UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA

Servicio HEMATOLOGÍA Cama

Alumno: ..FIORELLA POLAR GÓMEZ

I. ECTOSCOPIA

1.1. Signo Destacado: PIEL PÁLIDA

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Tipo: Directa X Indirecta Mixta
Confiabilidad: Buena X Regular Mala

2.1. Filiación:
- Nombre y Apellidos: RENILDA MARIA DOS SANTOS
- Edad: 33 AÑOS
- Sexo: FEMENINO
- Raza: MESTIZA
- Ocupación: AUXILIAR DE COCINA
- Lugar de Nacimiento: PERNAMBURGO
- Lugar de Procedencia: SERRANA
- Estado Civil: CASADA
- Grado de Instrucción: ESCUELA COMPLETA
- Religión: CATÓLICA
- Idioma: PORTUGUES
- Persona Responsable: SU ESPOSO
- Fecha de Ingreso y hora: 26 / 06 / 18
- Forma de ingreso: AMBULATORIO

2.2. Enfermedad Actual:

2.2.1. Síntomas Principales: DOLOR EN ABDOMEN
2.2.2.Tiempo de Enfermedad: 4 MESES
2.2.3.Forma de Inicio: IINSIDIOSO X
2.2.4.Curso de la Enfermedad: PROGRESIVO X
2.2.5.Relato cronológico de la enfermedad

4 M.A.I PACIENTE REFIERE INCREMENTO DEL VOLUMEN ABDOMINAL QUE IBA

AUMENTANDO PROGRESIVAMENTE CON DOLOR EN HEMIABDOMEN SUPERIOR
IRRADIADO A LAS COSTILLAS DOLOR TIPO PUNTADA, QUEMANTE (ARDOR), DE
INTENSIDAD 6 /10, QUE NO CALMABA CON MEDICAMENTOS, ADEMÁS REFIERE PÉRDIDA
DE PESO DE MÁS DE 10 KILOS SIN PÉRDIDA DE APETITO. ESTE AUMENTO DE VOLUMEN
FUE INCREMENTANDO CON AUMENTO DE DOLOR PROGRESIVO POR LO CUAL DECIDIÓ
ACUDIR AL HOSPITAL

MEDICINA I
 2.3. Funciones Biológicas:
- Apetito: SIN ALTERACIÓN
- Sed: SIN ALTERACIÓN
- Orina: SIN ALTERACIÓN
- Deposiciones: DOS VECES POR SEMANA
- Sueño: CONSERVADO
- Cambios ponderales: BAJA DE PESO DE 10 KG EN

2.4. Antecedentes

2.4.1 Antecedentes Personales Generales:

- Vestimenta ROPA DE HOSPITAL

- Hábitos Nocivos: NIEGA ALCOHOL, NIEGA TABACO, CAFÉ 1 VASO 1 VEZ A LA SEMANA
- Situación económica social
- Residencias anteriores y ocupaciones: VIVIÓ EN PERNAMBURGO Y TRABAJÓ COMO AUXILIAR
DE CASA
- Inmunizaciones: TODAS SUS VACUNAS
- Alergias (medicamentosas - alimentarías): NINGUNA
- Transfusiones sanguíneas: 3 PAQUETES GLOBULARES

2.4.2. Antecedentes Personales Fisiológicos:

 Prenatales
- Gestación: SIN COMPLICACIONES NI ENFERMEDADES INTERCURRENTES
 Natales (edad gestacional)
 Tipo de parto: DISTÓCICO
 Lactancia y ablactancia HASTA LOS 8 M
 Desarrollo Psicomotor : BUENO
 Dominancia lateral: BUENO
 Menarquia: 12 AÑOS Régimen catamenial 28 DIAS FUR: 28/06/18
 Número de Partos : 2

2.4.3. Antecedentes Personales Patológicos

- Enfermedades de la Infancia: HERIDA CON OBJETO PUNZOCORTANTE A LOS 7 AÑOS, EL

CUAL NECESITÓ DE PUNTOS PARA CERRAR LA HERIDA
- Enfermedades de la Adolescencia, adultez: NO TIENE
- Alergias NO
- Reacción adversa a medicamentos NO
- Enfermedades anteriores/ tratamiento: ABSCESO EN JULIO DEL 2017
- Hospitalizaciones: tiempo, duración y dx.: : NIGUNA ANTERIOR
- Intervenciones quirúrgicas: dx, complicaciones. LIGADURA DE TROMPAS
- Parasitosis: NIEGA
- Accidentes y secuelas: NIEGA
- Transfusiones sanguíneas: 3 PAQUETES GLOBULARES

MEDICINA I
 - Medicina de uso frecuente: CIPIRINA

2.4.4. Antecedentes Familiares Patológicos (Padre – madre – hermanos – cónyuges – hijos.

- NINGUNA

2.5. Revisión anamnésica por aparatos y sistemas

2.5.1. PIEL Y ANEXOS: SIN ERUPCIONES, SIN EXANTEMA, COLORACIÓN DE PIEL

AMARILLA, TEMPERATURA NORMAL, SIN PRURITO, SIN PETEQUIAS

2.5.2. SUBCUTANEO: SIN ALTERACIÓN.

2.5.3. APARATO LOCOMOTOR: SIN ALTERACION

2.5.4. SISTEMA LINFÁTICO: SOLO GANGLIO SUBMAXILAR PALPABLE IZQUIERDO SIN

DOLOR

2.5.5. CABEZA: NIEGA CEFALEA, NO CAÍDA DE CABELLO.

2.5.6. OJOS: NIEGA PÉRDIDA DE VISION, NIEGA DOLOR, INFLAMACION, SECRECIÓN

OCULAR, FOTOFOBIA.

2.5.7. OIDOS: SIN ALTERACIÓN

2.5.8. NARIZ: SIN ALTERACIÓN, NIEGA EPISTAXIS

2.5.9. BOCA: USO DE PRÓTESIS DENTAL, SIN ALTERACIÓN DEL GUSTO

2.5.10. OROFARINGE-LARINGE: Dolor, trastornos de deglución, voz ronca, estridor laríngeo,

patología de amígdalas.

2.5.11. CUELLO: SIN ALTERACIÓN.

2.5.12. APARATO RESPIRATORIO: NO TOS, NO EXPECTORACIÓN, NO HEMOPTISIS, NO

DISNEA, NO ORTOPNEA, NO DOLOR TORÁCICO, NIEGA ASMA, NO SIBILANTES.

III.- EXAMEN FÌSICO

3.1. Examen General

3.1.1. Control de Signos Vitales

a. Respiración: frecuencia 16 – tipo TORÁCICA

b. Pulso: frecuencia 75 NO RITMICOS intensidad MODERADA amplitud
c. Llenado capilar (N: < 2 seg): < 2 SEGUNDOS
d. Presión Arterial
e. Peso
f. Talla
g. IMC

3.1.2. Aspecto General

MEDICINA I
 a. Sexo FEMENINO– raza MESTIZO- edad aparente 35
b. Estado general - estado de Nutrición - estado de Hidratación BEG, REN,REH
c. Facies - Tipo constitucional FASCIE FATIGADA
d. Gravedad – Aparente curso de la enfermedad MODERADO A SEVERO
e. Estado Mental – orientación ORIENTADA EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA- grado de
Colaboración BUENA
f. Signos y síntomas que llaman la atención ICTERICIA, DOLOR EN HEMIABDOMEN
SUPERIOR

3.1.3. Examen de Piel y Faneras

a. Color – alteraciones de la pigmentación PALIDEZ
b. Hallazgos anormales (palidez, ictericia, cianosis, eritema) PALIDEZ
c. Lesiones: descripción y localización: CICATRIZ EN MUSLO IZQUIERDO, VÁRICES EN
AMBOS MMII
d. Sistema piloso
1. Cabello: COLOR NEGRO, SIN ALOPECIA
2. Vello corporal: NO HIPERTRICOSIS, NO HIRSUTISMO
h. Uñas (Manos y pies): Color, forma, estrías, consistencia.

3.1.4. Tejido Celular Subcutáneo

a. Cantidad DISMINUIDA
b. Distribución
c. Hallazgos anormales: NINGUNO
d. Lesiones inflamatorias y tumoraciones: NINGUNO

3.1.5. Sistema Linfático (Ganglios linfáticos)

a. Localización SUBMAXILAR – número1 – tamaño 1.5 CM – consistencia BLANDA
b. Dolorabilidad SIN DOLOR – signos inflamatorios : NO

3.1.6. Aparato Locomotor (descripción de postura y marcha)

Huesos (inspección - palpación)

Deformaciones – sensibilidad

Músculos (inspección – palpación)

Trofismo – tono muscular – sensibilidad - fasciculaciones –
Tumoraciones

Articulaciones (inspección – palpación)

Deformidad, signos inflamatorios, dolor, engrosamiento sinovial,
crepitación, signo del tempano, rango de movimiento

a) Columna cervical: CIFOSIS CERVICAL, CON BUEN MOVIMIENTO DE FLEXIÓN, ROTACIÓN,

SIN DOLOR
b) Columna dorso lumbar: LORDOSIS DORSAL, CIFOSIS LUMBAR, CON BUEN MOVIMIENTO
DE FLEXIÓN
c) Columna sacro ilíaca: relieves, masa muscular, sensibilidad
d) Cadera: SIMÉTRICAS, CON BUEN MOVIMIENTO DE FLEXIÓN, EXTENSIÓN, ADUCCIÓN,
ABDUCCIÓN, ROTACIÓN.
e) Rodillas: SIMETRICOS CON MOVIMIENTOS DE FLEXIÓN Y EXTENSIÓN
f) Hombro: relieve, masa muscular, puntos dolorosos, movimientos
g) Codo y muñeca: deformación, signos inflamatorios, movimientos
h) Dedos: deformaciones, sensibilidad, signos inflamatorios, movilidad

3.2. Examen Regional

MEDICINA I
 3.2.1. Cabeza

a) Cráneo: NORMOCÉFALO, NO DOLOR

b) Región orbitaría y frente.
c) Examen Ocular
El examen debe ser unilateral, bilateral y comparativo.
Cejas: NO ALOPECIA, NO MADAROSIS
Parpados: Apertura y movilidad palpebral NO DOLOR, NO LESIONES
Aparato lacrimal: Inflamación, lagrimeo, epifora, xeroftalmia. SIN ALTERACIÓN
Globo ocular: SIN ALTERACIÓN
Movimientos oculares:
III par: REALIZA MOVIMIENTOS HACIA ARRIBA, ABAJO, ADENTRO
IV par: REALIZA MOVIMIENTOS HACIA ABAJO
VI par: REALIZA MOVIMIENTO DE ABDUCCIÓN
Conjuntiva: PALIDEZ
Cornea: SIN ALTERACIÓN
Escleras:
Coloración: PALIDEZ

Iris: SIN ALTERACIÓN

Pupilas: NORMALES
Cristalino: NO CATARATA
Posición: subluxación.
Agudeza visual: BUENA, SIN ALTERACIÓN
Región auricular, pre y retro auricular y región mastoidea: SIN DOLOR
g) Región oral: labios SIN CIANOSIS NI QUILOSIS, mucosa oral SIN ULCERACIONES,
lengua SIN ALTERACIÓN; PRESENCA DE PRÓTESIS.
h) Oro faringe SIN ALTERACIONES

3.2.2. Cuello

a) Inspección: SIN TIRAJES, SIN TUMORACIONES.

b) Palpación: NO MASAS, NO RIGIDEZ, SIN PUNTOS DOLOROSOS.
c) Tráquea:(posición, movilidad) POSICIONADA AL MEDIO DEL CUELLO, SIN DOLOR, SIN
ALTERACIÓN
d) Tiroides: SIMÉTRICO, CONSISTENCIA BLANDA, SIN DOLOR, AUSENCIA DE NODULOS, NO
SOPLOS.
e) Auscultación: SIN ALTERACIÓN

3.2.3. Región Mamaria

NO SE REALIZÓ PORQUE LA PACIENE NO QUISO

3.2.4. Tórax y Pulmones

Inspección

Inspección Estática:
SIN ALTERACIONES EN LA PIEL
NO EDEMA EN ESCLAVINA
SIN CIRCULACION COLATERAL
SIN DESVIACIONES DE COLUMNA VERTEBRAL

Inspección Dinámica:
- Tipo de Respiración TORÁCICA
- Frecuencia respiratoria 16 RESPIRACIONES POR MINUTO
- Ritmo: RITMICOS

MEDICINA I
- Alteraciones de la Expansión Toráxica – Simetría: SIN ALTERACIONES, TORAX
SIMÉTRICO
- Retracciones (tirajes) : NO
- Respiración paradójica : NO

Palpación

- Sensibilidad Toráxica NO
- Piel y TCSC – Enfisema subcutáneo NO
- Amplexaciòn NO
- Vibraciones Vocales

Percusión

- Sonoridad Pulmonar : normal TIMPANISMO

Auscultación

A. Ruidos normales
- Murmullo vesicular (ritmo, intensidad, timbre) MV EN AMBOS HEMITORAX
- Alteraciones del murmullo vesicular : NO
- Ruído laringo traqueal : NO

B. Ruidos agregados NO
1. Estertores Patológicos
Estridor laríngeo
Roncantes y sibilantes
Crepitantes y subcrepitantes
2. Soplos (tubário – cavitario – anfórico – pleurítico)
3. Frote pleural

C. Auscultación de la voz NO
- Resonancia vocal (Broncofonia)
- Broncofonia aumentada
- Pectoriloquia
- Egofonía
- Pectoriloquia áfona

MEDICINA I
 3.2.5. Aparato Cardiovascular

SIN ALTERACIÓN

c) Cuello:
- Latido carotideo: fremitos y soplos NO
- Pulso venoso: forma, ingurgitación yugular, reflujo hepato yugular. NO
- Bocio.

Región precordial

Inspección:

- Deformidad de la pared. NO
- Cicatrices quirúrgicas. NO
- Choque de punta: SIN DESPLAZAMIENTO, DENTRO DEL 5TO ESPACIO INTERCOSTAL
IZQUIERDO

Palpación

- Choque de punta: DENTRO DEL 5TO ESPACIO INTERCOSTAL IZQUIERDO, SIN

DESPLAZAMIENTO
- SIN Impulso ventricular
- SIN Fremito o thrill (+ estenosis valvular)

Auscultación

Ruidos normales:BUENA INTENSIDAD, CON DESDOBLAMIENTO FISIOLÓGICO A LA

INSPIRACIÓN
- Primer ruido (área mitral y tricuspidea).: SIN SOPLOS
- Segundo ruido (áreas aortica y pulmonar). : NO SOPLOS

Sistema venoso

- Distensión.
- Varices en miembros inferiores. SÍ, PERO FUE OPERADA
- Signos inflamatorios: flebitis. AUSENTE
- Edema de miembros inferiores. AUSENTE
- Cambios tróficos en la piel. AUSENTE
- Pantorrilla dolorosa. AUSENTE
- Ulceraciones. AUSENTE

3.2.6. Abdomen

Inspección

- Forma y volumen del abdomen: INCREMENTO DE VOLUMEN, ASIMETRICO A

PREDOMINIO IZQUIERDO
- Piel: Estrías atróficas: AUSENTE – PRESENCIA DE CICATRIZ EN HIPOCONDRIO
DERECHO, LESION DE APROX 3.5 CM POR TX CON UÑA - hemorragias :NO – circulación
colateral NO– orificios fistulosos NO–

MEDICINA I
 Auscultación

- Ruidos intestinales: DIMINUIDOS

- Ruidos vasculares: NO SOPLOS

Palpación
a) Superficial
- Piel: Hipersensibilidad cutánea, equimosis: AUSENTE
- TCSC: DESMINUIDO
- Estado de la pared: resistencia muscular, dolor, prensa abdominal: SOLO DOLOR A LA
PALPACIÓN DE EPIGASTRIO, SIN RESISTENCIA
- Diastasis – eventración : NO
- Hérnias: epigástrica – umbilical – inguinal – crural: NO
- Signo del rebote: AUSENTE
- Signo de la oleada: AUSENTE
- Signo del psoas (irritación del retroperitoneo): AUSENTE

b) Profunda
- Reconocer puntos dolorosos : DOLOR EN HEMIABDOMEN SUPERIOR
- Precisar limites de órganos: borde hepático 4 CM DEBAJO DEL REBORDE COSTAL
( HEPATOMEGALIA) – bazo palpable: ESPPLENOMEGALIA A NIVEL DE HEMIABDOMEN
IZQUIERDO DE APROX 12 CM DE SUPERFICIE LISA, SIN DOLOR, DE CONSISTENCIA
BLANDA.
- Globo vesical NO – útero grávido NO
- Signo del témpano. AUSENTE

Percusión

- Sonoridad :NORMAL – TIMPANISMO Y MATIDEZ

- Delimitar hígado: Span hepático A 2 CM DEBAJO DEL REBORDE COSTAL
- Bazo: espacio de Traube: MATIDEZ , ESPLENOMEGALIA DE 12 CM
- Vejiga: SIN ALTERACION

Tacto Rectal NO SE REALIZÓ

3.2.7. Genito Urinario

SIN ALTERACIÓN
Genitales

NO SE REALIZÓ

3.2.8. Neurológico

3.2.8.1. FUNCIONES CEREBRALES

3.2.8.1.1. FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES:

1) GRADO DE CONCIENCIA
Alerta ( X ) Confusión/obnulación ( ) Somnolencia ( )
Delirio ( ) Estupor ( ) Coma ( )

2) FUNCIONES INTELECTUALES O CAPACIDAD INTELECTUAL

a) Atención
b) Orientación en: Tiempo (X ) Espacio (X ) Persona (X )
c) Memoria (Pasada y reciente) CONSERVADA

MEDICINA I
 d) Grado de Inteligencia
e) Razonamiento Abstracto

3) ESTADO EMOCIONAL
Ansioso ( ) Eufórico ( ) Agresivo ( ) Pasivo ( X) Deprimido ( )

4) CONDUCTA
Habitual ( X ) Inhabitual ( ) Cooperación ( ) Negligencia ( )

5) CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

Delirio ( ) Alucinaciones ( )

3.2.8.1.2. FUNCIONES CEREBRALES ESPECÍFICAS:

1) LENGUAJE SIN ALTERACIÓN

Afasia
 Receptiva: Auditiva ( ) Visual ( )
 Expresiva: Hablada ( ) Escrita ( )

Diferenciar de Afonía – Disfonía – Mutismo.

2) INTEGRACIÓN MOTORA CORTICAL

Entiende la orden (X ) Recuerda la orden (X )

Tiene fuerza muscular normal (X ) Apraxia ( )

3) INTERPRETACIÓN CORTICAL SENSORIAL

Visual N ORMAL
Auditiva N
Táctil N

3.2.8.2. PARES CRANEALES

3.2.8.2.1. I PAR (OlfatorIo):

SIN ALTERACIÓN

3.2.8.2.2. II PAR (Óptico):

Agudeza visual: Cerca y Lejos

Campo visual: SIN ALTERACIÓN

Pupilas (CIRLA) - Reflejos: Foto motor ( X ) Consensual (X ) Acomodación (X )

3.2.8.2.3. NERVIOS OCULOMOTORES III, IV y VI PARES (Motor Ocular común, Troclear y

Abducens):

a) Movilidad ocular: SIN ALTERACIÓN

b) Pupila: SIN ALTERACIÓN
c) NO Ptosis
d) NO Nistagmus

3.2.8.2.4. V PAR (Trigémino):

a) Reflejos: Masticatorios ( X) Corneal ( X )

MEDICINA I
 b) Sensitiva: Frente ( X) Mejilla (X ) Mandíbula ( X )

3.2.8.2.5. VII PAR (Facial):

Parálisis facial central: NO

Parálisis facial periférica: NO

3.2.8.2.6. VIII PAR (Acústico): SIN ALTERACION

3.2.8.2.7. IX y X PARES (Glosofaríngeo, Vago):

a) Velo del paladar: SIMÉTRICOS

b) Reflejo nauseoso: PRESENTE
c) Evaluación de la voz: SIN ALTERACIÓN
d) Deglución: SIN ALTERACIÓN

3.2.8.2.8. XI par (Espinal):

a) Trapecio SIN ALTERACIÓN

b) Esternocleidomastoideo SIN ALTERACIÓN

3.2.8.2.9. XII par (Hipogloso):

a) Inspección de la lengua:
SIN ALTERACIÓN
b) HAY Motilidad lingual

3.2.8.3. SISTEMA MOTOR

A. Dominancia lateral: DIESTRO

B. Desarrollo muscular: Localización

Atrofia ( ) Hipotrofia (X ) Normal ( ) Hipertrofia ( )

C. Tono muscular: Localización

Atonía ( ) Hipotonía ( ) Normal (X ) Hipertonía ( )

D. Fuerza muscular: Localización

Abolida ( )
Disminuida en: Sin resistencia ( ) Con resistencia ( )
Normal (X)

PARESIA : AUSENTE Localización

Monoparesia ( ) Hemiparesia ( ) Paraparesia ( ) Cuadriparesia

PARÁLISIS : AUSENTE Localización

Monoplejia ( ) Hemiplejia ( ) Paraplejia ( ) Cuadriplejia ( )
Localización

E. Movimientos involuntarios: AUSENTE

Fasciculaciones ( ) Temblor de reposo ( ) Temblor de movimiento ( )
Mioclonías ( ) Mov. Coreicos ( ) Mov. Atetósicos

F. Marcha :
Marcha en tijera ( AUSENTE )
Marcha en step page: AUSENTE

MEDICINA I
 3.2.8.4. REFLEJOS

 Osteotendinoso o profundos
Bicipital ( X ) Braquioradial ( X ) Tricipital ( X ) Rotuliano ( X ) Aquileo (X )

 Patológicos AUSENTES
BABINSKI
SUCEDÁNEOS: Chaddock ( ), Oppenheimer ( ), Gordon ( ), Schaeffer

FZA
REFLEJO
MUERCU
S
LAR
5 ++
5 +
+/5
/
5

5 5 ++ ++

5 ++ ++
5

3.2.8.5. SISTEMA SENSITIVO

 Sensibilidad primaria
1. Superficial: Tacto fino (X ) Dolor( ) Temperatura ( )
2. Profunda. Sentido de posición y movimiento ( ) Vibración ( )

 Discriminación cortical de la sensibilidad

Discriminación de dos puntos ( ) Esterognosia ( ) Grafoestasia ( )

3.2.8.6. CEREBELO

a) Nistagmus: AUSENTE

b) Permanencia de pie

SIN ALTERACIÓN

c) Marcha

Ataxia ( AUSENTE )
Estación de pie con ojos abiertos y con ojos cerrados : NORMAL
Marcha con ojos abiertos y ojos cerrados: NORMAL

d) Coordinación motora

Prueba:
Índice Nariz ( SI ) Índice Índice ( SI )
Talón Rodilla ( SI)

3.2.8.7. PARKINSONISMO: AUSENTE

 Temblor ( AUSENTE )

MEDICINA I
  Rigidez y debilidad en los movimientos ( AUSENTE )
 Limitación en mov. Finos ( AUSENTE)
 Fascie inexpresiva ( AUSENTE )
 Signo de la rueda dentada ( AUSENTE )
 Disartria ( AUSENTE )

3.2.8.8. SIGNOS MENINGEOS

 Rigidez de nuca (AUSENTE )

 Signo de Kerning ( AUSENTE)
 Signo de Brusinski ( AUSENTE)

3.2.8.9. SIGNOS RADICULARES

AUSENTE

DIAGNÓSTICO
1. LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

MEDICINA I