de escala de escala
de salud física mental
25-34 1174 1174 1166 1175 1175

Valor medio 93,18569 74,07496 60,09863 83,5111 79,62603
DE 0,5598298 0,5399972 0,575861 0,3288664 0,388408
IC 95% 92.08731 94.28407 73.01549 75.13443 58.96879 61.22847 82.86587 84.15633 78.86398 80.38808
% al piso 1,96 0 0,86 0 0
% al techo 86,03 12,27 12,52 0 0,17
35-44 1533 1535 1524 1535 1535

Valor medio 93,32464 72,20022 61,18766 82,89073 78,31846
DE 0,5147306 0,4792097 0,521195 0,3120458 0,3467221
IC 95% 92.31498 94.33429 71.26024 73.14019 60.16533 62.21 82.27865 83.50282 77.63836 78.99856
% al piso 2,41 0 0,59 0 0
% al techo 87,87 11,34 14,96 0 0
45-54 1563 1563 1560 1566 1564

Valor medio 90,8296 72,37748 59,71154 80,89264 77,78607
DE 0,6165304 0,4692359 0,5096155 0,3573647 0,3679882
IC 95% 89.62029 92.03892 71.45708 73.29788 58.71193 60.71114 80.19168 81.59361 77.06427 78.50787
% al piso 4,48 0,06 0,51 0 0
% al techo 84,77 10,56 12,88 0 0,13
55-64 976 976 973 978 976

Valor medio 86,6291 71,15061 56,5776 75,41172 75,33589
DE 0,9593391 0,5741734 0,6362899 0,5567795 0,497667
IC 95% 84.74649 88.51171 70.02386 72.27737 55.32893 57.82626 74.3191 76.50434 74.35927 76.31252
% al piso 8,2 0 1,23 0 0
% al techo 80,12 6,97 9,35 0,1 0
65-74 483 481 479 483 483

Valor medio 74,84472 70,28274 54,95825 65,77367 70,12871
DE 1,788448 0,8827619 0,9377633 0,9871754 0,8638973
IC 95% 71.3306 78.35884 68.54819 72.0173 53.1156 56.80089 63.83397 67.71336 68.43124 71.82618
% al piso 17,81 0 1,25 0 0
% al techo 66,87 6,65 8,98 0,21 0,21
75 + 202 204 202 204 204

Valor medio 61,13861 66,33333 50 57,2055 62,37459
DE 3,084635 1,360743 1,509375 1,57401 1,43406
IC 95% 55.05622 67.22101 63.65033 69.01634 47.02376 52.97624 54.10199 60.309 59.54702 65.20216
% al piso 29,21 0 2,97 0 0
% al techo 50 4,9 7,43 0 0
Todas las edades 5939 5941 5913 5950 5945

Valor medio 88,93473 72,06553 58,91257 78,97928 76,72321
DE 0,3493577 0,242183 0,2637371 0,2103725 0,1989396
IC 95% 88.24986 89.61959 71.59077 72.5403 58.39554 59.42959 78.56687 79.39169 76.33322 77.11321
% al piso 0,25 5,98 0,02 0,86 0
% al techo 82,39 9,98 12,24 0,03 0,08
* El % de piso y techo se refiere a la proporción de encuestados con la puntuación mínima (0) y máxima (100) posible, respectivamente
IC: Intervalo de Confianza
163
La figura 1 presenta la comparación en el puntaje de las ocho dimensiones y

los dos índices de resumen para México, Canadá y EUA. Como puede observarse,
México en general presenta puntajes más altos en cinco de las dimensiones y en los
dos índices de resumen, en tanto que Canadá presenta puntajes más altos en las
tres dimensiones restantes (salud general, función social y salud mental). Es im-
portante mencionar que en desempeño físico, dolor corporal y en los índices de
resumen, la diferencia entre los puntajes promedio es superior a los 5 puntos, y los
intervalos de confianza no se sobreponen. Esta diferencia es considerada, clínica y
socialmente, significativa.
Los puntajes estandarizados de promedio por edad y sexo presentaron un
patrón semejante al observado en la población general. En cuanto a la puntuación
media general por sexo, los hombres tuvieron mayores puntajes que las mujeres en
todas las dimensiones y en los dos índices; esto es congruente con lo observado en
Canadá y en otras poblaciones.
Debemos reconocer que para que los datos normativos sean válidos, es nece-
sario que provengan de una muestra representativa de la población de interés. A
pesar de que la muestra en México se limitó a dos estados, por razones económicas,
éstos representan dos extremos de desarrollo social y económico del país. Por lo
tanto, decidimos estudiarlos para valorar las diferencias regionales y poder reco-
mendar estrategias de comparación más efectivas para los estudios sobre grupos
específicos de pacientes. A continuación se presenta dicho análisis.
Variabilidad regional
La variación en tamaño de muestra y en porcentaje de respuesta fue mínima entre

los dos estados. También se encontró sólo una ligera diferencia en las distribuciones
por edad y sexo, con una estructura poblacional ligeramente más joven en Oaxaca
(tres años en general, y con la misma proporción tanto en hombres como en mujeres),
y con una proporción mayor de mujeres entre los respondientes de Sonora en
comparación con los de Oaxaca (53.7 y 63.7%, respectivamente).
El cuadro II presenta el puntaje obtenido en los dos estados para cada
dimensión del SF-36 y los dos índices de resumen, así como la diferencia entre los
estados con los valores de edad y sexo combinados. Como se observa, estas diferen-
cias rebasan nuestro estándar (más de 5 puntos para ser clínica y socialmente signifi-
cativas) en cuatro dimensiones y uno de los componentes. Cuando observamos
solamente a las mujeres, las diferencias se mantienen en valores similares. Sin embar-
go, consideramos necesario analizar el efecto de la distribución por edad, ya que
se podría esperar, como sucedió con los datos normativos canadienses, que existiera
164
Figura 1
Puntaje de las ocho escalas del SF-36 y los componentes
de salud física y mental
100
90
80
70
Puntuación media
60
50
40
30
20
10
0
Rol físico
Componente de salud física

Salud general
Vitalidad
Componente de salud mental

Dolor corporal
Función social
Rol emocional
Salud mental
Función física
Escalas del SF-36
México Canadá Estados Unidos
un fenómeno de cancelación cruzada de los efectos, esto es, que el efecto de edad y
sexo observado en un grupo de edad cancelara el efecto en otro estrato.
Por grupos de edad y sexo existe una gran variabilidad, tanto en hombres
como en mujeres y en múltiples dimensiones. Llama la atención que, tanto en
hombres como en mujeres, la mayor variación que se observa en los adultos hasta
de 64 años de edad tiende a concentrarse en tres dimensiones: salud general, función
social y salud mental; en el grupo de 65 a 74 años se concentra en función social y
salud mental; y en mayores de 75 años, en salud mental.
Es importante resaltar que existe un patrón inverso entre hombres y mujeres
en el número de dimensiones en las que encontramos variaciones clínica y social-
mente significativas. Así, se observa variación en un número mayor de dimensiones
en los grupos de adultos jóvenes (25 a 44 años), mientras que en las mujeres se
165
Cuadro II
Dimensiones del SF-36 por estado (Oaxaca y Sonora) y diferencias
por estado y en mujeres. México 1999-2000
Estado Función Rol Dolor Salud Vitalidad Función Rol Salud CEM CEF
física físico corporal general social emocional mental
Categoría combinada de edad y sexo
Oaxaca 87.91 87.85 86.04 56.61 75.59 79.44 89.51 79.18 80.93 77.71
Sonora 90.91 89.32 85.16 48.84 67.03 71.87 88.5 66.63 73.52 78.53
Diferencia
máxima 3.0 1.5 0.9 7.8 8.6 7.6 1.0 12.5 7.4 0.8
Categoría combinada de edad para mujeres
Diferencia
máxima 3.3 1.9 0.9 7.9 7.8 7.1 0.2 12.0 6.8 0.9
CEM: Componente de Escala Mental

CEF: Componente de Escala Física
observa una mayor variación en los extremos, en los grupos de edad de 25 a 34

años y de 75 años y más.
Discusión
La necesidad de tener datos normativos de países específicos para comparar el

efecto sobre la calidad de vida relacionada con la salud en grupos de pacientes
específicos está sustentada en los hallazgos en Canadá, en EUA y, ahora, en México.
En contraste con lo encontrado en otros países, en México parecen existir
importantes variaciones regionales, como lo sugieren nuestros resultados en el caso
de Sonora y Oaxaca. Aunque dentro de estos extremos se encuentra la realidad
nacional, no podemos aceptar que el promedio de estos extremos refleje el promedio
real del país. Primero, sería necesaria la medición de CVRS en una encuesta repre-
sentativa nacional, lo que permitiría generar datos normativos que resultaran más
adecuados para hacer comparaciones generales.
Aceptando la propuesta de que los datos presentados pueden ser tomados
como normativos para México, llama la atención que, en general, los puntajes
166
promedio son más altos en México que en Canadá y EUA. Esto puede deberse, en
parte, a que el promedio de edad de la población que respondió el SF-36 en México
fue aproximadamente 14 años menor que la población canadiense y la estadounidense.
Al mismo tiempo, este hallazgo es consistente con la variabilidad regional que se
ha encontrado en otros estudios, y señala la necesidad de utilizar datos normativos
por país para las comparaciones de efectos en grupos de pacientes en países
específicos.
Sin duda las medidas de CVRS llegaron para quedarse, y seguramente expe-
rimentarán un crecimiento explosivo dada la composición de nuestra población, la
cual, en un lapso no mayor de 25 años, alcanzará la situación que se observa en
países europeos. En consecuencia, recomendamos apoyar este tipo de estudios,
tanto para el SF-36 como para el Euroqol, otra de las medidas de CVRS que se
utilizan en estudios de evaluación de tecnología, ensayos clínicos aleatorios y
estudios de costo-efectividad.31-47
Estudios poblacionales descriptivos y analíticos
Factores asociados con la CVRS en el estado de Morelos
Este estudio se basa en una encuesta transversal realizada durante marzo y sep-
tiembre de 1997 en áreas urbanas y rurales de Morelos. Tuvo como meta identificar
y caracterizar el acceso, uso y calidad de los servicios desde la perspectiva de la
población, así como valorar la relación existente entre estos aspectos y la calidad
de vida de los individuos.
Se seleccionó una muestra aleatoria de 3 000 viviendas, 2 000 para el área
urbana (Cuernavaca) y 1 000 para la zona rural (Miacatlán y Coatlán del Río). En
cada una de las viviendas en las que había una persona mayor de 60 años se aplicaba
el cuestionario. El número total en Cuernavaca fue de 552, de los cuales fueron
entrevistados 495 debido a que el resto no aceptó participar, por tanto la tasa de
respuesta fue de 89.6%. En relación con el muestreo en zona rural en total fueron
417 sujetos elegibles, debido a que no todos aceptaron participar se entrevistaron
finalmente a 374, siendo la tasa de respuesta de 89.68%.
El principal instrumento utilizado fue un cuestionario aplicado de manera
directa, en el cual la calidad de vida en adultos mayores de 60 años se analizó en
cuatro dimensiones: funcionamiento físico, social, emocional y percepción general
de salud, cuya forma de medición se modificó del cuestionario SF-36. Para evaluar
la reproducibilidad del instrumento se utilizó el estadístico Kappa-Cohen, con el
propósito de determinar la concordancia de las variables categóricas. Los resultados
del análisis de reproducibilidad indican que las variables que conforman las
167
dimensiones relacionadas con calidad de vida presentaron una concordancia de

buena a moderada.48
Las variables independientes utilizadas en el análisis fueron género, edad,
ingreso familiar, ubicación urbano/rural, morbilidad percibida, nivel de actividad,
contacto con el médico, hospitalización en el último año y consumo de tabaco.
En esta sección se presenta el análisis de regresión logística que permitió
ajustar por edad, con el propósito de evaluar la relación existente entre las variables
independientes y la calidad de vida, así como su contribución independiente al
riesgo de mala calidad en cada una de las dimensiones estudiadas. El análisis rea-
lizado consistió en modelos multivariados de regresión logística no condicionada
por cada una de las dimensiones de calidad de vida consideradas.
Resultados
En los resultados obtenidos en los análisis de regresión logística, para determinar

los factores asociados con las dimensiones de calidad de vida, se encontró que las
mujeres tienen significativamente casi tres veces más riesgo de tener mala calidad
de funcionamiento físico. Asimismo, morbilidad en el último año y aumento de la
edad son variables que también lo incrementan. No obstante, realizar algún tipo
de actividad es un factor que favorece la función física de las personas mayores.
En el cuadro III se puede observar que el único factor asociado con la dimen-
sión de funcionamiento social, es el que los sujetos hayan tenido algún examen
médico en el último año, situación que, de acuerdo con los resultados obtenidos,
favorece el funcionamiento social de los adultos mayores.
En la dimensión emocional las mujeres tienen mayor posibilidad de tener una
mala calidad emocional, al igual que los eventos de enfermedad y el aumento de la
edad que impactan de manera negativa y significativa sobre esta dimensión. Por
otra parte, un factor que podría ayudar a la buena calidad emocional de los ancianos
es el examen médico que actúa como un elemento favorecedor (cuadro IV).
En el cuadro V, se muestran los factores asociados con la percepción general
de salud en donde ser del sexo femenino, la morbilidad en el último año y la hos-
pitalización, incrementan significativamente la percepción de un mal estado de
salud. Realizar algún tipo de actividad de acuerdo con lo encontrado en este estudio,
puede ayudar a una mejor percepción de la salud del grupo que nos ocupa.
En todos los modelos de regresión se incluyó la variable de ingreso y ubicación
urbano/rural, pero como no presentaron efecto alguno en todas las dimensiones
analizadas, no se presentan en los cuadros de resultados.
168
Cuadro III
Regresión logística de factores asociados a la dimensión de
funcionamiento social de la calidad de vida en adultos mayores
de 60 años en el estado de Morelos, México 1997
Variables Mala calidad Buena calidad Modelo con mejor ajuste*
independientes social social Razón Intervalo de
n= 412 n= 457 de momios Confianza (95%)
Chequeo médico en el último año

No 175 153 1 -
Sí 237 302 0,68 0.51, 0.90
Edad
60-65 145 170 1 -
65-70 98 113 1,03 0.72, 1.47
70-75 65 75 1,02 0.67, 1.53
75 y mayores 104 99 1,22 0.85, 1.77
Género
Masculino 189 187 1 -
Femenino 223 270 0,86 0.62, 1.19
Enfermedad en el último año

No 197 222 1 -
Sí 214 233 1,24 0.93, 1.67
Realiza alguna actividad

No 78 74 1 -
Sí 334 381 0,84 0.57, 1.21
Hospitalización en el último año

No 391 429 1 -
Sí 21 28 0,85 0.47, 1.56
Tabaquismo
No fumador 263 301 1 -
Fumador 56 46 1,23 0.77, 1.97
Ex fumador 93 110 0,84 0.58, 1.22
NOTA: Los valores de RM e IC de las variables significativas son las del modelo que sólo las incluye a ellas, en tanto que
los datos de las no significativas son las del modelo con todas las variables.
* El modelo de donde provienen los datos de los variables no significativas está ajustado por edad continua y por las
demás variables que incluye: chequeo médico, enfermedad y hospitalización en el último año, género, actividad y
tabaquismo.
El modelo de donde provienen los datos de los variables significativas está ajustado por edad continua.
169
Cuadro IV
Regresión logística de factores asociados a la dimensión emocional
de la calidad de vida en adultos mayores de 60 años
en el estado de Morelos, México 1997
Variables Mala calidad Buena calidad Modelo con mejor ajuste*
independientes emocional emocional Razón de Intervalo de
n= 325 n= 544 de momios Confianza (95%)
Género
Femenino 216 277 1,88 1.40-2.53

No 122 297 1
Sí 203 244 2,1 1.55-2.87

No 123 205 1 -
Sí 201 338 0,68 0.49-0.93
Edad **
60-65 104 211 1 -
65-70 81 130 1,21 0.83-1.77
70-75 48 92 1,07 0.69-1.66
75 y mayores 92 111 1,73 1.19-2.51

No 67 85 1 -
Sí 258 457 0,76 0.52-1.13

No 299 521 1 -
Sí 26 23 1,58 0.86-2.91
Tabaquismo
Fumador 36 66 1,53 0.92-2.55
Ex fumador 72 131 1,12 0.76-1.67
NOTA: Los valores de RM e IC de las variables significativas son las del modelo que sólo las incluye a ellas, en tanto que
los datos de las no significativas son las del modelo con todas las variables.
demás variables que incluye: género, enfermedad, chequeo médico y hospitalización en el último año, actividad y
tabaquismo.
El modelo de donde provienen los datos de los variables significativas está ajustado por edad continua y por las demás
variables que incluye: género, enfermedad y chequeo médico en el último año.
** Ajustado por las demás variables que incluyen género, enfermedad y chequeo médico en el último año.
170
Cuadro V
Regresión logística de factores asociados a la percepción
General de Salud de la calidad de vida en adultos mayores
de 60 años en el estado de Morelos, México 1997
Variables Mala Buena Modelo con mejor ajuste*

Independientes general general Razón de Intervalo de
de salud de salud momios Confianza (95%)
n= 108 n= 761
Género
Femenino 73 420 1,9 1.11-3.27

No 13 406 1 -
Sí 95 352 6,96 3.78-12.8

No 39 113 1 -
Sí 69 646 0,36 0.21-0.59

No 92 728 1 -
Sí 16 33 2,16 1.08-4.33
Tabaquismo
Fumador 11 91 1,93 0.86-4.31
Ex fumador 29 174 1,45 0.82-2.56
Edad **
60-65 31 284 1 -
65-70 26 185 1,1 0.61-1.98
70-75 19 121 1,11 0.57-2.18
75 y mayores 32 171 1,28 0.71-2.30

No 25 303 1 -
Sí 83 456 1,04 0.61-1.75
NOTA: Los valores de RM e IC de las variables significativas son las del modelo que sólo las incluye a ellas, en tanto
que los datos de las no significativas son las del modelo con todas las variables
demás variables que incluye: género, enfermedad, hospitalización y chequeo médico en el último año, actividad y
tabaquismo.
El modelo de donde provienen los datos de los variables significativas está ajustado por edad continua y por las
demás variables que incluye: género, enfermedad y hospitalización en el último año y actividad.
** Ajustado por las demás variables que incluyen género, enfermedad, hospitalización en el último año y actividad.
171
Discusión y conclusiones
El efecto de género y estado de salud. Ser mujer y haber tenido un problema de salud
en el último año fueron las variables más estrechamente relacionadas con calidad
de vida porque ambas aumentaron el riesgo de tener un mal funcionamiento físico,
mala percepción general de salud o tener algún problema de tipo emocional. Estos
resultados son consistentes con otros estudios específicamente relacionados con
percepción general de salud y funcionamiento físico en adultos mayores,49-52 en los
cuales se muestra la existencia de relaciones entre estos factores y variables de tipo
demográfico, social y funcional.
Respecto a que el género femenino es propenso a tener una menor calidad de
vida que su contraparte masculina, en las dimensiones de funcionamiento físico,
percepción general de salud y en el ámbito emocional, como se comprobó en esta
investigación, es un aspecto que puede ser motivo de constantes contradicciones
en los trabajos efectuados sobre el tema. Un estudio elaborado en México con el
cuestionario SF-36,25 informa que hay algunas dimensiones en las cuales las mujeres
obtuvieron puntuaciones más bajas que los hombres (funcionamiento físico y
vitalidad); sin embargo, en salud general los resultados son más altos en las mujeres.
No obstante, una investigación realizada en Japón sobre diferencias de género,
calidad de vida y problemas de tipo emocional específicamente relacionado con
depresión,53 concluye que en todas las dimensiones de calidad de vida los individuos
del género masculino tienen mejores resultados que los del femenino. Asimismo,
otro estudio desarrollado en población de adultos mayores de zonas rural y urbana
refiere que las mujeres parecen mostrar tasas más altas de depresión que los
hombres.54
En relación a la percepción del estado de salud, específicamente estudios
realizados en países como Italia y Argentina, también notifican que los hombres
perciben su salud mejor que las mujeres.55,56 Por otro lado, en un estudio donde se
examinaron los predictores de calidad de vida en pacientes con cáncer de una zona
rural,59 concluyen que el género femenino tiene resultados significativamente más
altos que los obtenidos para los hombres.
Factores que favorecen la calidad de vida. Uno de los principales resultados de este
estudio es el hecho de haber sugerido la existencia de algunos factores que favore-
cieron la calidad de vida de los adultos mayores. Específicamente, en las dimensio-
nes de funcionamiento físico y percepción general de salud se encontró que realizar
algún tipo de actividad puede ayudar a que los sujetos tengan un buen desarrollo
físico, lo cual puede impactar directamente sobre su percepción de salud, elementos
que podrían ser de importancia en el cuidado de los ancianos. El simple hecho de
172
planear actividades que los hagan sentirse útiles, realizando cualquier tipo de
actividad ayuda en forma global a mejorar su calidad de vida.
En la dimensión de funcionamiento social no se encontró, particularmente,
ninguna variable que estuviera relacionada con un mal desempeño social. No
obstante, en las dimensiones tanto emocional como social se encontró que haber
tenido consulta en el último año estaba asociado con un buen funcionamiento social
y con una mejor percepción del estado emocional. Estos resultados coinciden con
lo que notifica Schultz,57 en donde sujetos con diagnóstico de cáncer respondieron
que la relación con el médico es el aspecto que tiene mayor impacto sobre su calidad
de vida. La consistencia con las relaciones encontradas en nuestro estudio nos
permite sugerir que, haber tenido contacto con los servicios de salud, ayuda en el
ámbito social y emocional de los sujetos incluidos en este análisis. Esta relación podría
ser considerada cuando se atienda a los adultos mayores en los servicios de salud.
Respecto a las demás variables asociadas a calidad de vida utilizadas en este
estudio se encontró que, conforme aumenta la edad, se incrementa el mal funcio-
namiento físico y el mal estado emocional de los sujetos, resultados que no coinciden
con lo que informan otras investigaciones en donde la edad no afecta la calidad de
vida de los individuos.57,58
Cabe mencionar que en esas investigaciones los sujetos bajo estudio estaban
hospitalizados o tenían diagnóstico de alguna enfermedad, a diferencia del presente,
con una base poblacional no institucionalizada que permite mayor variabilidad.
Este es un aspecto que hace relevante a este estudio, pues una de las críticas a las
investigaciones sobre calidad de vida en grupos específicos de pacientes (ejemplo:
diabéticos),17 es que no permiten ajustar por la posibilidad de que otros procesos
morbosos diferentes al estudiado afecten la calidad de vida. Para poder valorar las
ganancias en calidad de vida en grupos de pacientes de enfermedades específicas
es necesario comparar los datos en poblaciones (como en nuestro estudio), como
referente para estimar las ganancias ajustando por la posible presencia de otros
procesos morbosos.
Otro aspecto relevante es que en la dimensión de funcionamiento físico se
encontró que el estatus de ex fumador influía directamente sobre la calidad de
vida, lo que concuerda con lo encontrado por otros autores en donde se concluye
que dejar de fumar, además de otros factores, tiene un impacto considerable sobre
la calidad de vida y los costos de los servicios de salud.59
En resumen, existe un buen número de aspectos relacionados con calidad de
vida que deberán ser estudiados en futuras investigaciones, por ejemplo el que las
mujeres tengan un mayor riesgo de tener mala calidad de vida, así como también
la relación positiva entre actividad y chequeo médico con buen funcionamiento
social y mejor percepción emocional, los cuales podrán ser evaluados con mayor
173
detalle en futuros estudios en donde se puedan incluir otras variables sociales y

culturales que ayuden a entender estas diferencias.
Los resultados presentes sugieren que existen factores que afectan la calidad
de vida con importancia práctica para los servicios de salud. En particular, la ex-
presión de éstos se da en forma diferencial sobre las dimensiones de calidad de
vida, de tal manera que este perfil nos permite identificar posibles áreas de interven-
ción, que una medida sumaria ocultaría. En tanto el impacto de estos factores para
mejorar la calidad de vida de los adultos mayores sean reconocidos y tomados en
cuenta en la planeación de servicios y actividades para este grupo de edad, se
podrá ofrecer una respuesta a las futuras demandas y presiones sobre el sistema
de salud.
Análisis de la distribución de la CVRS en la Encuesta Nacional de Coberturas

del Prevenimss
Uno de los aspectos que ha sido el centro de discusión en el uso de medidas de

CVRS, es cómo valuar los niveles de calidad de vida obtenidos en intervenciones
sobre grupos de pacientes con enfermedades específicas, en comparación con el
nivel promedio de estas medidas en la población general (derechohabientes en el
país, delegación), ajustadas por edad y sexo.
Si bien hay países, como Canadá y EUA, en los cuales se han realizado este
tipo de mediciones, sólo existe un trabajo de estas medidas poblacionales en México,
el cual se limita a dos estados del país y se ha descrito en una sección previa. En el
estudio en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) nos dimos a la tarea de
aplicar una medida de CVRS a una muestra nacional de la población derechoha-
biente (Encuesta Nacional de Coberturas, PREVENIMSS, 2003).
Para tal investigación se utilizó el instrumento SF-12 que incluye 12 preguntas
que, una vez calificadas, generan siete dimensiones diferentes sobre la CVRS,
incluyendo funcionamiento físico, rol físico, rol emocional, dolor corporal, vitalidad,
funcionamiento social, y percepción general de salud. Todas las dimensiones son
calificadas en una escala que varía de 0 a 100, donde 100 representa el mejor estado
posible de salud. A partir de estas dimensiones, es posible estimar dos componentes
de CVRS, uno físico y otro mental. Se utilizó el cuestionario versión española del
SF-12 desarrollado por el grupo de Alonso, en Barcelona, España y validado en la
región de Morelos, México; los datos fueron calificados utilizando la metodología
desarrollada en EUA por Ware, el autor original de este instrumento de medición.
Se estimaron las calificaciones promedio para cada dimensión del SF-12 y se
calcularon los datos normativos (promedios, desviaciones estándar, intervalos de
confianza de 95% y porcentajes a nivel de piso y techo) para toda la muestra, por
174
Figura 2
Puntuación de las escalas del instrumento SF-36 para Oaxaca y Sonora
100
90
80
70
60
Puntuación media
50
40
30
20
10
0
Rol físico
Evolución declarada de salud

Salud general
Componente de salud física

Vitalidad
Componente de salud mental

Dolor corporal
Función social
Rol emocional
Salud mental
Función física
Escalas del SF-36
Oaxaca Sonora
género y grupos de edad (con incrementos de 10 años), para cada una de las delega-
ciones estudiadas. En este informe sólo se presentan los valores promedio.
Diferencias en las dimensiones de la calidad de vida del grupo de adultos mayores,

por delegación
La distribución de estas diferencias nos muestra un patrón heterogéneo. Sólo en

dos delegaciones, Guanajuato y Jalisco, se notifican valores en los dos niveles más
bajos en más de dos dimensiones. Por otra parte las delegaciones de Tamaulipas,
Hidalgo, Campeche, Puebla y Tlaxcala se mantienen en los dos niveles de valores
más altos de calidad de vida en al menos cuatro dimensiones, pero éstas son dife-
rentes entre las delegaciones (figuras 3-9):
175
Figura 3
Valores promedio de calidad de vida en la dimensión de salud general
para derechohabientes del IMSS por delegación
Hombres Mujeres
Salud general
Salud general
59.37 - 69.32
65.82 - 73.00
58.62 - 59.20
64.28 - 65.37
57.33 - 58.39
62.43 - 63.89
56.41 - 57.30
61.48 - 62.38
53.68 - 56.23
59.37 - 61.32
Adulto mayor
Salud general
54.65 - 63.89
52.91 - 53.40
51.57 - 52.79
50.80 - 51.47
48.96 - 50.53
• En las dimensiones de rol social y rol emocional es donde se encuentra el mayor

número de delegaciones (nueve) con altos valores de calidad de vida.
• Las dimensiones con menos delegaciones en los dos niveles más altos son salud
general y vitalidad, con cuatro delegaciones cada una.
• En la delegación de Guanajuato se notifican valores en los dos niveles más bajos
de calidad de vida en cinco dimensiones (funcionamiento físico, rol físico, dolor
176
Figura 4
Valores promedio de calidad de vida en la dimensión
funcionamiento físico para derechohabientes del IMSS por delegación
Hombres Mujeres
Funcionamiento físico
90.31 - 92.40 80.05 - 86.96
89.35 - 90.15
78.17 - 79.23
87.16 - 88.77
75.86 - 77.77
84.73 - 86.59
72.09 - 75.29
78.33 - 84.64 65.46 - 71.92
Adulto mayor
59.35 - 69.73
57.10 - 58.53
54.09 - 57.07
49.49 - 52.92
46.68 - 49.41
corporal, vitalidad y rol emocional); sólo en otra delegación, Jalisco, se observan

valores de calidad de vida en los dos niveles más bajos en tres dimensiones (rol
físico, dolor corporal, y vitalidad).
• Las dimensiones en las que se informan más delegaciones con valores en los
dos niveles más bajos de calidad de vida son, funcionamiento físico con nueve
delegaciones, salud general con seis y rol social también con seis.
177
Figura 5
rol físico para derechohabientes del IMSS por delegación
Hombres Mujeres
Rol físico Rol físico

90.75 - 98.04 79.55 - 86.38
87.70 - 90.01 77.38 - 78.59
86.49 - 87.47 75.36 - 76.89
85.25 - 86.26 72.89 - 75.19
83.35 - 85.24 65.28 - 72.78
Adulto mayor
Rol físico
63.31 - 69.00
59.67 - 63.00
56.95 - 58.92
54.79 - 56.62
43.09 - 54.31
Dimensión de salud general. Se observó un patrón para este grupo de adultos mayores
que muestra los valores más bajos en las delegaciones de Coahuila, Veracruz, Jalisco,
Morelos, Guerrero y Oaxaca (entre 49.0 y 50.5). Mientras que las delegaciones de
Quintana Roo, Chiapas, Nuevo León, Sonora, Tamaulipas y Campeche presentan
los valores más altos (entre 53.6 y 54.7) (figura 3).
178
Figura 6
rol social para derechohabientes del IMSS por delegación
Hombres Mujeres
Rol social Rol social

92.02 - 94.60 81.98 - 85.10
89.02 - 92.00 78.50 - 79.98
88.15 - 88.97 75.04 - 77.30
85.39 - 86.51 72.37 - 74.70
78.06 - 85.13 63.95 - 72.35
Adulto mayor
Rol social
74.17 - 79.09
70.36 - 73.15
67.69 - 69.43
65.01 - 66.76
59.06 - 64.01
Dimensión de funcionamiento físico. A pesar de que existen importantes variaciones

entre las delegaciones, se observó un patrón en el cual las delegaciones que pre-
sentaron las calificaciones más altas en esta dimensión fueron: Nuevo León, Oaxaca,
Michoacán, Campeche, Tamaulipas e Hidalgo, con valores entre 46.6 y 49.4. Las
que obtuvieron las peores calificaciones fueron: Sinaloa, Guerrero, Chiapas, México,
Durango y Guanajuato, con valores entre 59.3 y 69.7 (figura 4).
179
Figura 7
dolor corporal para derechohabientes del IMSS por delegación
Hombres Mujeres
Dolor corporal Dolor corporal

91.72 - 95.86 86.61 - 91.80
91.06 - 91.50 84.57 - 86.41
90.55 - 90.93 83.69 - 84.53
89.18 - 90.21 83.02 - 83.67
83.32 - 88.85 77.72 - 82.86
Adulto mayor
Dolor corporal
78.29 - 83.77
75.83 - 78.10
73.59 - 75.56
71.33 - 73.41
63.90 - 70.90
Dimensión de rol físico. Las delegaciones que mantienen los valores más bajos son:
Tabasco, Morelos, Durango, Coahuila, Guerrero y Veracruz (43.1-54.3). Mientras
que en Hidalgo, Nuevo León, Campeche, Tamaulipas, Puebla-Tlaxcala y Querétaro
se observan los valores más altos (63.3-69.0) (figura 5).
180
Figura 8
vitalidad para derechohabientes del IMSS por delegación
Hombres Mujeres
Vitalidad Vitalidad
85.42 - 91.03 73.14 - 83.00

83.04 - 85.21 71.45 - 72.98
80.83 - 82.77 69.97 - 71.39
79.98 - 80.78 67.41 - 69.16
75.11 - 79.64 64.17 - 66.87
Adulto mayor
Vitalidad
82.14 - 87.73
79.26 - 81.55
76.90 - 78.89
73.30 - 76.33
67.09 - 73.19
Dimensión de rol social. Se observó un patrón que muestra los valores más bajos en
las delegaciones de Morelos, Yucatán, Durango, Guerrero, Colima y Oaxaca (67.1-
73.2), mientras que Puebla-Tlaxcala, Hidalgo, Tamaulipas, Sonora, San Luis Potosí
y Nuevo León presentan los valores más altos (82.1-87.7) (figura 6).
181
Figura 9
rol emocional para derechohabientes del IMSS por delegación
Hombres Mujeres
Rol emocional Rol emocional

94.01 - 96.03 87.92 - 90.55
91.01 - 93.81 85.34 - 87.74
89.74 - 90.99 82.61 - 84.32
88.57 - 89.59 81.13 - 82.49
84.14 - 88.23 75.81 - 81.12
Adulto mayor
Rol emocional
82.14 - 87.73
79.26 - 81.55
76.90 - 78.89
73.30 - 75.33
67.09 - 73.19
Dimensión de dolor corporal. Se observaron los valores más bajos en las delegaciones
de Aguascalientes, Tabasco, Coahuila, Michoacán, Colima y Morelos (63.9-70.9),
mientras que Campeche, Puebla-Tlaxcala, Tamaulipas, Hidalgo, Oaxaca y Nuevo
León presentaron los mejores valores (78.3-83.8) (figura 7).
182
Dimensión de vitalidad. Se observó que los valores más bajos en esta dimensión
corresponden a las delegaciones de Morelos, Yucatán, Durango, Guerrero, Colima
y Oaxaca (67.1-73.2), mientras que Puebla-Tlaxcala, Hidalgo, Tamaulipas, Sonora,
San Luis Potosí y Nuevo León presentan los mejores valores (82.1-87.7) (figura 8).
Dimensión de rol emocional. Se observaron los valores más bajos en las delegaciones
de Morelos, Guanajuato, Tabasco, Coahuila, Durango y Quintana Roo (59.0-64.0),
mientras que Puebla-Tlaxcala, Hidalgo, Tamaulipas, Campeche, Chihuahua y Que-
rétaro presentan los mejores valores (74.2-79.1). (figura 9).
Impacto de la utilización de los servicios de salud sobre la calidad de vida de los

ancianos
Se realizó una encuesta domiciliaria a adultos de 60 años y mayores, derecho-

habientes del IMSS, adscritos a la UMF No. 21 de la Delegación 4 del Distrito Federal
con el objetivo de determinar si la utilización de los servicios sociales y de salud
que brinda esta institución puede influir sobre su percepción de su calidad de vida.
Por medio de un muestreo aleatorio de todos los ancianos derechohabientes
a la Unidad, se obtuvo una muestra representativa de 1 150 que fueron encuestados;
42.4% de ellos del sexo masculino; 65% informaron estar casados y casi 30%, viudos;
más de la mitad de los ancianos dijo vivir en familias extensas. Respecto a la
ocupación, casi 7% trabajan, más de 50% se dedica al hogar y 33.7% son pensionados
o jubilados (cuadro VI).
En el cuadro VII se presentan los resultados que la población estudiada obtuvo
en las ocho dimensiones que conforman el SF-36. La dimensión en la que los
participantes notificaron mejor percepción fue función social, al contrario de rol
físico que fue en la que se presentaron las puntuaciones más bajas. En relación a la
descripción de las dimensiones, por sexo, se puede ver que existen variaciones, ya
que en dimensiones como función física, dolor corporal, vitalidad y salud mental
son las mujeres ancianas las que presentan puntajes menores a los informados por
los hombres.
Los resultados presentados hasta el momento pertenecen a uno de los obje-
tivos específicos de la parte descriptiva del estudio, hace falta determinar la calidad
de vida de los ancianos derechohabientes que hacen uso tanto de los servicios so-
ciales, como de los de salud del IMSS y de aquellos que no los utilizan, para poder
hacer el análisis comparativo.
183
Cuadro VI
Características sociodemográficas de adultos mayores
derechohabientes del IMSS (n=1150)
Características % (media)
Edad (rango: 60-98) 77.20 (DE 71.4)
Sexo
Masculino 42.4
Femenino 57.6
Estado civil
Casado 65
Soltero 3
Viudo 29.2
Divorciado y/o separado 1.8
Unión libre 1
Tipo de familia
Hogar solitario 3.3
Nuclear 38.5
Extensa 58.1
Sabe leer 85.9
Sabe escribir 85
Ocupación
Trabaja 6.7
Busca trabajo 3.2
Hogar 53.5
Jubilado o pensionado 33.7
Incapacitado permanente 1.1
No trabaja 1.5
Recibe ingresos 82.8
Aplicaciones a los servicios de salud
La utilización de la CVRS como una de las medidas de evaluación de desempeño

es sin duda un aspecto que se volverá cada vez más importante en los servicios de
salud. Baste con decir que la incidencia y prevalencia de enfermedades crónicas es
cada vez mayor; por lo tanto las acciones deberán ser evaluadas no en sus efectos
184
Cuadro VII
Resultados del SF-36, de las dimensiones de calidad de vida
de adultos mayores derechohabientes de la Delegación 4 DF,
Instituto Mexicano del Seguro Social, por sexo
Población total Hombres Mujeres
n= 1 150 n= 488 n=662
Dimensiones SF-36 Media DE Media DE Media DE
Función física (PF) 63.46 32.15 64.75 32.37 62.51 31.98

Rol físico (RP) 40.63 43.78 40.12 43.17 41.01 44.26
Dolor corporal (BP) 68.37 25.88 69.49 24.74 67.54 26.67
Salud general (GH) 48.26 20.45 48.29 20.49 48.24 20.44
Vitalidad (VT) 59.34 16.54 60.59 16.75 58.42 16.33
Función social (SF) 73.94 21.53 73.79 22.22 74.05 21.02
Rol emocional (RE) 47.59 42.67 47.19 42.63 47.88 42.74
Salud mental (MH) 62.59 16.81 64.47 16.81 61.21 16.68
(Siglas en inglés)
finales (mortalidad), sino con resultados intermedios, como lo es la calidad de vida

relacionada con la salud.
De hecho, las medidas de calidad de vida son utilizadas cada vez más en la
evaluación de la efectividad y del costo-efectividad de intervenciones farmacoló-
gicas para enfermedades crónicas, como la diabetes y la hipertensión arterial. Esto
como un reconocimiento de que la ventana del efecto sobre la enfermedad es de
largo tiempo, que las enfermedades crónicas no pueden en general ser curadas,
pero se puede medir el efecto de los fármacos sobre mejoras en la CVRS.
Si esta es la pauta en la investigación, seguramente sucederá lo mismo en la
operación de los servicios. Es necesario contar con una medida de desempeño que
nos permita oportunamente tomar decisiones sobre los diferentes caminos
terapéuticos a seguir en el manejo de las enfermedades crónicas para poder evaluar
las intervenciones en los servicios.
En resumen, podemos predecir que el campo de la medición de la CVRS no
sólo es promisorio, sino necesario, y que en el futuro se deberán hacer esfuerzos
mayores por incorporar este tipo de medidas en la planeación y evaluación de los
servicios de salud.
185
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189
Vida en familia
entre los adultos mayores derechohabientes
del Instituto Mexicano del Seguro Social*
Sandra Reyes,1 Peter Beaman,2 Carmen García-Peña,3
Claudia Espinel,4 Grupo Nacional de Investigación
Introducción
En los últimos años se han escuchado cada vez con más frecuencia, discusiones
acerca de cómo los cambios sociales, económicos y demográficos han influido en
las características de lo que en México y en otros países se conoce como la familia.
En términos generales, se ha llegado a pensar que ese grupo social está a punto de
desaparecer. Lo que no hemos analizado es que como fenómeno social, la familia
está en constante evolución. Las características de lo que hoy conocemos como
familia son diferentes en algunos aspectos al concepto que se tenía en el pasado.
Asimismo, la familia de hoy continuará su evolución acorde con el desarrollo de la
sociedad en general; sin embargo, no hay elementos claros para decir que la familia
desaparecerá o que por lo menos es un ente social en decadencia. Las predicciones
acerca de su desintegración como una institución social tienen una historia muy
larga.
Por otro lado, pero muy relacionado con la evolución de la familia, está el
proceso de apoyo y atención intrafamiliar de los ancianos. Ciertamente aquellos
pesimistas que ven la desaparición de la familia como un hecho inevitable en el
corto o mediano plazo, auguran un futuro poco prometedor al apoyo y atención
de los ancianos; en este aspecto la historia también es larga. Cicerón, en su estudio
sobre el envejecimiento1 ya lamentaba que las familias no fueran lo que eran en el
pasado en el sentido de la atención y el respeto de sus ancianos.2
1
2
Departamento de Ciencias Sociales. Universidad de Loughborough, Reino Unido
3
Área Envejecimiento. IMSS.
4
Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud. Área Envejecimiento. IMSS.
5
Económicas y la Dirección de Prestaciones Médicas del IMSS.
191
En México, es innegable el valor fundamental de la familia en la atención de

los ancianos no sólo como una fuente de apoyo moral y emocional para los mismos,
sino también como una fuente de ahorro para los sistemas de atención a la salud.
La ausencia de la familia como sustituto de los sistemas de atención de largo plazo
para los enfermos crónicos y los ancianos generaría un gasto en salud de tal nivel
que no podría ser cubierto con los presupuestos gubernamentales actuales para
las instituciones. Sin embargo, los cambios demográficos como la migración
internacional o la interna urbano-rural, la reducción en el tamaño y los cambios en
la estructura de la familia, el incremento en la frecuencia del trabajo de la mujer
fuera del hogar, la pobreza, y la reducción en el tamaño de las viviendas han tenido
y seguirán teniendo una influencia importante en las posibilidades de brindar
atención al interior de la familia.3,4,5
Otro capítulo importante en la vida familiar de los adultos mayores es el de
la dependencia. Muchas veces se ha pensado que las familias extensas son el lugar
ideal para la atención de los ancianos ya que en ella pueden recibir diferentes formas
de atención y apoyo; en otras palabras, que los adultos mayores pueden depender
de su familia para satisfacer sus necesidades. Sin embargo, poca atención se ha
dado a la dependencia con dirección contraria, es decir a la dependencia que tene-
mos los hijos y los nietos de los adultos mayores para satisfacer nuestras nece-
sidades. La vida en familias extensas o en familias nucleares cercanas a los hogares
de nuestros adultos mayores no es una relación de dependencia, sino de interde-
pendencia. En esta relación de interdependencia, los adultos mayores son una fuente
importante de apoyo moral e instrumental para los hijos y los nietos, así como los
hijos y los nietos son una parte fundamental en la vida de los ancianos.6
Este capítulo, es producto del análisis de la Encuesta Nacional sobre el
Envejecimiento en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) que se llevó a
cabo con una muestra representativa de 21 576 adultos mayores en 1998-1999. Se
puede encontrar más información acerca de los materiales y métodos en publica-
ciones previas.7 Inicialmente se presentarán algunas variables relacionadas con la
estructura de la familia. En la segunda parte se revisará la contribución de los adultos
mayores a la familia y el apoyo que éstos reciben de sus familias. Al final se revisarán
otro tipo de interacciones sociales (amigos, pertenencia a grupos) que tienen lugar
en la vida de los derechohabientes adultos mayores. Al final se exponen algunas
conclusiones.
Tipo de familia
En esta encuesta nacional representativa de los adultos mayores derechohabientes

del IMSS (adscritos o no adscritos, usuarios o no usuarios), se encontró que la
mayoría (57.4%) vivían en una familia extensa. Como se puede ver en la figura 1,
192
VIDA EN FAMILIA ENTRE LOS ADULTOS MAYORES
Figura 1
Porcentaje de adultos mayores derechohabientes del IMSS,
por tipo de familia. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999
3
7,1
57,4
32,5
Adulto mayor solo Nuclear Extensa Extensa compuesta
únicamente 7% de los ancianos vivían solos y de éstos 65% eran viudos o viudas,
siendo predominante este último sub-grupo en todos los grupos de edad . El resto
de los adultos mayores vivían en un hogar nuclear, de ellos 96% estaban casados y
el resto vivía en unión libre con su pareja.
Si se compara con la de países desarrollados, la proporción de adultos mayores
viviendo solos es significativamente menor. El 52% de los que vivían en una familia
extensa y casi 41% de los que vivían en una familia extensa compuesta estaban
casados. El otro grupo predominante entre las familias extensas y extensas
compuestas es el de los viudos o viudas (38y 39%, respectivamente).
La proporción de personas viviendo solas fue más alta entre las mujeres (9%
comparado con 5%) y esta relación se mantiene para todos los grupos a pesar de
que se incrementa con la edad en ambos, mujeres y hombres. La proporción de
adultos mayores viviendo en familias nucleares disminuye progresivamente con
la edad mientras que la de los que viven en familias extensas se incrementa en
ambos, mujeres y hombres.
Aunque no hubo diferencias en el país acerca del tipo de familia predominante
entre los adultos mayores, sí se observaron enormes variaciones en la distribución
por región y delegación (cuadro I).
La proporción de adultos mayores viviendo solos fue significativamente
mayor en la Dirección Regional Occidente, mientras que la más baja se observó en
la Dirección Regional Centro. Específicamente en las delegaciones de Tlaxcala y
Estado de México (Toluca) se observaron los porcentajes más bajos de adultos
193
Cuadro I
Tipo de familia al que pertenecen los adultos mayores
derechohabientes del IMSS, porcentajes por Dirección Regional.
Dirección Adulto mayor Nuclear Extensa Extensa Total

Regional solo compuesta
Centro 6.6 28.5 62.1 2.8 9 698

Norte 7.8 37.9 49.2 5.1 3 730
Occidente 8.3 35.2 54.5 2.1 4 154
Sur 6.8 34.2 56.8 2.3 3 994
Total 7.1 32.5 57.4 3.0 21 576
mayores viviendo solos (2.5 y 4.5%, respectivamente) mientras que en las dele-
gaciones del Norte y en particular en Sonora y Tamaulipas se observó un número
significativamente mayor de hogares solitarios (13 y 12.3%, respectivamente). Hubo
un predominio de mujeres viviendo solas en casi todas las delegaciones y en las
del norte y del Distrito Federal (DF) la diferencia fue más marcada. Sin embargo,
hubo delegaciones en donde no se observaron diferencias significativas por sexo
(Chiapas, Durango, Nuevo León, Puebla y Tamaulipas) y otras donde la proporción
de hombres solos fue significativamente mayor (Baja California Sur, Campeche y
Quintana Roo).
Contrario a lo que se hubiera podido esperar, la Dirección Regional Centro y
en particular las delegaciones del DF mostraron las proporciones más altas de
adultos mayores viviendo en familias extensas. Se ha dicho que la urbanización, el
tamaño de las viviendas en las ciudades, la reducción en el tamaño de la familia, el
trabajo de la mujer fuera del hogar, son factores que influyen para la reducción en
la frecuencia de la familia extensa. Sin embargo, en esta muestra representativa de
adultos mayores del IMSS ese no parece ser el caso. La explicación podría encon-
trarse en la activa participación de éstos en la vida de la familia, como se expondrá
más adelante.
La proporción de adultos mayores viviendo en familias extensas fue menor
en la Dirección Regional Norte (donde las familias nucleares tuvieron una partici-
pación alta) y en particular en las delegaciones Durango (donde la proporción de
adultos mayores viviendo en familias extensas compuestas fue significativamente
mayor, 17%) y Zacatecas, que presentaron la proporción mayor de adultos mayores
viviendo en familias nucleares de todo el país (44%).
194
Estructura de la familia
Un aspecto importante en la dinámica de las familias es la definición del jefe de

familia. Aunque existen diferentes alternativas para tal definición, para nosotros
fue más importante conocer quién era reconocido como el jefe de la familia, inde-
pendientemente de la contribución económica o la toma de decisiones.
Como se puede ver en el cuadro II, casi 63% de los adultos mayores se consi-
deraron a sí mismos como el jefe de la familia y casi 23% consideraron que su
cónyuge lo era. Sumando ambos porcentajes, casi 86% de los jefes de familia eran
adultos mayores en las familias de los entrevistados en nuestra muestra. La
proporción fue mayor en la Dirección Regional Norte y en las delegaciones Durango
y Tamaulipas, mientras que las proporciones más bajas se observaron en la Dirección
Regional Centro y en las delegaciones Quintana Roo, Querétaro y tres delegaciones
del DF (la Uno, la Dos y la Cuatro). Los hijos fueron los jefes de familia en 10% de
los casos, los yernos en 2.5% y otros familiares o amigos en 1.5%.
Como se presenta en el mismo cuadro II, las familias estuvieron integradas
por 3.6 personas en promedio, con familias significativamente más grandes en la
Dirección Regional Centro y en particular en las delegaciones del DF, Morelos y
Querétaro. Las familias más pequeñas se observaron en Guerrero, Baja California,
Nayarit y Sonora (2.6 personas en promedio).
La mayoría de los adultos mayores entrevistados se mostraron satisfechos
con el número de hijos que tuvieron (90%). El 4% de ellos no tuvieron hijos y el
restante 6% refirieron que no estaban satisfechos con el número, sin embargo no se
especificó si les hubiera gustado tener más o menos hijos. La proporción de adultos
mayores satisfechos con la cantidad de hijos fue significativamente menor en las
delegaciones del DF (de 81 a 87%). Las proporciones más altas se observaron en
Sinaloa (98%) y Tlaxcala (96%).
Participación de los adultos mayores en la vida de la familia
La participación de esta población en la vida familiar fue medida en tres aspectos:

compartir sus experiencias y conocimientos con la familia, su participación con
opinión o en la toma de decisiones en la familia y su contribución o apoyo hacia la
familia.
Casi 97% de los ancianos refirió compartir sus experiencias y conocimientos
con alguna persona dentro o fuera de la familia. En la mayoría de los casos, dijeron
compartir esas experiencias con sus esposos o hijos (45 y 57%, respectivamente).
Como se muestra en el cuadro III, los adultos mayores en la Dirección Regio-
nal Sur comparten con su esposo(a) casi con la misma frecuencia que con sus hijos,
195
Cuadro II
Jefe de familia en donde viven los adultos mayores
Dirección Jefe de Familia

Regional El/ella Cónyuge Hijos Yerno/ Otros Total Promedio de
misma Nuera familiares integrantes
o amigos de la
familia
Centro 59.7 23.5 12.4 2.9 1.4 9 678 4.0

Norte 66.3 22.8 7.2 1.9 1.7 3 714 3.4
Occidente 66.7 21.7 8.2 1.7 1.7 4 129 3.2
Sur 62.9 22.8 10.0 3.0 1.4 3 977 3.4
Total 62.8 22.9 10.3 2.5 1.5 21 498 3.6
mientras que en la Región Centro hay un predominio de aquellos que comparten

con sus hijos (60%) alcanzando 70% en Morelos y en la Delegación Cuatro del DF.
En ninguna de las direcciones regionales hubo predominio de los que informaron
compartir con más frecuencia con sus esposos(as). Sin embargo, Guerrero, Coahuila,
Guanajuato, Campeche, Tlaxcala y Yucatán presentaron porcentajes significativa-
mente más altos entre los cónyuges que entre los hijos.
Únicamente 9% refirió compartir sus experiencias y conocimientos con sus
nietos, porcentaje similar al que se notificó con otros parientes y con los amigos.
Sólo en delegaciones como México Oriente, Oaxaca, y Morelos, uno de cada cuatro
adultos mayores informó compartir sus experiencias con sus nietos. Aunque era
lógico esperar que los adultos mayores compartirían más con otros adultos sólo
por afinidad en experiencias y temas, parecería ser que no se está promoviendo un
mayor acercamiento que resultaría mutuamente productivo entre esas dos genera-
ciones. Indiscutiblemente el desarrollo de la tecnología ha facilitado la transmisión
rápida y precisa del conocimiento hacia las nuevas generaciones y puede actuar
como una barrera en la comunicación entre los adultos mayores y sus nietos. Sin
embargo, la oportunidad de transmisión de valores y de conocimientos y culturas
muy locales pudiera estarse perdiendo y se perderá totalmente si no se promueve
un mayor acercamiento. La alta prevalencia de las familias extensas entre los
derechohabientes del IMSS, donde los abuelos son una figura importante, puede
196
Cuadro III
Personas con quienes comparten conocimientos y experiencias
los adultos mayores derechohabientes del IMSS,
porcentajes por Dirección Regional.
Cónyuge Hijos Nietos Otros Amigos Con Total
parientes nadie
Dirección Regional Centro 39.7 60.0 7.3 7.2 5.7 3.6 9 698
Guerrero 52.4 46.8 5.6 6.9 6.7 3.6 496
México Oriente 64.8 68.4 24.6 16.5 11.8 3.3 491
México Toluca 39.9 45.7 3.4 6.0 3.4 2.9 1 139
Morelos 45.9 70.0 22.4 12.0 13.5 3.6 617
Querétaro 49.9 56.9 6.1 6.6 6.6 4.7 1 462
Uno DF 30.2 62.4 4.1 6.2 4.2 3.8 1 477
Dos DF 32.3 62.7 6.1 6.0 3.8 3.0 2 205
Tres DF 37.6 60.5 5.0 6.7 7.0 3.7 1 093
Cuatro DF 32.5 70.2 6.4 6.4 2.5 3.8 718
Dirección Regional Norte 48.4 53.4 9.2 11.4 10.5 2.9 3 730
Aguascalientes 45.3 60.7 10.8 18.5 12.5 3.5 481
Coahuila 62.9 62.1 16.5 11.4 12.5 1.7 720
Chihuahua 45.4 55.5 14.0 14.6 14.9 3.1 584
Durango 44.1 55.5 5.0 9.0 8.8 1.4 499
Nuevo León 48.6 47.8 9.7 14.0 9.4 4.3 278
San Luis Potosí 44.5 42.3 1.8 5.8 3.0 2.8 497
Tamaulipas 48.0 52.0 9.9 12.9 16.4 2.9 171
Zacatecas 42.4 43.8 2.8 6.6 8.4 4.8 500
Dirección Regional Occidente 48.6 55.3 10.1 9.2 10.6 3.6 4 154
Baja California 41.7 48.4 7.3 5.8 6.7 5.2 343
Baja California Sur 46.3 63.0 10.2 7.1 9.3 3.1 322
Colima 53.4 58.7 17.9 11.5 11.7 2.5 487
Guanajuato 56.4 49.0 10.9 8.9 8.7 5.4 404
Jalisco 42.9 51.1 5.9 10.1 14.3 5.0 861
Michoacán 45.2 56.4 8.4 9.7 11.5 3.4 383
Nayarit 39.4 50.7 10.1 14.9 12.7 2.3 355
Sinaloa 62.9 64.3 11.0 6.8 4.8 2.0 499
Sonora 48.2 57.6 11.6 7.4 12.2 2.6 500
Dirección Regional Sur 51.6 52.8 12.7 9.3 8.5 2.7 3 994
Campeche 52.8 49.3 10.7 4.6 5.0 3.9 460
Chiapas 48.8 49.6 3.1 1.9 3.1 3.9 258
Hidalgo 54.9 61.9 16.0 15.6 12.8 3.0 494
Oaxaca 51.2 58.8 26.0 12.3 9.6 2.5 488
Puebla 49.0 52.6 9.6 5.6 8.8 3.0 500
Quintana Roo 47.7 62.9 11.6 4.2 5.2 0.6 310
Tlaxcala 50.8 43.9 4.7 5.9 3.7 3.1 488
Veracruz Norte 44.6 60.7 16.7 18.5 16.1 2.3 514
Yucatán 62.7 36.3 10.6 8.7 7.9 1.9 482
Total 45.1 56.6 9.2 8.7 8.0 3.3 21 576
197
dar oportunidad para investigar los efectos de vivir en una familia sin abuelos, de
vivir con abuelos sin aprender de sus experiencias y valores y de vivir y estar cerca
de ellos aprendiendo de sus experiencias.
La mayoría de los adultos mayores (87%) notificó poder decir lo que piensa
acerca de la familia. A pesar de que hubo diferencias por regiones, la frecuencia
más baja se observó en la Dirección Centro (85%) con las proporciones más bajas
en las delegaciones del DF y las más altas en la Dirección Norte (90%), específica-
mente en las delegaciones de Tamaulipas y Coahuila (97 y 93%, respectivamente).
Ochenta y seis por ciento de los adultos mayores dijo participar en las
decisiones familiares. Este porcentaje es muy parecido al de los que informaron
poder decir lo que piensan acerca de la familia, o a la suma de aquellos que se
consideraron a sí mismos o a sus cónyuges como los jefes de familia. Sin embargo,
la distribución regional fue diferente;la proporción más baja de aquellos que par-
ticipan en las decisiones familiares se observó en la Dirección Regional Sur (80%)
seguida por la Dirección Regional Occidente (83%), y la Norte (86%). Los porcentajes
más altos se observaron en la Dirección Regional Centro. En particular llama la
atención que en las delegaciones del DF la proporción de aquellos que participan
en las decisiones familiares es significativamente mayor, cuando en estas mismas
delegaciones se observaron los porcentajes más bajos de los que dijeron poder decir
lo que piensan acerca de la familia.
Casi la mitad de los entrevistados dijeron participar en decisiones relacionadas
con el uso del tiempo libre, el tipo de ropa que se usa o compra, o la educación de
los hijos o nietos. Asimismo, 67% de los adultos mayores dijeron participar en deci-
siones con respecto a la casa o el tipo de alimentos que se compran o preparan
(figura 2).
Las frecuencias con la que los adultos mayores informaron participar en los
diferentes tipos de decisiones familiares también presentaron diferencias regionales
(cuadro IV). Los entrevistados en la Dirección Regional Centro mencionaron con
mayor frecuencia participar en decisiones referentes al tipo y preparación de alimen-
tos (70%), y en las decisiones sobre la vivienda (68%). En el resto de las regiones
dijeron participar con mayor frecuencia en las decisiones relativas a la vivienda y
después en aquellas sobre los alimentos. La menor participación se observó en las
decisiones referentes al uso del tiempo libre, sin embargo los adultos mayores en
la Dirección Regional Norte informaron por lo menos ocho puntos porcentuales
más que las otras regiones en esta variable. La menor proporción que participan en
las decisiones relacionadas con la educación de los hijos o nietos se observó en la
Dirección Regional Centro (por lo menos 15 puntos porcentuales más abajo que la
región inmediata superior).
La mayoría de los adultos mayores dijeron apoyar de alguna forma a su
familia (94%). Aquellos entrevistados en las Direcciones Regionales Norte y Sur
198
Figura 2
Participación de los adultos mayores derechohabientes
del IMSS, en las decisiones familiares.
80
70
60
50
Porcentaje
40
30
20
10
0
Educación Vivienda Ropa Alimentación Uso del tiempo libre
Tipo de decisión
notificaron esto con mayor frecuencia (97% en cada una), mientras que la menor
frecuencia se observó en la Dirección Regional del Centro (91%). Nuevamente las
delegaciones del DF presentaron las cifras más bajas en esta variable, mientras que
en delegaciones como Durango, Chiapas, Puebla y Tlaxcala prácticamente todos
los adultos mayores dijeron apoyar de alguna forma a su familia (cuadro V).
Como se puede ver en la figura 3, los tipos de apoyo más frecuentemente
notificados fueron el apoyo moral (77%) y la compañía (68%). Sin embargo, una
tercera parte cuida a los nietos o proporciona la vivienda para la familia, respecti-
vamente; una cuarta parte prepara la comida y una quinta parte de los adultos
mayores da dinero.
La Dirección Regional Norte presentó las proporciones más altas de los que
brindan compañía (72%), cuidan a los nietos (46%), preparan la comida (36%),
proporcionan vivienda (37%), dan apoyo moral (83%), o compran ropa (16%). La
proporción más grande de los que dijeron dar dinero se observó en la Dirección
Regional Occidente (28%).
La delegación Durango presentó una proporción significativamente más alta
que todas las delegaciones y regiones en diferentes aspectos. Casi 92% de los adultos
199
Cuadro IV
Tipo de decisiones en las que participan los adultos mayores
Dirección Participa en deci- Decisiones en las que participan

Regional siones familiares
Sí (%) Total Educación Vivienda Ropa Alimención Uso del Total
tiempo libre
Centro 90.1 9 419 41.9 67.8 47.2 70.7 45.5 7 400

Norte 85.5 3 426 60.1 68.9 57.8 65.3 57.3 2 035
Occidente 82.7 3 797 57.1 64.4 51.1 62.3 47.3 1 974
Sur 79.9 3 715 57.5 63.3 50.0 60.2 49.0 2 048
Total 86.1 20 357 49.7 66.6 49.8 66.7 48.1 13 457
mayores dijeron brindar compañía a su familia, 56% cuidan a los nietos, 94% dan
apoyo moral y 61% manifestaron que proporcionan la vivienda para la familia.
Los adultos mayores de la delegación México Toluca notificaron proporcionar
compañía con menor frecuencia (36%), mientras que en la Delegación Uno del DF
informaron cuidar nietos (17%) o dar dinero (10%) con menor frecuencia que en
las otras delegaciones. La menor proporción de adultos mayores que refirieron
preparar la comida se observó en la Delegación Tres del DF,y la menor proporción
de los que suministran ropa en la Delegación Cuatro del DF. Únicamente 13% en
Chiapas dijeron proporcionar la vivienda para la familia y sólo 48% de los
entrevistados en Nuevo León mencionaron dar apoyo moral a su familia.
Apoyo que reciben los adultos mayores de su familia
Una proporción menor de los adultos mayores que reportaron dar algún tipo de
apoyo, dijeron recibirlo a su vez de la familia (72%) y en la mayoría de los casos
mencionaron que este apoyo es espontáneo. La proporción más alta de quienes
refirieron recibir apoyo se observó en la Dirección Regional Norte (79%) y la más
baja en la Centro (68%). Las frecuencias más altas por delegación se observaron en
Nayarit y Sonora (88%) mientras que las más bajas se observaron en Campeche
(55%) y la Delegación Cuatro del DF (57%).
Casi 70% de los adultos mayores dijeron que el apoyo fue en forma de com-
pañía u otro tipo de apoyo. Por otra parte, 60% manifestaron recibir dinero ya sea
en efectivo o a través de la compra de alimentos o medicamentos, y pago de sirvienta
200
Figura 3
Tipo de apoyo proporcionado a su familia por los adultos mayores
derechohabientes del IMSS.
90
80
70
60
Porcentaje
50
40
30
20
10
0
Da dinero
Proporciona vivienda
Da apoyo moral
Cuida nietos
Compra ropa
Compañía
Prepara comida
Tipo de apoyo
o de taxis. Asimismo 31% mencionaron recibir apoyo logístico, es decir que los
acompañan al médico o al laboratorio, que les preparan las comidas o les hacen la
limpieza. La mitad de los adultos mayores dijeron recibir consejos de su familia.
Las proporciones más grandes de los que refirieron este último tipo de apoyo,
compañía u otro, se observaron en la Dirección Regional Norte (58, 74 y 89%,
respectivamente). Las proporciones mayores de quienes mencionaron recibir apoyo
logístico o dinero se observaron en la Dirección Regional Centro. Las proporciones
más bajas de todo tipo de apoyo, excepto por la categoría “otro”, se observó en la
Dirección Regional Sur (41%). La proporción más baja de adultos mayores que
refirieron la categoría “otro” se observó en la Dirección Regional Centro (casi la
mitad de la reportada en la Norte). Las proporciones de adultos mayores recibiendo
consejos, compañía o apoyo logísticos fueron más altas en Sonora, mientras que
las cifras más altas de los que recibían dinero se observaron en las delegaciones
México-Oriente y Cuatro del DF (cuadro VI).
201
Nueve de cada 10 adultos mayores dijeron recibir expresiones de cariño de

parte de su familia, llegando a casi 97% en las delegaciones México Toluca, San
Luis Potosí, y Sinaloa. Los más bajos (entre 80 y 90%) se observaron en las delega-
ciones del DF, Querétaro, Nuevo León, Baja California Sur, Jalisco y Oaxaca.
El cuidado de los adultos mayores enfermos es uno de los aspectos más
importantes no sólo para ellos mismos sino para la institución, como mencionamos
anteriormente (cuadro VII).
Cuando están enfermos, 57% de los adultos mayores dijeron que los cuidan
sus hijos, 47%, que su cónyuge y 6%, que sus nietos. Únicamente 5% mencionó que
nadie los cuida, o en otras palabras, que ellos mismos lo hacen. Los porcentajes de
aquellos que se cuidan a sí mismos varió entre 1.8% en Coahuila y Tamaulipas,
hasta 8% en Michoacán. Al mismo tiempo la participación de los hijos varió de
38% en Yucatán –compensada por un porcentaje más alto de cuidados por su
cónyuge– a 70% en Coahuila. En la Dirección Regional Sur se observó una mayor
participación en el cuidado de los adultos mayores, de sus cónyuges y de los nietos
que en las otras regiones. En la Dirección Regional Norte se observó una mayor
participación de los hijos y de otros parientes, que en otras delegaciones. En términos
generales y salvo ciertas excepciones (Guerrero, Guanajuato, Chiapas, Puebla y
Yucatán), la responsabilidad del cuidado de los adultos mayores cuando están
enfermos recae en los hijos.
Es importante mencionar que la participación de amigos en el cuidado de los
adultos mayores es muy limitada, sólo 1.5% de los casos a nivel nacional y hasta
5% en las delegaciones con los porcentajes más altos (Tamaulipas y Coahuila). La
participación de otros parientes llegó casi a 15% en la Delegación Veracruz Norte
cuando el promedio nacional fue de 7%, y hubo una sola delegación donde no
alcanzó 2% (Quintana Roo).
Amigos y grupos sociales
Cuarenta por ciento de los adultos mayores dijeron no tener amigos cercanos; sin
embargo, este porcentaje alcanzó hasta 52% en la Dirección Regional Centro.
Únicamente 11% o menos mencionaron no tener amigo cercanos en Tamaulipas y
Nayarit. La proporción de adultos mayores que dijeron no tener amigos cercanos
fue mayor de 50% en las delegaciones Uno, Dos y Cuatro del DF; México Oriente y
México Toluca. No se observaron diferencias por edad, pero las mujeres indicaron
no tener amigos con una frecuencia significativamente mayor que los hombres
(43% comparado con 36%).
El mayor número promedio de amigos cercanos se observó en la Dirección
Regional Occidente (4.1) mientras que el más bajo se observó en la Centro (2.9).
202
Cuadro V
Tipo de apoyo familiar que brindan los adultos mayores
Dirección Apoya a su familia Tipo de apoyo

Regional Sí Total Com- Cuida Da Prepara Ropa Vivienda Apoyo Total
pañia nietos dinero comida moral
Centro 91.4 9 698 64.9 26.5 15.9 14.8 6.9 33.4 75.6 9 698
Norte 97.3 3 730 72.0 46.2 26.1 35.8 16.4 36.8 83.2 3 730
Occidente 96.2 4 154 72.3 43.8 28.2 33.4 14.5 30.6 76.5 4 154
Sur 97.3 3 994 69.4 44.0 26.6 30.9 15.1 33.7 76.9 3 994
Total 94.4 21 576 68.4 36.5 22.0 25.0 11.5 33.5 77.3 21 576
Nayarit y Baja California Sur fueron las delegaciones con el promedio más alto (6.3
y 5.1, respectivamente), mientras que México Toluca y la Delegación Dos del DF
fueron las del promedio más bajo (2 y 2.3, respectivamente). La mayoría de los
adultos mayores (97%) dijo llevarse bien con sus amigos, 2.5%, regular y 0.4%,
mal.
Sesenta y siete por ciento de los adultos mayores informó reunirse con sus
amigos por lo menos una vez a la semana, una cuarta parte, que una o dos veces al
mes y el resto, que se reúnen con sus amigos con menor periodicidad. La frecuencia
de las reuniones fue menor en la Dirección Regional Centro (59%) comparado con
77% que lo hacen por lo menos una vez a la semana en la Dirección Regional
Occidente. Menos de 54% de los adultos mayores se reunieron con sus amigos por
lo menos una vez a la semana en las delegaciones Uno y Cuatro del D.F., Tamaulipas
y Chiapas, y entre 86 y 92% en las delegaciones de Durango, Colima y Sinaloa.
Únicamente 4% de los adultos mayores mencionaron que se comunican por
carta con sus amigos y en la mayoría de los casos tal comunicación era una vez por
mes o más. Por otra parte 33% dijo comunicarse por teléfono y la mayoría de ellos
(58%) fue una vez por semana o más.
Dieciocho por ciento refirieron que pertenecen a grupos sociales de apoyo,
con el porcentaje más bajo en la Dirección Regional Occidente (17%) y el más alto
en la Norte (20%). Menos de 10% de los adultos mayores pertenecían a grupos
sociales de apoyo en las delegaciones de Morelos, San Luis Potosí, Sinaloa,
Campeche, y Chiapas. Las frecuencias más altas (30% o más de los entrevistados)
se observaron en Durango, Tamaulipas, y Oaxaca.
203
Cuadro VI
Tipo de apoyo familiar que reciben los adultos mayores
Dirección Recibe El apoyo Tipo de apoyo

Regional apoyo de es espon-
familiares táneo
Sí Sí Consejos Compañía Logístico Económico Otro Total
Centro 67.6 97.4 54.2 66.4 35.2 62.5 45.7 6 555

Norte 78.7 97.8 58.4 73.8 28.1 60.2 88.9 2 929
Occidente 77.5 97.0 46.4 65.7 28.6 62.2 82.8 3 196
Sur 68.1 94.7 41.2 66.4 26.3 52.7 78.8 2 712
Total 71.5 96.9 51.1 67.7 30.9 60.3 67.4 15 392
Una proporción alta de los adultos mayores miembros de algún grupo social
de apoyo (61%) informó que asisten a reuniones una o dos veces por semana, 13%
que todos los días y el resto, menos de una vez por semana (cuadro VIII).
Conclusiones
Como se puede ver en los resultados de la Encuesta Nacional de los adultos mayores
derechohabientes del IMSS, afortunadamente sólo una proporción pequeña vive
solo o aislado. La mayoría forma parte de una familia con la cual no sólo vive, sino
interactúa de manera cotidiana brindando y recibiendo apoyo, participando en
decisiones y dando su opinión con respecto a la situación familiar.
La relación de los derechohabientes con su familia o familiares no es de
dependencia, sino de interdependencia,6 en donde los adultos mayores reciben
ayuda, apoyo, o consejos y en la mayoría de las ocasiones ellos a su vez proporcionan
ayuda, apoyo o consejos. Decir que viven en una relación de interdependencia no
significa que viven una situación idealizada en donde todo funciona sin ningún
conflicto o problema, sino que no viven aislados, que participan en una vida de
familia en donde seguramente habrá algunos conflictos, fuentes de estrés, y
ambivalencia en sentimientos, pero donde se sienten apoyados, queridos y útiles.
La familia, y en particular los hijos y cónyuges de los derechohabientes adultos
mayores son la principal fuente de atención cuando éstos se encuentran enfermos
y con necesidad de atención. De nuevo, ello no quiere decir que sea una situación
ideal pues se sabe que son las hijas quienes se convierten en sus cuidadores
204
Cuadro VII
Personas que cuidan a los adultos mayores derechohabientes
del IMSS cuando están enfermos, porcentajes por Dirección
Regional. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999
Dirección Cónyuge Hijos Nietos Otros Amigos Nadie Total

Regional parientes
Centro 41.5 57.8 4.1 6.4 1.1 4.8 9 698

Norte 50.2 58.4 6.8 9.0 2.2 4.1 3 730
Occidente 49.8 55.2 6.1 7.6 1.7 5.0 4 154
Sur 53.0 55.8 8.8 7.8 1.6 3.9 3 994
Total 46.8 57.0 5.9 7.3 1.5 4.6 21 576
principales y en una proporción importante ellas mismas tienen otros miembros

de la familia a quien atender y algunas veces son la principal fuente de apoyo
económico en la familia. Sin embargo, así es como ha funcionado y a diferencia de
lo que puede ocurrir en otros países,5 para los adultos mayores derechohabientes
del IMSS esta parece ser la mejor alternativa. Si la política del IMSS es seguir
buscando el apoyo de los cuidadores en las familias de los adultos mayores, la
institución tendrá que promover la legislación que busque favorecerlos con recursos
económicos, permisos para cuidados de sus adultos mayores, y capacitación en el
caso de cuidados especializados. La experiencia en otros países nos dice que no
hay forma de que los Sistemas de Salud puedan financiar y organizar los servicios
de atención o cuidados de largo plazo. En el Reino Unido 1.5% del PIB en 1995 se
utilizó para pagar cuidados de largo plazo y se predice que en el año 2031 se gastará
1.9% del PIB. En ese país se ha iniciado ya la búsqueda de alternativas de atención
y financiamiento.
El IMSS ha asumido la responsabilidad directa de los cuidados intermedios
para los adultos mayores y los enfermos crónicos. Sin embargo, se empieza a oír
como en otros países, que las camas de hospital están bloqueadas, que las inter-
venciones quirúrgicas son canceladas pues no hay camas disponibles, que las listas
de espera para algunos tipos de interconsultas se están haciendo cada vez más
largas. Todos estos problemas deben sonar sumamente familiares para algunos
países desarrollados en donde el proceso de envejecimiento de la población está
más avanzado y donde la familia ha dejado de tener un papel fundamental y una
responsabilidad moral en la atención de sus adultos mayores.
205
Cuadro VIII
Frecuencia de reuniones con amigos y grupos sociales, adultos mayores
Con amigos
Frecuencia de las reuniones
Una vez a la 1-2 veces 2-6 veces Un vez al año Total
semana o más al mes al año
Dirección Regional Centro 58.9 25.9 9.7 5.5 4 363

Dirección Regional Norte 72.9 21.3 3.2 2.6 2 569
Dirección Regional Occidente 77.4 17.5 2.8 2.2 2 768
Dirección Regional Sur 60.6 29.9 5.3 4.3 2 304
Total 66.5 23.7 5.9 3.9 12 004
Con grupos sociales

Pertenece a Frecuencia de las reuniones
grupos sociales
Sí Total Todos Dos veces Una Dos Una vez Total
los días a la vez a la veces al mes
semana semana al mes
Dirección Regional Centro 17.2 9 695 16.8 27.7 38.4 4.0 13.1 1 507
Dirección Regional Norte 19.8 3 727 6.8 15.0 34.4 6.8 36.9 720
Dirección Regional Occidente 16.9 4 145 12.2 16.8 40.5 7.4 23.1 672
Dirección Regional Sur 18.9 3 991 9.7 16.4 46.1 7.3 20.6 744
Total 17.9 21 558 12.5 20.9 39.6 5.9 21.2 3 643
Oír que adultos mayores murieron en Europa, en un país desarrollado, por

la ola de calor sin que el gobierno respondiera de manera inmediata causó gran
conmoción mundial. Mayor conmoción debió producir el hecho de que los
cadáveres de los que murieron no fueron reclamados en algunos casos y, en otros,
pasaron varios días hasta que los familiares regresaron de vacaciones y se dieron
cuenta de que su familiar había fallecido. La misma conmoción ha causado en el
Reino Unido saber que en 2002/2003, 24 000 personas murieron por el frío y que la
mayoría eran adultos mayores, o que los adultos mayores en las casas de asistencia
se encuentran desnutridos o son maltratados.
En otros países se ha notificado que los adultos mayores rechazan la idea de
que los miembros de la familia deban de proveer vivienda, atención o dinero.5
Luego entonces, la responsabilidad tiene que ser personal o gubernamental. Si
viviéramos en un país desarrollado, sin extrema pobreza o las enormes diferencias
206
entre ricos y pobres, la responsabilidad de ahorrar para responder a los retos del
envejecimiento de manera efectiva recaerían en los individuos mismos. Una
alternativa es el presupuesto gubernamental que siempre es muy limitado y
restringido para las necesidades que es preciso atender. Entonces no parece haber
otra alternativa sino seguir promoviendo las relaciones de interdependencia
intrafamiliar. La familia, en consecuencia es no sólo la respuesta social, sino la
económica para muchas otras situaciones en México, pero en particular para
enfrentar nuestro proceso de envejecimiento.
A nosotros los mexicanos, y sobre todo a los responsables de la organización
de servicios en nuestra institución, nos deben servir estas experiencias para
reflexionar en dónde estamos, por cuál camino vamos andando y a dónde queremos
llegar. ¿Acaso todos los que murieron de calor, o de frío, o están desnutridos o son
maltratados son individuos solitarios sin ningún miembro de la familia nuclear,
extensa o extensa compuesta que pueda reclamar o responder por ellos?
En los países en desarrollo, el llamado bono demográfico nos ha dado la
oportunidad de evaluar los errores de los otros y poder evitar algunos caminos. La
familia no es un ente estático, sino que está en constante evolución, así como lo
están los valores que en cada país reconocemos como importantes. En nuestras
manos está moldear la evolución, los valores y, en este caso en particular, la relación
y el papel de la familia en la atención de los adultos mayores. Esperemos que como
sociedad seamos capaces de responder al proceso de envejecimiento en México, y
en particular en el IMSS con nuestra propia experiencia en la organización de
servicios y la participación activa de la familia.
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/news.bbc.co.uk/1/hi/health/3257605.stm. Consultado en noviembre de 2003.
208
Depresión en el anciano:
una perspectiva general
Carmen García-Peña,1 Teresa Juárez Cedillo,1
Katia Gallegos-Carrillo,1 Carlos Durán-Muñoz,1
Sergio Sánchez-García1
Introducción
El presente capítulo revisa algunos conceptos sobre la depresión en pacientes geriá-

tricos. La depresión es una entidad clínica que se caracteriza por recurrencia y
remisión de síntomas. Esta enfermedad en pacientes ancianos guarda relación con
ciertos factores biológicos y psicosociales.
En México, como en el resto del mundo, las diversas formas de depresión
han sido ampliamente documentadas e identificadas como uno de los problemas de
salud mental más graves de este siglo.1,2 Este trastorno afectivo se ha convertido en
un problema de salud pública por la magnitud y trascendencia con que se presenta.3
Este padecimiento tiene y tendrá un peso cada vez mayor debido al envejecimiento
de la población y la transición epidemiológica en nuestro país.
El episodio depresivo que se presenta en pacientes geriátricos puede ser la
recurrencia de un trastorno depresivo de inicio temprano, es decir, antes de los 60-
65 años, o aparecer por primera vez durante esta edad. Estos episodios se asocian
con una serie de factores biológicos y socioculturales, unos establecidos en forma
clara y otros comprendidos de manera incompleta.4,5 Los trastornos depresivos en
personas ancianas, particularmente el trastorno depresivo mayor, tienen varias
connotaciones. En pacientes geriátricos deterioran en forma ostensible el funcio-
namiento social, menoscaban en gran medida la calidad de vida, ensombrecen
notablemente el pronóstico de algunos problemas médicos e incrementan en forma
dramática el riesgo de muerte por diversas causas poco comprendidas.6-8 Ahora
bien, la depresión y la demencia no sólo ocasionan considerable sufrimiento y dis-
capacidad a quienes las padecen, sino que también incrementan riesgos e impacto
de otras enfermedades, pueden acelerar la pérdida de capacidades funcionales, así
1
Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud. Área Envejecimiento. Centro Médico
Nacional Siglo XXI. Instituto Mexicano del Seguro Social.
209
como causar demoras innecesarias en el proceso de recuperación de la salud. Sin

embargo, frecuentemente la depresión no es diagnosticada ni tratada, incluso a
pesar de que la evidencia científica acumulada sugiere que la atención de este
padecimiento permite liberar importantes recursos para la atención de necesidades
sociales y de salud.
Vejez en México
Las transiciones demográfica y epidemiológica provocan que México experimente

un proceso de envejecimiento demográfico que incrementa los números absolutos
y porcentuales de la población en edad avanzada.
En México –al igual que en el resto del mundo– ha aumentado el número de
ancianos, lo cual afectará los servicios sociales y de salud en los próximos años. La
población mayor de 60 años se ha incrementado de 1 005 803 (5.1% del total de la
población) en 1940 a 4 988 158 (6.1%) en 1990. La tasa anual promedio de crecimiento
de esta población entre 1970-1990 fue de 3.1%, mientras que la tasa nacional fue de
2.6%. La proporción de la población de 60 años y más alcanzará 24% en el 2050
(cuadro I).
La proporción de la población de 60 años y más se incrementará al doble, de
3 a 6% entre 1980 y 2010. En números absolutos, el incremento será de más del
Cuadro I
México: evolución de la población
de 60 años y más, 1950-2050
Año Absoluto Relativo
1950 1 419 683 5.50

1970 2 709 238 5.62
1990 4 988 158 6.14
1995 5 774 485 6.34
2000 6 843 969 6.92
2010 9 807 640 8.69
2030 21 267 900 15.76
2050 35 713 967 24.34
Fuente: INEGI, 1950, 1970,1990. CONAPO, 1994.
210
DEPRESIÓN EN EL ANCIANO
Cuadro II
Porcentaje de la población de 60 años y más, 1990-2150
País 1990 2000 2010 2020 2030 2050 2075 2100 2125 2150
Reino Unido 20.8 20.7 23.0 25.5 29.6 29.5 29.7 30.3 30.7 30.9
Estados Unidos 16.6 16.5 19.2 24.5 28.2 28.9 29.7 30.3 30.7 30.9
Argentina 13.1 13.7 15.1 17.2 19.3 25.9 28.6 29.7 30.4 30.8
Brasil 6.7 7.7 9.7 13.1 16.9 24.2 27.7 29.3 30.2 30.6
Chile 8.7 9.8 12.2 16.1 20.8 26.4 28.7 29.8 30.4 30.8
Japón 17.3 22.7 29.0 31.4 33.0 34.4 31.0 30.7 30.9 31.0
México 5.7 6.6 8.3 11.2 15.7 24.6 28.3 29.6 30.3 30.7
Fuente: World Bank. Policy Research Report. Averting the Old Age Crisis Policies to protect the old
and promote growth. Washington DC. Oxford University Press, 1994.
triple, de 2.3 millones en 1980 a 7.1 millones en 2010. Para 2150 los porcentajes de
población de 60 años y más serán casi idénticos en México y en el Reino Unido,
Estados Unidos o Japón, aun cuando esos países tuvieron proporciones mucho
más altas que México en 1990.
Depresión en adultos mayores
A lo largo de los años se han intentado diversas definiciones acerca de la depresión.

Beck en 1970 lo expresaba en los siguientes términos: “Estado anormal del
organismo que se manifiesta, a través de señales y síntomas, como un estado de
ánimo subjetivo bajo, actitudes pesimistas, una pérdida de espontaneidad”.9 Once
años más tarde Seligman decía: “Estado de intenso abatimiento que produce un
desgaste de la motivación y una pérdida de interés por la realidad. La persona,
además siente aversión por sí misma sintiéndose inútil y culpable”.10
Actualmente, la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10 refiere
diferentes formas-categorías de depresión; de igual forma la cuarta versión del
Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-
IV, por sus siglas en inglés) destaca las siguientes categorías diagnósticas: la
depresión mayor, el desorden distímico y el desorden de ajuste con ánimo depresivo.
211
Así, los criterios para “depresión mayor” según el DSM-IV requieren la

presencia de al menos cinco síntomas en un mismo periodo de dos semanas. Estos
síntomas deben de ser estado de ánimo deprimido o anhedonia; no deben ser atri-
buibles a, o sobreimpuestos con síntomas de esquizofrenia, desórdenes ilusionales
o trastornos psicóticos no especificados; y debe excluirse que los cinco síntomas se
deban a intoxicación por uso de drogas o a alguna otra condición “orgánica”.
El curso clínico del trastorno depresivo mayor por definición se considera
recurrente, de tal suerte que independientemente de la edad, la depresión se carac-
teriza por recaídas, remisiones y recurrencias. Las investigaciones muestran que el
curso de la depresión en ancianos varía de un estudio a otro. Algunas investigacio-
nes concluyen que es menos probable la remisión completa de síntomas depresivos
en este grupo de pacientes y es frecuente observar algunos síntomas residuales, a
pesar de la mejoría evidente del cuadro global.11,12
Las otras categorías diagnósticas comúnmente asociadas con la depresión
incluyen depresión menor y distimia y varían en el número de síntomas, su
intensidad y duración. Sin embargo, la evidencia científica no brinda apoyo ine-
quívoco respecto a si estas categorías son distintas y suficientes. Por ejemplo, datos
de Kendler y Gardner13 muestran que ni el periodo de dos semanas, ni los cinco
síntomas, ni la incapacidad clínica fueron criterios necesarios para predecir
episodios depresivos o el riesgo de depresión mayor en un estudio de gemelos. En
cambio, otros estudios muestran que la presencia de algunos síntomas, a pesar de
no satisfacer los criterios para el diagnóstico clínico de depresión mayor o distimia,
sí están asociados con problemas muy serios de salud mental.14
Epidemiología
La depresión constituye uno de los síndromes psiquiátricos más frecuentes e

incapacitantes entre la población geriátrica. Los trastornos depresivos son un
importante problema de salud pública, ya que, entre otros factores, aumentan con
la edad.7
Los trastornos del estado de ánimo y, fundamentalmente, la depresión tienen
una elevada prevalencia (con base en su alta incidencia, recurrencia aumentada y
tendencia a la cronicidad) y conllevan alta morbilidad, tanto directa como indirecta.11
Los estudios epidemiológicos sobre prevalencia de las diferentes alteraciones
depresivas varían según el instrumento diagnóstico utilizado, sea la entrevista
psiquiátrica o la aplicación de escalas orientativas,15 así como según el grupo po-
blacional al que se estudie: ancianos en la comunidad, ancianos institucionalizados
en residencias o ancianos hospitalizados.
212
En lo que coinciden la mayoría de los estudios y autores es que los trastornos

afectivos del anciano están infradiagnosticados e infratratados. Si se analizan los
estudios sobre depresión mayor en ancianos en la comunidad que usan para el
diagnóstico instrumentos estructurados administrados por especialistas, suelen
arrojar tasas de prevalencia significativamente menores (1-3%) que estudios que
usan instrumentos dimensionales de tamizaje (screening), como la Escala de
Depresión Geriátrica (GDS, por sus siglas en inglés), la Escala de Depresión del
Centro para Estudios Epidemiológicos (CES-D, por sus siglas en inglés),16 o la
escala de Koenig17 que se basa en la presencia de más o menos síntomas de los
llamados “depresivos”.
La prevalencia de depresión es mayor en las personas consideradas como
adultos mayores, de quienes se han notificado cifras de 40 a 70%.4,18 Un estudio
realizado en México en el 2002, en personas mayores de 59 años de la ciudad de
Veracruz, refiere que 57.8% presentó depresión: 46.7% en grado leve y 11.1% en
moderado-severo.19
En México, existen pocos estudios representativos que permitan estimar la
prevalencia de sintomatología depresiva entre la población de edad avanzada en
la comunidad. Estimaciones preliminares permiten ubicar la prevalencia actual de
depresión mayor en alrededor de 11%, con niveles más elevados para los grupos
etáreos mayores.20 Reyes21 estudió longitudinalmente una población de 5 492
ancianos derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) mayores
de 60 años, representativos del Distrito Federal (DF). En el primer año se encontró
una prevalencia de 40% y en el último año, de 43%.
Un estudio reciente, también con una muestra probabilística pero que sólo
incluyó población entre 18 y 65 años de edad del DF, encontró una prevalencia de
trastornos depresivos en esta población de 12%, correspondiendo 7.9% a los
episodios depresivos y 4.4% a la distimia.22
Se han realizado diversas investigaciones a fin de estimar la extensión y las
características de los trastornos depresivos en México. Estos estudios se refieren a
diversas poblaciones y han empleado diversas estrategias metodológicas e
instrumentos.
Etiopatogenia
La depresión del anciano, independientemente de la forma clínica que adopte, ha

de considerarse como el resultado de la conjunción de varios factores que actúan
en el terreno personal de cada paciente.23
La interacción biológica, psicológica y social ocurre simultáneamente, y esta
interacción es altamente compleja.24,25 La depresión no es provocada por un solo
213
factor; lo habitual es que en ella intervengan varios elementos. Tampoco hay una
respuesta clara que explique porqué unas personas se deprimen y otras no. En
algunos casos sucede sin razón aparente y, en otros, se desencadena por un determi-
nado acontecimiento, o por un hecho negativo. La etiología, por tanto se ha relacio-
nado con diversos procesos tales como aspectos biológicos, experiencias tempranas
de la vida, eventos estresantes, estilo cognitivo, y pérdida de apoyo. Sin embargo,
no es posible explicar la depresión como un fenómeno biológico o psicológico puro.
El apoyo social ha sido especialmente estudiado en relación con la depresión,
parece estar relacionado con los trastornos psiquiátricos en general, así como con
las enfermedades somáticas. Las mediciones del apoyo social incluyen aspectos
como las relaciones íntimas, el grado de integración social, la participación en la
comunidad, el tamaño de la red social y la disponibilidad de buenos amigos.26,27
Acerca de los factores predisponentes en la depresión, Brown y Harris28 los
dividen en dificultades a largo plazo y factores de vulnerabilidad. Los primeros
son circunstancias estresantes prolongadas que pueden, por sí mismas, causar
depresión. Los segundos no la causan por sí mismos, pero actúan aumentando el
efecto de los acontecimientos vitales. Los factores de vulnerabilidad pueden ser
circunstancias vitales particulares de un individuo, o corresponder a algunas
características generales de la sociedad.29
Varios estudios sobre la familia confirman la base hereditaria de la depresión;
las personas cuyos parientes cercanos la han sufrido, son más propensas a padecer
esta enfermedad. Asimismo entre los gemelos idénticos, si uno de ellos tiene depre-
sión, la probabilidad de que el otro la desarrolle igualmente es de 70%, mientras
que el riesgo desciende a 15% para los fraternos y otros hermanos, padres e hijos y
sólo llega a 7% para los nietos, sobrinas y sobrinos. Cuando no hay depresión entre
los parientes cercanos de una persona, ésta tiene sólo de 2 a 3% de probabilidades
de sufrirla.
Un mayor apoyo a la heredabilidad de los trastornos afectivos proviene de
un reciente informe,30 según el cual se han localizado uno o más genes asociados a
la depresión en un punto especifico del cromosoma 6; están localizados junto a un
grupo de genes que controla el sistema HLA (complejo mayor de histocom-
patibilidad) una parte del sistema inmunológico corporal. Así pues, la depresión
puede estar relacionada con el sistema inmunológico de un individuo afectado.
Se atribuye la enfermedad a un mal funcionamiento de los neurotransmisores,
sustancias químicas del cerebro que estimulan tanto como inhiben a otras células.
Un grupo de neurotransmisores, en particular serotonina, dopamina y norepine-
frina, conocidos como aminas biógenas, se consideran implicados en el origen de
la depresión; la escasez de estas aminas enviadas a través del cerebro puede causar
depresión, mientras que un exceso puede producir un estado maníaco. Las inves-
214
tigaciones que apoyan esta teoría concuerdan con el descubrimiento de que si se

estimulan con corriente eléctrica ciertas partes del cerebro de los animales y de los
seres humanos, se puede producir una sensación muy placentera, mientras que
extrayendo las aminas biógenas del cerebro se logran disminuir los efectos de este
tipo de estimulación Otros cambios fisiológicos relacionados con la depresión son
un aumento de la tensión muscular y la aceleración de la tasa cardiaca y de la
respiración, un desequilibrio de la carga eléctrica del sistema nervioso, fruto de un
aumento de la retención de sal y aumentos en la producción de una hormona, el
cortisol.
Tanto la teoría cognitiva de Aaron Beck,9 como la teoría de la indefensión
aprendida de Martin EP Seligmann,10 se apoyan en la manera como interpretamos
las experiencias de la vida. En su opinión, el depresivo sufre un trastorno básico de
pensamiento: exagera los fallos, interpreta mal las afirmaciones sobre su ser para
llegar a creer que es malo, ve el lado negativo de las experiencias ordinarias y ve
con pesimismo el futuro. Según Beck, esto se debe a que sufre una disfunción
cognitiva y emocional.
Formas clínicas
Depresión de inicio tardío. A lo largo de diferentes estudios se ha ido distinguiendo

entre una serie de procesos depresivos que han comenzado en edades tardías de
aquellos que comenzaron en la edad adulta y cuyas recurrencias también pueden
aparecer en edades tardías. Parecen ser procesos, etiopatogénicamente, distintos.
La depresión de inicio tardío suele tener menor carga genética (menos historia
familiar de depresión), pero una mayor prevalencia de déficits cognitivos,
recurrencias, comorbilidad médica y mortalidad.31 El estudio de neuroimagen de
estos pacientes suele mostrar mayor grado de atrofia córtico-subcortical y un exceso
de señales hiperintensas en sustancia blanca y ganglios basales, que son indicativos
de patología vascular cerebral, de ahí que a esta forma de depresión se le conozca
como depresión vascular,32 tiene peor respuesta al tratamiento antidepresivo, así
como una peor evolución.
Depresión menor. Como entidad clínica, es difícilmente encuadrable en las

clasificaciones actuales y podría situarse dentro de la depresión breve o trastorno
depresivo breve recurrente (incluye síntomas depresivos moderadamente graves
que son coherentes con los criterios del DSM-IV, excepto por su duración),23 con
remisión parcial o pródromos de depresión mayor, distimia, trastornos debidos a
enfermedades somáticas o bien algunos de los antiguos diagnósticos CIE-9, como
personalidad depresiva. En la última edición del DSM-IV ya aparece propuesto el
215
diagnóstico de depresión menor. Para ser diagnosticado de depresión menor, el

paciente ha de sufrir un trastorno durante dos o más semanas, con tres de los
criterios de depresión mayor. Diversos estudios como el de Kivela,33 han encontrado
en países norteuropeos grupos de pacientes de edad avanzada que podrían incluirse
en criterios de depresión menor o distimia, cuya sintomatología y niveles de
incapacidad eran comparables con los de los pacientes afectados por depresión
mayor.
Depresión mayor. Por definición se considera recurrente, de tal suerte que

independiente de la edad, la depresión se caracteriza por recaídas, remisiones y
recurrencias.34 Las investigaciones muestran que el curso de la depresión en ancianos
varía de un estudio a otro. Algunas investigaciones concluyen que es menos
probable la remisión completa de síntomas depresivos en este grupo de pacientes
y es frecuente observar algunos síntomas residuales, a pesar de la mejoría evidente
del cuadro global.35
Características de la depresión en el anciano
Los cuatros síntomas cardinales de la depresión son: ansiedad, afecto deprimido,

retardo psicomotriz y síntomas somáticos. Además suele haber un grado variable
de alteración cognoscitiva y puede haber síntomas psicóticos. En los ancianos hay
ciertas peculiaridades:
1. La ansiedad suele ser notificada por hasta 15% de los mayores, lo cual
corresponde a la prevalencia de depresión en tal grupo de edad, hay una
elevada prevalencia de ansiedad en los ancianos con depresión mayor, que
es menos pronunciada en el joven.
2. Las personas de edad, por otra parte, tienden a no informar sobre las
alteraciones del afecto por considerarlas parte del proceso de envejecimiento.
3. El retardo psicomotor usualmente flagrante en el joven, puede no ser tan
obvio en alguien de mayor edad, y es así que los marcadores cardinales de la
depresión pueden quedar enmascarados.
4. Los síntomas somáticos suelen ser prominentes en la depresión geriátrica.
Los más comúnmente referidos son: astenia, cefalea, palpitaciones, dolor
generalizado, mareo, disnea y trastornos funcionales digestivos.
5. Las alteraciones cognoscitivas suelen ser más obvias en el anciano, en
particular si hay deterioro asociado. La pseudo-demencia depresiva debe ser
cuidadosamente diferenciada de los pródromos de demencia, en donde el
enfermo carece manifiestamente de insight.
6. La ideación pesimista es común, y puede alcanzar niveles paranoicos.
216
7. Asimismo la ocurrencia de hipocondriasis es frecuente y las alucinaciones

pueden observarse en casos graves.
En el cuadro III se pueden apreciar las diferencias entre una condición

depresiva en población joven y la que presentan adultos mayores, de acuerdo como
Gottfries las resume.36 Aunque algunas de ellas pueden explicarse en función de
afecciones concomitantes, también su ocurrencia sugiere que en distintos grupos
de edad pudiéramos estar en presencia de trastornos distintos, desde un punto de
vista patogénico.
Factores asociados
Como resumen de los diferentes estudios epidemiológicos, podríamos señalar que

entre 10 y 15% de los ancianos que viven en la comunidad tienen algún grado de
sintomatología depresiva en un momento determinado, pero sólo alrededor de 3%
tienen enfermedad depresiva.37
Existen varios factores que hay que tener en cuenta al hablar de depresión
en el anciano,38 entre ellos:
1. Edad. Aunque existen estudios que señalan que la depresión parece ser más
importante en términos numéricos entre los ancianos más viejos, existen otros
muchos estudios que señalan cifras similares de depresión entre ancianos
mayores de 75 años y aquellos entre 65 y 74 años.
2. Sexo. La sintomatología depresiva es mayor en mujeres que en hombres,
aunque esta diferencia es menos marcada para las formas severas de
depresión.
3. Lugar. La mayor parte de los estudios de depresión en el anciano han sido
realizados en la comunidad, no obstante la prevalencia de depresión varía
en función de la localización del anciano.
4. Existencia de patología concomitante. Muchas depresiones en el anciano se
complican con otras enfermedades psiquiátricas y neurológicas subyacentes.
Allen y Burns,39 en 1995, calcularon la prevalencia de depresión moderada y
severa hasta en 20% de los enfermos con demencia tipo Alzheimer, cifra que
es considerablemente mayor que la encontrada en sujetos ancianos en la
comunidad cruzados para el mismo sexo y edad. La depresión es probable-
mente más frecuente en enfermos con demencia vascular, que con Alzheimer.40
Así, los factores de riesgo para la depresión mencionados más a menudo en

la bibliografía al respecto, son de naturaleza sociodemográfica. Entre los más im-
217
Cuadro III
Diferencias en condiciones depresivas en pacientes jóvenes y viejos
Jóvenes Viejos
Afecto deprimido +++ +(+)

Ansiedad +(+) +++
Retardo psicomotor ++ ++
Síntomas somáticos + +++
Alteraciones cognoscitivas + +++
Síntomas psicóticos (+) ++
Hipocondriasis + ++
Las cruces indican la intensidad de los efectos
portantes son: ser mujer, tener un nivel socioeconómico bajo y una baja escolaridad.
Llama la atención el hecho de que, durante los últimos 30 años, en la bibliografía
especializada se ha hecho mención constante a la tasas de incidencia y prevalencia
de trastornos depresivos, las cuales son significativamente más altas entre las
mujeres que entre los hombres.2,3,41
Según algunos datos, los niños que sufren a una edad temprana la pérdida
de personas importantes, sobre todo de sus padres, son a veces más propensos a
desarrollar posteriormente una depresión. Las dificultades de relación, los proble-
mas de comunicación y los conflictos con la familia, con los compañeros de trabajo
o con otras personas pueden también contribuir, así como la soledad, la alienación
y consiguiente depresión. Las dificultades económicas y otros factores de estrés de
la vida tienen igualmente un efecto importante.
La cantidad y calidad del apoyo que la persona recibe de sus relaciones
personales puede protegerle del estrés y de los problemas de la vida cotidiana,
limitando así las reacciones físicas y emocionales a los mismos, entre ellas la depre-
sión. Por otro lado, la ausencia de una relación estrecha y de confianza, ya sea con
su cónyuge, con una pareja o con una amistad, aumenta el peligro de depresión.
Esta situación puede combinarse con factores como el maltrato. Está demostrado
que el matrimonio, hasta cierto punto, protege de la depresión, tanto a las mujeres
como a los hombres. La tasa de depresión aumenta tras la pérdida del cónyuge.
Abuso del alcohol. Este puede provenir del intento de una persona de «enmascarar»
sus síntomas depresivos, y agravar un episodio de depresión. En todo caso, el abuso
del alcohol puede desembocar en una depresión en personas vulnerables. Si se
218
consumen cantidades excesivas de alcohol en combinación con otras sustancias

adictivas, existe el riesgo de una interacción que acentúe la depresión o genere
otros efectos nocivos.
Diagnóstico
El diagnóstico del trastorno depresivo debe comenzar con una historia clínica y
una exploración concienzuda que incluya una valoración neurológica y del estado
mental.
Es importante destacar, de cara al diagnóstico, que la presentación de la
depresión en el anciano puede ser en forma de múltiples quejas somáticas. Para el
diagnóstico de la depresión se suele recurrir al empleo de pruebas de detección
como instrumentos de valoración útiles, sin embargo, hemos de tener en cuenta
que son herramientas de detección selectiva y no deben suplir la evaluación y la
interacción con el paciente y sus familiares.
En la actualidad se cuenta con una buena cantidad de instrumentos
psicológicos y psiquiátricos para evaluar la depresión, los cuales han sido validados
y utilizados extensamente en poblaciones diversas.
Escala de depresión geriátrica de Yesavag. Es de las más usadas en el cribado de

depresión en pacientes mayores. Consiste en un cuestionario de preguntas de
respuesta sí/no. Se valora con un punto tanto las respuestas afirmativas para
síntomas negativos, como las respuestas negativas para situaciones de normalidad.
Existen dos versiones, una completa que consta de 30 ítems y una versión reducida
con 15. En la versión reducida las puntuaciones por encima de 5 deben hacer pensar
en la posible existencia de depresión, mientras que puntuaciones de 10 o más son
muy sugerentes de un proceso depresivo establecido.42
Escala de Goldberg. Valora tanto síntomas depresivos como ansiosos. Se interroga al

paciente sobre la presencia o ausencia, en las dos semanas previas, de cuatro
síntomas en la subescala de ansiedad y otros cuatro en la de depresión. En caso de
obtener una o más respuestas afirmativas en la subescala de depresión, existe la
obligación de completar otro cuestionario con cinco preguntas más. En esta
subescala el punto de corte se fija en 2, de forma que cifras superiores son indicativas
de depresión y la intensidad será tanto más alta, cuanto mayor sea la puntuación
obtenida.43
Escala de Hamilton. Es una escala de valoración afectiva subjetiva que consta de 21

ítems que valoran el estado anímico, la existencia de sentimientos de culpabilidad,
219
ideación suicida, alteraciones del ritmo de sueño, influencia del estado anímico en
el trabajo y actividades habituales, cambios en el comportamiento, posible aparición
de síntomas de afectación psicosomática y neuróticos. Cada respuesta positiva de
los ítems explorados se valora con un punto; entre 8 y 14 puntos se orienta hacia
depresiones menores, distimias, etc. Puntuaciones superiores a 14 son sugestivas
de depresiones de moderadas a severas. Este test, de aplicación en atención primaria,
más que como cribado de depresión en ancianos, podría usarse como segunda
prueba (por ejemplo tras un test de Yesavage que sugiera depresión), para valorar
la intensidad del trastorno depresivo, así como la evolución de los síntomas en
relación con el tratamiento.44
Escala de depresión de Zung. Puede emplearse también como cribado. Hay una versión
validada en español con 20 preguntas autoaplicadas, cada una de las cuales tiene
cuatro posibles respuestas y a su vez, cada una de ellas tiene un valor determinado
de 1 a 4. Las puntuaciones más altas se correlacionan con síntomas depresivos más
intensos y presentes. Se considera una puntuación normal hasta 27 puntos; entre
28 y 41 se considera indicativo de depresión leve, valores de 42 a 53 sugieren
depresión moderada y, por encima de 43, depresión grave. Se debe tener en
consideración que en pacientes con trastornos cognitivos, incluso leves, estos tests
psicométricos afectivos pueden dar resultados anormales. También ocurre al
contrario, un test de valoración cognitiva aplicado a sujetos con cognición normal
y con estado depresivo, se pueden ver alterados.45
Tratamiento
En general, el abordaje terapéutico de la depresión del anciano no difiere del de un

adulto joven. Por tanto, se dispone de técnicas de psicoterapia, psicosociales, y
fármacos antidepresivos.
La psicoterapia suele mostrarse muy útil en depresiones leves con poco tiempo
de evolución y cuando no hay síntomas melancólicos significativos.23 Cuando se
combina con antidepresivos puede mejorar a pacientes con depresión grave. Se
consideran más efectivas las terapias conductual y cognitiva, que las de orientación
no directiva o analítica, ya que ayudan a reintegrar al paciente a su ambiente social
y prevenir recaídas.46
La mayoría de los antidepresivos han demostrado su efectividad en la
población anciana. El antidepresivo ideal para usar en ancianos debiera no ser
cardiotóxico, carecer de efectos ortoestáticos, tener un bajo poder sedativo, no
interferir en la memoria y no provocar alteraciones funcionales.47
220
La terapia electroconvulsiva es una forma de tratamiento eficaz, y es muy

eficaz ante determinadas formas de depresión mayor y trastornos psicóticos. Con
los métodos actuales, uso bajo anestesia y aplicación de fármacos que actúan sobre
la placa neuromuscular, se ha convertido en un método seguro; esto permite su
utilización con ciertos pacientes ancianos. La terapia electroconvulsiva induce
mejoría en aproximadamente 80% de los pacientes que no responden a
antidepresivos. Los principales problemas del uso de esta terapia se asocian a la
posibilidad de inducir alteraciones cardiacas y a la aparición de amnesia aguda,
que suele mejorar y, a veces, sólo deja leves pérdidas.46
Depresión y deterioro cognitivo
Dos estudios en poblaciones grandes notifican que la depresión explica cerca de

1% de la varianza en el desempeño cognitivo,48,49 y en otro estudio50 se informa que
entre 3 y 16% en adultos de 60 a 90 años. Recientemente, las investigaciones han
buscado esclarecer si la relación entre depresión y diversas formas de demencia
son independientes de problemas vasculares. Asimismo, se interesan por el papel
específico de lesiones en la corteza, proponiendo que la depresión secundaria a
esas lesiones constituiría una manifestación temprana del desarrollo de demencia.
La evidencia aún es contradictoria y las investigaciones concluyen en la necesidad
de realizar nuevos estudios que abarquen otras poblaciones, con enfoques diversos
y con apoyo de técnicas avanzadas de neurodiagnóstico.51-54
Comorbilidad
La evidencia científica donde se vincula a la depresión con otros problemas de

salud es sorprendente. Ejemplos de problemas de salud que la investigación em-
pírica encuentra asociados con la depresión incluyen trastornos de ansiedad, uso
de drogas, suicidio, enfermedades del corazón (especialmente, infarto al miocardio),
pobre respuesta inmunológica, dolor crónico, así como problemas gastrointestinales,
entre otros.55-57
La diabetes mellitus y la hipertensión arterial han sido identificadas como
prioridades nacionales para la atención en salud, por ocupar lugares preponderantes
en la mortalidad, morbilidad e incapacidad.58-60 Su atención, además, se incluye
entre las de mayor costo para los sistemas de seguros del país.61,62 En este contexto,
es importante hacer notar investigaciones que documentan las relaciones de esos
problemas de salud con la depresión y las que aportan evidencia empírica sobre
los beneficios de lograr reducciones en cuanto a la sintomatología depresiva de los
pacientes.63-66
221
Pronóstico
El pronóstico a largo plazo de la depresión en población geriátrica es favorable

cuando se realiza un diagnóstico preciso y un manejo integral, considerando factores
biológicos y psicosociales, así como cuando su duración es por un período de tiempo
adecuado. Sin duda, se alcanzan mejores resultados cuando el paciente tiene un
empleo, vive en comunidad con otros familiares, goza de un adecuado apoyo social,
y durante el último año ha presentado pocos estresores vitales o cambios impor-
tantes en su vida, además de no existir otra condición médica incapacitante asociada
y se realiza un cuidadoso seguimiento.67
La edad en que se presenta el primer episodio depresivo puede ser un
predictor importante de pronóstico, lo mismo que la edad del adulto mayor para
el episodio depresivo actual.68 En algunos estudios se ha observado que los pacientes
adultos mayores presentan un pronóstico más favorable que los pacientes adultos
jóvenes.68 Otros concluyen que la edad avanzada se asocia con síntomas depresivos
persistentes. En tanto que otros investigadores muestran que el inicio temprano o
tardío de la depresión no guarda relación con el pronóstico. No obstante, las eviden-
cias más recientes señalan que la depresión de inicio tardío guarda una asociación
importante con cambios vasculares cerebrales que, en general, ensombrecen el pro-
nóstico de la depresión geriátrica.5
Algunos datos sugieren que las características del episodio depresivo pueden
predecir la evolución. Se ha observado en adultos jóvenes que la presencia de
síntomas psicóticos, como ideación delirante, se asocia a un pronóstico menos favo-
rable a corto plazo. Igualmente, el pronóstico es peor en aquellos cuadros
caracterizados por la presencia de agitación motora.69 En general, se considera que
los adultos mayores deprimidos con síntomas psicóticos, por definición, presentan
un episodio más severo y tienen historia de un mayor número de episodios
depresivos previos que los pacientes con depresión sin psicosis. Además, estos
pacientes con síntomas psicóticos presentan una respuesta más lenta a las interven-
ciones farmacológicas y muestran un riesgo mayor de recaída o recurrencia.70
De la misma forma, en pacientes geriátricos se ha sugerido que la presencia
de síntomas ansiosos importantes asociados al episodio depresivo se relaciona con
un pronóstico menos favorable, debido a la menor respuesta a algunos antidepre-
sivos. Asimismo, se ha documentado que los pacientes con marcada desesperanza
muestran un pronóstico menos favorable. Este grupo de pacientes es más dado a
abandonar el tratamiento, a los intentos suicidas y a consumar el suicidio. Del
mismo modo, se ha informado que el deterioro cognoscitivo asociado con un episo-
dio depresivo se considera habitualmente como un indicador de mal pronóstico
en adultos mayores.71 El episodio depresivo que se acompaña de importante deterio-
222
ro cognoscitivo, como compromiso importante de la memoria, explicado por una

variedad de cambios fisiológicos, puede ser el pródromo de una demencia y
generalmente indica un pronóstico desfavorable.72
A su vez, los episodios depresivos en pacientes con diagnóstico de demencia
afectan en forma negativa el curso de esta última. Los pacientes con demencia tipo
Alzheimer con depresión mayor asociada, muestran mayores limitaciones en su
funcionamiento global y en sus actividades de la vida cotidiana. Igualmente, el
número de episodios depresivos previos y la duración del episodio actual pueden
ser indicadores de pronóstico en adultos mayores. Se ha observado que a mayor
duración del episodio depresivo al momento del diagnóstico y mayor número de
episodios previos, el pronóstico es menos favorable.73
El tratamiento es otro factor importante determinante del pronóstico de la
depresión en pacientes geriátricos. Los pacientes ancianos se benefician del trata-
miento farmacológico al igual que los adultos de mediana edad. No obstante,
algunos investigadores muestran que sólo una décima parte de los adultos mayores
deprimidos residentes en comunidad reciben el manejo farmacológico indicado;
además, de este grupo sólo una cuarta parte recibe dosis antidepresiva en el rango
terapéutico; y concluyen que el tratamiento antidepresivo con dosis sub-óptimas
se asocia a un pobre pronóstico, es decir, presentan pobre repuesta o remisión in-
completa de los síntomas.47
De igual forma, algunos investigadores concluyen que el pronóstico de la
depresión en pacientes geriátricos que reciben tratamiento en forma adecuada es
similar al observado en poblaciones jóvenes. Este pronóstico mejora en forma
importante cuando se combina farmacoterapia y psicoterapia. No obstante, es
pertinente tener presente la duración y la continuación del tratamiento. Los pacien-
tes ancianos responden en forma más lenta al tratamiento farmacológico, siendo
necesario esperar un tiempo prudente para observar la respuesta deseada.74
Algunos estudios informan que hay una relación directa entre la puntuación
en síntomas depresivos y la condición de salud del evaluado. Se ha notificado que
los ancianos que describen su estado de salud como pobre tienen menores
probabilidades de recuperarse totalmente de un episodio depresivo, a pesar de un
adecuado tratamiento. Asimismo, las investigaciones muestran que el curso de la
depresión es más desfavorable en aquellos pacientes que presentan depresión
secundaria a otra patología médica.67
Mortalidad
La depresión en geriatría ha sido asociada con una elevada mortalidad, es decir,

incrementa de manera ostensible el riesgo de morir, por varios factores. Aún después
223
de controlar las muertes por suicidio esto no se explica satisfactoriamente por el

alto porcentaje de enfermedades físicas entre los pacientes ancianos. Los ancianos
deprimidos tienen estancias hospitalarias más prolongadas y se adhieren con mayor
dificultad a los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Por ejemplo, la presencia
de depresión en pacientes con enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca o infarto
del miocardio se asocia a una mayor morbimortalidad.75
Sin considerar la edad, los trastornos mentales son un factor de riesgo para la
consumación del suicidio. El riesgo de suicidio se incrementa en forma considerable
en aquellas personas que presentan síntomas depresivos importantes o un franco
episodio depresivo mayor. No obstante, en ancianos es preciso considerar otros
factores, entre otros, la existencia de pareja, el estado general de salud y la red de
apoyo social. Habitualmente los pacientes geriátricos con historia de intentos de
suicidio previos consultan con frecuencia los servicios de psiquiatría, ya que pre-
sentan depresión de larga evolución. Además, un estudio informa que 60% de los
ancianos que se suicidaron estaban deprimidos, y sólo 25% de los mismos recibía
tratamiento antidepresivo en el momento en que consumaron el suicidio.76
La depresión como problema de salud pública
Impacto de la depresión en la población y en los servicios de salud
Es importante también considerar que la depresión causa no sólo elevados costos

en la atención, sino también considerable dolor, sufrimiento, e incapacidad entre
quienes la padecen y entre sus familiares. Un estudio en 14 países y 25 916 pacientes
mostró que el nivel de incapacidad asociado a la depresión era comparable, o mayor,
al causado por otras condiciones médicas crónicas.77
Asimismo, las investigaciones han mostrado que las personas con depresión
tienden a ser usuarios más frecuentes de los servicios de salud psiquiátricos y no
psiquiátricos. Por ejemplo, un estudio longitudinal encontró que los costos de
atención a adultos mayores con sintomatología depresiva fueron aproximadamente
50% mayores que los costos para pacientes sin sintomatología depresiva, y la
diferencia mantuvo significancia estadística aún después de controlar por diferen-
cias de edad, sexo, y condiciones crónicas de salud.78
Las rutas de acceso a los servicios de salud
En general, todo sistema de salud busca organizar la dotación de servicios de manera

eficiente. El modelo de Goldberg y Huxley79,80 ha sido empleado para describir el
proceso a través del cual los individuos son identificados con “desórdenes mentales”
224
y eventualmente utilizan servicios de salud mental. El modelo cuenta con cinco

niveles y cuatro filtros que permean el cambio de un nivel inferior al siguiente, por
los que pasa la población.
El primer nivel incluye a todos los individuos con un episodio de trastorno
mental en la comunidad; el filtro correspondiente para el paso al segundo nivel es
la respuesta del individuo y la comunidad a los síntomas como tales (v.gr., si
considera que los síntomas requieren de atención). El segundo nivel incluye a los
individuos con un episodio en el nivel primario de atención a la salud, que buscan
ayuda; el filtro para pasar al siguiente nivel es el reconocimiento del trastorno por
el médico. El tercer nivel comprende a los pacientes en primer nivel de atención a
la salud con trastorno reconocido por el médico; los pacientes pueden recibir
atención médica en este nivel, sin embargo, es posible que pasen al siguiente nivel
si trascienden el filtro consistente en la referencia y admisión a servicios especia-
lizados de salud mental. El cuarto nivel incluye pacientes que reciben servicios
especializados de salud mental, pero aún es posible que algunos pacientes requieran
enfrentar un último filtro al quinto nivel, que es la referencia y admisión en hospita-
les psiquiátricos. Si es el caso, los pacientes accederán al quinto nivel, que incluye
a los pacientes internados en hospitales psiquiátricos. En el caso de la presente
investigación, el mayor interés se concentra entre el segundo y el quinto nivel, con
sus respectivos filtros.
La mayoría de las personas con problemas psicosociales jamás pasan de los
primeros dos niveles. Sin embargo, es importante tomar en cuenta que la mayor
parte de las discapacidades se observan en estos niveles, por el mayor volumen
poblacional incluido.
Con respecto al filtro que permite el paso al tercer nivel en el modelo de
Goldberg y Huxley, consistente en el reconocimiento de la problemática por parte
del médico en la consulta general, lamentablemente las investigaciones indican
que se trata de un filtro poco permeable. Por ejemplo, el Estudio sobre trastornos
psicológicos en el nivel primario de atención a la salud de la Organización Mundial
de la Salud,81 encontró que, en promedio, aproximadamente uno de cada cuatro
pacientes que solicitó servicios en unidades de atención primaria tenía un trastorno
mental identificable. Los trastornos depresivos fueron los más comunes y cerca de
13% presentó síntomas de ansiedad y/o depresión, pero insuficientes en número
para calificar como caso, según los criterios clínicos prestablecidos. Sin embargo,
casi uno de cada dos pacientes con trastornos de ansiedad o depresión no fue
identificado como caso por parte de los médicos, en todos los centros participantes
del mundo, y el diagnóstico clínico por otro lado, tampoco fue suficiente para que
los pacientes recibieran algún tratamiento farmacológico.82,83
225
A pesar del creciente interés por la depresión y la investigación en el área,

persiste una baja frecuencia de diagnóstico y tratamiento adecuado, esto se puede
deber a diferentes razones, por ejemplo a la creencia ampliamente difundida de
que la depresión y la demencia son normales o esperadas con el envejecimiento.84
Por otra parte, la comorbilidad con problemas somáticos puede explicar
directa e indirectamente una parte importante de la subestimación de la depresión.
Directamente, porque los criterios jerárquicos para trastornos psiquiátricos excluyen
el diagnóstico de depresión si uno o más síntomas pueden atribuirse a algún otro
padecimiento;85 indirectamente, porque los pacientes de edad avanzada pueden
atribuir los síntomas depresivos a problemas somáticos, más que a un origen
emocional, o porque el cuadro clínico puede ser confundido, o porque el uso de
medicamentos para otros problemas puede afectar la presentación de la depresión
en ellos.86-91 Además, las diferentes presentaciones clínicas de la enfermedad tales
como la depresión moderada persistente o la depresión recurrente, contribuyen a
la baja frecuencia del diagnóstico y, por tanto, a la subestimación del problema.92-94
Asimismo, existen otros problemas de medición que es importante mencionar,
como la tendencia entre la población de edad avanzada a informar menos
frecuentemente sobre la tristeza y anhedonia.95,96
Aunado a lo anterior, es posible que la intensa carga de trabajo que enfrenta
el personal médico y paramédico influya en la posibilidad de que aun cuando se
reconozca sintomatología depresiva en los pacientes, no se dé inicio al tratamiento
correspondiente. Por último, es posible que el médico tratante considere a la
depresión como un mal menor, en comparación con posibles complicaciones en el
tratamiento de otros problemas de salud por interacción farmacológica. Por todo
lo anterior, una evaluación exacta de la presencia de depresión en ancianos resulta
un reto en la práctica diaria. La importancia de una detección oportuna y un
tratamiento eficaz radica en el hecho de que la depresión puede incrementar el
riesgo de enfermar o bien retrasar la posibilidad de recuperación, además de
incrementar la utilización de servicios de salud y, consecuentemente, los costos.
Intervenciones de nivel primario
La depresión afecta, más que ningún otro problema de salud mental, a un gran
número de ancianos. La evidencia sugiere que el tratamiento de la depresión en
población anciana es efectivo, ya sea con fármacos, psicoterapia o ambos. Sin em-
bargo, las personas ancianas frecuentemente no reciben tratamiento óptimo, o bien,
no reciben ninguno.
Diversos factores pueden influir en la probabilidad de que un paciente reciba
o no atención específica para hacer frente a síntomas depresivos. Por tanto, son
226
necesarias diversas intervenciones a fin de atender todos los factores en su comple-

jidad. La literatura científica ofrece evidencia de que ciertas intervenciones pueden
resultar favorables.97-102 Sin embargo, la literatura también abunda en cuanto a
intervenciones, a veces muy similares a las comentadas anteriormente, para las
que la evidencia falló en brindar soporte sobre su eficacia.103-105 Más allá de reconocer
la complejidad de la problemática, no debiera descartarse la posibilidad de que la
falla pueda deberse a deficiencias en el diseño de los estudios (grupos no compa-
rables, muestras de tamaño insuficiente y bajo poder estadístico para detectar una
diferencia, en caso de que la hubiera), su implementación (falta de rigurosidad
para apegarse al diseño original, “contagio” entre grupos experimental y control),
más allá de deficiencias en el diseño de la intervención (simplismo reduccionista,
insuficiente «cantidad» de intervención, insuficiente duración, rechazo del personal
por razones ideosincráticas y jerárquicas). Además, no deben descartarse las posibles
complicaciones que pueden aparecer secundarias a las intervenciones, especialmen-
te farmacológicas.106,107
La presente propuesta se orienta a enfrentar dos problemas muy importantes:
a) la dificultad para reconocer la depresión, tanto para el paciente como para el
médico; y, b) una vez que se reconoce la depresión, dar inicio a la respuesta médica.
Esta puede incluir desde agregar una nota en el expediente clínico para posterior
seguimiento del paciente, la solicitud de nuevas entrevistas diagnósticas a fin de
confirmar o descartar la presencia de depresión, el inicio de alguna forma de trata-
miento específico, así como la referencia a alguna otra instancia de diagnóstico y/
o tratamiento.
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233
Tercera parte
Retos del sistema

de salud
236
Gasto en la atención a la salud
y en la atención a largo plazo:
estimados para el 2050*
Mandeep Bains,1 Howard Oxley1
Introducción
Este documento describe los estimados del gasto público en la atención a la salud
y en la atención a largo plazo durante el periodo comprendido entre el 2000 y el
2050 utilizando un método de estimación similar en todos los países. ‡ Este
documento recopila la labor por parte de los estados miembros de la Unión Europea
(UE) con información similar para cuatro países adicionales (la República Checa,
Japón, Nueva Zelanda y Noruega) que ha sido proporcionada a la Organización
para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). Ha venido en aumento el
interés en los estimados de esta naturaleza ya que los miembros de la OCDE han
llegado a tomar más conciencia de las implicaciones de la generación que
experimentó una explosión en la natalidad después de la segunda guerra mundial
(baby boom) la disminución consecuente en la tasa de fertilidad y una mayor
longevidad en la estructura de las edades de la población. Todos los países miembros
de la OCDE experimentarán un incremento en la edad, de manera particularmente
* Este capítulo es una traducción de: OCDE. Towards High-Performing Health Systems: Policy Studies.
Paris: OECD (Health Project series), 2004. Se reproduce con autorización expresa de los autores.
1
Mandeep Bains trabaja en la Europe Aid Cooperation Office (Oficina de Cooperación para Ayuda a
Europa), Programa de Seguridad Alimenticia en la Comisión Europea de la Unión Europea. Howard
Oxley trabaja en el Departamento de Economía en la OCDE. Se agradece a sus diversos colegas los
comentarios y, sobre todo, a los representantes de los estados miembros que han proporcionado los
estimados subyacentes.
‡
Este trabajo ha sido realizado por el Grupo de Trabajo de Expertos Ad hoc sobre la Implicación fiscal
de las personas de la tercera edad en la OCDE y el Grupo de trabajo sobre la población de la tercera
edad en la Unión Europea. Estos grupos examinaron el posible impacto de los cambios demográficos
en la mayor parte del gasto público relacionado con la edad (pensiones a personas de la tercera edad,
programas que permitan la jubilación anticipada de la fuerza laboral, atención a la salud y atención
a largo plazo, así como compensaciones para menores y familiares). Estos estimados se interpretaron
sobre los modelos nacionales utilizando los casos de antecedentes convenidos con respecto al ambiente
económico. Véase la referencia 1 para resultados más detallados y la 2 para resultados más recientes
de los países miembros de la UE.
237
importante en Europa Continental y Japón. Por los resultados reflejados en la OCDE,

en conjunto, (promedio no ponderado del país), la tasa de la población con edades
de 65 y mayores y para la población con edades de 15 a 64 se incrementará en
20.6% en 2000, 37.9% en 2030 y 48.9% en 2050, a pesar de que el ritmo y el periodo
del incremento varía considerablemente de un país a otro. Debido también a que
la población de mayor edad tiende a tener una condición más enfermiza y a hacer
mayor uso de los servicios de atención a la salud, existe una percepción general de
que habrá una necesidad mayor de atención a la salud. Y, en la medida en la que
estos servicios sean financiados o prestados, en mayor medida por el sector público,
se pondrá mayor presión en las finanzas públicas.
Así, el objetivo de este documento es brindar amplias medidas indicadoras
de qué tan necesario puede llegar a ser dicho incremento. Sin embargo, el enfoque
utilizado y la gran incertidumbre que permea los estimados durante un periodo
tan largo, hace que el cuidadoso manejo de estos estimados sea algo importante.
Las siguientes secciones describen la metodología, presentan los estimados centrales
y analizan la sensibilidad de los resultados con respecto a diversos supuestos. El
ensayo concluye con un análisis de algunos factores importantes que no han sido
tomados en consideración en estos estimados y que pudieran afectar en forma
importante los productos. Los resultados sugieren que el incremento en la necesidad
de la atención y el gasto público relacionado, pudiera representar un poco menos
de dos puntos porcentuales del PIB para la atención de problemas serios de salud
y un poco más de un punto porcentual para la atención a largo plazo durante la
siguiente mitad del siglo. Sin embargo, existe una variación considerable en todos
los países.
El método
De acuerdo con el sistema de Contabilidad de la salud de la OCDE,3 la atención de

problemas (serios) de salud se define para que abarque la atención ambulatoria
principal, la atención de problemas serios de salud en hospitales, centros farmacéu-
ticos y otros suministros relacionados con la atención a la salud (por ejemplo, pró-
tesis).* La atención a largo plazo es una ayuda esencial para los discapacitados o
aquellos que no pueden cuidar de sí mismos (por ejemplo, después del periodo de
atención de problemas serios de salud). Esto incluye la atención a largo plazo en
un ambiente institucional –que no sea la atención de enfermeros– y los servicios
que se han destinado a mantener a las personas en sus hogares la mayor parte del
tiempo posible (véase el Anexo para mayores detalles).
* Sin embargo, no todos los países están en posición de seguir estas definiciones.
238
GASTO EN LA ATENCIÓN A LA SALUD
Los estimados se interpretaron sobre la base de los costos porcentuales de

atención a la salud y de la atención a largo plazo por grupos de edad. Los estimados
más recientes de los costos de la atención de la salud per cápita por grupos de
edad, se multiplicaron por el número de personas en cada grupo de edad en 2000
(año base). Estos resultados (por grupos de edad) se sumaron después hasta obtener
un estimado para el gasto total. Sin embargo, debido a que los datos de la atención
de la salud per cápita en general no se derivaban, o no eran consistentes, con la
información de contabilidad nacional, los estimados per cápita de los gastos de
atención de la salud por grupos de edad fueron entonces ajustados en forma
proporcional, para que los gastos totales para todos los grupos de edad fueran
equivalentes al gasto real en 2000. Los estimados para los años futuros se calcularon
utilizando los mismos costos base al año per cápita por grupos de edad, pero el
número de personas en cada grupo podía variar de conformidad con el cambio en
la estructura de la población durante el periodo de estimación. Entonces estos
resultados se ajustaron con un índice del PIB por trabajador (es decir, productividad)
y el resultado era entonces obtenido como una participación del PIB estimado*
(véase el Anexo para mayores detalles).
Los estimados‡
La información sobre la estructura por edades del costo de la atención de problemas

serios de salud y de la atención a largo plazo (figuras 1 y 2) indica que los costos de
la atención de la salud incrementan en forma importante con la edad, pero tienden
a disminuir cuando las personas tienen una longevidad mayor a los 80 u 85 años.§
Sin embargo, se compensa por los drásticos aumentos en los costos per cápita en la
atención a largo plazo entre personas muy grandes.
Suponiendo que estos patrones de costos se mantienen durante esos periodos
y que el gasto no se ve afectado por otros factores, los estimados indican un incre-
mento en el gasto total de atención a la salud durante el periodo 2000-2050 de
* Un grupo de supuestos comunes se impuso a los países para calcular el PIB durante el periodo de la
estimación. Estos supuestos incluían las tasas de participación, desempleo, productividad, precios e
intereses. El índice del PIB por trabajador (o productividad) se toma como el resultado más probable
mientras los salarios tiendan a seguir la productividad, véase, por ejemplo, Towse.4 Estimados
adicionales con base en el índice del PIB per cápita pueden encontrarse en el documento del Comité
de Políticas Económicas.2
‡
Los resultados para países de la Unión Europea han sido proporcionados por la Comisión. Son los
mismos que aquellos que se presentaron en el Comité de Políticas Económicas5 excepto para el caso
de Italia, en donde se han proporcionado los estimados más recientes.
§
Los datos sobre los costos por grupos de edad no están disponibles para los cuatro países adicionales.
239
Figura 1
Costos de la atención de la salud exactos per cápita,
por grupos de edad en los países seleccionados.
Gastos porcentuales por individuo como un grupo de PIB per cápita (%)
Reino Unido
Francia
Alemania
Austria Bélgica
Promedio
Finlandia
Suecia
Holanda
Italia
Dinamarca
España
Francia
Austria
a) Los perfiles relacionados con la edad, expresados con un grupo de PIB per cápita, fueron aquellos que se utilizaron
para obtener los estimados del gasto de atención a la salud. El año base utilizado para los estimados varía ligeramente
entre los estados miembros y para que los perfiles refieran diferentes años para diferentes estados miembros: 1997
para Francia; 1998 para Bélgica, Dinamarca, España y el Reino Unido; 1999 para Italia; y 2000 para Alemania,
Finlandia, Holanda, Austria y Suecia.
b) Los perfiles de gastos en este caso se relacionan al gasto público en atención a la salud únicamente. Excluyen
notablemente el gasto privado y el gasto público en la atención a largo plazo.
c) Cuando el perfil por edades es plano al término de la distribución por edades, esto generalmente se debe a un
desglose en los grupos de edad que no están disponibles en las mayores edades en aquellos estados miembros.
Fuente: Retos presupuestales presentados por poblaciones de personas de la tercera edad, EPC 2001.
240
Figura 2
Costos de cuidados a largo plazo per cápita
por grupos de edad en los países seleccionados
Gastos promedio por persona como un grupo de PIB per cápita (%)
Dinamarca
Suecia
Holanda
Finlandia
Promedio
Bélgica
Austria
Italia
a) Los perfiles relacionados con la edad, expresados con un grupo de PIB per cápita, fueron aquellos que se utilizaron
para obtener los estimados de los gastos de cuidados a largo plazo. El año base utilizado varía en todos los estados
miembros y por lo tanto los perfiles en la figura se refieren a los diferentes años para diferentes estados miembros:
1998 para Bélgica y Dinamarca; 1999 para Italia; y 2000 para Austria, Finlandia, Holanda y Suecia.
b) Los perfiles de gastos en este caso se relacionan al gasto público en cuidados a largo plazo únicamente.
Notablemente, excluyen los gastos privados.
c) Cuando el perfil etario es plano al término de la distribución por edades, esto generalmente se debe a un desglose
en los grupos etarios que no están disponibles en las mayores edades en aquellos estados miembros.
Fuente: Retos presupuestales presentados por poblaciones de individuos de la tercera edad, EPC 2001.
241
aproximadamente tres puntos porcentuales del PIB promedio, con solamente dos
puntos porcentuales por abajo atribuibles a la atención de problemas serios de salud
y únicamente un punto por arriba atribuible a la atención a largo plazo (cuadro I).
Los estimados para los incrementos del gasto en la atención a problemas
serios de salud hasta 2050 varían de alguna forma en todos los países, siendo menor
en Dinamarca, Portugal y Suecia y mayor en la República Checa y Japón. El rango
de estimados es mayor para la atención a largo plazo, reflejando parcialmente los
diversos niveles de gasto público en el año inicial. Por ejemplo, en los países con
menores niveles de gastos en 2000 (España, Francia, Italia y Japón), los incrementos
fueron relativamente modestos, mientras que tendían a ser mayores en los países
con mayor gasto inicial (Holanda, Noruega y Suecia). Esto refleja parcialmente el
hecho de que un incremento proporcional equivalente a una pequeña base dará
como resultado un cambio menor en el nivel de gasto que cuando fueron tomados
de una base mayor. Esto pudiera sugerir que, para los países con poco gasto, estos
estimados pueden calcularse con base en probables tendencias a largo plazo, si
existiera una tendencia para alcanzar los niveles actuales de gasto en otros países.*
Pruebas de sensibilidad
Las pruebas de sensibilidad (que se describen en el Recuadro 1) se muestran en los

cuadros II y III. Comparar estos estimados alternos es difícil, ya que con la posible
excepción de mayor mortandad (véase el Recuadro), no existe información a priori
sobre la probabilidad de que ocurran. Algunas veces una amplia variabilidad de
resultados conforme a las diversas pruebas destaca la necesidad de la atención en
la interpretación de los valores basales. Los cambios de los valores basales
generalmente son proporcionales al tamaño del incremento de la medición basal
estimada –es decir, países con mayores incrementos estimados en la medición basal
también tienden a tener mayores desviaciones absolutas de los valores basales en
las pruebas de sensibilidad.
Diferencias en los supuestos de índices y desarrollos de población
Los resultados clave son:
• En el escenario que utiliza menores tasas de mortandad específicas por edad, el

gasto es de aproximadamente 0.5 puntos porcentuales y de 0.5 a 0.7 puntos
* De igual forma, el incremento puede ser más modesto en, por ejemplo, los países Nórdicos, si alguna
parte del financiamiento de la atención a largo plazo se cambia al sector privado.
242
Cuadro I
Estimados de costos de la atención a la salud y a largo plazo:
2000-2050a
Total de atención a la salud Atención a la salud Cuidados a largo plazo
y a largo plazo
Gastos Cambio en Gastos Cambio en Gastos Cambio en los
2000 los gastos 2000-2050 2000 los gastos 2000-2050 2000 gastos 2000-2050
indexados en indexados en productos indexados en
productos por trabajador productos
por trabajador por trabajador
Austria 5.8 3.1 5.1 2.0 0.7 1.1

Bélgica 6.1 2.4 5.3 1.5 0.8 0.8
Dinamarca 8.0 3.5 5.1 1.1 3.0 2.5
Finlandia 6.2 3.9 4.6 1.8 1.6 2.1
Francia 6.9 2.5 6.2 1.9 0.4 0.3
Alemania 5.7 2.1
Grecia 4.8 1.6
Irlandab 6.6 2.5 5.9 2.3 0.7 0.2
Italia 5.5 2.1 4.9 1.7 0.6 0.4
Holanda 7.2 3.8 4.7 1.3 2.5 2.5
Portugal 5.4 1.3
España 5.0 1.5
Suecia 8.8 3.3 6.0 1.2 2.8 2.1
Reino Unido 6.3 2.5 4.6 1.4 1.7 1.0
República Checa 6.6 3.2 5.6 2.5 0.9 0.7

Japónc 5.4 5.0 5.3 4.5 0.1 0.5
Nueva Zelanda 5.7 3.8 4.3 1.8 1.4 2.0
Noruegad 8.6 4.7 3.9
Promedio
de puntose 6.7 3.2 5.2 1.9 1.5 1.2
Promedio
comparablef 6.6 3.1 5.1 1.7 1.5 1.4
a) Los estimados se basan en los índices por salidas por trabajador.

b) Los resultados para Irlanda se expresan como un grupo de PIB.
c) No está claro si los resultados para Japón son los índices para el PIB per cápita o PIB por trabajador, los datos proporcionados
también son preliminares.
d) Los resultados para Noruega se indexan sobre la productividad en el sector no petrolero y se expresan como porcentaje del
PIB del continente.
e) Promedio no ponderado. Incluye todos los países no disponibles en el punto correspondiente en tiempo.
f) Promedio no ponderado. Incluye Austria, Bélgica, Dinamarca, Finlandia, Italia, Holanda, Suecia, Reino Unido, la República
Checa y Nueva Zelanda.
Fuente: EPC 2001; EPC 2003; Francia (datos LTC); y las respuestas de Italia al cuestionario EPC; respuestas al cuestionario del
proyecto para estimación de la OCDE.
243
Recuadro I
Pruebas de sensibilidad
Las siguientes pruebas de sensibilidad se realizaron tanto para la atención a la salud, como
para atención a largo plazo.
Población
El escenario de expectativas de vida larga. En este escenario de población, se supuso que la

tasa de mortandad se disminuyera en 30 y 20% para hombres y mujeres, respectivamente,
de todos los grupos de edad. Esto corresponde aproximadamente a un incremento en las
expectativas de vida al nacimiento de tres años y tres cuartos para los hombres y dos para
las mujeres.*
El escenario de alto crecimiento en la población utilizó altos estimados de población nacional,
con base en mayores tasas de nacimiento e inmigración, así como menor mortandad.
Crecimiento en los gastos
Los escenarios de riesgo de crecimiento a la alza / a la baja, son pruebas mecánicas que
suponen que el porcentaje en el gasto de la atención a la salud en todos los grupos de edad
por sexo puede incrementarse en: a) 0.25% al año por arriba y b) 0.25% por año por debajo
al crecimiento de PIB per cápita durante el periodo de estimación para el escenario
demográfico central.
porcentuales mayor para la atención a la salud y atención a largo plazo, respecti-

vamente al término del periodo.
• Las mayores tasas de natalidad e inmigración en el escenario de alto crecimiento
demográfico, generaron un resultado mayor y más personas en la población en
edad de trabajar (grupos de edad con menores costos de atención a la salud y a
largo plazo per cápita). Estos efectos compensaron en forma importante el
impacto de mayor longevidad y menor mortandad mostrado en el escenario
anterior. Como resultado, el incremento en el gasto de este escenario es un poco
diferente del de los valores basales.
* Este escenario demográfico se basó en los supuestos que estimaron una probabilidad de
aproximadamente dos terceras partes sobre una base de errores anteriores en los estimados de
proyecciones demográficas. Véase Dang y colaboradores1 para mayores detalles.
244
Cuadro II
Costos de la atención a la salud: prueba de sensibilidad
de supuestos alternos. Puntos porcentuales de PIB
Cambio en los gastos 2000-2050: diferencia de valores basales
Gastos Valores basales Cambio Altas expecta- Alta población Ventajas Desventajas Escenario
2000 (nivel) demográficos 2000-2050 tivas de vida demográfica del riesgoa del riesgoa relacionado
2050 (nivel) demográfica indexada en con la mortandad
productos por trabajador
Austria 5.1 7.1 2.0

Bélgica 5.3 6.8 1.5 0.6 0.0 0.7 -1.0
Dinamarca 5.1 6.2 1.1 0.1 0.0
Finlandia 4.6 6.4 1.8 0.6 -0.1 0.1 -1.3
Francia 6.2 8.1 1.9 0.2 -0.3
Alemania 5.7 7.8 2.1 0.6 -0.4
Grecia 4.8 6.4 1.6
Irlandab 5.9 3.3 1.4
Italia 4.9 6.6 1.7 0.5 -0.2 0.6 -0.9 -0.4
Holanda 4.7 6.0 1.3 0.5 0.0 0.4 -1.0 -0.8
245
Portugal 5.4 6.7 1.3 0.2 -0.1 0.3 -1.2
España 5.0 6.5 1.5 0.5 -0.1 1.2 -0.6
Suecia 6.0 7.2 1.2 0.4 -0.1 0.7 -1.1 -0.5
Reino Unido 4.6 6.0 1.4 0.6 0.1 0.3 -1.1
República Checa 5.6 8.1 2.5 0.5 0.0 0.0 -1.8

Japónc 5.3 9.8 4.5 1.3 -1.2
Nueva Zelanda 4.3 6.1 1.8 0.4 -0.1 0.7 -0.9
Noruega d 4.7
Promedio de puntose 5.2 7.0 1.8 0.4 -0.1 0.8 -0.9 -0.6
Promedio comparable f 5.0 6.6 1.6 0.5 -0.1 0.5 -1.1
a) Los valores se calculan sobre la base de los estimados indexados en el PIB per cápita pero los resultados podrían ser similares a los resultados que utiliza el PIB por trabajador.
c) No está claro si los resultados para Japón son los índices para el PIB per cápita o PIB por trabajador, los datos proporcionados también son preliminares y deberán tratarse con
precaución.
d) Los resultados para Noruega se indexan sobre la productividad en el sector no petrolero y se expresan como porcentaje del PIB del continente.
f) Promedio no ponderado. Incluye Bélgica, Finlandia, Italia, Holanda, Portugal, España, Suecia, Reino Unido, la República Checa y Nueva Zelanda.
Fuente: EPC 2001; Respuestas al cuestionario del proyecto para la estimación de la OCDE.
Cuadro III
Costos de la atención a largo plazo: pruebas de sensibilidad de supuestos alternos.
Puntos porcentuales de PIB
Cambio en los gastos 2000-2050: diferencia de valores basales
Gastos Valores basales Cambio Altas expecta- Alta población Ventajas Desventajas Escenario
2000 (nivel) demográficos 2000-2050 tivas de vida demográfica del riesgoa del riesgoa de mejor
2050 (nivel) demográfica indexada en saluda
productos por trabajador
Austria 0.7 1.8 1.1

Bélgica 0.8 1.6 0.8 0.4 0.1 0.2 -0.2 -0.5
Dinamarca 3.0 5.5 2.5 0.1 0.1
Finlandia 1.6 3.7 2.1 1.0 0.0 0.0 -0.8 -1.2
Irlandab 0.4 0.7 0.3 0.0 -0.1
Italia 0.7 0.3 0.1
Holanda 0.6 1.0 0.4 0.2 0.0 0.1 -0.1 -0.2
Suecia 2.5 5.0 2.5 1.1 0.2 0.4 -0.8
246
Reino Unido 2.8 4.9 2.1 1.4 0.2 0.5 -0.7
1.7 2.7 1.0 0.5 0.1 0.2 -0.5 -0.9
República Checa 0.9 1.6 0.7 0.2 0.0 0.0 -0.4 -0.5
Japónc 0.1 0.6 0.5 0.1 -0.1
Nueva Zelanda 1.4 3.4 2.0 0.6 -0.1 0.3 -0.5

Noruegad 3.9
Promedio de puntose 1.5 2.7 1.3 0.5 0.1 0.2 -0.4 -0.7
Promedio comparablef 1.5 3.0 1.4 0.7 0.1 0.2 -0.5
a) Los valores se calculan sobre la base de los estimados indexados en el PIB per cápita pero los resultados podrían ser similares a los resultados que utiliza el PIB por
trabajador.
c) No está claro si los resultados para Japón son los índices para el PIB per cápita o PIB por trabajador, los datos proporcionados también son preliminares y deberán
tratarse con precaución.
d) Los resultados para Noruega se indexan sobre la productividad en el sector no petrolero y se expresan como porcentaje del PIB del continente.
f) Promedio no ponderado. Incluye Bélgica, Finlandia, Italia, Holanda, Suecia, Reino Unido, la República Checa y Nueva Zelanda.
Fuente: EPC 2001; Respuesta de Francia al cuestionario EPC; respuestas al cuestionario del proyecto para la estimación de la OCDE.
• El incremento o disminución del gasto –riesgos a la alza /a la baja– de un cuarto

de punto porcentual al año (relativo a los valores basales) puede dar como
resultado un incremento en el gasto aproximado al 0.8 de un punto porcentual
mayor o menor que en los valores basales al término del periodo para la atención
a la salud y 0.3 puntos porcentuales para la atención a largo plazo.
Supuestos alternos con respecto a los costos de la atención de la salud a

personas de la tercera edad
Diversos investigadores han sugerido que el enfoque utilizado (véase el Anexo)

puede exagerar el efecto de personas de la edad en el gasto de la atención a la
salud como consecuencia de la longevidad.6-8 Ellos argumentan que los costos están
relacionados con el número de años que viven hasta la muerte, con los costos que
se incrementan considerablemente en el periodo justo antes de que una persona
fallezca. De tal forma, el incremento en los costos de la atención a la salud con la
edad (según se utiliza en la estimación de valores basales) puede reflejar sim-
plemente una mayor posibilidad de morir entre los grupos de mayor edad. Cuando
la longevidad es mayor, estos costos relacionados con la defunción serán menores
y los gastos incrementarán más lentamente. No obstante, el cambio en la estructura
demográfica implica que existirá una participación mayor de la población en sus
últimos años de vida y, por lo tanto, habrá algún incremento en el gasto.*
Tres países (Italia, Holanda y Suecia) proporcionaron estimados para este
efecto, aunque utilizaron métodos muy diferentes para obtenerlos.‡ Estos enfoques
* Sin embargo, los estimados en esta base no realizan compensación alguna para un incremento en la
demanda de atención a la salud en el periodo previo a la defunción, por ejemplo, a través de mayores
posibilidades para tratar enfermedades crónicas.
‡
Expertos en Holanda utilizaron la información con respecto a los costos relacionados con aquellas
personas que fallecen (lo que se determinó ser muy estable entre los grupos de edad) para estimar
los costos de la atención a la salud de los sobrevivientes en cada grupo de edad en cada año base.
Después, calcularon los gastos totales por salud sobre la base de esta información de costos y de las
defunciones esperadas en los sobrevivientes por grupos de edad para años futuros, dadas las
posibilidades de mortandad por grupos de edad en periodos posteriores. Para Suecia, los perfiles
de gastos porcentuales por edad, sexo y años restantes de vida se estimaron al observar los datos de
la persona a partir de 1997. Los perfiles del gasto entonces se estimaron al multiplicarlos con los
estimados de la población de 2000-2030, clasificados por edad, sexo y años restantes de vida. Para
los cuidados de pacientes internos, los datos se dividen durante años de vida restantes. Para la
atención de pacientes externos, los datos se dividen entre los sobrevivientes y los fallecidos. Los
gastos para los sobrevivientes se ajustan en forma aproximada para los años restantes de vida. Para
Italia, la división entre los costos de la atención de problemas serios de salud de los sobrevivientes
y de los que fallecen se ha determinado sobre la base de un parámetro (K), distribuido por edad y
sexo, que expresa cuántas veces se excede el consumo de atención a la salud de una persona cuya
expectativa de vida es un año, en porcentaje, al de aquella que sobrevive. Los valores de los perfiles
K se derivaron de un estudio en 1999 en los registros de alta de los hospitales por la Dependencia de
Salud Regional de Tuscany, que abarcaba aproximadamente 6% de la población residente nacional.
247
dieron como resultado un incremento menor en el gasto: el incremento en el punto

porcentual durante el periodo comprendido entre el 2000 y el 2050 en estos escena-
rios, es de la mitad a tres cuartos que el de los valores basales. Los resultados de
otros estudios que permitieron estos efectos son ampliamente consistentes con estos
resultados.*
Para la atención a largo plazo, en los estimados de la atención a largo plazo
se hizo un aproximado de una disminución en la dependencia al suponer que para
2050 las necesidades de grupos per cápita en cada grupo de edad fueran equivalen-
tes a aquellas de una persona cinco años más joven que el caso base –es decir, que
las personas tenían una salud similar a las personas cinco años más jóvenes en
2000.‡ Este cambio se interpoló linealmente durante el periodo, que correspondió
en gran medida a un incremento en el promedio esperado de expectativas de vida
sin necesidades durante un periodo de aproximadamente 4 a 5 años. Los resultados
de los cinco países (Bélgica, República Checa, Finlandia, Italia y Reino Unido)
sugerían que una reducción en los costos per cápita en esta magnitud podría reducir
el incremento en el costo de la atención a largo plazo en aproximadamente la mitad,
en relación con el incremento de los valores basales, con efectos mayores sustancial-
mente estimados para el Reino Unido.
Factores adicionales que afectan los gastos
Puede esperarse que el proceso de envejecimiento de la población incremente el

gasto público en atención de la salud y a largo plazo, y para los 18 países de la
OCDE que se consideran en este documento, podría ser del orden de tres puntos
porcentuales del PIB entre la época actual y el año 2050. Las incertidumbres son
particularmente grandes, cuando se amplia el método de estimación para incluir
los posibles efectos de mortandad que se da cada vez a más edad en el gasto de
atención a la salud y se realiza una compensación para que las personas de la
* Batljan y Lagergren6 determinan que los efectos de las expectativas de vida reducen el gasto, según
se estima en un enfoque de valores basales, en 37% para 2030. Masden y colaboradores7 sugieren
que un efecto similar para Dinamarca puede encontrarse en el rango de 25%. Paarkinien9 determina
una disminución muy drástica de 75% para Finlandia en los estimados para 2050 si los costos para
la atención de la salud de aquellas personas mayores de 60 años son aquellos de las personas cinco
años menores al inicio del periodo. Schultz10 sugiere que este enfoque reduce el tamaño del impacto
de las personas de la tercera edad en aproximadamente una tercera parte para Alemania. Stearns y
Norton8 estiman que el impacto de los costos demorados relacionados con la defunción puede
reducir los estimados de costos entre 10 y 15% para 2020 para los Estados Unidos.
‡
Por ejemplo, los patrones de costos para la atención a largo plazo de, digamos, un grupo de entre 70
y 74 años en 2050 serían aquellos para el grupo de edad comprendido entre 65 y 69 años en 2000.
248
tercera edad gocen de una mejor salud con una atención a largo plazo. Aunque la
sensibilidad de estos supuestos sólo ha sido aprobada para un pequeño número
de países, estos resultados sugieren que las medidas para promover una mejor
salud entre la gente de la tercera edad pudiera tener efectos importantes en los
costos a largo plazo.
Sin embargo, es importante recordar que en estos cálculos se han ignorado
importantes variables que afectan la demanda de servicio a largo plazo y la atención,
lo que genera ciertas reservas adicionales con respecto a los patrones del gasto a
futuro. En primer lugar, puede esperarse, de hecho, que los cambios en la tecnología
continúen siendo un detonador importante del gasto en la atención a la salud. Los
avances en la tecnología médica han incrementado el bienestar, pero al mismo
tiempo han elevado los costos. Los recientes desarrollos en la reproducción de
imágenes, biotecnología y farmacología, sugieren que estos desarrollos probable-
mente continúen.11 Estos efectos pueden reforzarse si dichos incrementos en los
costos se concentran en los grupos de personas de edad mayor, como ha sido el
caso en las últimas décadas en algunos países (por ejemplo, Francia y Estados
Unidos).
En segundo lugar, los estimados de la población y las tendencias estimadas
en el desarrollo de participación laboral sugieren que la capacidad de las generacio-
nes más jóvenes de cuidar a sus familiares a largo plazo podría ser mucho menor
que en la actualidad:
• El tamaño de la familia se ha reducido drásticamente durante los últimos años.

A pesar de que los estimados demográficos se basan en cierta recuperación en
la fertilidad, el número de menores que pueden cuidar de familiares mayores
se reducirá en forma importante durante las décadas futuras. Y con la creciente
movilidad, no hay garantía alguna de que los niños vivan a distancias lo suficien-
temente cortas como para brindar ayuda.
• La tasa de participación de la mujer –quien por lo general se ocupaba del cuidado
de los mayores– es probable que se incremente en el futuro. Cada generación
posterior de mujeres ha incrementado su tasa de participación, inclusive después
de la formación de la familia (y en los estimados puede haber mucho mayor
aumento en la participación).
• Es probable que las reformas para los sistemas de pensión conlleven a un retiro
posterior, además de restringir el tiempo disponible para la atención informal.
Aunque cierta parte de la mayor demanda para la atención fuera de la familia

puede ser financiada en instituciones privadas ya que, en la práctica, las personas
de la tercera edad en la actualidad son más acaudaladas que hace dos o tres déca-
249
das,12 la mayoría de los gobiernos ha asumido, como mínimo, la responsabilidad

de atender a aquellos con recursos insuficientes para pagar su atención médica.
Sobre esta base, parece probable que el proceso de envejecimiento conlleve a por lo
menos una expansión en la demanda de servicios gubernamentales y/o financia-
miento. Probablemente estos problemas son particularmente importantes en países
tales como Grecia, Italia, España y Portugal en donde las personas de la tercera
edad a menudo han vivido con sus hijos o un miembro de la familia se dedica a
cuidarlos. Particularmente, los bajos niveles de fertilidad en esos países acentuarán
esas tendencias.
Además, podría haber una mayor presión en los salarios relativos de sectores
de atención a la salud y a largo plazo. En la actualidad muchos países han enfrentado
dificultades en la contratación de profesionistas de atención a la salud, particular-
mente enfermeras. Con vistas al futuro, dos factores pueden conllevar a una restric-
ción adicional en la prestación de esos servicios:
• Se espera que el crecimiento laboral disminuya cuando las generaciones del

baby boom se jubilen, momento en el que la demanda de atención probablemente
se incremente y se amplíe el sector de atención a la salud.1
• Una parte importante de los trabajadores dedicados a la atención a la salud
pertenece a las generaciones del baby boom, lo que hace más marcado el impacto
en la prestación de servicios por los profesionales de la atención de la salud.*
Anexo
Definiciones de la atención de la salud y a largo plazo
Los límites entre los gastos a menudo son difíciles de calcular. Sin embargo, debido
a que los factores que afectan estos dos componentes de la salud son muy diferentes,
es importante considerar estimados individuales para ambos. Al definir el gasto en
los servicios de atención a problemas serios de salud y a largo plazo, se les pidió a los
países que cumplieran con las definiciones del Sistema de Contabilidad de la Salud
(SHA, por sus siglas en inglés) de la OCDE.
La atención de problemas serios de salud deberá incluir:
* Estos aspectos se tratarán con mayor detalle en el estudio del Proyecto de la Salud de la OCDE
sobre recursos humanos en la atención a la salud.
250
Servicios de atención curativa (HC1); Servicios de atención de rehabilitación

(HC2); Servicios de atención de enfermería a largo plazo (HC3); Servicios secunda-
rios para la atención a la salud (HC4); Productos médicos proporcionados a pacientes
externos (HC5); Servicios de prevención y salud pública (HC6); Administración de
la salud y seguros de la salud (HC7), más inversión en instalaciones médicas.
La atención a largo plazo deberá incluir:
Atención para personas dependientes de la tercera edad; atención en casa;

atención en instituciones que no sea hospitalización; asilos y servicios para
discapacitados.
Método de estimación
El método de estimación tiene tres pasos:
Paso 1. Estimación de los perfiles del gasto actual relacionado con la edad tanto
para hombres como para mujeres para el año base.
El total del gasto de la atención a la salud (HH) en el año base b deberá
distribuirse entre los géneros masculino (M) y femenino (F) en los diferentes grupos
por edades de conformidad con la siguiente identificación:
HHb =[∑i(hhib x Kb x Pib)]M + [∑i(hhib x Kb x Pib)]F (1)
Donde HHb= gasto total de atención a la salud en el año base b;

hhib = gasto de atención a la salud para un miembro promedio del grupo por edades
i en divisas nacionales en el año base b;
Pib = población en cada grupo por edades i en el año base b;
i = grupo de edad;
b = año base;
F, M = géneros femenino y masculino respectivamente; y
Kb= HHb / [∑i(hhib x Pib)]M + [∑i(hhib x Pib)]F= factor de escalación*
* En términos prácticos, una vez que los microperfiles del gasto hayan sido generados para el año
base, éstos podrían relacionarse con los perfiles demográficos para el año base. Los costos promedio
de la atención a la salud por grupos de edad es probable que provengan de diferentes fuentes y
pueden no ser consistentes con el gasto público total en la atención a la salud. Los costos per cápita en
cada grupo de edad /de sexo deberán multiplicarse por la población en cada grupo de edad/ de
sexo y el producto sumado por dichos grupos. Esta suma deberá entonces compararse con los macro
datos en el gasto general y un escalonado (Kb) calculó que esos microperfiles deberán escalarse o
disminuirse para que den el grupo correspondiente de PIB en el año base.
251
Paso 2. Estimación de futuros gastos de la atención a la salud sobre la base de la

estructura de cambios demográficos
HHj= {[∑i(hhib x Kb x Pij)]M + [∑i(hhib x Kb x Pij)]F} ((GDPJ / PJ)/(GDPb/Pb)) (2)
Donde HHj = estimación para gastos totales de la atención a la salud en el año j;

hhib = gastos de la atención a la salud para un miembro promedio del grupo por
edades i en divisas nacionales en el año base b;
Pij = población en el grupo por edades i en el año j
Los estimados se indexan en cada PIB per cápita o PIB por trabajador (pro-
ductividad). En el último caso Pj se refiere al número de empleados en el año j.
Únicamente los estimados basados en el PIB por trabajador se han mostrado con lo
que parece ser el resultado más probable:
En el escenario de análisis de la sensibilidad con crecimiento en gastos

mayores y menores, la ecuación (2) se convierte en:
HHj = {[∑i(hhib x Kb x Pij)]M + [∑i(hhib x Kb x Pij)]F} ((GDPJ / PJ)/(GDPb/Pb)) x (1±.0025)(j-b) (2a)
Los resultados con respecto a los valores basales no sufren cambio alguno si
el método del índice utiliza el PIB por trabajador o PIB per cápita.
Paso 3. La presentación de los resultados como un grupo del PIB nacional estimado
para cada año de estimación. Los resultados pueden entonces expresarse en los
términos del PIB estimado para cada año de estimación al dividir los niveles del
PIB estimados:
HHSj = HHj
GDPj
Donde GDPj = PIB estimado en el año j
y HHSj = estimación del gasto total de atención a la salud como un grupo del PIB
nacional en el año j.
Los resultados pueden interpretarse como los costos de atención a la salud

con un grupo del PIB en el periodo j si la estructura de los costos de la atención a la
salud por grupos de edad permanece sin modificación alguna durante el periodo,
252
pero los costos en cada grupo de edad se incrementan en línea con el PIB por
trabajador.
Nótese que Noruega únicamente presentó información sobre las bases de las
tendencias esperadas en la economía no petrolera, a pesar de que su gasto se toma
como un grupo del PIB total para que se tome en cuenta el impacto del resultado
esperado del inventario petrolero.
Referencias
1. Dang T-T, Antolin P, Oxley H. Fiscal implication of ageing: projection of age-related
spending. Documentos de trabajo del Departamento de Economía de la OCDE (No.
305), 2001.
2. Comité de Políticas Económicas (EPC). El impacto de las poblaciones de las personas
de la tercera edad en las finanzas públicas: descripción general del análisis realizado a
nivel de la Unión Europea y las propuestas para un futuro programa laboral. Bruselas,
Unión Europea: EPC/ECFIN/432/03 final. 2003.
3. Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico. Un Sistema de cuentas
de salud. París: OCDE, 2000.
4. Towse R, ed. Enfermedad de los costos de Baumol: El arte y otras víctimas. Elgar, 1997.
5. Comité de Políticas Económicas (EPC). Retos presupuestales presentados por las
poblaciones de individuos de la tercera edad: el impacto en el gasto público con respecto
a las pensiones, atención a la salud y cuidados a largo plazo para los ancianos y posibles
indicadores del mantenimiento a largo plazo de las finanzas públicas. Bruselas, Unión
Europea: EPC/ECFIN/655/01-EN final, 2001.
6. Batljan I, Lagergren M. Future costs of health and social care for the elderly - effect of
postponed mortality. Documento no publicado, 2002.
7. Madsen J, Serup-Hansen N, I Sonbo Kristiansen. Future health care costs -do health
care costs during the last year of life matter?. Instituto de Salud Pública, Economía de la
Salud y Centro de Investigación de Individuos de la Tercera Edad, University of Southern
Denmark. Documento no publicado, 2000.
8. Stearns S, Norton E. Time to include time to death? the future of health care expenditure
predictions. La serie triangular de documentos de trabajo económico de la salud, 2002
(4).
9. Parkkinen P. Care expenditure bomb can still be a myth. Tendencias económicas 2001;
Vol. 6.
10. Schultz E. Scenarios for health care systems in an ageing society. Documento presentado
a la Conferencia CEPS/ENEPRI sobre Individuos de la Tercera Edad y Sistemas de
Bienestar: ¿Qué debemos aprender? Una perspectiva comparativa entre Estados Unidos-
Unión Europea. Bruselas 2003, enero 24-25.
11. Aaron H. Should public policy seek to control the growth of health care spending?.
Asuntos de salud 2003; January.
12. Burniaux JM, Dang T-T, Fore D, Förster M, Mira D'ercole M, Oxley H. Income distribution
and poverty in selected OECD countries. Documentos de trabajo del Departamento de
Economía de la OCDE (No. 189), 1998.
253
Ingresos por pensiones
y condición de ocupación laboral
de los adultos mayores de México
Jorge Meléndez,1 Francisco Zarco1
Introducción
En los próximos años la población mexicana envejecerá rápidamente. Como se

aprecia en la figura 1, las proyecciones indican que en menos de 30 años el porcentaje
de personas con 65 años o más de edad de México superará al de Costa Rica, un
país que tradicionalmente se ha considerado más envejecido, y dentro de 40 años
los adultos mayores mexicanos serán proporcionalmente más numerosos que los
de Estados Unidos.
Este hecho sugiere que si no hubiera cambios en las tasas de participación
laboral por grupos de edad, en el futuro la oferta relativa de trabajadores con edades
avanzadas sería mayor, lo cual sería un factor que tendería a deprimir sus salarios
relativos, es decir, sus condiciones económicas de trabajo.
Si además sucede que los adultos mayores no cuenten con ingresos prove-
nientes de pensiones, o que éstos resulten insuficientes, es entonces probable que
se vean obligados a incrementar su participación laboral, lo que al implicar un
aumento en su oferta de trabajo, presionaría todavía más hacia la baja el nivel de
los salarios a los que tendrían acceso.
En un trabajo previo se presentó evidencia para México de que, efectivamente,
el incremento en el número de adultos mayores puede provocar que se reduzcan
sus salarios.1 Estos resultados se resumen más adelante.
En este capítulo se exploran los determinantes de que las personas con edades
de 65 años y más trabajen; en particular se estudia el efecto que sobre esta condición
tiene el hecho de que cuenten con una pensión, es decir, se analiza la posibilidad
de que la ausencia o el bajo nivel de los ingresos provenientes de las pensiones
induzca una mayor oferta de trabajo entres los adultos mayores, lo cual agravaría
la presión para que sus salarios se depriman.
1
Director y Asesor, respectivamente, Dirección de Planeación y Finanzas del Instituto Mexicano del
Seguro Social. Los resultados y opiniones de este trabajo son expresados a título personal.
255
Figura 1
Porcentaje de población mayor a 65 años en países de la OCDE
80
70 G
G
H FH
60
HG F
HG F
50
H H H F
Porcentaje
40 H FG
H FG
FG FG F F F F F
30 FHG FG F
FHG F
F
20 F F F
10
0
2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
F Estados Unidos H Japón Costa Rica
G España F Grecia México
Para ello, se utilizan los registros individuales de la Encuesta Nacional de Ingresos

y Gastos de los Hogares 2002 (ENIGH 2002).2
Como se mencionó antes, a continuación se resumen algunas conclusiones
acerca del posible impacto del envejecimiento poblacional sobre los salarios de los
adultos mayores. En el siguiente apartado se describe de manera general a la
población con 65 años o más de edad, informándose sobre sus ingresos por pen-
siones. Posteriormente se estudian las principales características laborales de los
adultos mayores que trabajan y se estudian los determinantes de la condición laboral
de este grupo demográfico. El trabajo concluye con algunos comentarios finales.
La oferta de trabajo de los adultos mayores y sus salarios relativos
En la figura 2 se muestran las estimaciones del cambio esperado del perfil salarial
de un trabajador promedio durante los próximos 25 años. Como se aprecia, se
proyecta una reducción absoluta y relativa del salario de los trabajadores mayores,
es decir, los que tienen más edad y experiencia.
256
INGRESOS Y CONDICIÓN DE OCUPACIÓN LABORAL
Figura 2
Cambio proyectado en la estructura de salarios
por edad-experiencia en México, 2003-2028
1,95
1,85
F
F FF
FF
1,75
FF
1,65
F FF
F FF
GGGG
FFF GGGGGGGG
1,55
F
Indice del salario
F G
1,45
FFF GGGGG
G G
F FG
G GGGGG
FF
1,35 G
GG FG F
GGGGGFFF
1,25
G G G G G GGGGG FFFF
GGGG FF F
1,15 FFF
F F FFF
F
1,05
FFF
0,95
0,85
0,75
1 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48
Años de experiencia
F 2003 G 2028
Fuente: referencia 1
En particular se estima que en el futuro el nivel salarial de los trabajadores

más experimentados será 13.7% menor que en el presente, debido en buena parte
al proceso de envejecimiento poblacional, pero también a un cambio en los patrones
de la demanda de trabajo a favor del empleo de los más jóvenes.*
Tamaño de la población mexicana de 65 años y más y sus ingresos por

pensiones
En el cuadro I se contabiliza el número de personas de edad avanzada en México,

de acuerdo con los datos de la ENIGH 2002. En ese año, en México había 6 076 453
* El estudio citado encuentra, además del impacto por el incremento previsto del número de trabajadores
adultos mayores, un cambio autónomo de la demanda de trabajo durante el periodo 1987-1999 a
favor del empleo de los jóvenes, el cual, de continuar, podría tener en el largo plazo un impacto sobre
los salarios de los trabajadores de edad avanzada de una magnitud similar al del envejecimiento
poblacional
257
Cuadro 1
Población de 65 años y más de edad en México, 2002
Tamaño de la localidad (habitantes)
Nacional De 2 500 y más De menos de 2 500
Total % Total % Total %
Total nacional de habitantes 101 855 729 76 748 640 75 .4 25 107 089 24.6
Adultos de 65 y más años 6 076 453 6.0 4 224 564 5.5 1 851 889 7.4
Hombres 2 839 618 46.7 1 875 527 44.4 964 091 52.1
Mujeres 3 236 835 53.3 2 349 037 55.6 887 798 47.9
Total nacional de hogares 24 650 169 18 829 954 76.4 5 820 215 23.6
Total de hogares con adultos

de 65 y más 4 587 342 18.6 3 202 851 17.0 1 384 491 23.8
Con un adulto de 65 y más 3 130 196 68.2 2 208 256 68.9 921 940 66.6
Con dos adultos de 65 y más 1 428 244 31.1 970 110 30.3 458 134 33.1
Con más de dos adultos de 65 y más 28 902 0.6 24 485 0.8 4 417 0.3
Parentesco de los adultos de 65

y más en el hogar
Jefe 3 709 353 61.0 2 524 419 59.8 1 184 934 64.0
Cónyuge 1 355 651 22.3 920 022 21.8 435 629 23.5
Otros 1 011 449 16.6 780 123 18.5 231 326 12.5
Fuente: Cálculos propios, con datos de la ENIGH 2002.
personas con edades de 65 años o más, las cuales representaban 6% del total
poblacional. Estos individuos vivían en 4 587 342 hogares, es decir, 18.6% del total
nacional: casi uno de cada cinco hogares mexicanos tenía un adulto mayor.
En valor absoluto, hay un mayor número de adultos mayores que habitan en
centros urbanos de 2 500 y más habitantes, aunque proporcionalmente, este grupo
de población tiene un peso superior en las localidades más pequeñas –7.4% .
También es interesante notar que 61% de los adultos mayores son considerados
los jefes de los hogares donde habitan.
En el cuadro II se describen las condiciones de percepción de ingresos pro-
venientes de una pensión de estas personas. Es de notar que 32.2% de los adultos
mayores no perciben ingresos y que solamente 18.7% del total recibe una pensión.
De los aproximadamente seis millones de personas de 65 años y más de edad, sólo
un poco más de un millón recibe una pensión.
El porcentaje de los que perciben una pensión es muy inferior en las locali-
dades pequeñas, donde la cobertura de la seguridad social es baja. Otro elemento
258
Cuadro 1I
Población de 65 años y más de edad en México
por condición de percepción de una pensión, 2002
Nacional De 2,500 y más De menos de 2,500
Adultos de 65 y más años 6 076 453 4 224 564 1 851 889

Adultos de 65 y más años que
percibieron ingresos (últimos 6 meses)
Sí 4 118 369 67.8 2 690 751 63.7 1 427 618 77.1
No 1 958 084 32.2 1 533 813 36.3 424 271 22.9
Adultos de 65 y más que reciben pensión 1 136 988 18.7 989 381 23.4 147 607 8.0
Hombres 743 392 65.4 641 627 64.9 101 765 68.9
Promedio de la pensión (mensual) $2 345.5 $2 480.4 $1 635.4
Mujeres 393 596 34.6 347 754 35.1 45 842 31.1
Promedio de la pensión (mensual) $1 891.2 $1 987.3 $1 322.5
Total de hogares con adultos de 65 y más 4 587 342 3 202 851 1 384 491
Hogares con ingreso monetario de
adultos de 65 y más 3 620 970 78.9 2 417 718 75.5 1 203 252 86.9
Hogares con adultos de 65 y más como
perceptores únicos 1 695 110 46.8 1 096 709 45.4 598 401 49.7
Hogares con adultos de 65 y más como
perceptores complementarios 1 925 860 53.2 1 321 009 54.6 604 851 50.3
Hogares donde los adultos mayores son
el mayor perceptor complementario 720 732 37.4 418 145 31.7 302 587 50.0
a destacar es que los promedios de las pensiones recibidas son más reducidos para
las mujeres: la pensión promedio de los hombres es de $2 346 mensuales, mientras
que el promedio femenino es de $1 891.
También es importante decir que 46.8%, esto es, casi la mitad de los hogares
con personas de 65 años y más los tienen a ellos como los únicos perceptores de
ingresos, lo cual se debe tomar en cuenta cuando se analicen los determinantes de
su condición de trabajo. En definitiva, los adultos mayores se concentran de forma
muy mayoritaria en hogares en los que el sustentador principal es, también, una
persona en edad de jubilación y sólo de forma residual en otros hogares.
En el cuadro III se muestra que 55% de los adultos mayores tienen trans-
ferencias, entre las que se incluyen las pensiones, como su fuente de ingresos, es
259
Cuadro 1II
por condición de percepción de ingresos monetarios, 2002
Adultos de 65 y más que perciben ingreso 4 118 369 2 690 751 1 427 618
Principal fuente de ingreso de los

adultos de 65 y más años
A. Remuneraciones al trabajo 651 329 15.8 439 672 16.3 211 657 14.8
B. Ingresos por negocios propios 796 801 19.3 438 002 16.3 358 799 25.1
C. Ingresos por cooperativas 1 814 0.0 1 814 0.1
D. Ingresos de sociedades 5 811 0.1 5 811 0.2
E. Ingresos de empresas que funcionan

como sociedades 148 912 3.6 135 630 5.0 13 282 0.9
F. Ingresos por renta de la propiedad 151 131 3.7 115 378 4.3 35 753 2.5
G. Transferencias 2 264 006 55.0 1 493 911 55.5 770 095 53.9
H. Otros ingresos 2 711 0.1 1 265 0.0 1 446 0.1
I. Percepciones financieras y de capital 90 242 2.2 56 644 2.1 33 598 2.4
No especificado 5 612 0.1 4 438 0.2 1 174 0.1
Hogares con adultos de 65 y más

que perciben ingreso 3 620 970 2 417 718 1 203 252
Principal fuente de ingreso de los

hogares con adultos de 65
y más años jefe o cónyuge
A. Remuneraciones al trabajo 641 716 17.7 434 383 18.0 207 333 17.2
B. Ingresos por negocios propios 661 808 18.3 355 006 14.7 306 802 25.5
C. Ingresos por cooperativas 1 814 0.1 1 814 0.2
D. Ingresos de sociedades 5 811 0.2 5 811 0.2
E. Ingresos de empresas que funcionan
como sociedades 141 084 3.9 128 011 5.3 13 073 1.1
F. Ingresos por renta de la propiedad 138 410 3.8 103 087 4.3 35 323 2.9
G. Transferencias 1 942 645 53.6 1 335 299 55.2 607 346 50.5
H. Otros ingresos 2 628 0.1 1 265 0.1 1 363 0.1
I. Percepciones financieras y de capital 85 054 2.3 54 856 2.3 30 198 2.5
260
decir, 2 264 006 personas con edades de 65 años y más dependen económicamente
de ellas.
De cualquier forma, un porcentaje muy elevado, 35.1%, depende de ingresos
derivados de actividades laborales, ya sea por salarios o por ingresos provenientes
de negocios propios. En total, 1 448 130 personas en edad avanzada notifican remu-
neraciones al trabajo o ingresos por negocios propios.
Los adultos mayores que trabajan
Como se puede apreciar en el cuadro IV, 35.9% de la población de 65 años y más

edad trabaja, porcentaje que se incrementa a 52% en localidades de menos
de 2 500 habitantes. Si la persona es el jefe del hogar, la probabilidad de que trabaje
es mucho mayor, alcanzando 81.5% en el ámbito nacional.
La mayor proporción de los adultos mayores que trabaja lo hace por cuenta
propia: 1 244 994 trabajadores de 65 años y más de los 1 777 097 que laboran están
en esa situación. También hay que destacar que un porcentaje muy elevado de los
que trabajan, 43.7%, se emplea en la agricultura u otras actividades primarias. Ade-
más tienen un peso importante los ocupados en los sectores de comercio y servicios.
No debe olvidarse que la aptitud laboral del trabajador de edad avanzada, está
determinada por el conjunto de sus modificaciones morfológicas y psico-fisiológicas
por una parte, y por las características del trabajo realizado, por la otra.
Las remuneraciones promedio de los que son asalariados son similares a los
niveles promedio de las pensiones de aquellos que las reciben, mientras que los
ingresos de las personas de edad avanzada que se ocupan por su cuenta son infe-
riores a las pensiones promedio.*
Determinantes de la condición de trabajo de los adultos mayores
En esta sección se especifica un modelo de determinación de la probabilidad de

que trabaje una persona con 65 años o más de edad. La relación principal que se
estudia es cómo se afecta esta probabilidad dependiendo de los ingresos no laborales
* Como se ha explicado, un gran porcentaje de los adultos mayores que trabajan lo hacen por cuenta
propia, en actividades agrícolas. Es por ello que quizá para estos grupos estén subestimados sus
ingresos efectivos, debido a que tienen un componente importante de autoconsumo. Por otro lado,
ya se mostró en el cuadro II que los niveles promedio de las pensiones son inferiores en las localidades
más pequeñas. Por estas razones, una hipótesis, a examinar en otra ocasión es que, una vez tomados
en cuenta los elementos de autoconsumo que intervienen en las ganancias de las personas con edades
avanzadas que trabajan, probablemente también sea cierto que sus ingresos efectivos tiendan a ser
muy parecidos a los niveles promedio de las pensiones a las cuales podrían tener acceso.
261
Cuadro 1V
por condición de trabajo, 2002
Adultos de 65 y más años 6 076 453 4 224 564 1 851 889
Condición laboral 2 180 917 35.9 1 217 404 28.8 963 513 52.0
Jefe 1 777 097 81.5 999 249 82.1 777 848 80.7
Cónyuge 268 708 12.3 136 301 11.2 132 407 13.7
Otros 135 112 6.2 81 854 6.7 53 258 5.5
No trabaja 3 895 536 64.1 3 007 160 71.2 888 376 48.0
Posición en el trabajo
1. Obrero o empleado no agropecuario 484 926 22.2 410 868 33.7 74 058 7.7
2. Jornalero rural o peón de campo 198 194 9.1 52 015 4.3 146 179 15.2
3. Trabajador sin retribución
de negocio o empresa no hogar 11 818 0.5 5 909 0.5 5 909 0.6
4. Miembro de una cooperativa 1 814 0.1 0.0 1 814 0.2
5. Cuenta propia sin empleados asalariados 1 244 994 57.1 636 984 52.3 608 010 63.1
6. Patrón, empleador o propietario
de negocio (1-5 trab.) 133 789 6.1 54 065 4.4 79 724 8.3
7. Patrón. empleador o propietario
de negocio (6-más trabs) 21 670 1.0 18 853 1.5 2 817 0.3
8. Trabajador sin pago en un negocio del hogar 83 712 3.8 38 710 3.2 45 002 4.7
Rama de actividad económica 2 180 917 100 1 217 404 100 963 513 100
Agricultura. ganadería. forestal.
caza y pesca 953 874 43.7 261 881 21.5 691 993 71.8
Minería, electricidad, agua,
y suministro de gas 1 161 0.1 1 161 0.1 00
Construcción 55 987 2.6 47 460 3.9 8 527 0.9
Industria manufacturera 221 125 10.1 149 346 12.3 71 779 7.4
Comercio 453 190 20.8 363 357 29.8 89 833 9.3
Servicios 434 774 19.9 340 280 28.0 94 494 9.8
Actividades de gobierno
y de organismos internacionales 60 806 2.8 53 919 4.4 6 887 0.7
Horas de trabajo a la semana promedio 36.2 39.0 33.4
Ingresos promedio
1. Remuneraciones al trabajo $2 184.0 $2 891.9 $1 145.8
2. Ingresos netos de negocios propios $1 578.9 $2 165.7 $1 05.3
3. Ingresos netos por cooperativas $2 000.0 $0.0 $2 000.0
4. Ingresos netos por renta de la propiedad $1 945.1 $2 629.5 $900.5
5. Transferencias $1 153.4 $1 541.4 $894.7
6. Otros ingresos $699.4 $2 027.8 $300.8
262
del individuo, entre los cuales se incluye el de una pensión, en caso de que la
reciba. También se analiza el efecto que sobre la condición de trabajo puede tener
el salario al cual el adulto mayor tendría acceso.
En el cuadro V se presenta un modelo de determinación del salario potencial
de una persona con 65 años o más de edad y de la probabilidad de que ésta trabaje.
La estimación es de máxima verosimilitud de una ecuación del salario de un adulto
mayor, condicionado en que sólo se observa el salario por hora de quien esté
trabajando.*,3
En el panel inferior se presentan los resultados de la estimación de la proba-
bilidad de que la persona trabaje, bajo el supuesto de que el error no observado se
distribuye de acuerdo a una Normal. En el panel superior, por otro lado, se muestran
los estimados de la ecuación del salario potencial ajustada por la autoselección de
la muestra durante la determinación de la condición de trabajo. Los modelos se
estiman por separado para hombres y mujeres.
Como se aprecia en la parte inferior, influyen negativamente en la probabi-
lidad de trabajar el monto del ingreso por pensiones que pueda tener el adulto
mayor y los ingresos del resto de su familia –incluyendo sus propios ingresos que
provengan de fuentes diferentes al trabajo. Es decir, si la persona tiene ingresos
que no provienen de un esfuerzo laboral, entonces es menos probable que trabaje.
Con la ecuación del panel superior se construye un estimado del salario po-
tencial que podría obtener una persona de 65 años o más de edad en el caso de que
trabajara, dadas sus características de educación, experiencia y otras listadas entre
las variables explicativas. Se debe recordar que este estimado del salario está corre-
gido por la autoselección de la muestra en la etapa de determinación de la condición
de trabajo.
En el cuadro VI se presenta un modelo de la probabilidad de que el adulto
mayor trabaje en el cual se incluye la estimación de su salario potencial como otra
más de las variables explicativas, haciendo el supuesto de que el factor no observado
en la ecuación a estimar se distribuye de acuerdo a una Normal (modelo probit).
De nueva cuenta, se encuentra que si la persona tiene otras fuentes de ingreso
que no dependan de su participación laboral, como es el caso de la pensión, de
ingresos de otros familiares, o simplemente de otros propios no provenientes de su
trabajo —rentas, dividendos y otros—, entonces es menos probable que trabaje.
* El modelo tiene la misma estructura que el clásico ejemplo de selectividad en la determinación de los
salarios, sin embargo, no se estima mediante el procedimiento de dos etapas propuesto por Heckman,
sino que se utiliza un método de máxima verosimilitud con información completa. Véase referencia 3.
263
Cuadro V
Determinantes del salario potencial
de un adulto mayor y de la probabilidad de que éste trabaje,
modelo de autoselección en dos etapas
Hombres Mujeres
Coeficiente Error Estándar Coeficiente Error Estándar
Ecuación del logaritmo del salario
Primaria incompleta 0,358 0,190* 0,337 0,190 *

Primaria 0,738 0,308 1,295 0,297
Secundaria 1,370 0,453 1,444 0,417
Preparatoria 0,709 0,852* 2,656 0,549
Superior o más 1,951 0,661 3,350 0,650
Experiencia potencial -0,128 0,141* 0,132 0,093 *
Experiencia potencial al cuadrado 0,001 0,001* -0,001 0,001 *
Horas semanales trabajadas -0,013 0,004 -0,023 0,003
Minería, electricidad, agua 0,625 0,136
Construcción 0,837 0,151
Industria manufacturera 0,706 0,279 0,991 0,338
Comercio 0,863 0,215 1,104 0,154
Servicios 1,283 0,339 0,780 0,144
Gobierno y organismos internacionales 1,146 0,466 0,807 0,168
Asalariado 0,266 0,267* 0,410 0,123
Patrón 1,683 0,295 1,232 0,244
Constante 5,681 4,971* -3,083 3,159 *
Lambda (selección) -0,416 0,387* -1,299 0,153
Probabilidad de trabajar
Primaria incompleta -0,159 0,153* -0,232 0,106

Primaria -0,619 0,255 -0,848 0,194
Secundaria -1,360 0,330 -0,613 0,231
Preparatoria -1,065 0,477 -0,700 0,524*
Superior o más -0,547 0,446* -1,049 0,417
Experiencia potencial -0,044 0,011 -0,059 0,010
Jefe del hogar 0,564 0,158 0,815 0,111
Tasa de crecimiento del empleo en la entidad 0,000 0,025* -0,007 0,015*
Ingreso del resto del hogar más ingreso
no laboral de la persona -6,75E-06 4,22E-06* -5,94E-06 1,51E-06
Monto de la pensión -0,0000354 0,0000136 -2,58E-05 7,45E-06
Constante 2,001 0,787 3,582 0,678
# Observaciones 2 099 1 849

Prob > Chi cuadrado 0,000 0,000
* No significativo al 5%
Fuente: estimaciones propias, con datos de la ENIGH 2002
264
Cuadro VI
Determinantes de la probabilidad de que un adulto mayor trabaje
modelo probit con salario potencial como variable explicativa
Hombres Mujeres
Coeficiente Error Estándar Coeficiente Error Estándar
Salario potencial 2,637 0,281 -0,310 0,130

Ingreso del resto del hogar más ingreso
no laboral de la persona 2,90E-06 2,58E-06* -4,31E-06 2,91E-06*
Monto de la pensión -3,92E-05 1,84E-05 -0,0000418 9,69E-06
Primaria incompleta -1,067 1,56E-01 -0,103 0,135*
Primaria -2,902 0,266 -0,383 0,294*
Secundaria -4,460 0,474 0,100 0,388*
Preparatoria -3,742 0,690 0,226 0,513*
Superior o más -6,807 0,832 0,056 0,685*
Experiencia potencial 0,198 0,103* -0,034 0,075*
Experiencia potencial al cuadrado -0,002 0,001 0,000 0,001*
Tasa de crecimiento del empleo en la entidad -0,001 0,026* 0,003 0,015*
Jefe del hogar 0,485 0,119 0,791 0,146
Constante -10,298 3,739 3,319 2,578*
# Observaciones 2,162 1,944

Prob > Chi cuadrado 0,000 0,000
* No significativo al 5%
Fuente: estimaciones propias, con datos de la ENIGH 2002
Nótese que el coeficiente del monto de la pensión en el cuadro VI es aproxima-

damente igual a -0.00004, tanto para los hombres como para las mujeres. Por otro
lado, se debe recordar que 35.9% de los adultos mayores trabajan.
Entonces, si se deseara que únicamente 25% de ellos realizara trabajo remu-
nerado, se requeriría incrementar el monto promedio de la pensión mensual a recibir
en aproximadamente $2,725. Es decir, sería necesario prácticamente duplicar el
promedio de los ingresos de pensiones de las personas de 65 años o más en México,
pues como se vio en el cuadro II, éste es apenas ligeramente superior a $2,200
mensuales.
Conclusiones
Se han descrito algunas de las condiciones de trabajo más relevantes de las personas
de 65 años y más de edad en México, con base en datos de una encuesta nacional
realizada por INEGI (ENIGH 2002).2
265
Se encontró que 35.9% trabaja y que la mayoría se ocupa por cuenta propia y
en actividades agrícolas, o bien, en los sectores de comercio y servicios.
El principal resultado es que se verificó que cuando un adulto mayor no
cuenta con una pensión, o con otros ingresos no provenientes de un esfuerzo laboral,
como puede ser el caso de ahorros o inversiones, se incrementa la probabilidad de
que trabaje, es decir, la falta de cobertura de la seguridad social entre las personas
de edad avanzada provoca un incremento en su oferta laboral.
Esto da origen a un círculo vicioso en el cual se deterioran las condiciones
económicas de empleo de aquellos en la tercera edad, pues también se presenta
evidencia que indica que al aumentar la oferta laboral agregada de todos los adultos
mayores, se reduce su salario relativo de equilibrio en el mercado.
Para superar esta cadena de eventos que culmina con el empobrecimiento de
las personas con 65 años o más de edad, es necesario expandir la cobertura de la
seguridad social entre los trabajadores activos para asegurar que cuando alcancen
las edades más avanzadas puedan disfrutar de una pensión. El aspecto pensional
contribuye en parte a mejorar la calidad de vida en cuanto al aseguramiento de
ingresos monetarios que disminuyan la dependencia del adulto mayor de sus fami-
liares o de la sociedad.
Por otro lado, también debe haber una preocupación por el nivel actual de
los montos de las pensiones que reciben los adultos mayores, los cuales se sitúan
en promedio entre $2 300 y $1 900 mensuales, aproximadamente, dependiendo de
si la persona es hombre o mujer.
Se ha estimado que para reducir en 30% la proporción de personas en edad
avanzada que trabajan sería necesario incrementar este promedio a un poco más
del doble del monto de las pensiones actuales.
De ahí que una vez más, se tenga que afirmar que la población adulta mayor
constituye un grupo social vulnerable. Su vulnerabilidad está fuertemente anclada
en su inseguridad económica.
Referencias
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la seguridad social en México. Conferencia Interamericana de Seguridad Social. Revista
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3. Greene, WH. Econometric analysis. 4a. edición. New Jersey: Prentice-Hall, 2000.
266
Envejecimiento y trabajo
Víctor Hugo Borja Aburto1
El envejecimiento de la población es un reto para la mayor parte de los países.

Cada vez habrá menos personas en edad de trabajar que deban sostener a cada vez
más personas mayores. No se tiene una respuesta única de cómo compensar esta
creciente dependencia y aumento de la carga sobre el sistema de pensiones; pero el
tema de la edad de retiro, evitando la jubilación temprana, es sin duda un tema de
discusión importante.
La decisión de aumentar la edad de jubilación debe acompañarse de una
estrategia que mejore las perspectivas de empleo de los ancianos. Esta estrategia, a
su vez, debe acompañarse de la eliminación de los incentivos para el retiro tem-
prano, así como de acciones directas sobre los patrones y sobre las personas mayores
para mejorar sus oportunidades de trabajo. Se deben tomar provisiones en todo el
sistema de pensiones y evitar lo sucedido en algunos países, que al aumentar la
edad de retiro se ha aumentado la presión sobre el seguro de invalidez o incapaci-
dades prolongadas.
El retiro temprano, derecho adquirido durante los años en que la esperanza
de vida era menor, se ha visto como una conquista laboral y se ha vuelto un objetivo
profesional por sí mismo, así que entre más temprano, mejor. Incluso algunos de
sus defensores mencionan argumentos económicos tales como que los jubilados
gastan más dinero y son una fuente importante para el turismo. El retiro temprano,
argumentan, libera trabajos para los jóvenes e impulsa la productividad. El retiro
temprano puede verse como un propósito del individuo pero es un objetivo social
caro, y por lo que respecta al sistema de pensiones, es poco sostenible. El motivo
principal es que más personas se retiran temprano y viven más tiempo.
Después de un tiempo de políticas para incentivar el retiro temprano y evitar
desempleo, los gobiernos de muchos países actualmente están tratando de persuadir
1
Coordinador de Salud en el Trabajo, Instituto Mexicano del Seguro Social.
267
a las personas de mantenerse trabajando hasta ser mayores. El razonamiento es

que actualmente somos más sanos, los trabajos son menos extenuantes y el desem-
pleo ha disminuido. Sin embargo, desde el punto de vista médico, la relación entre
envejecimiento y la habilidad para trabajar sigue siendo motivo de debate. La discu-
sión se centra principalmente en dos posiciones, una que hace énfasis en el proceso
biológico de la disminución de la función con la edad y otra, la de quienes argumen-
tan la ganancia de experiencia y conocimiento con la edad.
El proceso de declinación biológica impone limitaciones a las funciones y el
desempeño. Estas son predominantemente dependientes de la fortaleza física, carac-
terísticas que son vistas inversamente relacionadas con la edad. Esta noción contrasta
con la bien conocida relación entre edad y capacidades mejoradas debido a la expe-
riencia acumulada a lo largo de la vida.
Los cambios en la capacidad física, sobre todo después de los 45 años, se
concentran en los sistemas cardiovascular y musculoesquelético, la estructura cor-
poral y algunos sistemas sensoriales importantes. El consumo máximo de oxígeno,
como medida de la capacidad cardio-respiratoria, tiene una relación clara con la
edad; después de alcanzar la madurez a los 30 años declina de manera importante
a partir de los 45 y varía de acuerdo con el ejercicio aeróbico realizado, o la falta del
mismo. Los cambios en la capacidad musculoesquelética pueden ser pronunciados
después de los 45 - 50 años. En estudios de seguimiento se ha observado que la
extensión isométrica máxima del tronco y la fuerza de flexión de trabajadores en
empleos física y mentalmente demandantes disminuye entre 45 y 50% en un período
de 10 años después de esta edad. Estos cambios son importantes con la edad; sin
embargo la variación entre los individuos puede ser mayor dependiendo del ejerci-
cio realizado en los años previos.
La capacidad funcional mental es la habilidad para realizar diferentes tareas
que requieren esfuerzos intelectuales y mentales de otro tipo. Las funciones cogniti-
vas, tales como percepción, memoria, aprendizaje, pensamiento, y el uso del lenguaje
han sido los más estudiados. Desde el punto de vista de la vida laboral, los cambios
más importantes con la edad están relacionados con el debilitamiento de la precisión
y la velocidad de la percepción. Sin embargo, algunas funciones cognitivas, tales
como el control y el uso del lenguaje o la habilidad de procesar problemas complejos
en situaciones inseguras, mejora con la edad. En muchas tareas se puede sustituir
la velocidad y precisión por la alta motivación de los trabajadores mayores y la
experiencia adquirida durante su vida laboral.
Los cambios en la funciones físicas y mentales durante la edad productiva
muestran patrones diferentes. Interesantemente, la debilidad de las funciones físicas
no impide la mejora en algunas funciones mentales. Con base en estos cambios en
las funciones físicas y mentales durante el envejecimiento, se puede pensar que un
268
ENVEJECIMIENTO Y TRABAJO
número mayor de trabajadores se volverá físicamente más débil, pero mentalmente

más fuerte. Con el avance de la edad su trabajo debiera ser físicamente menos
demandante e incluir más de de las características mentales para mejorar su carrera.
El mantenimiento de la capacidad de trabajo de los trabajadores mayores
depende tanto de factores individuales como del contexto del trabajo. Por lo tanto,
la decisión de la edad de retiro debe acompañarse de programas de mantenimiento
de la fuerza laboral que incluyan acciones para mantener y promover el estado de
salud, sus recursos funcionales, y el desarrollo de habilidades profesionales de las
personas mayores, así como cambios en el contenido del trabajo, el ambiente físico
y psicosocial.
Los cambios requeridos en el contenido del trabajo y en el ambiente físico
son principalmente ajustes ergonómicos. El objeto principal es disminuir la carga
física de trabajo, estaciones de trabajo más ergonómicas y tiempos de descanso
apropiados, sobre todo en trabajo repetitivo. Los ajustes en el ambiente psicosocial
del trabajo incluyen evitar la discriminación de las personas mayores y la flexibili-
zación de los horarios.
Los recursos individuales que mejoran la capacidad para el trabajo incluyen
la salud, la capacidad funcional, la educación y el know-how. Estos recursos son
también influenciados por los valores y actitudes de las personas, la motivación y
la satisfacción en el trabajo. El resultado del empleo de los recursos individuales es
influenciado por el ambiente y la comunidad del trabajo, así como las demandas
físicas y mentales. Los buenos resultados, no sólo dependen del empleo de los buenos
recursos del trabajador, sino también de que la comunidad laboral, el contenido y
el ambiente de trabajo provean las condiciones adecuadas. Por otro lado, estas condi-
ciones no pueden compensar completamente la debilidad de recursos individuales.
La promoción de estilos de vida saludables que prevengan la discapacidad
de las personas mayores es indispensable para mantener una fuerza de trabajo
sostenible. Además de una buena nutrición, y evitar el uso de tabaco, la práctica de
ejercicio físico vigoroso en el tiempo libre previene la disminución de las capacidades
físicas con la edad.
Finalmente, la habilidad para el trabajo crea las bases para la capacidad de
empleo de un individuo, pero éste debe ser apoyado por sistemas de servicios,
legislación de empleo y retiro, y los valores y actitudes prevalentes de la sociedad.
Bibliografía
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269
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270
Cáncer en el adulto mayor
Laura L. Tirado-Gómez,1
Alejandro Mohar Betancourt1,2
El incremento en la esperanza de vida registrado en la población ha reper-

cutido de manera considerable en la dinámica de la misma, así en los años 40, las
personas de 65 años y más representaban 3.4% del total de la población, en cambio
para el año 2000 esta cifra se incrementó a 4.9% (cuadro I).
En números absolutos esto significa que la población se ha quintuplicado, es
decir de 866 000 personas en 1950, tenemos aproximadamente cinco millones en el
año 2000, lo cual casi equivale a la población del estado de Guanajuato para ese
mismo año. Se estima que para 2030, México tendrá una población de 15 296 837
de adultos mayores y representarán 12% del total de la población (cuadro I).
El envejecimiento de la población es parte del proceso de transición demo-
gráfica, que implica un descenso de niveles altos a moderados en la mortalidad y
la fecundidad.1 Este proceso a su vez da lugar a la transición epidemiológica, donde
las enfermedades transmisibles son remplazadas por enfermedades crónico-
degenerativas, situación que conlleva importantes consecuencias en materia de
salud, por tratarse de un grupo de edad con mayor vulnerabilidad a ciertas enferme-
dades, debido al desgaste acumulado a través de su vida o por la evolución natural
de las enfermedades crónico-degenerativas.
La mortalidad por cáncer en los países menos desarrollados presenta un claro
patrón ascendente,2,3 y México no es la excepción, ya que se observa un incremento
significativo en el número de neoplasias malignas. En el adulto mayor, la tasa de
mortalidad por estas causas en el año 2000 fue de 612 por 100 000 habitantes y
representó la tasa más alta de todos los grupos de edad.4 Como consecuencia, los
tumores malignos ocupan el segundo lugar como causa de defunción, después de
las enfermedades cardiovasculares.5 Esta situación constituye un enorme reto para
el Sistema Nacional de Salud, ya que se debe abocar a resolver aspectos relacionados
1
Instituto Nacional de Cancerología, Secretaría de Salud, México.
2
Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad Nacional Autónoma de México.
271
Cuadro I
Población de 65 años y más en México. 1950, 2000 y 2030
1950 % 2000 % 2030 %
Población total 25 791 017 3.4 97 483 412 4.9 126 964 232 12.0
65 a 69 años 334 197 38.6 1 660 785 35.0 5 334 925 34.9
70 a 74 años 240 788 27.8 1 245 674 26.2 4 041 342 26.4
75 a 79 años 128 729 14.9 865 270 18.2 2 729 645 17.8
80 a 84 años 92 564 10.7 483 876 10.2 1 674 628 10.9
85 y más años 69 336 8.0 494 706 10.4 1 516 297 9.9
Suma 865 614 100 4 750 311 100 15 296 837 100
Fuente: Para 1950: VII Censo General de Población, 1950. México. D.F. Dirección General de Estadística,
1953.
Para 2000: XII Censo General de Población y Vivienda, 2000. Tabulados básicos. Aguascalientes: INEGI,
2001.
Para 2050: Proyección de población 2000-2050. Consejo Nacional de Población. Disponible en:
www.conapo.gob.mx/m_en_ cifras/principal.html
tanto con la falta de atención, como a la alta demanda de usuarios, el alto costo y la
falta de recursos e insumos durante la atención de los mismos.6
En México no se cuenta con información sobre las tasas de incidencia del
cáncer, lo que se tiene es el número de casos nuevos notificados por los patólogos y
médicos oncólogos incorporados al Registro Histopatológico de Neoplasias Malig-
nas (RHNM). Sin embargo, dada la alta letalidad para la gran mayoría de los cán-
ceres, el comportamiento de la mortalidad por neoplasias malignas constituye un
indicador de gran utilidad para el diseño y desarrollo de programas preventivos y
de control de dichas patologías. También para la planeación de recursos de atención
médica que permitan enfrentar este grave problema de salud a corto y mediano plazo.
Con el objeto de contribuir a la epidemiología descriptiva del cáncer en nuestro
país, el presente trabajo muestra el perfil epidemiológico del adulto mayor con
diagnóstico de cáncer en el año 2000, a través de la información contenida en el RHNM.
Para este análisis tomaremos como punto de corte para la edad el establecido por
la Organización Panamericana de la Salud a partir de 1994, siendo personas de 65
años o más.7
272
CÁNCER EN EL ADULTO MAYOR
Morbilidad
En el año 2000 se notificaron 19 055 862 casos de tumores malignos en todo el

mundo y de ellos, 53% se registró en hombres y 47% en mujeres (cuadro II).
De acuerdo con su topografía, los tumores malignos que se presentaron con
mayor frecuencia en hombres de 65 años y más, fueron: pulmón (tasa = 271.9 x 100 000
hab), próstata (225.8), estómago (158.3), colon/recto (154.3) y vejiga (89.0); en las
mujeres mama (138.9), colon/recto (115.1), pulmón (83.3), estómago (76.4) y cérvix
uterino (41.9) (figuras 1 y 2).
En México en el año 2000 se notificaron 91 913 casos de neoplasias malignas,
lo cual representa un incremento de 46.5% en relación a 1994 (62 725 casos), de
acuerdo con el RHNM. En el adulto mayor el número de casos registrados para
2000 fue de 27 737 y de ellos 49% correspondió a hombres y 51% a mujeres. La
razón hombre-mujer fue de 1.05 a favor del sexo femenino (figura 3).
En el cuadro III se presentan las cinco primeras causas de morbilidad para
los hombres de este grupo de edad en el año 2000. Como se puede apreciar el
cáncer más frecuente fue el de próstata, con 26.7% del total de casos registrados,
seguidos de cáncer de piel (21.52%), estómago (5.7%), vejiga urinaria (5.6%) y bron-
quios y pulmón (4.92%). En las mujeres la mayor proporción estuvo representada
por el cáncer de piel (22.7%), seguido del cáncer de mama (12.9%), cérvix uterino
(6%), estómago (3.6%) y cuerpo uterino (2.7%) ( figura 4).
En el Instituto Nacional de Cancerología (INCan) se notificaron 1 220 casos
de tumores malignos en el adulto mayor en 1997, cifra que representó el 36% del
total de casos de cáncer para ese mismo año. En el año 2001 el número de casos se
incrementó en 18.5% (1 446 casos). La distribución por género se conservó prácti-
camente igual en ambos años (40% hombres vs. 60% mujeres) (cuadro IV).
Mortalidad
Dentro de las principales causas de mortalidad en el adulto mayor se encuentran

los tumores malignos, mismos que provocan la muerte de más de seis millones de
personas en el mundo, lo que representa aproximadamente 50% del total de la
defunciones por cáncer (cuadro V).
En el año 2000 se registraron 6 155 661 defunciones en personas de 65 años y
más, de ellas 57.7% ocurrieron en hombres y 42.3% en mujeres (figura 5). De todos
los tipos de cánceres, el pulmonar ocupó el primer lugar tanto en hombres como
en mujeres, con una diferencia de 3.5 veces mayor a favor de los hombres (259.7 vs.
76.2). Los carcinomas que le siguieron fueron: estómago, próstata, mama y el
273
Cuadro II
Morbilidad mundial por tumores malignos en adultos mayores,
según causa y género, 2000
CIE-9 Hombres causa Casos Tasa % CIE-9 Mujeres causa Casos Tasa %
Total casos de cáncer, todas las edades 10 086 521 8 969 341
1 162 Pulmón 491 355 271.9 20.8 174/5 Mama 330 485 138.9 8.7
2 185 Próstata 408 076 225.8 17.3 153/54 Colon/recto 273 846 115.1 7.2
3 151 Estómago 286 018 158.3 12.1 162 Pulmón 198 259 83.3 5.2
4 153/54 Colon/recto 278 746 154.3 11.8 151 Estómago 181 687 76.4 4.8
5 188 Vejiga 160 915 89.0 6.8 180 Cérvix uterino 99 636 41.9 2.6
6 155 Hígado 143 692 79.5 6.1 182 Cuerpo uterino 82 543 34.7 2.2
7 150 Esófago 129 103 71.4 5.5 155 Hígado 79 693 33.5 2.1
8 157 Páncreas 63 297 35.0 2.7 150 Esófago 68 779 28.9 1.8
274
9 149 Cavidad oral 60 718 33.6 2.6 157 Páncreas 67 515 28.4 1.8
10 161 Laringe 58 289 32.3 2.5 183 Ovario 61 713 25.9 1.6
11 200 Linfoma no Hodgkin 57 810 32.0 2.4 200 Linfoma no Hodgkin 54 248 22.8 1.4
12 189 Riñón 53 311 29.5 2.3 188 Vejiga 49 737 20.9 1.3
13 204 Leucemia 46 073 25.5 1.9 149 Cavidad oral 39 201 16.5 1.0
14 146/48 Otros laríngeos 34 403 19.0 1.5 189 Riñón 36 910 15.5 1.0
15 191/92 Cerebro y sistema nervioso central 23 922 13.2 1.0 204 Leucemia 36 981 15.5 1.0
16 172 Melanoma y piel 22 652 12.5 1.0 172 Melanoma y piel 27 106 11.4 0.7
17 203 Mieloma múltiple 21 472 11.9 0.9 191/92 Cerebro y sistema nervioso central 21 715 9.1 0.6
18 147 Nasofaringe 7 895 4.4 0.3 203 Mieloma múltiple 21 680 9.1 0.6
19 193 Tiroides 7 597 4.2 0.3 193 Tiroides 19 769 8.3 0.5
20 201 Enfermedad de Hodgkin 5 094 2.8 0.2 161 Laringe 8 916 3.7 0.2
140/208 Otras causas 2 587 537 1 430.6 52.3 140/208 Otras causas 2 024 221 844.6 53.5
Suma 4 947 975 100.0 3 784 640 100

Porcentaje 56.70 43.30
Figura 1
20 principales causas de morbilidad mundial
por tumores malignos, 2000
Causa Hombres
Enfermedad de Hodgkin
Tiroides
Nasofaringe
Mieloma múltiple
Melanoma y piel
Cerebro y sistema nervioso central
Otros laríngeos
Leucemia
Riñón
Linfoma no Hodgkin
Laringe
Cavidad oral
Páncreas
Esófago
Hígado
Vejiga
Colon/recto
Estómago
Próstata
Pulmón
0 50 100 150 200 250 300
Tasa por 100 000 habitantes
Causa Mujeres
Laringe
Tiroides
Mieloma múltiple
Cerebro y sistema nervioso central
Melanoma y piel
Leucemia
Riñón
Cavidad oral
Vejiga
Linfoma no Hodgkin
Ovario
Páncreas
Esófago
Hígado
Cuerpo uterino
Cérvix uterino
Estómago
Pulmón
Colon/recto
Mama
0 20 40 60 80 100 120 140
Tasa por 100 000 habitantes
275
Figura 3
Distribución de casos de tumores malignos por género,
México 2000
Hombres Mujeres
Cuadro III
Diez principales causas de morbilidad por tumores malignos
en el adulto mayor según género, México 2000
Lugar CIE-10 Hombres causa Casos % CIE-10 Mujeres causa Casos %
Total casos de cáncer, todas las edades 31 546 60 367
1 C61 Próstata 3 608 26.72 C44 Piel 3 230 22.69

2 C44 Piel 2 906 21.52 C50 Mama 1 839 12.92
3 C16 Estómago 768 5.69 C53 Cuello del útero 855 6.01
4 C67 Vejiga urinaria 757 5.61 C16 Estómago 509 3.58
5 C34 Bronquios y pulmón 664 4.92 C54 Cuerpo del útero 384 2.70
6 C32 Laringe 380 2.81 C23 Vesícula biliar 370 2.60
7 C18 Colon 375 2.78 C18 Colon 348 2.44
8 C83 Linfoma no Hodgkin difuso 335 2.48 C56 Ovario 344 2.42
9 C64 Riñón 241 1.79 C83 Linfoma no Hodgkin difuso 326 2.29
10 C20 Recto 229 1.70 Otras causas 6 031
Otras causas 3 238
Suma 13 501 100.0 14 236 100.0

Fuente: Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas. Dirección General de Epidemiología. SSA, 2000.
276
Figura 4
Cinco primeras causas de morbilidad por tumores malignos
en México, 2000
Causa
Cuerpo del útero
Bronquios y pulmón
Vejiga urinaria
Estómago
Cuello del útero
Mama
Piel
Próstata
0 5 10 15 20 25 30
Porcentaje
Mujeres Hombres
colorrectal; en general las tasas fueron mayores en los hombres, a excepción del
cáncer de mama (cuadro V).
En México de 1990 a 2001, los tumores malignos ocuparon el segundo lugar
como causa de muerte en el adulto mayor (cuadro VI) y han mostrado una tendencia
ascendente en su mortalidad proporcional, así en el caso de los hombres la propor-
ción se incrementó de 12.2 en 1990 a 13.4 en 2001, y en la mujeres de 11.6 a 12.4
(figura 6).
En el año 2000, de acuerdo con los datos del RHNM, se registraron 29 183
defunciones en el adulto mayor y constituyeron 24.5% de las muertes por cáncer
(55 006) y 13.5% de todas las defunciones (216 412). Se observó predominio del
sexo masculino (cuadro VII).
Los primeros cinco lugares, de acuerdo con la topografía, fueron, en hombres:
próstata con una tasa de 153.1 por 100 000 habitantes, pulmón (128.7), estómago
(73.7), hígado (55.9) y páncreas (34.8). En las mujeres estos lugares estuvieron
ocupados por cáncer del cuello del útero (tasa = 65.7 x 100 000 hab.), hígado,
estómago, pulmón y mama. Llama la atención que el cáncer de pulmón se presenta
dentro de los primeros cinco lugares en ambos grupos, pero con la variante de que
la tasa de mortalidad registrada en hombres es tres veces mayor, lo cual muy
277
Cuadro IV
Morbilidad por tumores malignos en el adulto mayor según género.
Instituto Nacional de Cancerología 1997 y 2001
1997 2001
Lugar CIE-10 Tumor Hombres Mujeres Total % CIE10 Tumor Hombres Mujeres Total %
1 53/54 Cuello del útero 0 222 222 18.2 50 Mama 0 170 170 11.8
2 44 Tumor maligno de la piel 46 66 112 9.2 53/54 Cuello del útero 0 237 237 16
3 50 Mama 1 96 97 8.0 44 Tumores malignos de la piel 62 91 153 10.6
4 61 Próstata 89 0 89 7.3 61 Próstata 99 0 99 6.8
5 34 Bronquios y pulmón 41 21 62 5.1 34 Bronquios y pulmón 38 37 75 5.2
6 16 Estómago 24 25 49 4.0 83 Linfoma no Hodgkin difuso 30 22 52 3.6
7 83 Linfoma no Hodgkin difuso 18 25 43 3.5 16 Estómago 30 18 48 3.3
8 43 Melanoma maligno 16 24 40 3.3 32 Laringe 39 2 41 2.8
9 32 Laringe 31 3 34 2.8 56 Ovario 0 33 33 2.3
10 56 Ovario 0 29 29 2.4 43 Melanoma maligno 8 24 32 2.2
278
11 67 Vejiga urinaria 20 9 29 2.4 22 Hígado y vías biliares intrahepática 15 15 30 2.1
12 18 Colon 6 18 24 2.0 73 Tiroides 10 16 26 1.8
13 73 Tiroides 4 19 23 1.9 15 Esófago 16 10 26 1.8
14 20 Recto 13 8 21 1.7 67 Vejiga urinaria 12 13 25 1.7

15 22 Hígado y vías biliares intrahepática 10 10 20 1.6 20 Recto 16 8 24 1.7
16 25 Páncreas 6 7 13 1.1 18 Colon 8 12 20 1.4
17 15 Esófago 9 2 11 0.9 25 Páncreas 8 10 18 1.2
18 90 Mieloma múltiple 5 2 7 0.6 71 Encéfalo 13 2 15 1.0
19 62 Testículo 5 0 5 0.4 90 Mieloma múltiple 3 8 11 0.8
20 81 Enfermedad de Hodgkin 4 1 5 0.4 92 Leucemia mieloide 3 4 7 0.5
Otras causas 142 143 285 23.4 Otras causas 166 138 304 21.02
Suma 490 730 1 220 100.0 576 870 1 446 100.0

Porcentaje 40.2 59.8 39.8 60.2
Cuadro V
Mortalidad mundial por tumores malignos en el adulto mayor, según causa y género, 2000
Lugar CIE-9 Causa Hombres Tasa % CIE-9 Causa Mujeres Tasa %

Defunciones Defunciones
Total defunciones por cáncer, todas las edades 6 683 060 5 031 924
1 C162 Pulmón 469368 259,7 13,21 C162 Pulmón 181311 76,2 7,0
2 C151 Estómago 227232 125,7 6,39 C153/54 Colon/recto 161114 67,7 6,2
3 C185 Próstata 176698 97,8 4,97 C151 Estómago 149117 62,7 5,7
4 C153/54 Colon/recto 158769 87,9 4,47 C174/5 Mama 147972 62,2 5,7
5 C155 Hígado 141746 78,4 3,99 C155 Hígado 81818 34,4 3,1
6 C150 Esófago 118608 65,6 3,34 C157 Páncreas 70601 29,7 2,7
7 C188 Vejiga 69683 38,6 1,96 C180 Cérvico uterino 67734 28,5 2,6
8 C157 Páncreas 65774 36,4 1,85 C150 Esófago 62220 26,2 2,4
9 C204 Leucemia 40883 22,6 1,15 C183 Ovario 50870 21,4 2,
279
10 C200 Linfoma no Hodgkin 38679 21,4 1,09 C200 Linfoma no Hodgkin 34919 14,7 1,3
11 C161 Laringe 35927 19,9 1,01 C204 Leucemia 34188 14,4 1,3
12 C189 Riñón 31732 17,6 0,89 C182 Cuerpo uterino 28200 11,9 1,1
13 C149 Cavidad oral 30417 16,8 0,86 C188 Vejiga 25051 10,5 1,0
14 C146/48 Otros laríngeos 23882 13,2 0,67 C189 Riñón 21054 8,9 0,8
15 C191/92 Cerebro y sistema nervioso central 21325 11,8 0,60 C149 Cavidad oral 20050 8,4 0,8
16 C203 Mieloma múltiple 18396 10,2 0,52 C191/92 Cerebro y sistema nervioso central 19867 8,4 0,8
17 C172 Melanoma y piel 8791 4,9 0,25 C203 Mieloma múltiple 18047 7,6 0,7
18 C147 Nasofaringe 6616 3,7 0,19 C193 Tiroides 9856 4,1 0,4
19 C193 Tiroides 4686 2,6 0,13 C172 Melanoma y piel 8483 3,6 0,3
20 C201 Enfermedad de Hodgkin 3311 1,8 0,09 C146/48 Otros faríngeos 5886 2,5 0,2
C140/208 Otras causas 1861677 1029,5 52,38 C140/208 Otras causas 1403103 585,3 53,9
Suma 3554200 100,0 2601461 100,0

Porcentaje 57,70 42,26
Fuente: GLOBOCAN 2000. Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. Lyon: IARC Press, 2001.
Figura 5
Distribución mundial de defunciones por tumores malignos,
por género, 2000
Hombres Mujeres
Cuadro VI
Porcentaje de defunciones de personas de 65 años y más
por causa, México 1990-2001
Causa 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Enfermedades del corazón 21.5 21.8 22.1 22.4 22.9 22.9 22.9 23.3 23.4 23.2 23.1 23.1
Tumores malignos 12.2 12.3 12.6 12.6 12.8 12.6 12.5 12.7 12.7 12.8 13.4 13.4
Diabetes mellitus 8.7 9 9.2 9.2 9.3 9.7 9.8 9.9 11.3 12.3 12.7 13.3
Enfermedad cerebro-vascular 8.3 8.5 8.7 8.5 8.8 8.7 8.7 8.6 8.6 8.8 8.8 8.6
Otras enfermedades
obstructivas crónicas 2.7 2.8 2.9 3.1 3.1 3.4 3.5 3.8 4.2 4.5 4.4 4.3
Cirrosis y otras enfermedades
crónicas del hígado 2.7 2.8 2.8 3 2.9 3.1 3.1 3.3 3.9 3.8 3.9 4.0
Neumonía e influenza 4.3 4.2 4.1 4.2 4.1 4.3 4.7 4.6 3.7 3.5 3.1 2.9
Accidentes 3.4 3.3 3.2 3 3.2 3 2.9 2.9 2.7 2.8 2.8 2.9
Deficiencias de la nutrición 3.4 3.4 3.4 3.2 3.1 3.2 3.1 3.1 3.2 3.1 2.9 2.8
Bronquitis crónica y la no
especificada, enfisema y asma 3.8 3.5 3.3 3.3 3.2 3.2 3.2 3.1 S/D 2.9 2.6 2.5
Las demás causas 29.0 28.4 27.7 27.5 26.6 25.9 25.6 24.7 24.2 22.3 22.3 22.2
Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Fuente: INEGI. Estadísticas Vitales. 1990-2001
280
Figura 6
Porcentaje de defunciones por tumores malignos en personas
de 65 años y más por género, México, 1990-2001
13,5
B B
13
B B B B
B B B B
12,5
B J J
B
Porcentaje
12 J J J J
J J J J J
11,5
J
11
10,5
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Año
B Hombres J Mujeres
probablemente esté asociado al hábito tabáquico, ya que los patrones sociales de la

generación a que pertenecen estas mujeres no permitían el consumo de tabaco
como en la actualidad (cuadro VII).
En relación con la distribución geográfica del cáncer en México, el RHNM
informa que las mayores tasas de mortalidad, según estado de residencia, se regis-
traron en las entidades federativas del norte del país y parte de la costa occidental.
Por otra parte, las tasas más bajas se registraron en la parte inferior de la costa
occidental y el centro de la República Mexicana (figura 7).
Reflexión sobre el cáncer en el adulto mayor
El envejecimiento de la población constituye uno de los acontecimientos sociales y

demográficos relevantes de las últimas décadas. La creciente población de adultos
mayores debe ser integrada al desarrollo y a la modernidad, lo que depende en
parte importante del Estado, pero también de los propios adultos mayores (y de
los individuos que se aproximan a esa etapa de la vida).
De acuerdo con la información revisada, el cáncer constituye una necesidad
prioritaria en la demanda y utilización de servicios de salud, debido a que es una
enfermedad crónica cuya incidencia aumenta notablemente después de los 65 años
de edad. En el año 2000, 95.7% de los adultos mayores hicieron uso de los servicios
281
Cuadro VII
Diez principales causas de mortalidad por tumores malignos en el adulto mayor
según género, México 2000
Lugar CIE-10 Causa hombres Defunciones Tasa % CIE-10 Causa mujeres Defunciones Tasa %
Total defunciones por cáncer, todas las edades 26 455 28 551
1 C61 Próstata 3 379 1 53.1 21.8 C53 Cuello del útero 1685 65.7 12.3
2 C34 Bronquios y pulmón 2 840 1 28.7 18.3 C22 Hígado y vías biliares intrahepáticas 1398 54.5 10.2
3 C16 Estómago 1 627 73.7 10.5 C16 Estómago 1363 53.2 10.0
4 C22 Hígado y vías biliares intrahepáticas 1 234 55.9 7.9 C34 Bronquios y pulmón 1294 50.5 9.5
5 C25 Páncreas 769 34.8 5.0 C50 Mama 1049 40.9 7.7
282
6 C18 Colon 563 25.5 3.6 C25 Páncreas 913 35.6 6.7
7 C32 Laringe 445 20.2 2.9 C18 Colon 610 23.8 4.5
8 C15 Esófago 340 15.4 2.2 C56 Ovario 447 17.4 3.3
9 C64 Riñón 336 15.2 2.2 C24 No específica vías biliares 416 16.2 3.0
10 C67 Vejiga urinaria 300 13.6 1.9 C3 Vesícula biliar 387 15.1 2.8
Otras causas 3 692 23.8 Otras causas 4096 30.0
Suma 15 525 100.0 13658 100.0

Fuente: Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas. Dirección General de Epidemiología. SSA, 2000.
Figura 7
Mortalidad por cáncer en personas de 70 años y más,
según estado de residencia, México 2000
Baja California
Sonora
Chihuahua
Coahuila
Baja California Sur Nuevo
Sinaloa Durango León
Tamaulipas
Zacatecas
Aguascalientes - - - - - - - - - - - San Luis Potosí

Nayarit Guanajuato Yucatán
- - - - - - - - - Querétaro
Jalisco Hidalgo
Veracruz Campeche Quintana Roo
Estado de México - - - - - - - - - - - - - - - - - D.F. Tlaxcala
Colima Michoacán Morelos Tabasco
Puebla
Guerrero
800 y más Oaxaca Chiapas
700 a 799
< 699
de salud;8 de ellos, 46.2% acudió a instituciones de seguridad social, 33.6% a servicios

médicos privados y 20.3% a instituciones para población abierta (cuadro VIII).
Por otra parte, 12.2% de los egresos hospitalarios de 2000 correspondieron a
adultos mayores. Asimismo, 6.7% de los no derechohabientes y 16.2% de los dere-
chohabientes correspondieron a este grupo de edad. Del total de egresos hospita-
larios 5.5% correspondió a tumores malignos y 32.8% de estos egresos ocurrieron
en adultos mayores (cuadro IX).
La relación entre cáncer y vejez es muy compleja y conlleva múltiples factores.
Así, el cáncer es un proceso que requiere múltiples alteraciones de tipo genético
que ocurren en periodos prolongados y, si además se le agrega la susceptibilidad a
los carcinogénicos, la inmunosupresión, la co-morbilidad, entonces nos podemos
explicar la razón por la cual el adulto mayor tiene un alto riesgo para el desarrollo
de la enfermedad.9 Un estudio realizado en mujeres entre 70 y 80 años de edad y
con cáncer de mama identificó de 3 a 4 enfermedades concomitantes.10
Otros factores asociados al cáncer son los ambientales, nutricionales, heredi-
tarios, atención médica, etc. Todos ellos nos conducen a pensar en programas de
tipo preventivo y diagnóstico oportuno11-13 como se están realizando en algunos
países europeos, tal es el caso de Francia, donde a través de la prevención primaria
se han suprimido o reducido ciertos factores de riesgo. Por su parte, Suecia resalta
que para el año 2020 la mortalidad por cáncer se verá disminuida en 29% mediante
la prevención primaria y en 4% con la prevención secundaria.14
283
Cuadro VIII
Población de 65 años y más usuaria de servicios de salud
y su distribución porcentual según tipo de institución
y género, México, 2000
Hombres Mujeres Total
Población total 2 246 999 2 598 697 4 845 696

Población usuaria 2 140 382 2 497 122 4 637 504
Seguridad social 46.5 45.8 46.2
Servicios médicos privados 32.7 34.5 33.6
Servicios a población abierta 20.8 19.7 20.3
Fuente: INEGI. Estadísticas Vitales, 1990-2001.
Cuadro IX
Egresos hospitalarios en personas de 65 años y más y su
distribución porcentual según tipo de institución. México, 2000
Población Total egresos Egresos en personas %

de 65 años y más
4 052 541 494 849 12.2
No derechohabiente 1 698 007 113 388 6.7

SSA 1 469 332 99 676 6.8
IMSS solidaridad 228 675 13 712 6.0
Derechohabiente 2 354 534 381 461 16.2

IMSS 1 867 950 287 348 15.4
ISSSTE 341 279 69 428 20.3
PEMEX 61 473 17 364 28.2
SDN 68 818 6 472 9.4
SM 15 014 849 5.7
Morbilidad por tumores malignos 224 538 73 648 32.8

Porcentaje 5.5
284
Dentro de las medidas de prevención primaria se podría mencionar evitar la

exposición a agentes carcinogénicos, como el tabaco, la luz solar ultravioleta, la
dieta rica en grasas, etc.; sin embargo el papel que juegan estos factores en el adulto
mayor no ha sido bien establecido, aun cuando todos estos factores se ha visto que
tienen un gran impacto en la población joven, por consiguiente en muchas ocasiones
no son la principal preocupación de los servicios de salud sino más bien, estos
últimos, se enfocan en la prevención secundaria y terciaria, es decir, identificación
precoz del padecimiento, limitación del daño al máximo, para así disminuir la
discapacidad y a su vez mejorar la calidad de vida de esta población.15
La prevención secundaria debe hacer énfasis en la identificación de adultos
mayores con riesgo elevado de tener neoplasia, ya sea mediante los antecedentes
familiares o programas de tamizaje, aunque estos últimos en ocasiones excluyen a
esta población debido a la baja expectativa de vida o debido a la toxicidad del
tratamiento, misma que en muchas ocasiones resulta más alta que en otros grupos
de edad. Pese a lo anterior consideramos que los programas de tamizaje deben
incluir a este grupo de edad ya que es donde se van a presentar 50% de las neopla-
sias. Asimismo, es aconsejable el seguimiento de este grupo a través de estudios
que incluyan marcadores para la identificación oportuna de las neoplasias.
Otro aspecto que se debe incluir dentro de la prevención secundaria es la
educación del adulto mayor a fin de que pueda identificar signos y síntomas de
alarma asociados a la presencia de neoplasias, como por ejemplo mediante la auto-
exploración de mama, o bien que sea capaz de identificar cambios en los hábitos
intestinales, alteraciones en las heces fecales, pérdida de peso sin causa aparente,
tos persistente, disfonías, expectoraciones hemoptoicas, entre otros.
Finalmente, dentro de la prevención terciaria se deben contemplar varios
aspectos: en primer lugar los riesgos que implican los diferentes tratamientos a fin
de minimizar los riesgos de toxicidad para el paciente; otro aspecto será el segui-
miento del adulto mayor con cáncer para identificar recidivas y/o segundos pri-
marios, teniendo como objetivo incrementar la sobrevida de la persona.
En la actualidad en la mayoría de la instituciones de nuestro país se carece de
programas dirigidos a la atención del adulto mayor, por lo que es urgente evaluar
alternativas concretas tanto de prevención primaria, como de detección oportuna,
que permitan contener el peso del cáncer sobre la salud de esta población y la
modificación de factores de riesgo de alta prevalencia, ya que hasta el momento la
atención se ha enfocado a la restauración del daño.7
Por último, es necesario desarrollar mejores sistemas de registro de morbilidad
y mortalidad para cáncer, debido a que el subregistro16 se acentúa cuando los enfer-
mos en estadios finales mueren en su domicilio y por ende no solicitan atención de
las instituciones de salud, con el fin de facilitar una mejor vigilancia epidemiológica
285
del problema, y evaluar el impacto de programas específicos para la prevención y

el control de dicha entidad nosológica.16,17
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286
■
Temas y debates
Se terminó de imprimir en octubre de 2004,

el tiraje consta de 1 000 ejemplares.
287

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Onofre Muñoz ■ Carmen García Peña

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Fuente: NCHS 1999.

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