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AUTORIZACIÓN RAYOS X
No. Autorización 02028-2014844723 Fecha y Hora: 20 May 2020 09:35 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1016014591
Nombre : JESUS ANTONIO CESPEDES MOLINA Fecha Nacimiento : 11 Ene 1989
Dirección : CR 66 55 69 Telefono :0
Departamento : ANTIOQUIA Municipio : Medellin
Telefono Celular : 3165371685 E-Mail :
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : VS SAN DIEGO Nit : 800003765 Código : 2028
Dirección : CR 43 A 31 183 Telefono : 4448295
Municipio : Medellin Departamento : ANTIOQUIA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 16 Nov 2020
Diagnosticos :S90.1 Nap Anterior : 93542-2013509269
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 05202020023477
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8733330000 1 RADIOGRAFIA DE PIE (AP, LATERAL Y OBLICUA)

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : KellyCP Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES