Sample: Nestesia de Bolsillo

ANESTESIA DE BOLSILLO
3. a EDICIÓN
RICHARD D. URMAN
JESSE M. EHRENFELD
Anestesia de bolsillo es una fuente concisa y práctica de

información para el tratamiento de las condiciones perioperatorias
más comunes que enfrenta en la actualidad el profesional de la
anestesiología. Completamente revisada y actualizada, esta obra
proporciona información basada en evidencia y de acceso rápido
y fácil para médicos residentes y especialistas, estudiantes de
medicina y personal de enfermería y otras disciplinas del equipo
E
quirúrgico. La obra conserva el clásico y popular estilo de la serie
de bolsillo: información práctica, concisa y actualizada con los
avances más recientes de la disciplina. Incluye la actualización de
PL
las guías del American College of Cardiology (ACC) y la American
Heart Association (AHA), así como la información más reciente
sobre los usos de anticoagulantes, stents y manejo del dolor.
Además, en esta 3.ª edición se ha profundizado en los capítulos de
A nestesia
anestesia regional, tratamiento del dolor crónico y la sección sobre
recuperación y periodo posquirúrgico y la asistencia de estudios de
M
imagen como la ecografía.
de bolsillo
Características destacadas:
• Acceso rápido a la información más relevante,
SA
incluidos medicamentos, problemas intraoperatorios,
diagnóstico diferencial, patologías frecuentes, evaluación RICHARD D. URMAN
del paciente y consideraciones anestésicas para eventos
específicos como: cirugía cardiaca, torácica, bariátrica, vascular JESSE M. EHRENFELD 3. a EDICIÓN
y neurológica, entre otros. ISBN 978-84-16781-63-8
• Formato basado en viñetas

Urman / Ehrenfeld
de fácil lectura que incluye

tablas, diagramas y algoritmos
de tratamiento.
• Dos nuevos capítulos sobre
recuperación posanestésica y
anestesia en cirugía bariátrica.
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DE BOLSILLO
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ANESTESIA
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de bolsillo
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DE BOLSILLO
ANESTESIA
de bolsillo
E
PL
Tercera edición
M
Editado por
Richard D. Urman, MD, MBA
Associate Professor of Anesthesia
SA
Harvard Medical School

Director (Anesthesia), Center for Perioperative Research
Medical Director, Sedation for Interventional Medicine
Director, Anesthesia Service, BWH HealthCare Center at Chestnut Hill
Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine
Brigham and Women’s Hospital
Boston, Massachusetts
Jesse M. Ehrenfeld, MD, MPH

Associate Professor of Anesthesiology
Associate Professor of Surgery
Associate Professor of Biomedical Informatics
Associate Professor of Health Policy
Director, Education Research, Office of Health Sciences Education
Director, Program for LGBTI Health
Associate Director, Vanderbilt Anesthesiology & Perioperative Informatics
Research Division
Vanderbilt University School of Medicine
Vanderbilt University Medical Center
Nashville, Tennessee
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Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia
08902 L’Hospitalet de Llobregat
Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18
Fax: 93 344 47 16
Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com
Revisión científica
Dr. Gabriel E. Mejía Terrazas
Médico Anestesiólogo, Algólogo
Maestro en Ciencias Médicas, Clínica del dolor
Hospital Ángeles México
Traducción
Dra. Silvia Suárez M.
Dirección editorial: Carlos Mendoza

Editora de desarrollo: Cristina Segura Flores
Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García
E
Maquetación: Carácter Tipográfico/Eric Aguirre • Aarón León • Daniel A. Sánchez
Diseño de portada: Jesús Mendoza M.
Crédito de la imagen: istockphoto.com/ czardases
Impresión: C&C Offset-China
PL
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información
presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redac-
tores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las
consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan
ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del con-
tenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con
tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin
antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos
que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.
M
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material
que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmen-
dará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan
en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA)
para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar el
SA
estatus de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica,
por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes.
Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o
en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o
científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier
tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de
los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus
cesionarios.
Reservados todos los derechos.

Copyright de la edición en español © 2018, Wolters Kluwer
ISBN de la edición en español: 978-84-16781-63-8
Depósito legal: M-2295-2017
Edición en español de la obra original en lengua inglesa Pocket Anesthesia, 3st ed., de
Richard D. Urman y Jesse M. Ehrenfeld, publicada por Wolters Kluwer
Copyright © 2017, Wolters Kluwer
Two Commerce Square

2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103
ISBN de la edición original: 978-1-4511-9450-0
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C OLA B OR A DOR E S
Megan Graybill Anders, MD
Assistant Professor
Department of Anesthesiology
University of Maryland Medical Center
Baltimore, Maryland
Maged Argalious, MD, MBA, MEd
Professor of Anesthesiology
Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio
Joshua H. Atkins, MD, PhD
E
Associate Professor of Anesthesiology and Critical Care
Hospital of the University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Melissa L. Bellomy, MD
PL
Resident Physician
Tarun Bhalla, MD
Clinical Associate Professor
M
Nationwide Children’s Hospital
Columbus, Ohio
Frederic T. Billings, IV, MD, MSc
SA
Assistant Professor of Anesthesiology and Medicine

Matvey Bobylev, MD
Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio
Eric R. Briggs, MD
Assistant Professor of Clinical Anesthesiology
Francis X. Dillon, MD
Affiliate Assistant Professor of Critical Care
University of South Florida
Tampa, Florida
Kurt F. Dittrich, MD
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Tracy Dovich, MD
The Surgical Hospital at Southwoods
Boardman, Ohio
Colaboradores vi
David A. Edwards, MD, PhD

Assistant Professor
Associate Professor of Surgery
Associate Professor of Biomedical Informatics
Associate Professor of Health Policy
E
Director, Education Research, Office of Health Sciences Education
Director, Program for LGBTI Health
Associate Director, Vanderbilt Anesthesiology & Perioperative
Informatics Research Division
PL
Ursula A. Galway, MD
Cleveland Clinic
M
Cleveland, Ohio
Robert Hsiung, MD
Staff Anesthesiologist and Intensivist
SA
Virginia Mason Medical Center

Seattle, Washington
Elisabeth M. Hughes, MD
Assistant Professor
Tracy P. Jackson, MD
Assistant Professor of Anesthesiology and Pain Medicine
Vanderbilt University
Daniel W. Johnson, MD
Assistant Professor and Director, Critical Care
University of Nebraska Medical Center
Omaha, Nebraska
Adam B. King, MD
Assistant Professor
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Justin Koo, MD
Virginia Mason Medical Center
Colaboradores vii
Seattle, Washington
J. Matthew Kynes, MD
Assistant Professor
Arul M. Lingappan, MD
Attending Anesthesiologist
Children’s Hospital of Philadelphia
E
Michael C. Lubrano, MD, MPH
Resident Physician
Anesthesia and Perioperative Care
PL
University of California San Francisco Medical Center
San Francisco, California
Piyush Mathur, MD
Staff Anesthesiologist/Intensivist
Department of General Anesthesiology
Cleveland Clinic
M
Cleveland, Ohio
Matthew D. McEvoy, MD
SA
David A. Nakata, MD, MBA
Anesthesia Program Director
Associate Professor of Clinical Anesthesia
Indiana University Medical Center
Indianapolis, Indiana
Jonathan A. Niconchuk, MD
Anesthesiology Resident
Britany L. Raymond, MD
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Amanda J. Rhee, MD
Assistant Professor
Colaboradores viii
Mount Sinai Hospital

New York
Amy C. Robertson, MD
Assistant Professor of Anesthesiology
Thomas M. Romanelli, MD, FAAP
E
Ramsey Saba, MD
PL
Michael W. Sanford, MD
Assistant Professor of Anesthesiology
Indiana University School of Medicine
Indianapolis, Indiana
M
Linda Shore-Lesserson, MD, FAHA, FASE

Director
Cardiovascular Anesthesiology
North Shore University Hospital
SA
Manhasset, New York

Kara K. Siegrist, MD
Cardiothoracic Anesthesiology Fellow
Allan F. Simpao, MD, MBI
Assistant Professor
Children’s Hospital of Philadelphia
Paloma Toledo, MD, MPH
Assistant Professor
Northwestern University Feinberg School of Medicine
Chicago, Illinois
Associate Professor of Anesthesia
Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine
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Jonathan P. Wanderer, MD, MPhil
Medical Director
Vanderbilt Preoperative Evaluation Center
Colaboradores ix
Medical Director
Vanderbilt Anesthesiology & Perioperative Informatics Research Division
Assistant Professor
Departments of Anesthesiology and Biomedical Informatics
E
PL
M
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E
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P R E FA C I O
Escrita por residentes, médicos adjuntos y especialistas, esta nueva
edición actualizada de Anestesia de bolsillo es una fuente concisa y prác-
tica de información para el tratamiento de las condiciones perioperato-
rias más comunes que enfrenta el médico anestesista moderno. Nuestro
objetivo al escribir este manual de bolsillo es brindarle una referencia
útil basada en evidencias a la cual pueda acudir para encontrar con
rapidez la información más relevante que requiera.
Para esta tercera edición se actualizó la mayor parte de la infor-
mación con el objeto de reflejar el conocimiento actual y se expandió
en su mayoría respecto a los capítulos sobre anestesia regional y trata-
miento del dolor crónico. También se amplió la sección sobre recuper-
ación y periodo posquirúrgico, ultrasonografía y ecocardiografía.
E
Agradecemos el apoyo de todos nuestros colaboradores de diversas
instituciones en el país. Con su contenido básico y avanzado, se pretende
que este libro tenga un gran público, desde estudiantes y residentes
hasta especialistas experimentados.
PL
Estamos agradecidos en particular con varias personas cuyo apoyo
y motivación inagotables hicieron posible esta obra; entre ellos se cuen-
tan los doctores Warren Sandberg y James Rathmell. Nos gustaría
agradecer al equipo de Lippincott Williams & Wilkins, incluidos Nicole
Dernoski, Keith Donnellan y Lisa McAllister.
Por último, un agradecimiento muy especial a nuestros padres y
familias, incluidos el señor Judd Tabacky, los doctores Katharine
M
Nicodemus, David Ehrenfeld y Zina Matlyuk-Urman por su continua

motivación, amor y apoyo. Esperamos que la tercera edición de Anestesia
de bolsillo sea un recurso valioso en su práctica clínica.
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CONT E NI D O
Colaboradores v
Prefacio xi
EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA
DEL PACIENTE 1-1
J. Matthew Kynes y Jesse M. Ehrenfeld
FARMACOLOGÍA: ANESTÉSICOS
INHALADOS 2A-1
Megan Graybill Anders
ANESTÉSICOS NO INHALADOS 2B-6
E
ANALGÉSICOS 2C-9
PL
ANESTÉSICOS LOCALES 2D-19
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Y MEDICAMENTOS PARA REVERSIÓN 2E-25
M
MEDICAMENTOS VASOACTIVOS,
AUTONÓMICOS Y CARDIOVASCULARES 2F-29
SA
FARMACOLOGÍA: ANTIBIÓTICOS
Y MEDICAMENTOS HERBARIOS 2G-39
Ramsey Saba, Jesse M. Ehrenfeld y Richard D. Urman
OTROS MEDICAMENTOS RELEVANTES

PARA LA PRÁCTICA DE LA ANESTESIA 2H-45
EQUIPO DE ANESTESIA 3-1

Arul M. Lingappan y Allan F. Simpao
TRATAMIENTO DE LA VÍA AÉREA 4-1

Tarun Bhalla y Jesse M. Ehrenfeld
TÉCNICAS DE ANESTESIA 5-1

Elisabeth M. Hughes y Kurt F. Dittrich
ANESTESIA REGIONAL 6-1

Eric R. Briggs
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MONITOREO PERIOPERATORIO 7-1
Francis X. Dillon
TÉCNICAS DE VENTILACIÓN 8-1

Contenido xiv
Francis X. Dillon
LÍQUIDOS, ELECTROLITOS
Y TERAPIA TRANSFUSIONAL 9-1
Britany L. Raymond y Matthew D. McEvoy
PROBLEMAS INTRAQUIRÚRGICOS
COMUNES 10-1
Jonathan P. Wanderer
E
PROCEDIMIENTOS EN ANESTESIA 11-1
Jesse M. Ehrenfeld
TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO 12-1

PL
David A. Edwards
TRATAMIENTO Y ALTA DE UCPA 13-1

Piyush Mathur
COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA 14-1

M
Michael W. Sanford y David A. Nakata
RECUPERACIÓN ACELERADA
DESPUÉS DE LA CIRUGÍA 15-1
Adam B. King y Matthew D. McEvoy
SA
TRATAMIENTO DE TRAUMATISMOS,
QUEMADURAS Y CUIDADOS CRÍTICOS 16-1
Daniel W. Johnson
ANESTESIA PARA CIRUGÍA CARDIACA 17-1

Amanda J. Rhee y Linda Shore-Lesserson
ANESTESIA PARA CIRUGÍA TORÁCICA 18-1

Kara K. Siegrist y Frederic T. Billings, IV
ANESTESIA PARA CIRUGÍA GENERAL 19-1

Maged Argalious
ANESTESIA PARA CIRUGÍA BARIÁTRICA 20-1

Melissa L. Bellomy y Matthew McEvoy
ANESTESIA PARA CIRUGÍA VASCULAR 21-1

Amy C. Robertson
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ANESTESIA PARA NEUROCIRUGÍA,
NEURORRADIOLOGÍA Y TEC 22-1
Joshua H. Atkins
Contenido xv
ANESTESIA PARA
OTORRINOLARINGOLOGÍA (ORL)
Y OFTALMOLOGÍA 23-1
Joshua H. Atkins
SISTEMA RENAL Y ANESTESIA

PARA CIRUGÍA UROLÓGICA 24-1
Jesse M. Ehrenfeld
ANESTESIA PARA CIRUGÍA ORTOPÉDICA 25-1
E
Justin Koo y Robert Hsiung
ANESTESIA PARA CIRUGÍA ENDOCRINA 26-1

PL Jesse M. Ehrenfeld y Matvey Bobylev
ANESTESIA PARA CIRUGÍA

GINECOLÓGICA Y OBSTÉTRICA 27-1
Paloma Toledo
ANESTESIA PEDIÁTRICA 28-1

M
Thomas M. Romanelli
ANESTESIA AMBULATORIA 29-1

Ursula A. Galway
SA
ANESTESIA PARA CIRUGÍA ESTÉTICA

Y CIRUGÍA FUERA DE QUIRÓFANO 30-1
Melissa L. Bellomy
TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO 31-1

Tracy P. Jackson
TRASPLANTE DE ÓRGANOS 32-1

Amanda J. Rhee
ANESTESIA GERIÁTRICA 33-1

Michael C. Lubrano
INTERPRETACIÓN
DEL ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) 34-1
Jesse M. Ehrenfeld y Richard D. Urman
ASPECTOS ÉTICOS Y DIVULGACIÓN

DE EVENTOS 35-1
Jesse M. Ehrenfeld y Richard D. Urman
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ALGORITMOS EN EMERGENCIAS 36-1
Tracy Dovich
FRASES MÉDICAS COMUNES EN INGLÉS 37-1

Contenido xvi
Jonathan A. Niconchuk y Jesse M. Ehrenfeld
APÉNDICES A-1
A: Formulario y referencias rápidas
B: Verificación de la máquina de anestesia, configuración y ajustes de quirófano
C: Tratamiento de la hipertermia maligna
ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS I-1
E
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Inervación sensitiva de la vía aérea
Nervio glosofaríngeo (NC IX) Tercio posterior de la lengua, orofaringe desde
la superficie nasofaríngea hasta la unión de la
faringe con la epiglotis, incluye las valéculas; área
amigdalina; reflejo nauseoso
Nervio laríngeo superior (NLS), rama interna Mucosa de la epiglotis a las cuerdas vocales
(NC X/vago) (inervación sensitiva de la laringe encima de las
cuerdas vocales), incluye la base de la lengua, la
mucosa supraglótica, la articulación cricotiroidea
Nervio laríngeo superior, rama externa (NC X/vago) Mucosa subglótica anterior
Nervio laríngeo recurrente (NLR) (NC X/vago) Mucosa subglótica, husos musculares
Nervio trigémino (NC V) Narinas y nasofaringe
Inervación motora de la vía aérea

Nervio laríngeo superior, rama externa Músculos cricotiroideos → tensión de las cuerdas
(NC X/vago) vocales, constrictores faríngeos inferiores
4-2
E
Nervio laríngeo recurrente (NC X/vago) Los demás músculos intrínsecos de la laringe:
aérea
tiroaritenoideo, cricoaritenoideo lateral,

interaritenoideo, cricoaritenoideo posterior
Glosofaríngeo (NC IX) y laríngeo superior, No contribuyen a la inervación motora
Vía
rama interna (NC X/vago)

PL
Nota: toda la inervación laríngea proviene de dos ramas del vago: nervio laríngeo superior y nervio laríngeo recurrente.
•• Lesión de NLS (rama externa) → disfonía

•• Lesión de NLR → parálisis unilateral → parálisis de la cuerda vocal ipsilateral → disfonía;
parálisis bilateral → estridor y dificultad respiratoria
Valoración de la vía aérea

•• Historia clínica
M
•• Eventos adversos relacionados con el manejo previo de la vía aérea
•• Radiación/antecedentes quirúrgicos
•• Quemaduras/tumefacción/tumores/masas
•• Apnea obstructiva del sueño (ronquidos)
•• Disfunción de la articulación temporomandibular
•• Disfagia
•• Problemas de fonación
SA
•• Enf. de columna cervical (enf. discal, osteoartritis, artritis reumatoide, síndrome de Down)
•• Exploración física
•• Puntuación de Mallampati (véase también Capítulo 1, Evaluación prequirúrgica del paciente)
•• Simetría de la abertura oral
•• Dientes sueltos/ausentes/agrietados/implantados
•• Macroglosia (relacionada con laringoscopia difícil)
•• Arco palatino elevado (relacionado con dificultad para visualizar la laringe)
•• Tamaño mandibular
•• Distancia tiromentoniana < 6 cm sugiere una visualización laríngea deficiente
•• Exploración de cuello
•• Cirugías previas/cicatrices de traqueostomía
•• Masas anormales (hematoma, absceso, bocio, tumor) o desviación traqueal
•• Circunferencia y longitud del cuello
•• Rango de movimiento (flexión/extensión/rotación)
Signos de una vía aérea potencialmente difícil
• Forma facial anómala • Boca estrecha
• Pómulos hundidos • Obesidad
• Edéntulo • Retrognatismo
• “Dientes de conejo” • Patología facial/cervical
• Abertura oral < 6 cm • Distancia entre el cartílago tiroides y el piso de
• Distancia mentohioidea < 6 cm la boca < 4 cm
• Clases III y IV de Mallampati
• Patología alrededor de la vía aérea superior (absceso periamigdalino)
• Rango de movimiento limitado
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Anestesia regional vs. general en pacientes con vía aérea difícil
Considerar regional No considerar regional
Cirugía superficial Cirugía invasiva
Sedación mínima necesaria Sedación significativa requerida
La anestesia puede ser local Se requiere anestesia local extensa o el riesgo
de inyección intravascular es alto
Buen acceso a la vía aérea Acceso deficiente a la vía aérea
La cirugía puede detenerse en cualquier La cirugía no puede detenerse después de iniciada
momento
Adaptada de Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2005, con permiso.
Dispositivos de vía aérea

•• Vías aéreas orales y nasales
•• Es común que se inserten tras la pérdida del tono muscular de la vía aérea superior en
Vía
pacientes anestesiados → en general causada por la caída de la lengua o epiglotis contra
E
la pared faríngea posterior
aérea
•• La longitud de la vía aérea nasal se estima al medir de las narinas hasta el meato auditivo
•• Ser cuidadoso con la inserción en pacientes anticoagulados o con fracturas de la base
del cráneo
4-3
•• Vía aérea con mascarilla
PL
•• Facilitan el suministro de O2 (desnitrogenación), así como del gas anestésico mediante un
sello de aire
•• Sostener la mascarilla con la mano izquierda mientras la mano derecha genera ventilación
con presión positiva → (utilizar < 20 cm H2O para evitar la inflación gástrica)
•• Técnica a una mano
•• Ajuste hermético desde el puente nasal hasta debajo del labio inferior
•• Presión descendente con el pulgar, índice dedo medio y anular izquierdos; sostener la
mandíbula mientras el meñique se coloca debajo del ángulo de la mandíbula para empu-
jarla en dirección anterior
M
•• Técnica a dos manos
•• Utilizada en situaciones de ventilación difícil
•• Ambos pulgares sostienen la mascarilla hacia abajo mientras las puntas de los dedos des-
plazan la mandíbula en dirección anterior
•• Los pacientes edéntulos pueden ser un reto para la ventilación (es difícil crear un sello
con la mascarilla) → considerar que se mantenga la dentadura puesta, una vía aérea oral,
SA
el empaquetamiento con gasa de la cavidad oral

•• Ventilación difícil con mascarilla: maniobras para mantener la permeabilidad de la vía
aérea
•• Buscar ayuda adicional (que alguien más exprima la bolsa)
•• Insertar vías aéreas oral o nasal
•• Extender el cuello y rotar la cabeza
•• Llevar a cabo la elevación mandibular
Factores de riesgo independientes para la ventilación difícil con mascarilla
•• Presencia de barba
•• Índice de masa corporal > 26 kg/m2
•• Ausencia de dientes
•• Edad > 55 años
•• Antecedente de ronquidos
Langeron, O. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology. 2000;92:1229.
•• Vías aéreas supraglóticas (vías aéreas laríngeas)
•• Técnica de inserción
•• Paciente colocado en posición de olfateo
•• El balón desinflado de LMA está lubricado y se inserta a ciegas hacia la hipofaringe
•• El balón se infla para crear un sello alrededor de la entrada a la laringe
•• (La punta descansa sobre el esfínter esofágico superior, el balón en el borde superior contra la
base de la lengua, los lados sobre las fosas piriformes)
•• Indicaciones
•• Alternativa para la intubación endotraqueal (no como reemplazo) o ventilación con mascarilla
•• Dispositivo de rescate en vía aérea difícil esperada/inesperada
•• Conducto para estilete de intubación, BLC flexible o ET de diámetro pequeño
•• Contraindicaciones: patología faríngea, obstrucción, alto riesgo de aspiración, poca distensibili-
dad pulmonar (requiere presiones inspiratorias > 20 cm H2O), cirugías prolongadas
•• Desventajas: no protege la vía aérea, puede desplazarse
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Modelos de vía aérea laríngea con mascarilla
Tipo Descripción Ventaja
LMA desechable Utilizada con mayor frecuencia Alternativa de intubación ET, útil
Adultos: tamaño #3–5 en vías aéreas difíciles inesperadas
LMA flexible De pared delgada, diámetro pequeño, barril Resistente a torsión
reforzado con alambre que puede colocarse
fuera de la línea media
LMA ProSeal Incluye un drenaje gástrico, balón posterior para Permite la ventilación con presión
permitir la ventilación con presión positiva con positiva, protección contra
40 cm H2O aspiración
LMA Fastrach Balón, barra elevadora epiglótica, tubo de vía Permite la intubación a ciegas en
aérea, mango, tubo endotraqueal (TET) flexible vías aéreas difíciles ± endoscopio
de fibra óptica
•• TET
•• Usados para el suministro directo de gas anestésico a la tráquea y dar ventilación controlada
•• Modificados para una variedad de aplicaciones especializadas: flexible, en espiral, reforza-
4-4
E
dos con alambre (armados), de goma, microlaríngeos, RAE oral/nasal (preformados),
tubos de doble lumen
aérea
•• La resistencia al flujo de aire depende de diámetro, curvatura y longitud

•• Todos los TET tienen una línea impresa que es opaca en las radiografías
Vía
Tamaño de los tubos traqueales orales

PL
Edad Diámetro interno (mm) Longitud del tubo al labio (cm)
Lactante de término 3.5 12
Niño 4 + edad/4 14 + edad/2
Adulto
Mujer 7.0-7.5 20
Hombre 7.5-8.5 22
•• Laringoscopios rígidos: utilizados para examinar la laringe y facilitar la intubación traqueal

M
•• Hoja de Macintosh (curva): la punta se inserta en las valéculas; utilizar la hoja tamaño 3 para la
mayoría de los adultos
•• Hoja de Miller (recta): la punta se inserta debajo de la superficie laríngea de la epiglotis; utilizar
la hoja tamaño 2 para la mayoría de los adultos
•• Laringoscopios modificados: Wu, Bullard y Glidescope para utilizar en vías aéreas difíciles
•• Broncoscopios flexibles de fibra óptica
•• Indicaciones: potencial de laringoscopia difícil/ventilación con mascarilla, columna cervical inesta-
SA
ble, rango de movimiento cervical, disfunción de ATM, anomalías congénitas/adquiridas de la

vía aérea superior
•• Bastón luminoso
•• Estilete maleable con luz que emana de la punta distal, sobre el cual se inserta el TET
•• Atenuar las luces en quirófano y avanzar el bastón a ciegas
•• Resplandor en la región lateral del cuello → punta en la fosa piriforme
•• Resplandor en la región anterior del cuello → posición correcta en la tráquea
•• El resplandor disminuye de manera significativa → es posible que la punta se encuentre en
el esófago
•• Intubación traqueal retrógrada
•• Realizada en pacientes despiertos con ventilación espontánea
•• Punzar la membrana cricotiroidea con aguja calibre 18
•• Introducir el alambre guía y avanzar en dirección cefálica (utilizar 80 cm, alambre de 0.025 pul-
gadas [0.64 mm])
•• Visualizar el alambre con laringoscopia directa y guiar el TET a través de las cuerdas vocales
•• Estiletes para vía aérea
•• Estiletes sólidos o huecos, semimaleables, que por lo general pasan a ciegas hacia la tráquea
•• El TET se ensarta sobre el estilete hacia la tráquea; pueden sentirse “clics” a medida que pasa
sobre los anillos traqueales
•• Puede tener un lumen interno para permitir la insuflación de O2 y la detección de CO2
•• Videolaringoscopios
•• Por lo general una hoja estilizada Mac con una cámara en la punta distal unida a una pantalla
de video móvil
•• Auxilia en las vías aéreas anteriores, útil en pacientes obesos; por lo general mejora la vista de
la abertura glótica; sin embargo, en ocasiones es difícil pasar el TET, a menos que se utilice un
estilete curvo
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Equipo requerido para intubación
Suministro de O2, ventilación con presión positiva (ventilador) y respaldos (bolsa-válvula-mascarilla/
cilindro E)
Mascarillas faciales
Vías aéreas orofaríngeas y nasofaríngeas
Tubos y estiletes traqueales
Jeringa (10 mL) para inflar el balón del tubo traqueal
Succión
Mangos para laringoscopio
Hojas para laringoscopio (Mac y Miller)
Almohada, toalla, sábana para posicionar al paciente
Estetoscopio
Capnógrafo o detector de CO2 al final de la espiración
Manejo de la vía aérea: intubación orotraqueal
Vía
E
•• Elevar la cabecera de la cama hasta la apófisis xifoides del laringoscopista
aérea
•• Colocar al paciente en posición de olfateo: flexión cervical, extensión cefálica; alinear los ejes oral,
faríngeo y laríngeo para brindar la vista más directa de los labios a la glotis
•• Preoxigenar con O2 a 100%
4-5
•• Inducir la anestesia
PL
•• Colocar cinta adhesiva a los párpados cerrados del paciente para prevenir abrasiones corneales
•• Sostener el laringoscopio con la mano izquierda, abrir la boca con el pulgar y el índice derechos
→ Insertar el laringoscopio en el lado derecho de la boca, barriendo la lengua hacia la izquierda
→ Avanzar hasta que la glotis sea visible
→ Nunca utilizar el laringoscopio como palanca en un movimiento de pivote (en su lugar, levan-
tar “arriba y lejos”)
•• Con la mano derecha, pasar la punta del TET a través de las cuerdas vocales bajo visualización
directa
•• Inflar el balón del TET con la cantidad mínima de aire necesaria para crear un sello durante la
ventilación con presión positiva
M
•• Confirmar la colocación correcta del TET con (1) auscultación torácica, (2) ETCO2,
(3) condensación del TET, (4) palpación del balón del TET en la escotadura esternal
•• La manifestación más temprana de intubación bronquial es ↑ presión máxima (común en el bronquio
principal derecho)
•• Intubación de secuencia rápida (ISR)
•• Indicación: pacientes en ↑ riesgo de aspiración (estómago lleno, embarazo, ERGE, obesidad
SA
mórbida, obstrucción intestinal, vaciamiento gástrico retardado, dolor, gastroparesia diabética)

•• Utilizar un paralizante rápido: succinilcolina (1 a 1.5 mg/kg) o rocuronio (0.6 a 1.2 mg/kg)
•• Aplicar presión cricoidea (maniobra de Sellick) a medida que se induce al paciente
•• Protege contra la regurgitación del contenido gástrico hacia la orofaringe
•• Ayuda a visualizar las cuerdas vocales durante la laringoscopia
•• Intubar al paciente una vez que el paralizante haga efecto (30 a 60 s); no ventilar al paciente
durante este lapso
•• La presión cricoidea adecuada debe realizarse con la maniobra de BURP
•• Desplazar la laringe atrás (Backward), arriba (Upward), derecha (Right), con presión
(Pressure)
•• Intubación de secuencia rápida “modificada”
•• Una variación de la técnica ISR estándar en la cual se establece una vía aérea con mascarilla
antes de la administración de un paralizante
•• También puede incluir el uso de un medicamento no despolarizante (pacientes con ↑ K+)
(Ehrenfeld JM, Cassedy EA, Forbes VE, et al. Modified rapid sequence induction and intubation: a survey of United States
current practice. Anesth Analg. 2012 Jul;115(1):95-101)
Manejo de la vía aérea: intubación nasotraqueal

•• Indicaciones: procedimientos intraorales, faciales/mandibulares
•• Contraindicaciones: fracturas de la base del cráneo, fracturas o pólipos nasales, coagulopatías
subyacentes
•• Preparación: anestesiar y vasoconstreñir la mucosa con una mezcla de lidocaína/fenilefrina o
cocaína → elegir la narina por la cual el paciente puede respirar con mayor facilidad
•• Se avanza el TET lubricado perpendicular al rostro debajo del cornete inferior a través de la
narina elegida → dirigir el bisel en dirección lateral lejos de los cornetes
•• Avanzar el TET hasta ser capaz de visualizar la punta en la orofaringe bajo laringoscopia directa →
utilizar una pinza de Magill con la mano derecha para avanzar/dirigir a través de las cuerdas vocales
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Manejo de la vía aérea: intubación flexible con fibra óptica
en el paciente despierto
•• Equipamiento: vía aérea Ovassapian/Willliams/Luomanen, anestésicos tópicos, vasoconstrictores,
antisialogogos, succión, endoscopio de fibra óptica con TET lubricado
•• Indicaciones: patología de columna cervical, obesidad, tumores de cabeza y cuello, antecedente
de vía aérea difícil
•• Premedicación: sedación (midazolam, fentanil, dexmedetomidina, ketamina)
•• Técnica:
•• Tomarse su tiempo para la aplicación tópica en la vía aérea (clave del éxito; véase tabla
Bloqueos nerviosos para anestesiar la vía aérea)
•• Colocar una vía aérea oral especial o sujetar la lengua con una gasa
•• Mantener el endoscopio de fibra óptica en la línea media mientras se avanza hasta que apa-
rezca la epiglotis
•• Avanzar el endoscopio debajo de la epiglotis con antero/retroflexión según sea necesario
•• Una vez visualizadas las cuerdas vocales, avanzar el endoscopio hacia la tráquea
•• Estabilizar el endoscopio mientras se avanza el TET fuera del endoscopio hacia la tráquea
4-6
→ Si se encuentra resistencia, rotar el TET 90 grados
E
•• Después de la inserción, visualizar la carina con el endoscopio para evitar la intubación
aérea
endobronquial
Bloqueos nerviosos para anestesiar la vía aérea
Vía
Anestesia tópica para la lengua/orofaringe

PL
•• Cetacaína en aerosol (combinación de tetracaína/benzocaína)
→ la toxicidad por benzocaína ocurre a ≈100 mg; puede provocar metahemoglobinemia (trata-
miento con azul de metileno)
•• Lidocaína viscosa: 2 a 4 mL, enjuagar la boca con el medicamento y deglutir
•• Lidocaína nebulizada: 4%, 4 mL durante 5 a 10 min (o atomizador)
•• Lidocaína en gel: 2% sobre la lengua, máx. 5 a 10 min
Bloqueo del nervio laríngeo superior (inervación sensitiva de epiglotis, aritenoides y cuerdas vocales)
•• Desplazar el hueso hioides de forma lateral hacia el lado del bloqueo, dirigir una aguja calibre
22 hacia la porción lateral del hueso hioides
M
•• Retirar un poco y avanzar mientras se evita el hueso en dirección inferior (debajo de cada
asta mayor)
•• Avanzar a través de la membrana tirohioidea (puede percibirse la pérdida de resistencia)
•• Aspirar e inyectar 2 mL de lidocaína a 2% superficial y profundo a la membrana
Bloqueo transtraqueal (nervio laríngeo recurrente)
•• Penetrar la membrana cricotiroidea con un catéter calibre 22 con punta plástica y jeringa
de 10 mL
SA
•• Después de aspirar aire, retirar la aguja y ajustar una jeringa con 4 mL de lidocaína a 4%
•• Inyectar al final de la espiración para anestesiar la glotis y la región superior de la tráquea
Bloqueo del nervio laríngeo recurrente
•• Buscar el asta menor ipsilateral del cartílago tiroides en la hendidura traqueoesofágica
•• Insertar la aguja perpendicular al paciente y dirigirla de forma medial, a fin de que tenga contac-
to con el asta menor del cartílago tiroides
•• Una vez alcanzada, retirar la aguja un poco e inyectar
Bloqueo del nervio glosofaríngeo (tercio posterior de la lengua)
•• Inyectar 2 mL lidocaína a 1 a 2% en el arco glosofaríngeo
Estrategia práctica para una vía aérea difícil inesperada

Plan A • Laringoscopia estándar con la hoja de su elección
• Si es incapaz de intubar → realizar un segundo intento con una hoja diferente
• No realizar más de dos intentos (evitar ↑ riesgo de sangrado, secreciones y edema oral)
Plan B • Laringoscopia directa e inserción de estilete o catéter para intubación
• Confirmar la colocación (1) con la mano sobre la región anterior del cuello para palpar
el avance del catéter a través de la glotis; (2) después de esto, 40 cm de catéter deben
alcanzar la carina y oponer resistencia (no se encontrará resistencia si está en el esófago);
(3) si utiliza un catéter para intubación, este puede ajustarse al monitor de ETCO2
Plan C • Inserción de LMA (desechable, Fastrach™, Proseal™)
• TET 5.0 o 6.0 se ajustará a través de la LMA desechable (± asistencia de fibra óptica)
Plan D • Terminar la anestesia y despertar al paciente
• Realizar intubación con fibra óptica en el paciente despierto
• Realizar vía aérea quirúrgica (traqueostomía)
Adaptada de Morgan GE, Mikhail MS, Murray MM. Clinical Anesthesiology. 4th ed. TBS Publishing; 2005:
Chapter 19.
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•• Avanzar un angiocatéter, desconectar la jeringa, conectar el suministro de oxígeno
•• Alta presión de O2 (25 a 30 psi), insuflación de 1 a 2 s, 12/min con aguja calibre 16 → se
suministrarán alrededor de 400 a 700 mL
•• Baja presión de O2 (bolsa-válvula-mascarilla 6 psi, salida común de gases 20 psi)
•• Cricotiroidotomía
•• Contraindicaciones: pacientes < 6 años de edad (la porción superior de la tráquea no se ha
desarrollado por completo) → la incisión a través de la membrana cricotiroidea ↑ el riesgo
de estenosis subglótica
•• Esterilizar la piel
•• Identificar la membrana cricotiroidea
•• Incisión transversal con hoja #11 ≈1 cm a cada lado de la línea media
•• Girar la hoja 90 grados para crear espacio con el objeto de pasar el TET
•• Insertar el TET en dirección caudal, inflar el balón, confirmar los ruidos respiratorios
Técnicas de extubación
•• Extubación realizada cuando el paciente se encuentra bajo anestesia profunda (etapa 3) o
despierto (etapa 1)
•• Extubación durante anestesia ligera (etapa 2) puede → laringoespasmo/compromiso de la
E
vía aérea
•• La vía aérea del paciente debe succionarse enérgicamente mientras recibe O2 a 100% antes
de la extubación
•• Antes de la extubación el paciente debe estar despierto, seguir instrucciones y con reversión
Técnicas 5-1
del bloqueo neuromuscular

PL
•• Despegar el TET, desinflar el balón, retirar el TET mientras se administra una pequeña cantidad
de presión positiva
•• Retirar las secreciones en el extremo distal del TET
•• Colocar la mascarilla al paciente con O2 a 100% mientras se verifica la ventilación espontánea y
adecuada
•• Considerar el uso de 1.5 mg/kg de lidocaína IV 1 a 2 min antes de la manipulación de la vía
aérea y la extubación (mitigará los reflejos de la vía aérea)
•• Extubación bajo anestesia profunda
•• Indicada para prevenir ↑ PA, PIC, PIO o broncoespasmo (en asmáticos)
M
•• Contraindicada en pacientes con ↑ riesgo de aspiración o quienes pueden tener una vía
aérea difícil
Algoritmo para vía aérea difícil

Originalmente publicado en marzo de 1993 y revisado en 2013, el algoritmo para vía aérea difícil
SA
según ASA (figura 4-1) está diseñado para facilitar el manejo de la vía aérea difícil y reducir los
resultados adversos
TÉ C NICA S DE A NE ST E SI A
ELISABETH M. HUGHES • KURT F. DITTRICH
Introducción
•• La elección de la técnica anestésica debe basarse en factores quirúrgicos como la duración del
caso, la posición del paciente y el estado posoperatorio esperado; las comorbilidades del
paciente, su estado psicológico y sus deseos
•• La comunicación entre el paciente y el equipo quirúrgico es esencial para determinar un plan
óptimo
Entrevista y evaluación del paciente

•• Discutir las opciones anestésicas apropiadas con el paciente y evaluar sus preocupaciones
•• Educar al paciente puede ayudar a evitar confusiones. Preguntar sobre cualquier procedimiento
y experiencias que haya tenido y discutir las diferencias entre aquellas y los objetivos
anestésicos actuales
•• Responder todas las preguntas: construir la confianza reduce la ansiedad prequirúrgica
Premedicación
•• Objetivos: ↓ ansiedad, proporcionar analgesia para técnicas/colocación regionales de monitores
invasivos/acceso IV, ↓ secreciones (cirugía oral/intubación con fibra óptica), ↓ probabilidad/
riesgo de aspiración, controlar la frecuencia cardiaca/PA
•• En general, los medicamentos orales se administran 60 a 90 min y los medicamentos IM 30 a
60 min antes de la entrada a quirófano
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Dosis en Inicio/efecto
Clase/fármaco adultos (mg) máximo (min) Notas
Benzodiacepinas: ansiólisis, sedación y amnesia (no hay garantía sobre el recuerdo, no producen
analgesia)
Diazepam (PO) 5-20 30-60 en Cruza la placenta; unión significativa a
adultos, 5-30 proteínas (↑ potencia en pacientes con
en niños ↓ albúmina)
Lorazepam 0.5-4 mg 30-40 Entre las benzodiacepinas, lorazepam
(oral, IV) tiene el inicio más retardado y la acción
más extensa (puede causar sedación
prolongada)

Midazolam (IM) 0.1-0.2 mg/kg 3-5; 10-20 Inicio rápido y duración corta;
administrado en la 1 h de la cirugía
Midazolam (IV) Ajuste gradual Inmediato, 3-5
de 1-2.5 mg
Opioides: tratamiento del dolor relacionado con la experiencia prequirúrgica (anestesia regional,
E
catéteres centrales) brindan poca ansiólisis, pueden causar disforia; considerar O2 suplementario
Morfina (IM, IV) 1-2.5 mg 15-30; 45-90 Dura 4 h
Fentanil (IV) Ajuste incremen-
tal en dosis de
Té cnica s 5-2
25-50 mcg
PL
Antihistamínicos
Difenhidramina 25-75 Sedación; puede utilizarse con
(PO, IM) cimetidina y esteroides para proteger
contra la liberación de histamina por
reacciones alérgicas
Anticolinérgicos: útiles para secar las secreciones orales (cirugía oral/intubación con fibra óptica)
Atropina (IV) 0.2-0.4 mg
Escopolamina (IV) 0.1-0.4 mg Mayor actividad sedante, no provoca
M
amnesia
Glicopirrolato (IV) 0.1-0.2 mg Menor actividad sedante (no cruza la
barrera hematoencefálica)
Antagonistas H2
Cimetidina 300
(PO, IM, IV)
SA
Ranitidina (PO) 50-200

Famotidina (PO) 20-40
Antiácidos
Citrato de sodio 10-20 mL
(PO)
Estimulante de la motilidad gástrica
Metoclopramida 5-20
(PO, IM, IV)
Antieméticos
Ondansetrón (IV) 4-8 mcg/kg
Granisetrón (IV) 3 mcg/kg
Adaptada de Hata TM, Hata JS. Chapter 22. Preoperative patient assessment and management. In: Barash PG,
Cullen BF, Stoelting RK, eds. Clinical Anesthesia. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;
2013:602-607.
Dosificación pediátrica de la premedicación

Dosis (mg/kg Inicio/
excepto cuando duración
Medicamento Ruta se señale) (min) Notas
Midazolam PO/PR 0.25-0.75/0.5-1 20-30; 90
Gotas nasales/ 0.2-0.5 10-20 Puede ser la ruta preferida
aerosol para lactantes
IV 0.5-5 años: 2-3; 45-60
0.05-0.1 > 5 años:
0.025-0.5
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Diazepam PO/PR 0.1-0.05/1 60-90 Absorción GI confiable;
acción prolongada
Ketamina PO/PR 3-6/6-10 20-25
Nasal 3 5; 45
IM 2-10 (se sugiere Este combo puede
usar conc. altas de prolongar la recuperación
100 mg/mL para
reducir con la
inyección)
Clonidina PO 2-4 mcg/kg > 90 min
Fentanil PO/ 10-15 mcg/kg/ No tan eficaz como
transmucoso 1-2 mcg/kg midazolam; puede causar
prurito facial, depresión
respiratoria y NVPO
Adaptada de Ghazal EA, Mason LJ, Cote CJ. Chapter 4. Preoperative evaluation, premedication, and induction
of anesthesia. In: Cote CJ, Lerman J, Anderson BJ, eds. A Practice of Anesthesia for Infants and Children. 5th ed.
Philadelphia,PA: Saunders; 2013:39-48.
E
Técnicas de anestesia: (objetivos)
•• Cuidados anestésicos monitorizados (CAM): ansiólisis, sedación, analgesia y monitoreo
Té cnica s 5-3
por el personal anestésico capaz de anticipar y reaccionar a los cambios en el estado del
PL
paciente y el estado/los requerimientos anestésicos
•• Anestesia general: paciente que no responde a la estimulación intensa; con frecuencia
requiere soporte de vía aérea, ventilación o cardiovascular
•• Técnicas neuroaxiales: espinal/epidural sola o combinada con las técnicas ya mencionadas
para analgesia intraquirúrgica y posquirúrgica de tórax, abdomen y extremidades inferiores
•• Bloqueo de nervio periférico: esta técnica es útil debido a que tiene efectos fisiológicos
mínimos, en especial en pacientes con comorbilidades significativas.
Cuidados anestésicos monitorizados vs. anestesia general:

M
definiciones ASA
•• CAM: servicio de anestesia que implica varias profundidades de sedación, analgesia y ansiólisis
pero, más importante, requiere que el proveedor esté “preparado y calificado para convertir a
anestesia general cuando sea necesario”.
•• Anestesia general: estado en que “el paciente pierde el estado de alerta y la capacidad para
responder de manera resuelta... sin importar si se requiere instrumentación de la vía aérea”
SA
Continuo de la profundidad de la sedación (definición según ASA)

Sedación/
Sedación analgesia Sedación/analgesia Anestesia
mínima moderada profunda general
Respuesta Respuesta Respuesta Respuesta deliberadaa Coma, incluso al
a
normal a la deliberada a después de estímulo doloroso
estimulación la estimulación estimulación dolorosa
verbal verbal o táctil o repetida
Vía aérea No se afecta No requiere Puede requerir Con frecuencia
intervención intervención requiere
intervención
Ventilación No se afecta Adecuada Puede ser inadecuada Con frecuencia
espontánea inadecuada
Función No se afecta En general se En general se Puede afectarse
cardiovascular mantiene mantiene
a
El reflejo de retirada a un estímulo doloroso NO se considera una respuesta deliberada.
Medicamentos de uso común para sedación consciente

Dosis en bolo Velocidad de la
Nombre del para infusión de Bolos intermitentes para
medicamento inducción mantenimiento mantenimiento
Benzodiacepinas
Midazolam 1-5 mg 1-2 mg
Inicio rápido y corta duración; con frecuencia se administran solas o como adyuvantes ansiolíticos
de los bolos de opioides, la infusión de remifentanil o la infusión de propofol
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Analgésicos opioides
Alfentanil 5-20 mcg/kg 0.25-1 mcg/kg/min 3-5 mcg/kg cada 5-20 min
Fentanil 25-50 mcg 25-50 mcg
Remifentanil 0.025-0.1 mcg/kg/min 25 mcg
Evitar los bolos grandes (riesgo de rigidez de la pared torácica); ↓ dosis cuando se administran con
midazolam o propofol
Hipnóticos
Propofol 0.25-0.5 mg/kg 2-4 mg/kg/h 0.3-0.5 mg/kg
(30-70 mcg/kg/min) (300-500 mcg/kg)
Ajustable con facilidad, recuperación rápida, efectos antieméticos; dolor a la inyección
Dexmedetomidina 1 mcg/kg para 0.2-1 mcg/kg/h —
10 min
Cierto grado de analgesia con poca depresión respiratoria; bradicardia e hipotensión son efectos
colaterales comunes; puede provocar sedación prolongada; pequeñas dosis iniciales de midazolam y
fentanil pueden ayudar a reducir el bolo inicial y la sedación prolongada
Ketamina 0.1 mg/kg 2-4 mcg/kg/min —
Debido a que mantiene el sistema cardiovascular y el impulso respiratorio, ketamina se ha tornado
E
atractiva; evitar en pacientes con EAC, HTN descontrolada, ICC, antecedentes de crisis convulsivas
y aneurismas arteriales
Adaptada de Hillier SC. Chapter 29. Monitored anesthesia care. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, eds.
Clinical Anesthesia. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2013:840.
Té cnica s 5-4
PL
Flumazenil (para antagonizar los efectos de las benzodiacepinas)
•• Dosis inicial recomendada = 0.2 mg
•• Si no se logra el grado de estado de alerta deseado en 45 s, repetir la dosis de 0.2 mg
•• Puede ser necesario repetir la dosis de 0.2 mg cada 60 s hasta un máx. de 1 mg
•• Nota: estar preparado respecto al potencial de resedación debido a una vida media corta
Inducción por inhalación

•• Permite la inducción sin acceso IV, ya que la colocación de un catéter IV puede provocar ansiedad
•• El inicio de la anestesia es más rápido en niños que en adultos (la relación ventilación alveolar:
M
CFR es inversamente proporcional al tamaño del cuerpo; esto es, los lactantes y niños tienen
una relación ventilación alveolar: CFR incrementada)
Técnica pediátrica
•• Para lactantes y niños que toleran una mascarilla
•• Iniciar con óxido nitroso a 70% en mascarilla sobre el paciente
•• Introducir el anestésico volátil sólo después de 3 a 5 min de N2O/O2
SA
•• Disminuir el porcentaje de N2O e incrementar el de O2 a medida que se agrega el anesté-

sico potente
•• Para niños ansiosos: inducción rápida (tan poco como 4 respiraciones):
•• Con frecuencia requiere la intervención de personal múltiple o los padres
•• Impregnar el circuito con N2O a 70%, O2 y sevoflurano a 8%
•• Colocar la mascarilla con firmeza sobre el paciente mientras se vigila la vía aérea durante el
procedimiento
•• Con la pérdida del estado de alerta aumentar el porcentaje de O2 y disminuir el de N2O
•• Disminuir la concentración de sevoflurano los siguientes minutos a medida que el anestési-
co se equilibra
•• Mantener la ventilación según sea necesario
•• Colocar catéter IV (con frecuencia con un asistente para asegurar la atención apropiada a la
vía aérea)
Nota: la inducción con sevoflurano se ha relacionado con bradicardia, en especial en pacientes con
síndrome de Down (J Clin Anesth. 2010;22:592-597)
Inducción por inhalación en adultos
•• Considerar en adultos en quienes la colocación de un catéter IV provoca ansiedad extrema o
es muy difícil
•• Desventajas: puede causar ↑ tos, hipo y quizá ↑ riesgo de náusea/vómito
•• Impregnar el circuito con sevoflurano a 8% y N2O a 70% (en general requiere 3 ciclos de
llenado/vaciado de un circuito de anestesia ocluido)
•• Instruir al paciente para que exhale por completo y luego inhale en la mascarilla hasta la
capacidad vital y contenga el aliento
•• Si aún está consciente y es incapaz de contener el aliento por más tiempo, instruirle para que
realice respiraciones profundas adicionales
Inducción intramuscular
•• Puede ser una técnica útil para
•• pacientes que no cooperan en quienes la colocación de IV/inducción por inhalación es
imposible
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•• pérdida de control del paciente o de la vía aérea durante el intento de inducción por inhalación
•• agitación/deshinibición con la premedicación
•• necesidad de inducción de secuencia rápida sin acceso venoso
•• Dosificación IM común
•• Ketamina 3 a 12 mg/kg, solución a 10%
•• Atropina 0.02 mg/kg, para reducir las secreciones
•• Succinilcolina 3 a 4 mg/kg, incluidos para inducción de secuencia rápida
Nota: atropina y succinilcolina pueden combinarse en la misma jeringa; administrar midazolam des-
pués de la colocación de un catéter IV para prevenir el delirio por la emersión de ketamina
Inducción rectal
Características
•• Conveniente para niños sanos con edad suficiente para tener ansiedad por separación pero
que aún no sean lo suficiente maduros para cooperar (8 meses a 5 años de edad)
•• Los padres y el niño están familiarizados con la ruta rectal para otros medicamentos (es decir,
paracetamol)
•• Evitar las agujas para inducción IM/IV y la lucha que implica la inducción por inhalación
E
Técnica
•• Cortar un catéter de succión 14 Fr a 10 cm y lubricar
•• Colocar el catéter en el recto del paciente y administrar el medicamento a través de la jeringa
•• Seguir el medicamento de un bolo de aire para purgar el resto del fármaco del lumen del catéter
Té cnica s 5-5
•• Instruir al paciente/cuidador para que sostenga las nalgas juntas durante por lo menos 2 min
PL
•• Anticipar la defecación y proporcionar al cuidador un apósito impermeable
•• Puede ocurrir hipo inofensivo
•• Es necesario el monitoreo constante por el personal anestésico durante el procedimiento
•• El paciente debe llevarse al área del procedimiento tan pronto como se logre la sedación
suficiente
•• Mantener la atención primaria en conservar la vía aérea del paciente
Anestésicos comunes y dosificación para la inducción rectal
Dosis Inicio
M
Medicamento (mg/kg) (min) Comentarios
Midazolam 1
Metohexital 25-30 5-15 El hipo es común; contraindicado en pacientes con riesgo de
(1-10%) crisis convulsivas
Ketamina (5%) 4-8 7-15 Causa liberación de catecolaminas, que ↑ presión intraocular e
intracraneal; la salivación excesiva puede tratarse con atropina;
SA
el potencial de disforia puede tratarse con benzodiacepinas

Adaptada de Ghazal EA, Mason LJ, Cote CJ. Chapter 4. Preoperative evaluation, premedication, and induction
of anesthesia. In: Cote CJ, Lerman J, Anderson BJ, eds. A Practice of Anesthesia for Infants and Children. 5th ed.
Philadelphia, PA: Saunders; 2013:48-53.
Etapas de la anestesia
Etapa I Amnesia Tiempo entre la inducción de la anestesia y la pérdida del estado de
alerta
Etapa II Periodo excitatorio Respiración irregular, ↑ riesgo de laringoespasmo, emesis y arritmias
Etapa III Anestesia quirúrgica Miosis, respiración regular, sin movimiento
Etapa IV Sobredosis Hipotensión, apnea, midriasis/pupilas no reactivas
Componentes de la anestesia
•• Un anestésico puede contener cualquiera o todos los siguientes componentes: ansiólisis,
analgesia, hipnosis, amnesia, parálisis
•• Los anestésicos inhalados e IV brindan ansiólisis e hipnosis, poca o nula analgesia (excepto
ketamina y óxido nitroso) Sanders RD1, Weimann J, Maze M. Biologic effects of nitrous oxide: a mechanistic and
toxicologic review. (Anesthesiology 2008;109(4):707-722)
Técnica de “anestesia balanceada”

•• Una técnica de anestesia general basada en el concepto de que la administración de una
mezcla de pequeñas cantidades de varios depresores neuronales suma las ventajas pero no las
desventajas de los componentes individuales de la mezcla
•• Un “balance” de virtudes de diferentes medicamentos permite utilizar una menor cantidad de cada uno
•• Permite una emersión más rápida y menor riesgo de colapso cardiovascular
•• El empleo de relajantes musculares puede aumentar el riesgo de conciencia intraquirúrgica
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Monitoreo del bloqueo neuromuscular/parálisis
Técnica
El estimulador de nervio periférico (ENP) emite estímulos eléctricos al nervio motor del aductor
del pulgar (n. cubital), orbicular del ojo (n. facial), n. tibial posterior, n. peroneo
Tren de cuatro
Cuatro estímulos administrados con una frecuencia de 2 Hz cada 5 s
→ De forma potencial provocan 4 espasmos (T1-T4)
→ Relación TOF T4:T1 indica el grado de bloqueo neuromuscular
→ Agentes no despolarizantes:
producen una reducción progresiva de la magnitud de T1-T4; la cantidad de espasmos produci-
dos indica el grado de bloqueo con la recuperación, los espasmos aparecen en orden inverso
→ Agentes despolarizantes (succinilcolina):
producen espasmos iguales pero reducidos (no hay desvanecimiento)
Estimulación tetánica
Estimulación tetánica: concepto en que la acetilcolina disminuye con la estimulación sucesiva;
50 Hz durante 5 s continuos producen un desvanecimiento detectable de la contracción muscular
E
→ El grado de desvanecimiento se relaciona con el grado de bloqueo neuromuscular
→ Sin desvanecimiento = sin bloqueo neuromuscular
→ La respuesta sostenida a la tetania se presenta cuando la relación TOF es > 0.7
Estimulación de estallido doble
Té cnica s 5-6
•• Dos estallidos de tres estímulos a 50 Hz con cada estallido triple por separado en 750 ms
PL
•• La disminución en la segunda respuesta indica bloqueo residual
•• La relación se relaciona con la relación TOF pero es más fácil de interpretar de manera confiable
Conteo postetánico
•• Estímulo tetánico de 50 Hz administrado durante 5 s, seguido de un estímulo a 1.0 Hz 3 s
después
•• La cantidad de respuestas detectables predice el tiempo para la recuperación espontánea
•• La respuesta de desvanecimiento aparece con mayor prontitud que el tren de cuatro
•• Puede utilizarse en parálisis profunda para estimar el tiempo hasta la recuperación y el
potencial de utilizar medicamentos para reversión.
M
Bloqueo fase II con succinilcolina
•• Las membranas posunión se repolarizan, pero aún no responden a acetilcolina
•• Parecido al bloqueo por agentes no despolarizantes (obtener desvanecimiento TOF,
estimulación tetánica)
•• Mecanismo desconocido, ocurre cuando la dosis de succinilcolina excede de 3 a 5 mg/kg IV
•• Los medicamentos para reversión (neostigmina) pueden o no antagonizar el bloqueo fase II
SA
Valoración clínica del bloqueo

Respuesta de espasmo Correlación clínica
Supresión de 95% de un solo espasmo a Condiciones adecuadas de intubación
0.15-0.1 Hz
Supresión de 90% de un solo espasmo; Relajación quirúrgica con anestesia por óxido nitroso–
conteo tren de cuatro de 1 espasmo opioide
Supresión de 75% de un solo espasmo; Relajación adecuada con anestésicos inhalados
conteo tren de cuatro de 3 espasmos
Supresión de 25% de un solo espasmo Capacidad vital disminuida
Relación tren de cuatro > 0.75; tetania Elevación cefálica durante 5 s; capacidad vital =
sostenida a 50 Hz durante 5 s 15-20 mL/kg; fuerza inspiratoria = −25 cm H2O; tos eficaz
Relación tren de cuatro > 0.9 Posición sedente sin asistencia; respuesta intacta del
cuerpo carotídeo a la hipoxemia; función faríngea normal
Relación tren de cuatro = 1.0 Velocidad de flujo espiratorio, capacidad vital y fuerza
inspiratoria normales. La diplopía se resuelve
Levine W, Allain RM, Alston TA, et al. Clinical Procedures of the Massachusetts General Hospital. 8th ed.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2010, con permiso.
Conciencia
•• Complicación en que el paciente recupera la conciencia durante la anestesia general y puede
recordar los eventos más adelante. Es importante distinguir los objetivos de la anestesia
general de aquellos de CAM.
•• Los pacientes experimentan desde recuerdos benignos como conversaciones hasta trastorno
por estrés postraumático (TEPT) que implica alteraciones del sueño, pesadillas, recurrencias y
ansiedad generalizada
•• Las consecuencias psicológicas negativas pueden durar años después del evento
rman9781496328557-ch05_Esp.indd 6 05/07/17 19:00

•• Si recuperan la conciencia, los pacientes a menudo responden de forma favorable a una
explicación completa, una disculpa y el alivio de que no están locos. Debe considerarse una
consulta psicológica con prontitud si el paciente está a favor de la misma
Frecuencia de la conciencia (de un estudio prospectivo en 11 785 anestesias generales)
•• 0.15% de todos los casos
•• 0.18% con parálisis
•• 0.10% sin parálisis
Poblaciones con mayor riesgo de conciencia
• Víctimas de traumatismos: 11-43%
• Cirugía cardiaca: 1.1-1.5%
• Casos obstétricos bajo anestesia general: 0.4%
• Antecedente de abuso de sustancias
• Episodio previo de conciencia intraquirúrgica
• Antecedente de intubación difícil o intubación difícil anticipada
• Pacientes con dolor crónico que reciben dosis altas de opioides, ansiolíticos o psicoestimulantes
• Estado físico según ASA IV o V
• Pacientes con reserva hemodinámica limitada
E
Tomado de Sandin RH, Enlund G, Samuelsson P, et al. Awareness during anaesthesia: a prospective case study.
The Lancet. 2000;355:707-711.
Lineamientos para la prevención y el manejo de la conciencia intraquirúrgica

Té cnica s 5-7
Prevención Manejo
PL
• Verificar el suministro de los anestésicos al paciente • Realizar una entrevista detallada al paciente
• Considerar la premedicación • Verificar la explicación del paciente
• Administrar la dosis adecuada de los agentes de • Compadecer y disculparse
inducción • Explicar qué sucedió
• Evitar la parálisis muscular a menos que sea • Asegurarle que no se repetirá en el futuro
necesaria, e incluso entonces evitar la parálisis total • Ofrecer apoyo psicológico
• Suplementar la anestesia con N2O y opioide con • Registrar la entrevista en el expediente del
≥ 0.6 CAM de agente volátil paciente
• Administrar ≥ 0.8 CAM cuando los agentes • Informar al cirujano, la enfermera y el
M
volátiles se emplean solos departamento de manejo de riesgos del
• Utilizar amnésicos cuando la anestesia ligera es el hospital
único esquema tolerado por el paciente • Visitar al paciente a diario durante la estancia
• Informar al paciente sobre la posibilidad de hospitalaria y mantener contacto telefónico
conciencia después
• Considerar monitoreo de la función • No retrasar la referencia al psicólogo o
SA
cerebral (BIS) psiquiatra

Tomado de Ghoneim MM, Weiskopf RB. Awareness during anaesthesia. Anesthesiology. 2000;92:597-602, con permiso.
Monitoreo de la función cerebral, profundidad

de la anestesia y conciencia
•• Los monitores de la función cerebral analizan las señales de EEG y las traducen en un número
entre 0 y 100 que corresponde a la profundidad de la anestesia
•• Los dispositivos incluyen BIS, Sedline, entropia y Narcotrend. Posición de ASA: el monitoreo de
la función cerebral no está indicado como rutina y la decisión de utilizarla debe partir del
practicante con base en el caso
•• La anestesia guiada por BIS puede reducir el riesgo de conciencia intraquirúrgica en pacientes
en riesgo en comparación con el uso de los signos clínicos como guía para la profundidad
anestésica (Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun; 17:6:CD003843)
Interpretación del número en el monitor de la función cerebral durante AG
> 60 Riesgo incrementado de conciencia durante AG
40-60 Profundidad anestésica adecuada
< 40 Profundidad anestésica excesiva
Monitoreo de la función cerebral y analgesia

•• El número se correlaciona mejor con el componente hipnótico del anestésico provisto por las
benzodiacepinas, el propofol y los agentes volátiles potentes
•• N2O, las dosis bajas de narcóticos y el bloqueo neuroaxial/de nervio periféricos tienen poco
efecto sobre el número (estos medicamentos sí ↓ la cantidad de hipnótico adicional necesario
para mantener el número constante cuando se expone al paciente a estímulos nocivos)
•• Ketamina provoca confusión con el número y debe tenerse cuidado cuando se utiliza BIS
durante la anestesia que contiene ketamina. Utilizar óxido nitroso (solo) puede provocar una
rman9781496328557-ch05_Esp.indd 7 05/07/17 19:00

correlación inadecuada entre BIS y el grado de sedación e hipnosis (A & A August 2006 vol. 103 no.
2 385-389)
Ventajas y desventajas potenciales del monitoreo de la función cerebral

Ventajas Desventajas
• Puede ↓ riesgo de conciencia • Costo del equipo
• Previene la profundidad anestésica excesiva • Proporciona una falsa sensación de
→ Emersión y recuperación más rápidas seguridad
→ Reducción de costos farmacológicos
→ Posible disminución de la mortalidad a largo plazo
Tomado de Sigl JC, Chamoun NG. An introduction to bispectral analysis for the electroencephalogram, J Clin
Mon Comput. 1994:392-404.
Anestesia intravenosa total (TIVA)

•• En general, los anestésicos para TIVA incluyen hipnóticos (propofol) + analgésicos (remifentanil)
•• Los fármacos para infusión IV deben conectarse tan cerca como sea posible al catéter IV del
paciente (minimiza el espacio muerto en el que puede acumularse el medicamento infundido)
E
•• TIVA puede ser más susceptible a errores de dosificación
•• Siempre debe contar con monitoreo para: catéteres IV que haya infiltrado/torcido
Desconexiones y errores de dosificación
Té cnica s 5-8
Ventajas de TIVA sobre la inducción y mantenimiento inhalatorios
PL
• Inducción suave con tos/hipo mínimos
• Control más fácil de la profundidad anestésica
• Emersión más rápida, predecible
• Menos incidencia de NVPO
• Condiciones quirúrgicas ideales para cirugía neurológica con reducción del flujo sanguíneo
cerebral y de la tasa metabólica cerebral; permite el neuromonitoreo intraquirúrgico
• ↓ toxicidad orgánica y contaminación atmosférica
• Evita los efectos colaterales de N2O (expansión de espacios aéreos cerrados y supresión de
médula ósea)
M
Indicaciones comunes para TIVA

• Anestesia para endoscopia de vía aérea, cirugía laríngea y traqueal
• Anestesia en sitios remotos o durante transporte (es decir, lab. GI)
• Pacientes susceptibles a hipertermia maligna
SA
• Antecedente de NVPO significativos
Ventajas de la dosificación mediante infusiones continuas

sobre los bolos intermitentes
• Evita oscilaciones de la concentración farmacológica
• Minimiza la dosificación excesiva o deficiente
• Proporciona una profundidad estable de anestesia
• Reduce la incidencia de efectos colaterales (inestabilidad hemodinámica)
• Acorta los tiempos de recuperación
• ↓ requerimientos farmacológicos totales 25 a 30%
Esquemas comunes de dosificación para anestésicos IV utilizados

para anestesia general
Bolo
Bolo de Velocidad de la infusión de intermitente de
Medicamento inducción mantenimiento mantenimiento
Etomidato 0.2-0.3 mg/kg — —
Propofol 2-3 mg/kg 6-10 mg/kg/h (100-180 mcg/kg/min) —
Fentanil 50-100 mcg 0.5-4 mcg/kg/h 25-50 mcg
Alfentanil 0.5-1.5 mg 1-3 mg/h 0.2-0.5 mg
Remifentanil 1-2 mcg/kg 0.1-0.25 mcg/kg/min —
Sufentanil 0.2 mcg/kg 0.2-0.4 mcg/kg/h
Ketamina 0.1-0.2 mg/kg 5-10 mcg/kg/min —
Tomado de Urman RD, Shapiro FE. Chapter 9. Anesthetic agents. Which one? In: Manual of Office-Based
Anesthesia Procedures. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007:63.
rman9781496328557-ch05_Esp.indd 8 05/07/17 19:00

Ajuste gradual de las infusiones de mantenimiento
• Ajuste gradual hasta la intensidad anticipada de las respuestas observadas al estímulo quirúrgico
• Los requerimientos farmacológicos son máximos durante la intubación endotraqueal
• Los requerimientos ↓ durante la prep. quirúrgica y el vendaje
• Las velocidades de infusión deben ↑ unos cuantos minutos antes de la incisión cutánea
• El movimiento del paciente y los cambios hemodinámicos deben guiar el ajuste gradual de las
infusiones
• Después de iniciar la cirugía, si no hay respuesta durante 10-15 min, ↓ velocidad de infusión 20%. Si
hay respuesta, administrar bolo y ↑ velocidad de infusión
• Deben administrarse opioides para lograr la analgesia
• Los hipnóticos deben ajustarse de modo gradual según los requerimientos individuales y el estímulo
quirúrgico
• Las velocidades de infusión deben reducirse de modo gradual para restaurar la respiración
espontánea al final de la cirugía
Lineamientos para utilizar propofol
E
Inducción de la anestesia general
•• De 2 a 3 mg/kg IV (reducir en pacientes que reciben opioides/otra premedicación, edad
> 50 años)
Té cnica s 5-9
Mantenimiento de la anestesia general

PL
•• De 80 a 150 mcg/kg/min IV combinados con N2O o un opiáceo
•• De 120 a 200 mcg/kg/min IV si se utiliza solo
•• Considerar reducir la dosis después de 2 h (propofol se acumula)
•• Apagar la infusión 5 a 10 min antes del tiempo deseado de emersión (pueden administrarse
bolos de 1 a 2 mL según sea necesario para mantener dormido al paciente hasta la emersión)
Sedación
•• 10 a 50 mcg/kg/min IV
M
Extubación y emersión
Criterios comunes para extubación
• Frecuencia respiratoria regular
• SpO2 estable
• Reversión adecuada de la parálisis (elevación sostenida cefálica/extremidades por 5 s); capaz de
SA
proteger la vía aérea

• Volúmenes corrientes > 4 mL/kg
• Retorno del estado de alerta (seguir instrucciones)
• CO2 al final de la espiración estable a un grado fisiológico
Indicaciones para continuar la intubación posquirúrgica

• Epiglotitis
• Edema localizado en la vía aérea superior secundario a cirugía o traumatismo
• Cirugía que causa lesión del nervio laríngeo recurrente
• Edema de vía aérea superior por infusión masiva de volumen intraquirúrgica (en especial
combinada con posición de Trendelenburg o prona prolongadas)
• Inestabilidad hemodinámica o sangrado continuo
• Compromiso neurológico (Glasgow < 8)
Extubación en anestesia profunda
Indicaciones Asma, ↑ riesgo de hemorragia intracraneal, suturas cosméticas delicadas,
globo ocular comprometido, gas intravítreo
Contraindicaciones Estómago lleno, apnea obstructiva del sueño (relativa), vía aérea difícil
Ventajas ↓ tos y contorsiones
↓ tensión en las líneas de sutura
↓ riesgo de ↑ presión intracraneal/intraocular
Desventajas Pérdida de la estimulación que da paso a la apnea
Laringoespasmo
Aspiración
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Jesse M. Ehrenfeld, MD, MPH

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Dirección editorial: Carlos Mendoza

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Reservados todos los derechos.

Copyright © 2017, Wolters Kluwer

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ANESTÉSICOS NO INHALADOS 2B-6

OTROS MEDICAMENTOS RELEVANTES

EQUIPO DE ANESTESIA 3-1

TRATAMIENTO DE LA VÍA AÉREA 4-1

TÉCNICAS DE ANESTESIA 5-1

ANESTESIA REGIONAL 6-1

rman9781496328557-FM esp.indd 13 05/07/17 19:35

TÉCNICAS DE VENTILACIÓN 8-1

TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO 12-1

TRATAMIENTO Y ALTA DE UCPA 13-1

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA 14-1

ANESTESIA PARA CIRUGÍA CARDIACA 17-1

ANESTESIA PARA CIRUGÍA TORÁCICA 18-1

ANESTESIA PARA CIRUGÍA GENERAL 19-1

ANESTESIA PARA CIRUGÍA BARIÁTRICA 20-1

ANESTESIA PARA CIRUGÍA VASCULAR 21-1

rman9781496328557-FM esp.indd 14 05/07/17 19:35

SISTEMA RENAL Y ANESTESIA

ANESTESIA PARA CIRUGÍA ORTOPÉDICA 25-1

ANESTESIA PARA CIRUGÍA ENDOCRINA 26-1

ANESTESIA PARA CIRUGÍA

ANESTESIA PEDIÁTRICA 28-1

ANESTESIA AMBULATORIA 29-1

ANESTESIA PARA CIRUGÍA ESTÉTICA

TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO 31-1

TRASPLANTE DE ÓRGANOS 32-1

ANESTESIA GERIÁTRICA 33-1

ASPECTOS ÉTICOS Y DIVULGACIÓN

rman9781496328557-FM esp.indd 15 05/07/17 19:35

FRASES MÉDICAS COMUNES EN INGLÉS 37-1

Jonathan A. Niconchuk y Jesse M. Ehrenfeld

ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS I-1