ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO (AST) IP-SSOMA-FOR-004

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JRF JRF FRM 11/28/2018 Pagina 1 de 1
PROYECTO: EMPRESA NOMBRE Y FIRMA DEL CAPATAZ A CARGO DEL TRABAJO: FECHA:

DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD

SI LA TAREA REQUIERE DE UN PERMISO ESPECIAL, DEBE COMPLETARLO ANTES DE EMPEZAR A TRABAJAR (*Completar Check List de la parte inferior)
INTEGRANTES DEL EQUIPO DE TRABAJO - PERSONAL QUE ELABORA EL AST - PERSONAL QUE EJECUTA LA TAREA
Apellidos y Nombres Firma Apellidos y Nombres Firma

1. 6.

2. 7.

3. 8.

4. 9.

5. 10.

Riesgos asociados de Seguridad, Salud y

N° Actividades o tareas a realizar Peligros Identificados Medidas de Control
Medioambiente

Permisos de Trabajo: Excavación o Zanjas Espacios Confinados Trabajo en Caliente Nombre del Supervisor:__________________________________
Trabajos en Altura Izaje, Montaje y/o Elevación de cargas Manipuleo MATPEL Firma:__________________________________________
Trabajos Eléctricos Formato IP-SSO-FO-ATS Analisis de Seguridad en el Trabajo
 ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO (AST)

Descripción de los pasos de la tarea para llevar a Riesgos asociados de Seguridad, Salud y
N° Peligros Identificados Medidas de Control
cabo la actividad Medioambiente

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL PROTECCIÓN COLECTIVA

Mascarilla Mandil (Quimicos/Soldadura) Vigia Barandas
Guantes tipo:__________________________ Arnes de cuerpo completo Carteles de seguridad Botiquin de Primeros Auxilios
Botines punta de acero Capucha (Pintor/soldador) tarjetas de bloqueo Extintor
Lentes de seguridad Careta (Soldar/esmerilar) Cintas de señalización Guardas
Casco de seguridad Barbiquejo Pantallas o biombos Kit Antiderrames
Protector Auditivo Chaleco de seguridad Tranqueras Camilla de rescate
Respirador Otro EPP………………………………………...….. Líneas de anclaje - Línea de vida Conos de seguridad

Nombre y Firma del Ingeniero Residente / Supervisor Nombre y firma del Prevencionista
directo del trabajo: Supervisor SSOMA