HISTORIA CLINICA

I. FILIACION

Nombre_______________________________ Fecha de nacimiento ___/___/___

Lugar de nacimiento____________________ Sexo ___________ Raza

________

Estado Civil ___________ Domicilio _________________ Telf

_______________

Ocupación____________________ Lugar de trabajo

_______________________

Grado de instrucción ______________________ Otra referencia

_____________

Riesgo

ASIGNACION

Alumno __________________________________ Año_____ Fecha

____/___/___

Docente ___________________________________________________________

II. ANAMNESIS

Motivo de consulta __________________________________________________

__________________________________________________________________

¿Cuándo fue la última vez que visito al dentista y POR QUE? ______________
 __________________________________________________________________

Fecha de su último chequeo médico _____/______/_____

Es alérgico a algún medicamento ________ ¿Cuál?______________________

CUESTIONARIO

Conteste las preguntas marcando con un aspa SI o NO. En caso de duda

conteste la más probable.
SI NO

1. ¿Se lava los dientes todos los días? ¿Cuántas veces? ________

2. ¿Cómo se cepilla? ______________________________________

3. ¿Qué elementos usa?____________________________________

4. ¿Tiene algún diente sensible al frio, calor, dulce, etc?_________

5. ¿Le sangran las encías? _________________________________

6. ¿Le supuran las encías? _________________________________

7. ¿Ha perdido dientes porque se movían? ____________________

8. ¿Le han dicho que tiene problema de encías? _______________

9. ¿Se ha tratado alguna vez de enfermedad periodontal (piorrea)?

10. ¿Aprieta o rechina los dientes?____________________________

11. ¿Ha notado cambios en su mordida? ______________________

12. ¿Tiene dificultad para masticar? ___________________________

13. ¿Tiene dificultad al abrir la boca?___________________________

14. ¿alguna vez le han hecho tratamiento para su mordida?________

15. ¿Ha usado o usa aparato de prótesis? _______________________

16. ¿Está bajo tratamiento médico? _____________________________

17. ¿Ha tenido enfermedad al hígado?___________________________

18. ¿Ha tenido enfermedad al riñon? ____________________________

19. ¿Tiene dolores al oído? ___________________________________

20. ¿Tiene dolor de cabeza? ___________________________________