PROCESO DE FORMACION ARTISTICA CULTURAL

FICHA DE INSCRIPCION

CIUDAD Y FECHA DE INSCRIPCION : 02 DE FEBRERO DEL 2016

MODALIDAD: Banda Infantil ANTIGUO NUEVO

NOMBRES:

O
T
FO
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO

FECHA DE NACIMIENTO EDAD: 1

LUGAR DE NACIMIENTO MUNICIPIO DEPARTAMENTO GUAVIARE

DOCUMENTO IDENTIDAD N° IDENTIFICACION DEPARTAMENTO MUNICIPIO
R.C. T.I. C.C.
GRUPO ETNICO
AFRO AFRO
DESCENDIENTE COLOMBIANO
INDIGENA ETNIA GITANO O ROM RAIZAL PALENQUERO NEGRO MULATO MEZTIZO NINGUN G.E.

ENFOQUE GENERO CICLO DE EDAD NIVEL SISBEN

1RA. INFANCIA O A ADULTO MAYOR

LGTBTI FEMENINO MASCULINO
5
INFANCIA 6 A 11 ADOLESCENCIA 12 A 17 JUVENTUD 18 A 28 ADULTO 29 A 59
DE 60 1

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL

EN SALUD POBLACION VICTIMA DEL CONFLICTO DEPARTAMENTO EXPULSOR

DESVINCULADO DE HIJOS DE ADULTOS

EPS SUBSIDIADO EPS CONTRIBUTIVO PPNA DESPPLAZADO GRUPOS ARMADOS DESMOVILIAZADOS VICTIMAS DE MINAS

UBICACIÓN GEOGRAFICA
DIRECCION BARRIO MUNICIPIO ZONA URBANA CORREGIMIENTO VEREDA ZONA RURAL ZONA VEREDAL
CALAMAR X
OCTAVIO V. COLINAS CHARRAS OTRO CUAL?

POBLACION EN SITUACION DE DISCAPACIDAD RELIGION

FISICA CONGENITA DIAGNOSTICO CATOLICA
GRUPO SANGUINEO INSTITUCION EDUCATIVA
BENEFICIARIO Y RH GRADO QUE CURSA

FAMILIAS EN ACCION RED UNIDOS

FAMILIAS LAS DAMAS
GUARDABOSQUES

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE: T.I. C.C.

LUGAR DE EXPEDICION
CELULAR:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE: T.I. C.C.
LUGAR DE EXPEDICION
CELULAR: 3
INFORMACION DEL ACUDIENTE
CELULAR:
NOMBRES Y APELLIDOS SANDRA LUCIA CARVAJAL RIVAS
DOCUMENTOS IDENTIDAD N° IDENTIFICACION MUNICIPIO DEPARTAMENTO
R.C. T.I. C.C.

ENFOQUE GENERO POBLACION VICTIMA DEL CONFLICTO

DESVINCULADO DE HIJOS DE ADULTO
DESPPLAZADO GRUPOS ARMADOS DESPMOVILIAZADO VICTIMAS DE MINAS OTRO CUAL?
LGTBTI FEMENINO MASCULINO MADRE PADRE ABUEL@

DEPARTAMENTO EXPULSOR:

FORMADOR: Jefferson Marin Alarcon CELULAR: 3157468992

FIRMA DEL ACUDIENTE FIRMA DEL ESTUDIANTE