Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Cor Pulmonale PDF
Cor Pulmonale PDF
Cor Pulmonale PDF
Resumen Introducción
La insuficiencia cardíaca es una de las principa- La insuficiencia cardíaca (ICC) es una de las
les causas de muerte cardiovascular y se pre- principales causas de muerte cardiovascular y
senta como consecuencia, en más del 70 por es consecuencia en más del 70 por ciento de las
ciento de los casos, de las dos enfermedades dos enfermedades cardiovasculares más
cardiovasculares de mayor prevalencia: la prevalentes: la hipertensión arterial (HTA) y la
hipertensión arterial y la enfermedad coronaria. enfermedad coronaria (EC) (1-3). Sin embargo
La disnea y el edema en los miembros inferio- en América Latina otra causa frecuente son las
res son los dos criterios más usados para el diag- enfermedades valvulares, que llegan hasta es-
nóstico de insuficiencia cardíaca congestiva y tado terminal por diversos motivos y explican
estos son, justamente, las principales manifesta- aproximadamente 25-30 por ciento de los casos
ciones de los pacientes con Cor Pulmonale. de ICC (3,4).
Este documento propone algunos criterios para
el diagnóstico diferencial de las dos entidades. Como se describirá más adelante, la disnea y el
edema en miembros inferiores son los dos crite-
Palabras clave: insuficiencia cardíaca rios más usados en el diagnóstico de ICC y es-
congestiva, hipertensión, enfermedad tos justamente son las principales manifestación
cardiopulmonar. del paciente con Cor Pulmonale. Además de
las causas tradicionales de EPOC: enfisema y
Summary bronquitis crónica asociadas con frecuencia a
tabaquismo; otra patología frecuentemente ob-
Heart failure is one of the most important cau- servada en nuestros pacientes campesinos es el
ses of cardiovascular death, as consequence of daño pulmonar por humo de leña.
arterial hypertension or coronary heart disease.
Dyspnea and legs edema are the commonest Definiciones
symptoms of congestive heart failure, but there
are important symptoms in Cor Pulmonale, too. Desde 1980 las asociaciones americanas de
DEL EXPERTO
LA OPINIÓN
This paper propose some distinctive clues to cardiología (AHA y ACC) se han reunido perió-
differential diagnosis dicamente para acordar criterios en el diagnós-
tico, evaluación y tratamiento de la ICC, que ha
Key words: heart failure, congestive, tenido varias definiciones. Según el último con-
hypertension, pulmonary heart disease. senso (Dic 2001) “se trata de un síndrome com-
plejo debido a una alteración estructural o fun- único factor. En proporción directa al proceso de
cional del corazón que incapacita al ventrículo deterioro de la función sistólica se desarrollan
en su llenado o capacidad de eyección” (1). Es mecanismos compensadores para mantener un
importante anotar que respecto al consenso an- estado funcional normal o casi normal.
terior se retira una parte de la definición en la
que se inculpaba directamente al ventrículo como Estos mecanismos incluyen la activación tem-
residente único del daño; Braunwald define este prana del sistema nervioso simpático, retención
compromiso como “falla miocárdica” (5). de sodio y agua, activación de sustancias
vasodilatadores como los péptidos natriuréticos,
Hace 40 años la Organización Mundial de la las prostaglandinas I2 y E2, y el óxido nítrico
Salud definió “Cor Pulmonale” como “la hiper- (NO), pero el paso de asintomático a sintomáti-
trofia del ventrículo derecho resultante de una co ocurre cuando hay mayor activación
enfermedad que afecta la función o la estructu- neuroendocrina (especialmente norepinefrina y
ra del pulmón”, sin embargo como finalmente angiotensina II) y el sistema de citoquinas (fac-
es la hipertensión pulmonar (HTP) la causa de tor de necrosis tumoral y endotelina). El efecto
esta hipertrofia, casi exclusivamente por altera- benéfico en la evolución de la enfermedad del
ción en la función respiratoria o hipoxemia cró- uso de inhibidores de enzima convertidora de
nica en 1998 el comité de expertos modificó la angiotensina como enalapril y de ß bloqueadores
definición incluyendo estas anotaciones (6). Sin como metoprolol o carvedilol, adicional a la falta
embargo aún continúan publicándose revisiones de modificación del curso de deterioro o en al-
y trabajos con hipertensión pulmonar primaria o gunos casos empeoramiento del pronóstico con
vascular como causa de Cor Pulmonale (7). medicamentos inotrópicos positivos, refuerzan
este concepto (10).
Por otro lado se define hipertensión pulmonar
como un valor de presión media en la arteria Las alteraciones hemodinámicas se acompañan
pulmonar (PAPMedia) mayor a 25 mmHg, va- también de cambios biomoleculares como dis-
lor que aún sin patología identificable es mayor minución de la expresión genética de la cadena
al nivel de Bogotá (25 y 28 mmHg) y que ac- pesada de a miosina y aumento de la expresión
tualmente se considera como “hipertensión de á miosina, pérdida progresiva de miofila-
pulmonar de grandes alturas” (6,7). mentos, alteraciones en las proteínas del
citoesqueleto, alteraciones del acoplamiento ex-
Fisiopatología citación-contracción. Estos cambios se acom-
pañan de un proceso acelerado de apoptosis.
Falla ventricular izquierda (ICC) Parte de esta disfunción contráctil es reversible
DEL EXPERTO
de comunicación interventricular y menos fre- ventrículo derecho no guarda directa relación con
cuentemente por comunicación interauricular, y el pronóstico, pues este depende más de la me-
DEL EXPERTO
por HTP (cor pulmonale propiamente dicho) (11). cánica pulmonar, esto es: flujo espiratorio del
LA OPINIÓN
1. EPOC
a. Enfisema y Bronquitis crónica
b. Asma (Con obstrucción no reversible)
c. Fibrosis Quística
d. Bronquiectasias
e. Bronquiolitis obliterante
2. ENFERMEDAD PULMONAR RESTRICTIVA
a. Enfermedades neuromusculares: Esclerosis lateral amiotrófica, miopatía, parálisis
diafragmática bilateral, etc.
b. Cifoescoliosis
c. Toracoplastia
d. Secuelas de tuberculosis pulmonar
e. Sarcoidosis
f. Neumoconiosis
g. Enfermedad pulmonar relacionada a drogas
h. Alveolitis alérgica extrínseca
i. Enfermedades del tejido conectivo
j. Fibrosis pulmonar intersticial idiopática
k. Fibrosis pulmonar intersticial de origen conocido
3. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DE ORIGEN CENTRAL
a. Hipoventilación alveolar central
b. Síndrome de obesidad hipoventilación (Síndrome de Pickwick)
c. Síndrome de apnea de sueño
Adaptado de Ref. 6
La estructura del ventrículo derecho permite el con remodelación de los vasos pulmonares y en-
manejo de volumen a presión baja, al aumentar grosamiento de los mismos, adicionalmente re-
la presión pulmonar el ventrículo se remodela ducción de la síntesis y liberación de óxido nítrico
hipertrofiándose, este es el primer cambio es- (No) por el endotelio y aumento de péptidos
tructural del Cor Pulmonale. La sobrecarga vasoconstrictores como endotelina 1 (13).
de presión lleva a la falla congestiva, sin acla-
rarse aún una verdadera disfunción sistólica del Criterios diagnósticos
ventrículo derecho, pues al disminuir la HTP
mejoran los signos de congestión: edema en Clínica
miembros inferiores, congestión hepática, in-
DEL EXPERTO
gurgitación yugular, etc. Es claro que al alte- En cuanto a la insuficiencia cardíaca (ICC) la
LA OPINIÓN
Tabla 3. Criterios de Framingham para insuficiencia Más recientemente se ha propuesto una estrati-
cardíaca (ICC) ficación de la insuficiencias cardíaca (ICC) en la
Criterios mayores
que participan los estados patológicos que llevan
- Disnea paroxística nocturna a la falla y tiene como principal objetivo alertar al
- Ingurgitación yugular clínico sobre estos estados mórbidos muy corrien-
- Estertores tes que pueden conducir a ICC (11) (Tabla 4).
- Cardiomegalia
- Edema agudo del pulmón
Respecto a la clínica del paciente con Cor
- Galope por S3
Pulmonale se entiende como la aparición de
- Aumento de presión venosa (mayor de 16 cmH2O)
- Reflujo hepatoyugular positivo edema en miembros inferiores más insuficien-
Criterios menores cia respiratoria crónica (6,7).
- Edema en extremidades
- Tos nocturna Causas y factores de riesgo
- Disnea con el ejercicio
- Hepatomegalia
En nuestro medio la hipertensión arterial (HTA)
- Derrame pleural
- Capacidad vital disminuida en 1/3 de lo normal
y la enfermedad coronaria (EC) comparten por-
- Taquicardia mayor a 120 min centaje etiológico de la insuficiencia cardíaca
Criterios mayores o menores (ICC), seguida por la enfermedad valvular ter-
- Pérdida de peso de mayor a 4.5 Kg. en los primeros minal y la enfermedad de Chagas. Es llamativo
5 días de tratamiento como hasta hace pocos años las dos primeras
causas eran comunes también en países tecno-
lógicamente más desarrollados, pero en los últi-
clase tres con menos del ejercicio cotidiano o mos 10 años la enfermedad coronaria (EC) se
caminar en plano, clase dos con el ejercicio co- convirtió en la primera causa no sólo por el au-
tidiano o subir dos pisos y clase uno en la que mento en el diagnóstico y manejo más temprano
aparece la disnea con ejercicio fuerte, este es- del infarto agudo del miocardio y la EC crónica
tado es de evaluación individual pues depende que a largo plazo termina en ICC, sino también
del entrenamiento del individuo (5). por un mejor control de la HTA. Probablemente
en el control de este último factor es donde se
Pero, aún se utilizan los criterios de Framingham está fallando más, quizá por falta de una mayor
para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca concientización tanto de pacientes y población
(ICC) en la que se necesita un criterio mayor y general como del mismo personal médico a to-
dos menores o dos mayores (Tabla 3). Se pue- dos los niveles, sin descuidar, claro, el uso de
de observar la confusión de signos y síntomas que medicamentos cuya vida media sérica es muy
baja y elección de administración inapropiada,
DEL EXPERTO
plo la presencia de ingurgitación yugular, disnea, controles médicos prolongados; estos últimos
estertores, aumento de presión venosa, edema de influenciados por nuestro actual sistema de se-
miembros, tos nocturna, aún reflujo hepatoyugular guridad en salud.
y hepatomegalia. Con frecuencia se confunde la
disnea paroxística que no necesariamente es noc- No se ha subrayado suficientemente el problema
turna con la pseudodisnea paroxística esta sí noc- de salud pública que significa la hipertensión
turna puesto que su causa es broncoespasmo en arterial (HTA), pues se estima que alrededor
la madrugada (5). del 26-30 por ciento de la población adulta la
Rev Fac Med Univ Nac Colomb 2006 Vol. 54 No. 2
129
B Pacientes que han desarrollado una cardiopatía Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis.
estructural que se asocia claramente con el Dilatación o hipocontractilidad del VI.
desarrollo de IC, pero nunca han mostrado signos Valvulopatía asintomática.
o síntomas de ICC. Infarto previo de miocardio
C Pacientes con síntomas actuales o previos de ICC, Disnea o fatigabilidad debidas a disfunción
asociados con cardiopatías estructurales de base sistólica del ventrículo izquierdo.
Pacientes asistomáticos sometidos a tratamientos
por síntomas previos de ICC.
D Pacientes con cardiopatía estructural avanzada Pacientes frecuentemente hospitalizados por ICC
y síntomas acusados de ICC, a pesar de tratamiento y que no pueden ser datos de alta con seguridad del
médico máximo y que requieren intervenciones hospital. Pacientes en el hospital en esperan trasplante
especializdas. cardíaco. Pacientes en su domicilio con infusión
intravenosa continua para alivio de síntomas o con
dispositivo de asistencia mecánica circulatoria. Pacientes
con cuidados paliativos para el tratamiento de ICC.
padece, lo que quiere decir aproximadamente 8- humo de leña, cuya prevalencia como causa de
9 millones de pacientes adultos con HTA candi- Cor Pulmonale podría explicar entre 30-40 por
datos a padecer ICC y EC. ciento de los casos. Como en el caso de la insu-
ficiencia cardíaca (ICC), también los factores
La mortalidad por ICC es elevada, aún con trata- etiológicos se entremezclan, así la neumopatía
miento adecuado, se estima alrededor del 60 por por humo de leña puede estar acompañada de
ciento a los cinco años, siendo un poco mayor en tabaquismo y enfermedad arterial pulmonar
el hombre. No conocemos con certeza el pronós- hipertensiva por las alturas (como frecuente-
tico de la disfunción diastólica, creemos que es la mente sucede en nuestra población campesina
DEL EXPERTO
quiere de tiempo.
Hemos identificado los factores que influencian
En cuanto al Cor Pulmonale, además de sus el pronóstico del paciente con EPOC, pero no es
causas vasculares, sus etiologías más frecuen- tan claro en el caso del Cor Pulmonale y ante el
tes y reconocidas internacionalmente son las pronóstico sombrío de la ICC, si sería muy im-
mismas del EPOC, sin embargo debe anotarse portante hacer la diferenciación entre estos dos
que excepto en publicaciones latinoamericanas, síndromes y conocer más detalladamente, por otro
poco se escribe respecto a la neumopatía por lado, el pronóstico del Cor Pulmonale.
Cor Pulmonale
130 O.E. Amaris P.
Electrocardiograma Rx de tórax
Aunque no hay cambios específicos de insufi- El índice cardiotorácico mayor de 0.6 tiene
ciencia cardíaca (ICC), se dice que no existe implicaciones de mal pronóstico, pero la Rx de
ICC con electrocardiograma (EKG) normal, va- tórax es pobremente específica en determinar
lor predictivo negativo de 0.99. Los cambios es- el origen del insuficiencia cardíaca (ICC).
tán más relacionados con la patología que llevó
al paciente a ICC como presencia de ondas de Permite determinar la presencia de edema
necrosis ventricular en EC (onda Q en EKG). pulmonar, que es especialmente útil en la
La hipertrofia ventricular izquierda se evalua me- descompensación de ICC o en casos agudos.
jor por los criterios de la OMS (criterios de La presencia de infección es frecuentemente la
Perugia) (14). causa de descompensación y una neumonía pue-
de ser la responsable. La presencia de una si-
Se les ha encontrado una sensibilidad de 39 por lueta cardíaca normal no descarta la posibilidad
ciento para hombres y 29 por ciento para muje- de ICC, pues usualmente en la disfunción
res y especificidad de 94 por ciento para hom- diastólica aún no hay dilatación ventricular iz-
bres y 93 por ciento para mujeres. Incluyen uno quierda (1,5,16).
de tres hallazgos:
Ecocardiograma
1. Sumatoria de SV3 + AVL mayor de 2.4 mV
en hombres o 2 mV en mujeres (Puntaje de Es el examen de elección (estándar de oro),
Cornell modificado). permite evaluar con gran fidelidad la función
sistólica global y la función diastólica. Las alte-
2. Típico patrón de sobrecarga con depresión raciones en la contractilidad segmentaria sugie-
del punto J y onda T invertida asimétrica en V5 ren un origen isquémico de la insuficiencia car-
y V6. díaca (ICC). La hipertrofia concéntrica se rela-
ciona con cardiopatía hipertensiva. Determina
3. Puntaje de Romhilt-Estes mayor de 5, este insuficiencias valvulares como patología de base.
incluye:
Los grandes estudios han permitido evidenciar
a. Amplitud de QRS (3), este es el índice de que al menos 40 por ciento de los pacientes con
Sokolow-Lyon (suma de SV1 + RV5/6 ³ 3.5 mV) insuficiencia cardíaca (ICC) tienen una función
b. Patrón de sobrecarga ST-T en V5 ó V6 (3) sistólica normal o casi normal, esto es fracción
c. Crecimiento auricular izquierdo (3) de eyección mayor a 40-45 por ciento y que sus
d. Eje eléctrico a la izquierda mayor de - 30° (2) síntomas se relacionan más con disfunción
DEL EXPERTO
LA OPINIÓN
e. Duración del QRS mayor a 90 mseg (1) diastólica, sin embargo hay que anotar que los
f. Deflexión intrinsecoide del QRS mayor de 50 pacientes mayores de 60 años pueden tener
mseg en V5/6 (1). disfunción diastólica sin una patología
cardiovascular definida (5,17,18).
La positividad de los criterios de Perugia se ha
encontrado relacionada con aumento del riesgo En cuanto a la utilidad del ecocardiograma en Cor
de mortalidad cardiovascular en cuatro veces Pulmonale, en primera instancia es para deter-
(14,15). minar si concomitantemente hay patologías del
Rev Fac Med Univ Nac Colomb 2006 Vol. 54 No. 2
131
ventrículo derecho, especialmente disfunción derecho, y mejor aún, la FEy segmentaria como
sistólica o secuelas de enfermedad coronaria (EC), evaluación de suficiencia en el riego coronario.
por otro lado permite estimar la presión sistólica El mayor inconveniente es que no evalúa la
del ventrículo derecho y por deducción la presión morfología ventricular ni otras estructuras
arterial pulmonar sistólica (PAPS), sin embargo evaluables con el ecocardiograma, se reserva
el atrapamiento aéreo frecuente en estos pacien- especialmente para pacientes con mala ventana
tes limita la calidad del estudio y un cálculo más ecoacústica.
preciso. En grandes dilataciones ventriculares
derechas o en hipertensión pulmonar moderada a El ecocardiograma transesofágico tiene espe-
severa, aparece el movimiento paradójico del cial indicación, justamente cuando la ventana
septum, lo que significa que el septum en sístole ecoacústica es deficiente (muchos pacientes
se contrae tardíamente, incluso llegando a inver- obesos o con atropamiento aéreo), quizá es la
tir su motilidad hacia el ventrículo izquierdo com- alternativa más usada cuando no se logra reali-
prometiendo su eyección y su llenado, fenómeno zar un ecocardiograma transtorácico satisfac-
denominado “Interrelación de Ventrículos”, muy torio. Se obvia la distorsión que produce el aire
interesante en pacientes de cuidado crítico, pues en el pulmón y la definición de la imagen eva-
obliga a un uso más racional y cuidadoso de luada es mejor.
inotrópicos (6,11-13,17,19).
La angiografía coronaria con ventriculograma
Péptidos natriuréticos se reserva para los pacientes con alta sospecha
de enfermedad coronaria como causa de ICC.
El péptido natriurético tipo B (BNP), producido Como ventaja adicional está la posibilidad de
especialmente por el ventrículo izquierdo (pero mejorar el flujo coronario con angioplastia y co-
también por el derecho), se puede determinar locación de stent en caso de una anatomía
en sangre, es de relativo bajo costo y que tiene coronaria favorable.
una excelente sensibilidad 90 por ciento con
especificidad de 100 por ciento, sin embargo no La prueba de esfuerzo cardiorespiratoria es un
conocemos datos en Cor Pulmonale. Su ma- examen relativamente sencillo, el cual no ha te-
yor utilidad estaría en la evaluación de pacien- nido un despliegue adecuado en su uso. Permite
tes con disnea en quienes sospechamos que pre- evaluar la clase funcional del paciente más ob-
senten ICC, adicionalmente la determinación del jetivamente y guarda relación directa con su pro-
BNP puede detectar disfunción ventricular iz- nóstico; adicionalmente permite cuantificar el
quierda (VI) asintomática, tanto sistólica como consumo de oxígeno con mayor exactitud. La
diastólica, es útil para el pronóstico y como guía mejoría funcional del paciente guarda estrecha
DEL EXPERTO
DEL EXPERTO
LA OPINIÓN