Subsistema de información SIVIGILA

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA

Ficha de notificación individual
Datos básicos
La ficha de notificación es para fines de vigilancia en salud pública y todas las entidades que participen en el proceso debe n garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09
1. INFORMACIÓN GENERAL FOR-R02.0000-001 V:08 2019/02/01
1.1 Código de la UP GD Razón soc ial de la unidad prim aria ge neradora del dato

Departamento Municipio Código Sub– Índice

1.2 Nom bre del eve nto Código del evento 1.3 Fecha de la notifica ción (dd/mm/aaa a)

/ /

2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

2.1 Tipo de docume nto 2.2 Núm ero de identificac ión

o RC o TI o CC o CE o PA o MS o AS o PE
*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CÉDULA CIUDADANÍA | CE : CÉDULA EXTRANJERÍA |- PA : PASAPORT E | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID | PE : PER MISO ESPEC IA L DE PERMANENCIA

2.3 Nom bres y apellidos del paciente 2.4 Telé fono

2.5 Fecha de nacimiento (dd/mm/aaa a) 2.6 Edad 2.7 Unidad de medida de la edad 2.8 Sex o 2.9 Nacionalidad

o 1. Años o 3. Días o 5. Minutos o M. Masculino o I. Indeterminado

/ /
o 2. Meses o 4. Horas o 0. No aplica o F. Femenino
2.10 País de ocur rencia del caso 2.11 Departamento y municipio de Departamento Municipio 2.12 Área de ocurrencia del caso
procedencia/ocurrencia
o 1. Cabecera municipal o 3. Rural disperso
Código o 2. Centro poblado
2.13 Localidad de ocurr encia del caso 2.14 Barrio de ocurrencia del caso 2.15 Cabecer a m unicipal/centr o poblado/rural disperso 2.16 Vereda/zona
Código

2.17 Ocupación del paciente 2.18 Tipo de régimen en salud 2.19 Nombre de la administradora de Planes de beneficios
o P. Excepción o C. Contributivo o N. No Asegurado
Código
o E. Especial o S. Subsidiado o I. Indeterminado/ pendiente Código
Grupo ètnico 2.21 Estr ato
2.20 Pertenencia étnica o 1. Indígena o 2. Rom, Gitano o 3. Raizal o 4. Palenquero o 5. Negro, mulato afro colombiano o 6. Otro
2.22 Selecc ione los grupos pobla cionales a los que pertenece el pac iente

q Discapacitados q Migrantes q Gestantes Sem.de q Población infantil a cargo del ICBF q Desmovilizados q Víctimas de violencia armada
q Desplazados q Carcelarios q Indigentes gestaciòn q Madres comunitarias q Centros psiquiátricos q Otros grupos poblacionales

3.1 Fue nte
o 1. Notificación rutinaria
o 2. Búsqueda activa Inst.
3.3 Direcc ión de res idencia
3. NOTIFICACIÓN
3.2 Depart amento y munic ipio de residenc ia del paciente Departamento Municipio
o 3. Vigilancia Intensificada o 5. Investigaciones
o 4. Búsqueda activa com.

3.4 Fecha de consulta (dd/mm/aaa a) 3.5 Fecha de inicio de síntomas (dd/mm/aaa a) 3.6 Cla sificac ión inicial de caso 3.7 Hos pitalizado
o 1. Sospechoso o 3. Conf. por laboratorio
/ / / / o 2. Probable o 4. Conf. Clínica o Sí o No
o 5. Conf. nexo epidemiológico
3.8 Fecha de hos pitalización (dd/mm/aaa a) 3.9 Condic ión final 3.10 Fecha de defunc ión (dd/mm/aaa a) 3.11 Núm ero certifica do de defunción
o 1. Vivo
/ /
o 2. Muerto / /
o 0. No sabe, no responde
3.12 Causa bás ica de muerte 3.13 Nom bre del profesiona l que diligenció la ficha 3.14 Telé fono

4. ESPACIO EXCLUSIVO PARA USO DE LOS ENTES TERRITORIALES

4.1 Seguim iento y c las ificación fina l de l caso 4.2 Fecha de ajuste (dd/mm/aaa a)
o 0. No aplica o 4. Conf. Clínica o 6. Descartado o D. Descartado por error de digitación
o 3. Conf. por laboratorio o 5. Conf. nexo epidemiológico o 7. Otra actualización / /

Correos: sivigila@ins.gov.co
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Ficha de notificación individual – Datos complementarios

Cáncer en menores de 18 años. Cod INS 115

La ficha de notificación es para fines de vigilancia en salud pública y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09

RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS FOR-R02.0000-075 V:00 2019/02/01

A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. Número de identificación

*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CÉDULA CIUDADANÍA | CE : CÉDULA EXTRANJERÍA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID | PE : PERMISO ESPECIAL DE PERMANENCIA

(marque con una X el grupo que corresponda según la presunción diagnóstica) 5. TIPO DE CÁNCER

5.1. Tipo de cáncer

o 1. Leucemia linfoide aguda
o 2. Leucemia mieloide aguda
o 3. Otras leucemias
o 4. Linfomas y neoplasias
reticuloendoteliales
o 5. Tumores del sistema nervioso central o 11. Sarcomas de tejidos blandos y extra óseos
o 6. Neuroblastoma y otros tumores de células nerviosas periféricas o 12. Tumores germinales trofoblásticos y otros gonadales
o 7. Retinoblastoma o 13. Tumores epiteliales malignos y melanoma
o 8. Tumores renales o 14. Otras neoplasias malignas no especificadas
o 9. Tumores hepáticos
o 10. Tumores óseos malignos

5.2 Fecha de inicio de tratamiento 5.3 ¿Consulta actual por segunda 5.4 ¿Consulta actual por recaída? 5.5 Fecha de diagnóstico Inicial
(dd/mm/aaaa) neoplasia? (dd/mm/aaaa)
o 1. Sí o 1. Sí
o 2. No o 2. No

6. DATOS DE LABORATORIO – MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

6.1 Criterio de diagnóstico probable

o 1. Extendido de sangre periférica o 3. Gammagrafía o 5. Clínica sin otra ayuda diagnóstica

o 2. Radiología diagnóstica o 4. Marcadores tumorales

6.1.1 Fecha de toma (dd/mm/aaaa) 6.1.2 Fecha de resultado (dd/mm/aaaa)

6.2 Criterio de confirmación del diagnóstico

o 1. Mielograma o 3. Inmunotipificación o 5. Certificado de defunción

o 8. Radiología diagnóstica
o 2. Histopatología o citología de fluido corporal o 4. Criterio médico especializado o 7. Citogenética

6.2.1 Fecha de toma (dd/mm/aaaa) 6.2.2 Fecha de resultado (dd/mm/aaaa)

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