Fecha: ______________________________

Dirección: ___________________________ Municipio: ________________________

En casa se encuentra alguna persona que presente síntomas o ha sido SI ____ NO ___
diagnosticado con COVID-19?

Si la respuesta es SI, se procede con la reprogramación de la actividad.

1. Se explica el protocolo de prevención y atención del COVID-19 SI ____ NO ____

2. Se informan las recomendaciones generales para el desarrollo SI ____ NO ____
de la actividad en el predio

_______________________________ _____________________________________

Nombre y Firma de cliente Nombre y Firma Técnico/Inspector/Comercial

 PROTOCOLO CONTINGENCIA INGRESO A VIVIENDA OODD
Ciudad: Fecha: Póliza

I PREGUN S N
t TA I O
¿En el predio hay alguna persona con síntomas de infecciones respiratorias agudas, tales como;
1
fiebre, tos, dolor de garganta?
¿En el predio vive alguna persona que recientemente haya llegado del exterior o ha estado en
2
contacto con alguien que regreso del exterior?

3 3 ¿Ha tenido contacto con alguna persona que sea sospechoso o diagnosticada con COVID-19?

4 ¿Ha tenido la necesidad de asistir o acompañar a un conocido a un hospital en los últimos 15 días?

¿Algún miembro de su familia es Trabajador de la Salud, que tipo de actividad desempeña

5
P.ej, Médico, Enfermera, Odontólogo, ¿entre otros?

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Firma cliente
Nombre
cliente
C.C.

PROTOCOLO CONTINGENCIA FINALIZACION DE LA OPERACION EN

VIVIENDA OODD

Le informamos que la visita se finalizó dando cumplimiento de todos los protocolos de Bioseguridad y autocuidado, agradecemos
nos responda las siguientes preguntas:
Ciudad: Fecha: Póliza

I PREGUN S N
t TA I O

¿El técnico fue claro al dar las recomendaciones de autocuidado relacionadas al COVID-19 para
1
la ejecución de las Operaciones?

2 ¿El técnico utilizó los elementos de protección personal durante toda la ejecución de la operación?

¿El usuario uso sus elementos de protección personal, adicional mantuvo las distancias mínimas de
3
2 m indicadas por el técnico?

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Firma cliente
Nombre
cliente
C.C.