Trabajo Individual: Creación de formulario de entrevista Personalizado.

Fecha de entrega: 28 de abril a las 11:50 pm.

Tomando en cuenta el formulario que se utiliza actualmente en la clínica de diagnóstico que se

revisó en clase, así como las necesidades que tiene el odontólogo para detectar factores
personales y sociales del paciente, el estudiante creará su propio formulario de entrevista el cual
le servirá para poder conocer a su paciente.

Cada una de las preguntas que se anexará al formulario deberá de estar justificada explicando el
beneficio que generará el conocer esa información del paciente, así como el tipo de factor que se
está averiguando.

Por ejemplo:

Nombre del paciente: ______________________________________________

Justificación: Conocer el nombre del paciente permite generar una relación más estrecha con él y
un vínculo de confianza. Cuando llamamos al paciente por su nombre generamos que se sienta
como persona y que entienda que nos importa.

REQUISITOS DE ENTREGA:

 El formulario se entregará en formato WORD en la plataforma de la Universidad a más

tardar el día 28 de abril a las 11:50 pm.
 Deberá contener una portada que incluya: Nombre del alumno, grupo, materia y nombre
del trabajo (Formulario de entrevista Personalizado).
 Se anexarán cada una de las preguntas que el alumno considere necesarias realizar a su
paciente en su primera cita así como el beneficio que otorgará conocer esta información.
 El número de preguntas dependerá del alumno, podrá poner tantas preguntas como se
consideren necesarias, siempre y cuando estén correctamente justificadas.
 Si se tiene alguna duda, se podrá pedir a la docente que haga revisión previa del
formulario.

VALOR DEL TRABAJO: 20%