Plan de Gestion 2016 2020 PDF

MACROPROCESO: Estratégico
PROCESO: Gestión Estratégica y Gerencial

SUBPROCESO: Planeación y Gestión
HOSPITAL “SAN RAFAEL” E.S.E
NIT. 891.380.103-2
EL CERRITO - VALLE MATRIZ PLAN DE GESTION 2016-2020
Nº FORMULA DEL LINEA BASE ESTANDAR - META DEL CUATRENIO
INDICADOR COMPROMISO GERENCIAL
CADOR INDICADOR 2015 AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4
PLAN DE GESTIÓN
GERENCIAL 2016-2020
HUMANA, SOSTENIBLE E
INNOVADORA
VIGENCIA ENERO
Carrera 13 No. 11-51DE
Tel.2016 – MARZO 31 DE 2020
(092) 2565290-2572083-2572420
Fax: 2565290 e-mails: hsanrafael1913@gmail.com
PLAN DE GESTION GERENCIAL
DEL HOSPITAL SAN RAFAEL EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO EL CERRITO - VALLE
PLAN DE GESTION GERENCIAL 2016 - 2020
Trabajo Coordinado por la Gerencia con el acompañamiento de la Oficina de Planeación y el

apoyo de las Unidades Funcionales del Hospital, con el propósito de cumplir con los
lineamientos normativos, respecto a la gestión gerencial para el periodo comprendido entre
el 1 de Abril del 2016 al 31 de Marzo del 2020.
EL CERRITO
AREA DE DIRECCION
GERENCIA- PLANEACION
2016 - 2020
DOCUMENTO Y
Gerencia y oficina de planeación
ELABORÓ:
REVISÓ: Gerencia
APROBÓ: Junta Directiva de la E.S.E
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Código: PMPL-OT-001
PROCESO: Gestión Estratégica y Gerencial Versión: 000
SUBPROCESO: Planeación y gestión
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EL CERRITO - VALLE PLAN DE GESTION GERENCIAL Página 1 de 28
TABLA DE CONTENIDO
Pág.
INTRODUCCION. 2
COLABORADORES ORGANIZACIONALES 3
1. MARCO LEGAL. 4
2. IDENTIFICACION 9
3. PLATAFORMA ESTRATEGICA DE LA INSTITUCION. 9
Misión 9
Visión 9
Valores Corporativos 9
Principios Institucionales 9
Slogan. 9
Objetivos Estratégicos 9
4. PLAN DE GESTION GERENCIAL 2016 - 2020 10
Fase de preparación 13
Fase de formulación y diagnostico 13
Matriz DOFA 15
Fase de aprobación 17
Fase de Ejecución 17
Fase de Evaluación 17
Instructivo para Calificación (ANEXO 3 Resol. 743-2013) 18
Matriz de Calificación (ANEXO 4 Resol. 743-2013) 21
Escala de Resultados (ANEXO 5 Resol. 743-2013) 22
5. CONCLUSIONES 22
MATRIZ PLAN DE DESARROLLO ADMINISTRATIVO Y DE GESTION ANUAL 24
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INTRODUCCION
De conformidad con el acuerdo 013 de junio de 1994 La Empresa Social del Estado Hospital
San Rafael municipio de El Cerrito es una entidad con categoría especial de entidad pública,
descentralizada, del orden municipal, dotada de personería jurídica, patrimonio propio y
autonomía administrativa, sometida al régimen jurídico previsto en el capítulo III, Articulo 194,
195 y 196 de la Ley 100 del 23 de diciembre de 1993 y teniendo en cuenta las modificaciones
que dictan leyes como la 1122 de 2007 y 1438 del 2011.
Con el fin de contribuir al cumplimiento del Plan de Gobierno para el desarrollo del Municipio de
El Cerrito – Valle, El Hospital San Rafael Empresa Social del Estado, hace un gran esfuerzo
para darle cumplimiento a las Políticas Nacionales en salud basadas en la Oportunidad,
Accesibilidad, Calidad y Eficiencia en la prestación de los servicios de salud, el Dr. Carlos
Martin Reyes Reyes, gerente reelegido, presenta ante la Junta Directiva del Hospital San
Rafael ESE, el plan de gestión del periodo 2016-2020.
El cual además de servir como referente institucional, permitirá mejorar y fortalecer la gestión
de la Institución, dirigiéndola hacia la sostenibilidad, el crecimiento y hacia el Sistema de
certificación en salud.
El presente Plan de Gestión, se realizó teniendo en cuenta las condiciones y la nueva

metodología descritas en las Resoluciones No. 710 de 2012 y 743 de 2013, las cuales
adoptan las condiciones y metodología para la elaboración y presentación del plan de gestión
de los Gerentes o Directores de las Empresas Sociales del Estado del orden territorial, su
evaluación por parte de la Junta Directiva.
Es formulado por la Gerencia, para la aprobación de la Junta Directiva y dependerá del

conocimiento, habilidades y capacidades de sus colaboradores; en la práctica de las
actividades que desempeñan en cada una de las áreas, en la que se desarrollan y cuyo
resultado deberá convertirse en una ventaja competitiva. El propósito principal estará
encaminado a cumplir el objeto social del sistema de salud, materializando la prestación
de los servicios de salud en su nivel de atención y contribuir para que las personas, puedan
obtener una calidad de vida acorde con la dignidad humana.
Las metas de gestión y resultados relacionados a continuación, tiene relación con la

viabilidad financiera, la calidad y eficiencia en la prestación de los servicios, en las áreas de:
I. Dirección y gerencia.
II. Financiera y administrativa.
III. Clínica o asistencial.
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COLABORADORES ORGANIZACIONALES
Junta Directiva
Dr. SEVERO REYES MILLAN
Alcalde Municipal - Presidente de la Junta Directiva
Dra. CARIM ALEXIS LOPEZ RODRIGUEZ
Secretaria de Salud Municipal
Dra. ANA MARIA VARGAS GARCIA
Odontóloga – Representante de los profesionales de la Disciplina en Salud de la ESE.
Sr. RAFAEL ANTONIO PALOMINO MILLAN
Veedor – Representante de las alianzas y asociaciones conformadas en la localidad
VACANTE
Representante de los Profesionales de Disciplina Administrativa de la ESE.
GRUPO DIRECTIVO
Dr. CARLOS MARTIN REYES REYES
Gerente
Médico Especialista en Gerencia en Salud
Dra. LUZ DARY ROA PRADO
Sub Gerente Administrativo y Financiero
Administradora de Empresas
Dr. BAYRO MONTOYA
Asesor Control Interno
Administrador de Empresas
Dra. JENNA MARA REYES ROSERO
Jefe Oficina Asesora de Calidad
Odontóloga – Especialista en Auditoria en S. Salud
Dr. DIEGO FERNANDO RESTREPO ROMERO
Jefe de la oficina Asesora de Planeación
Especialista en Derecho Administrativo
Dra. ADRIANA ARCE ZORRILLA
Asesora Jurídica - Externa
Abogada – Especialista en Derecho Administrativo
Dr. YESID JIMENEZ HOYOS
Asesor Contable y Financiero - Externo
Contador – Especialista en Finanzas
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO: Especialistas, Profesionales, técnicos, auxiliares, tanto de la
disciplina asistencial, como de la administrativa que diariamente prestan los servicios en el
Hospital San Rafael E.S.E.
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1. MARCO LEGAL
Para la elaboración del Plan de Gestión 2016-2020 del Hospital San Rafael E.S.E es
importante reconocer el papel que juega el estado, en la red hospitalaria pública, además es
importante hacer un recuento de las diferentes normas, que han tenido importante eco en el
sector salud y que cimentan este instrumento de gestión.
Constitución Política: artículo 49 (acto legislativo 002 del 21 de Diciembre del 2009):
La ley 100 del 23 de Diciembre de 1993: Por la cual se crea el sistema general de seguridad
social en salud y se adoptan otras disposiciones y establece los regímenes jurídicos para los
afiliados y no afiliados a dicho sistema.
Ley 715 del 2001 del 21 de Diciembre del 2001. Por la cual se dictan normas orgánicas en
materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto
Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones.
Resolución 793 de 2003 (DAFP): Por la cual se establecen los estándares mínimos para el
desarrollo de los procesos públicos abiertos para la conformación de las ternas de las cuales se
designarán los gerentes o directores de las Empresas Sociales del Estado del nivel territorial.
Ley 1122 de 2007: Por medio de la cual se modifica parcialmente la Ley 100 de 1993 y se
dictan otras disposiciones.
Decreto 313 de febrero 6 de 2008. Por medio del cual se reglamentan parcialmente las Leyes
715 de 2001, 1122 de 2007 y 1176 de 2007.
Decreto 800 de marzo 14 de 2008. Por el cual se reglamenta parcialmente el artículo 28 de la

Ley 1122 de 2007.
Decreto 357 de 2008: Por el cual se reglamenta la evaluación y reelección de gerentes y

directores de las ESE del orden territorial.
Resolución 473 de 2008 y su anexo técnico: Por medio del cual se define la metodología
para el diseñó, elaboración y Evaluación del plan de gestión de los gerentes de las ESE.
Ley 1438 de 2011: Por medio de la cual se reforma el sistema general de seguridad social en
salud y se dictan otras disposiciones.
Decreto 2993 de 19 de Agosto de 2011. Por el cual se establecen disposiciones relacionadas

con la conformación y funcionamiento de la junta directiva de las Empresas Sociales del Estado
de nivel territorial (municipal, departamental o distrital) de primer nivel de atención y se dictan
otras disposiciones
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Resolución 710 del 2012: por medio de la cual se adoptan las condiciones y metodología para
la elaboración y presentación del plan de gestión por parte de los Gerentes o Directores de las
Empresas Sociales del Estado del orden territorial, su evaluación por parte de la Junta
Directiva, y se dictan otras disposiciones.
Resolución 743 del 2013. Por la cual se modifica la Resolución número 710 de 2012 y se
dictan otras disposiciones.
Decreto 052 del 15 de Enero del 2016. Por el cual se reglamenta la reelección por evaluación
de los Gerentes de las Empresas Sociales del Estado del orden territorial.
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2. IDENTIFICACION
2.1. RESEÑA
El Cerrito fundado en 1825 por el presbítero Manuel José Guzmán, fue declarado municipio en
1846. Su territorio está dividido en dos regiones: una plana a orillas del río Cauca y otra
montañosa en la cordillera central. El Cerrito es región Agrícola e industrial.
El Hospital san Rafael fue fundado por el Padre Francisco Antonio Campo el trece de octubre
de 1913, quien con la ayuda de la comunidad, dio inicio a un hospedero y casa de
beneficencia, dando paso así, a lo que se llegó a conocer como la Fundación Hospital San
Rafael, a la cual nombra como heredera universal de sus bienes en su testamento final. En
1975 con el Doctor Rodrigo Vallecilla Becerra como Secretario Departamental de Salud, se
inicia la construcción del Hospital, posteriormente mediante el acuerdo No. 013 de junio 14 de
1994 del Concejo Municipal crea el Hospital San Rafael como Empresa Social del Estado del
orden municipal, dotada de Personería Jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa,
del primer nivel de atención y adscrito a la Alcaldía Municipal. En el año 2003 se construyó el
área administrativa y se habilitó en el año 2004. En el año 2005 se inició la construcción del
bloque de Atención Primaria, y en la actualidad funcionan allí todos los programas de
Promoción y prevención. En el 2013 el Hospital cumplió 100 años de brindarle servicios de
salud a los Cerriteños, hoy día requiere de la intervención Territorial y Nacional para mejorar su
infraestructura, sus áreas locativas para la prestación de los servicios urgentes, son limitados e
insuficientes frente a la demanda de los servicios de su área de influencia.
2.2. UBICACIÓN GEOGRÁFICA
El Hospital San Rafael se encuentra ubicado en la Carrera 13 No 11-51 Del barrio San Rafael
Municipio El Cerrito Valle.
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2.3. LÍMITES E INFRAESTRUCTURA LOCAL EN SALUD.

Los límites del Municipio son: al norte con los Municipios de Guacarí, Ginebra y Buga, al oriente
con el Departamento de Tolima y el Municipio de Palmira, al sur el Municipio de Palmira y al
occidente el Municipio de Víjes.
Su Extensión total: 466 Km2
Altitud de la cabecera municipal (metros sobre el nivel del mar): 987
Temperatura media: 23 º C
Con un Área de ocupación de la cabecera de aproximadamente 300 Hectáreas, está ubicado a

una distancia de 46.5 Kms de Cali, Capital del Departamento del Valle, con una proyección de
su población para el 2016, según datos estadísticos del DANE de 57.749 Habitantes, de los
cuales 35.718 se ubican en la cabecera Urbana donde está ubicada la Sede Principal del
Hospital San Rafael. Existe un acuerdo entre el Ente Territorial y el Hospital para prestar sus
servicios, en su sede principal ubicada en la carrera 13 N° 11-51 Barrio San Rafael,
adicionalmente en diferentes puestos de salud de los corregimientos y veredas para darle
cobertura en servicios a la población rural, se prestan servicios en la modalidad de brigada en
los siguientes corregimientos y veredas que cuentan con la infraestructura para prestarle los
servicios a la comunidad de su localidad y de la zona de influencia.
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Puesto de salud de Santa Helena (excelente estado). Permite dar cobertura a la población del
corregimiento de Santa Helena y Veredas como: Campo alegré, Zabaletas, El Florido,
Palosecal, La Novillera, San Isidro, Pajonales, Amaimito.
Puesto de salud de El Placer (excelente estado). Permite dar cobertura a la población del
corregimiento de El Placer.
Puesto de salud de San Antonio (Regular Estado) Permite dar cobertura a la población
Corregimiento de San Antonio y de Veredas como: Guacanal.
Puesto de salud de El Pomo, permite dar cobertura a la población del corregimiento de El
Pomo y de Veredas como: Cerrito adentro, El Rosario.
Puesto de salud de El Castillo (Regular Estado) permite dar cobertura a la población del
corregimiento de El Castillo y Veredas como: La Honda, La Reina, El paraíso.
Puesto de salud de Aují (Regular Estado) permite dar cobertura a la población del
corregimiento de Aují y Veredas como: Regaderos.
Puesto de salud de Tenerife (El más grande - Regular Estado) permite dar cobertura a la
población del corregimiento de Tenerife y del Corregimiento de Los Andes.
Los Puesto de salud de Carrizal, Santa Luisa y el Moral, permiten dar cobertura a la población
de dichos corregimientos: Corregimiento de Carrizal, Corregimiento de Santa Luisa,,
Corregimiento de El Moral
2.4. ÁREA DE INFLUENCIA.
El área de influencia más predominante son las circunscritas a las zonas correspondientes a
las vías en el casco urbano de El Cerrito, y de los corregimientos de El Placer y Santa Elena,
sin embargo existe una considerable influencia en las vías rurales del Municipio, entre las
cuales están, la vía principal, que atraviesa el Municipio y corresponde a la Vía Panamericana,
también está la Variante a Rozo, las vías secundarias que unen los corregimientos y las
terciarias que conducen a las veredas.
2.5. ZONAS DE ACTIVIDADES.

Las zonas de actividades o usos de suelo de mayor predominio en las áreas de influencia
directa de las vías del Municipio urbanas y rurales son:
 Zona Residencial General
 Zona Comercial
 Zona de Actividad Múltiple
 Zona Institucional
 Zona Turística
La mayoría de las vías del casco urbano atraviesan barrios cuya dedicación principal es
Residencial generalmente; mientras las vías rurales del Municipio conforman corredores viales
de importante movimiento vehicular y por tal motivo se han generado en sus márgenes una
actividad comercial influyente.
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3. PLATAFORMA ESTRATEGICA DE LA INSTITUCION.

 MISIÓN DEL HOSPITAL SAN RAFAEL EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO “EL
CERRITO”. (Resolución 067 de Abril 18 de 2016)
“Brindar servicios de salud integrales de primer nivel de complejidad, bajo un enfoque de calidad,
humanidad, innovación y sostenibilidad; contribuyendo a la promoción, prevención y recuperación de las
condiciones de salud de la comunidad en general”
 VISIÓN DEL HOSPITAL SAN RAFAEL EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO “EL
CERRITO”. (Resolución 067 de Abril 18 de 2016)
“La E.S.E. Hospital San Rafael será para el 2020, una empresa sólida y ampliamente reconocida en la
región por su contribución al mejoramiento de las condiciones de salud de la comunidad; acreditados por
los altos estándares de calidad en la prestación de sus servicios, la adecuación de sus instalaciones y el
compromiso e idoneidad del talento humano”
 VALORES INSTITUCIONALES DEL HOSPITAL SAN RAFAEL EMPRESA SOCIAL DEL
ESTADO “EL CERRITO”.
 Responsabilidad
 Solidaridad Vocación de Servicio
 Equidad Respeto para todas las personas
 Respeto Dedicación al Trabajo
 Lealtad
 PRINCIPIOS INSTITUCIONALES DEL HOSPITAL SAN RAFAEL EMPRESA SOCIAL

DEL ESTADO “EL CERRITO”.
 Todas nuestras actuaciones están guiadas por la mejora continua
 Espíritu de Progreso evidenciada en la capacidad colectiva de aprendizaje.
 Iniciativa  La imparcialidad y la objetividad ocupan lugar privilegiado en el
 Efectividad interactuar con nuestro entorno y con todos los públicos
 Integralidad  El hacer evidencia nuestro compromiso y responsabilidad y está en
 Liderazgo absoluta coherencia y congruencia con el decir.
 NUESTRO SLOGAN:
“Humana, Sostenible e Innovadora”.
 OBJETIVOS ESTRATEGICOS
 La esperanza de vida y el bienestar de la Comunidad Cerriteña.
 Tener equipos básicos de atención en salud, privilegiando la promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad.
 La participación comunitaria.
 La Humanización de la atención de los servicios de salud.
 La Atención integral y seguridad del paciente.
 El desarrollo integral del talento humano y seguridad en el trabajo.
 Viabilidad o equilibrio financiero.
 Modernización tecnológica y organizacional.
 Crecimiento Social y Económico.
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4. PLAN DE GESTION GERENCIAL 2016 - 2020

4.1. OBJETIVOS ESTRATÉGICOS 2016 - 2020
 La esperanza de vida y el bienestar de la Comunidad Cerriteña.

 Tener equipos básicos de atención en salud, privilegiando la promoción de la salud y la
prevención de la enfermedad.
 La participación comunitaria.
 La Humanización de la atención de los servicios de salud.
 La Atención integral y seguridad del paciente.
 El desarrollo integral del talento humano y seguridad en el trabajo.
 Viabilidad o equilibrio financiero.
 Modernización tecnológica y organizacional.
 Crecimiento Social y Económico.
4.2. COMPONENTES DEL PLAN DE GESTIÓN GERENCIAL 2016 - 2020
Con la entrada en vigencia de la Resolución No. 710 de 30 de Marzo de 2012, modificada por
la resolución 743 de 2013, expedidas por el Ministerio de Salud y Protección Social; se
adoptaron y afianzaron las condiciones y metodología para la elaboración y presentación del
Plan de Gestión de los Gerentes de la Empresas Sociales del Estado; El cual se constituye en
el documento que refleja los compromisos de la Gerencia ante la Junta Directiva; dando a
conocer las metas de gestión y resultados relacionados con la viabilidad financiera, la calidad y
eficiencia en la prestación de los servicios; a través de las siguientes áreas de gestión.
4.2.1. Dirección y gerencia.

Dentro de esta área de gestión, la competitividad global plantea retos estratégicos y
gerenciales que exigen desarrollar altos niveles de pensamiento, imaginación y creatividad,
para lograr la adaptación al cambio y alcanzar la satisfacción de los clientes, eficiencia,
posicionamiento, fortalecimiento y crecimiento de la entidad Hospitalaria.
Número del Indicador Indicador Formula del Indicador
Promedio de la calificación de la
1 Mejoramiento continuo de calidad aplicable a
autoevaluación en la vigencia/ Promedio de
entidades no acreditadas con autoevaluación en
la calificación de la autoevaluación de la
la vigencia anterior.
vigencia anterior.
Número de acciones de mejora ejecutadas

derivadas de las auditorías realizadas / total de
Efectividad en la auditoría para el mejoramiento
2
1 continuo de la calidad de la Atención en salud.
acciones de mejoramiento programadas para
la vigencia derivadas de los planes de mejora
del componente de auditoria.
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Numero de metas del Plan operativo anual

Gestión de ejecución del Plan De Desarrollo cumplidas / número de metas del plan
3 Institucional operativo anual
programadas
4.2.2. Financiera y administrativa.

La modernización de las instituciones implica la transformación de la gestión administrativa y
financiera así como cambios en las relaciones internas y con el entorno, con el objeto de darle
un manejo óptimo a los recursos humanos, financieros y físicos que hacen parte de la
organización a través de las áreas administrativas y de apoyo logístico.
Adopción del Programa de Saneamiento Fiscal

4 Riesgo fiscal y financiero.
y Financiero.
[(Gasto de funcionamiento y operación

comercial y prestación de servicios
comprometido en el año objeto de la
evaluación,/Número de UVR producidas en la
Evolución del Gasto por Unidad de Valor vigencia) / (Gasto de funcionamiento y
5 Relativo producida (1). operación comercial y prestación de servicios
comprometido en la vigencia anterior - en
valores constantes del año objeto de
evaluación / Número UVR producidas en la
vigencia anterior)].
Proporción de medicamentos y material médico- Valor total adquisiciones de medicamentos y

quirúrgico adquiridos mediante los siguientes material médico quirúrgico realizadas mediante
mecanismos: uno o más de los siguientes mecanismos: (a)
1. Compras conjuntas. compras conjuntas (b) compras a través de
6 2. Compras a través de cooperativas de cooperativas de ESE, (c) compras a través de
Empresas Sociales del Estado. mecanismos electrónicos / Valor total de
3. Compras a través de mecanismos adquisiciones de la ESE por medicamentos y
electrónicos. material médico-quirúrgico.
– Valor de la deuda superior a 30 días por

concepto de salarios del personal de planta o
externalización de servicios, con corte a 31 de
diciembre de la vigencia objeto de evaluación –
[(Valor de la deuda superior a 30 días por
Monto de la deuda superior a 30 días por
concepto de salarios del personal de planta y
concepto de salarios del personal de planta y por
7 concepto de contratación de servicios, y
por concepto de contratación de servicios, con
corte a 31 de diciembre de la vigencia objeto
variación del monto frente a la vigencia anterior
de evaluación) - (Valor de la deuda superior a
30 días por concepto de salarios del personal
de planta y por concepto de contratación de
servicios, con corte a 31 de diciembre de la
vigencia anterior, en valores constantes)]
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Número de informes del análisis de la
Utilización de información de Registro individual
8 de prestaciones – RIPS.
prestación de servicios de la ESE a la Junta
Directiva con base en RIPS en la vigencia.
Valor de la ejecución de ingresos totales
recaudados en la vigencia (incluye recaudo de
9 Resultado Equilibrio Presupuestal con Recaudo. CxC de vigencias anteriores)/Valor de la
ejecución de gastos comprometidos incluyendo
cuentas por pagar de vigencias anteriores.
Oportunidad en la entrega del reporte de
información en cumplimiento de la Circular Única Cumplimiento oportuno de los informes, en
10 expedida por la Superintendencia Nacional de términos de la normatividad vigente.
Salud o la norma que la sustituya.
Oportunidad en el reporte de información en
Cumplimiento oportuno de los informes, en
11 cumplimiento del Decreto 2193 de 2004 o la
términos de la normatividad vigente.
norma que la sustituya.
4.2.3. Clínica o asistencial.

La gestión clínica o Asistencial, es el área de gestión misional de la Institución, que permite
mejorar la calidad de vida de la población, mediante acciones coordinadas orientadas al logro
de sus objetivos institucionales, incrementado la eficiencia y calidad en la prestación de
servicios de salud; razón por la cual , se debe de enmarcar dentro de un modelo organizativo
basado en un liderazgo que sea capaz de impulsar a los miembros del equipo hacia la
búsqueda de la mejora continua, incorporando las mejores evidencias científicas en cuanto a
eficacia y eficiencia de las intervenciones y que promueva cambios en la organización en
beneficio del paciente dentro de un marco legal y unos recursos definidos.

Número de mujeres gestantes a quienes se les
realizó por lo menos una valoración médica y
Proporción de gestantes captadas antes de la se inscribieron el Programa de Control
21 semana 12 de gestación. Prenatal de la ESE, a más tardar en la semana
12 de gestación/Total de mujeres gestantes
identificadas.
Número de recién nacidos con diagnóstico de
Incidencia de Sífilis Congénita en partos
22 atendidos en la ESE.
Sífilis Congénita en población atendida por la
ESE en la vigencia.
Número de historias clínicas que hacen parte

de la muestra representativa con aplicación
estricta de la guía de atención de enfermedad
Evaluación de aplicación de guía de manejo
hipertensiva adoptada por la ESE / Total
23 específica: Guía de atención de enfermedad
historias clínicas auditadas de la muestra
hipertensiva.
representativa de pacientes con diagnóstico de
hipertensión arterial atendidos en la ESE en la
vigencia objeto de evaluación.
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Número de historias clínicas que hacen parte
de la muestra representativa de niños(as)
menores de 10 años a quienes se le aplicó
estrictamente la guía técnica para la detección
Evaluación de aplicación de Guía de manejo de temprana de las alteraciones del crecimiento y
24 crecimiento y desarrollo desarrollo / Número de historias clínicas de
niños(as) menores de 10 años incluidas en la
muestra representativa a quienes se atendió
en consulta de crecimiento y desarrollo en la
ESE en la vigencia.
Número de consultas al servicio de urgencias,
por el mismo diagnóstico y el mismo paciente,
mayor de 24 y menor de 72 horas que hacen
25 Reingresos por el servicio de urgencias.
parte de la muestra representativa/Total de
consultas del servicio de urgencias durante el
periodo incluidas en la muestra representativa.
Sumatoria total de los días calendario

transcurridos entre la fecha en la cual el
paciente solicita cita, por cualquier medio, para
Oportunidad promedio en la atención de
26 consulta médica general.
ser atendido en la consulta médica general y la
fecha para la cual es asignada la cita/Número
total de consultas médicas generales
asignadas en la institución.
4.3. FASES DEL PLAN DE GESTIÓN GERENCIAL 2016 – 2.015.
4.3.1. Fase de preparación:
Corresponde a la identificación de fuentes de información para establecer la línea de base y

formular el Plan de Gestión. La línea de base será entendida, como el estudio de la
situación actual del Hospital San Rafael Empresa Social del Estado para cada uno de los
indicadores y estándares establecidos para las áreas de Dirección y Gerencia, Financiera y
Administrativa y Clínica o asistencial, y serán tomados como referentes los resultados de los
indicadores del último año evaluado.
4.3.2. Fase de Formulación:
Diagnóstico inicial de la situación del Hospital San Rafael Empresa Social del Estado para cada
uno de los indicadores que serán evaluados. Este diagnóstico debe reflejar con evidencias
suficientes, las condiciones en las cuales se encuentra cada indicador, tanto cuantitativa como
cualitativamente de tal manera que permita conocer desde dónde se está partiendo y cuáles
son los retos implicados para cambiar la situación del Hospital San Rafael Empresa Social del
Estado. A partir de la información contenida en el Diagnóstico inicial, se diseña un escenario
en el cual, con la resolución de los problemas y/o el desarrollo de las prioridades establecidas,
se obtiene una nueva situación o proyección de referencia. Es decir, que, atendiendo a los
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estándares específicos de cada indicador, se describirán los logros a alcanzar por Área de
Gestión, de tal manera que se refleje en esta descripción cualitativa, los cambios que se
evidenciarán al final del período del Director o Gerente. La fase de formulación finaliza al ser
presentado el proyecto de plan de Gestión para estudio, análisis y aprobación por la Junta
Directiva de la Empresa Social del Estado.
Para la formulación del Plan de Gestión se tuvo en cuenta, la información generada para el
Plan Estratégico, para lo cual se realizó un diagnóstico con el apoyo de la firma Comfandi, se
conformó un equipo de trabajo representado por los líderes de las áreas asistencial y
administrativa y asesores de la entidad, con la participación de los coordinadores de los
diferentes procesos y servicios, para la aplicación colectiva de un instrumento de análisis que
permitió consolidar un diagnóstico, identificando las amenazas-oportunidades-debilidades-
fortalezas, las cuales podemos observar en la siguiente matriz DOFA:
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INDICADOR COMPROMISO GERENCIAL FUENTE DE INFORMACION
INDICADOR INDICADOR 2015 AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4
Fortalezas Debilidades
1. Incertidumbre del Talento Humano.
1. Talento Humano Calificado, capacitado y comprometido. 2. Deficiencias de infraestructura en servicios de atención.
2. Imagen y experiencia Institucional. 3. Algunos Procesos administrativos y de apoyo con falencias.
3. Contratación existente.
DOFA
4. Dificultades financieras, glosas y cartera por recaudar.
4. Cumplimiento normativo de P y P y Salud Pública. 5. Carece de integralidad del software financiero y software de
5. Implementación de Estrategias en actividades locales en facturación.
salud. 6. Clima Laboral y seguridad del cliente interno.
6. Sistematización de los Procesos de atención. 7. La tercerización de servicios..
7. En Proceso de documentación y estandarización. 8. Insatisfacción del usuario en urgencias y consulta externa.
8. Implementación del sistema de Gestión de la Calidad. 9. Deficiencia de procesos de Inducción, Re inducción y
9. Habilitación de los servicios ofertados. evaluación de todo el personal.
10. Suministros y equipos suficientes. 10. No se ha Culminado la Formalización.
Oportunidades Estrategias FO Estrategias DO
 Establecer contratos estratégicos para incrementar ingresos  Formular proyectos para la consecución de recursos en el SGR.
1. Poca competencia local. vs gastos.  Realizar los estudios técnicos para ajustar el talento humano
2. Ubicación geoestratégica.  Mejorar la atención y calidad de los servicios para fidelizar al conforme a las normas y los procesos que defina el gobierno.
3. Convenios de práctica con entidades usuario.  Conformar equipos de trabajo para ajustar los procesos
educativas.  Buscar el apoyo territorial para la consecución de recursos administrativos y de apoyo que están presentando falencias.
4. Nuevas EPSS, EPS Aseguradoras que para la atención de la población pobre y vulnerable.  Tramitar la legalización del terreno de la Institución.
requieren servicios.  Ajustar procesos y hacer trazabilidad de los procesos de  Contratar un proceso de mantenimiento de equipos médicos y
facturación, glosas, recaudo y cartera. hospitalarios eficiente y acorde a las necesidades del Hospital.
5. Falta oportunidad suministro de
 Presentar proyectos al ente territorial para prestar servicios  Reactivar los servicios quirúrgicos costo vs beneficio.
medicamentos por las EPSS.
que permitan mejorar el bienestar y calidad de vida de la  Mejorar la infraestructura a través de los proyectos
6. Reformas normativas a la Salud. comunidad. presentados.
7. Políticas de desarrollo nueva gerencia.  Planificar la contratación y el presupuesto para las futuras  Buscar alternativas para optimizar al máximo el software SQL
8. Sistema de Regalías territoriales. vigencias. SIMENS.
9. Mejoramiento de la Infraestructura y  Dotar hardware y legalizar software de la entidad.  Realizar el diagnóstico del clima y adoptar medidas de mejora.
capacidad instalada.  Legalizar convenios de especialidades y de diagnóstico.  Garantizar el equilibrio económico y presupuestal, sostener el
10. Humanización de la atención.  Contar con convenios con instituciones educativas para Hospital.
apoyar la gestión en diferentes áreas de atención.  Culminar el proceso de formalización.
 Adelantar el proyecto de certificación institucional.
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MATRIZ PLAN DOFA 2016-2020
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Fortalezas Debilidades
1. Incertidumbre del Talento Humano.
1. Talento Humano Calificado, capacitado y comprometido. 2. Deficiencias de infraestructura en servicios de atención.
2. Imagen y experiencia Institucional. 3. Procesos administrativos y de apoyo con falencias.
3. Contratación existente.
DOFA
4. Dificultades financieras, glosas y cartera por recaudar.
4. Cumplimiento normativo de P y P y Salud Pública. 5. Carece de integralidad del software financiero y software de
5. Implementación de Estrategias en actividades locales en facturación.
salud. 6. Clima Laboral y seguridad del cliente interno.
6. Sistematización de los Procesos de atención. 7. La tercerización de servicios..
7. En Proceso de documentación y estandarización. 8. Insatisfacción del usuario en urgencias y consulta externa.
8. Implementación del sistema de Gestión de la Calidad. 9. Deficiencia de procesos de Inducción, Re inducción y
9. Habilitación de los servicios ofertados. evaluación de todo el personal.
10. Suministros y equipos suficientes. 10. No se ha Culminado la Formalización.
Amenazas Estrategias FA Estrategias DA
 Inscribir al Hospital en giro Directo.
 Buscar con la junta Directiva apoyo para ajustar talento humano
 Participar en las actividades locales para fortalecer vínculos y
1. Crisis del Sector Hospitalario. asistencial y poder prepararse para futuras reglamentación (8
permitir mejores procesos contractuales de prestación de
2. Mora en el pago de recursos de EPSS, EPS y horas médicas y rurales).
servicios para la comunidad
Municipio.  Coordinar información de contra referencia para instaurar
 Apoyarse jurídicamente y provisionar recursos para
3. Influencia Política Local. procedimiento que permita eficiente seguimiento.
prepararse legalmente en defensa y económicamente frente a
4. Violencia Local.  Adquirir módulos que permitan la integralidad de los procesos
demandas que están próximas a ser falladas.
5. Demandas por fallas en el servicio o de gestión.
 Contratar los servicios de auditoría para afrontar problemas
laborales.  Liderar procesos de cambio internos que permitan ofertar
de glosa y garantizar mayor recursos.
6. Glosas y devoluciones. servicios eficientes y de calidad.
 Prepararse con buenos estudios técnicos para el momento de
7. Contratación de personal de manera externa.  Mayor acercamiento a la comunidad fortaleciendo la oficina del
que se legalmente las modalidades de contratar el personal
8. Surgimiento de Nuevas IPS en la Localidad SIAU.
asistencial y de apoyo.
9. Quejas e insatisfacción de la comunidad.  Reorganización e implementación de procesos internos
10. La volatilidad del Marco normativo de las  Ofertar servicios eficientes y prepararnos para la
administrativos para una mejor gestión de todos los recursos.
ESE. competitividad local futura.
 Contar con la comunidad para que el hospital adquiera imagen
 Contar con las herramientas tecnológicas suficientes para
y reconocimiento producto de trabajo a conciencia con la
apoyar la gestión de los colaboradores internos.
comunidad.
 Mejorar el clima organizacional.
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4.3.3. Fase de aprobación:
En esta fase, el Gerente del Hospital San Rafael Empresa Social del Estado, presenta el
proyecto de Plan de Gestión a la Junta Directiva de la entidad, dentro de los términos
contenidos en los artículos 72 y 73 de la Ley 1438 de 2.011. La fase de aprobación estará
terminada cuando se haya aprobado el Plan de Gestión mediante Acuerdo de la Junta
Directiva, dejando constancia en la respectiva acta de la sesión en la cual fue aprobado dicho
plan.
4.3.4. Fase de Ejecución:
Aprobado el plan de gestión, este debe ser ejecutado por el Gerente del Hospital San Rafael
Empresa Social del Estado, esta fase comprende:
El despliegue del mismo a las áreas y unidades de gestión de la entidad, en forma de planes
de acción, con la asignación de responsabilidades.
El seguimiento de la ejecución de las actividades de manera sistemática y con evidencias sobre

las decisiones tomadas para garantizar la continuidad y/o los ajustes de las mismas.
La presentación a la Junta Directiva del Informe anual de evaluación sobre el cumplimiento del
plan de gestión.
4.3.5. Fase de Evaluación:
La evaluación del Plan es un proceso soportado en información válida y confiable, de

periodicidad anual. Para ello el Gerente del Hospital San Rafael Empresa Social del Estado
deberá presentar a la Junta Directiva el Informe anual sobre el cumplimiento del plan de gestión
de la vigencia anterior con corte a treinta y uno (31) de Diciembre, a más tardar el primero (1º)
de Abril de cada año.
El informe anual de gestión del gerente o director del Hospital San Rafael Empresa Social del
Estado deberá contener los logros de los indicadores de gestión y de resultados de la empresa
y un análisis comparativo con los indicadores de cumplimiento de las metas de gestión y de
resultados, incluidos en el plan de gestión aprobado por la Junta Directiva, junto con un informe
motivado de las causas de las desviaciones en los indicadores establecidos en el plan, cuando
haya lugar, y de los efectos de estas en la gestión de la entidad.
Los miembros de la Junta Directiva harán constar en un acuerdo de la Junta Directiva

debidamente motivado, el resultado de la sumatoria de las calificaciones ponderadas,
determinando si la misma es satisfactoria o insatisfactoria. Dicho Acuerdo se le notificará al
Gerente de la Empresa Social del Estado quien podrá interponer recurso de reposición ante la
Junta Directiva y de apelación ante el Superintendente Nacional de Salud, en los términos del
artículo 74 de la Ley 1438 de 2011 en caso de que la calificación obtenida fuere insatisfactoria.
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Para las sesiones de evaluación de la gestión y resultados del Gerente de la Empresa Social
del Estrado, deberá designarse un secretario ad hoc para la Junta Directiva ya que
ordinariamente el Gerente de la Empresa Social del Estado actúa como tal.
La calificación del informe anual del plan de gestión gerencial se realizará teniendo en cuenta
el Anexo N° 3 “Instructivo para la calificación” aplicado a los datos diligenciados en el Anexo N°
4 “Matriz de Calificación” y los lineamientos establecidos en esta Fase de Evaluación conforme
al Anexo 2, todos anexos de la Resolución 743 de 2013.
4.3.5.1. Instructivo para Calificación (ANEXO 3 Resol. 743-2013)
Área de Tipo de Calificación del resultado o variación observada en el período Evaluado

No. Indicador
Gestión E.S.E. h
Califique con
a b c d Califique con Cero Califique con Uno Califique con Tres
Cinco
(0) (1) (3)
(5)
El resultado de la
comparación es
mayor o igual a 1,2.
Si Obtuvo una -La ESE obtuvo la
calificación inferior a acreditación en la
la vigencia anterior vigencia evaluada.
(indicador menor de –La ESE fue
Mejoramiento continuo de calidad 1,0). Si El resultado de la Si el resultado de la postulada a la
Nivel I, II
1 Y III
aplicable a entidades no acreditadas con Si La ESE NO realizó comparación está comparación está evaluación externa
autoevaluación en la vigencia anterior. autoevaluación en la entre 1,00 y 1,10. entre 1,11 Y 1,19. por la entidad
vigencia evaluada de acreditadora y dicha
todos los estándares postulación se
de acreditación que le formalizó con la firma
Dirección y Gerencia 20%
aplican. del contrato entre la

ESE y la entidad
acreditadora durante
la vigencia evaluada.
Si el resultado de la
comparación arrojó
un valor menor o
Efectividad en la Auditoria para el igual a 0,50, o
Nivel I, II Mejoramiento Continuo de la Calidad de
2 Y III la Atención en Salud.
Si la ESE no ha Si el resultado de la Si el resultado de la Si el resultado de la
iniciado la aplicación comparación está comparación está comparación es
de metodologías de entre 0,51 y 0,70. entre 0.71 y 0.89. mayor o igual a 0,90.
mejoramiento
continuo.
Si el resultado arrojó
un valor menor o
igual a 0,50, o
Si el resultado arrojó Si el resultado arrojó Si el resultado arrojó
Nivel I, II Gestión de ejecución del Plan de
3 Y III Desarrollo Institucional.
un valor entre 0,51 y un valor entre 0,71 y un valor mayor o
Si la ESE no cuenta 0,70. 0,89. igual a 0,90.
con Plan Operativo
Anual.
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Área de Tipo de Calificación del resultado o variación observada en el período Evaluado

No. Indicador
Gestión E.S.E. h
Califique con
Cinco
(0) (1) (3)
(5)
Si durante la vigencia
evaluada la ESE fue
categorizada por el Si durante la vigencia
Ministerio de Salud y evaluada la ESE
Protección Social categorizada en
Nivel I, II
4 Y III
Riesgo fiscal y financiero. como de riesgo alto o N.A. N.A. riesgo alto o medio
Medio y no fue adoptó el Programa
adoptado el de Saneamiento
Programa de Fiscal y Financiero.
Saneamiento Fiscal y
Financiero.
Si el indicador arroja Si el indicador arroja Si el indicador arroja Si el indicador arroja
Nivel I, II Evolución del gasto por Unidad de valor
5 Y III relativo producida (1)
un valor mayor que un valor entre 1 ,0 y un valor entre 0,90 y un valor menor que
1,10. 1,10. 0,99. 0,90.
Proporción de medicamentos y material
médico-quirúrgico adquiridos mediante
los siguientes mecanismos: Si el indicador arroja Si el indicador arroja Si el indicador arroja Si el indicador arroja
Nivel I, II 1. Compras conjuntas.
6 Y III 2. Compras a través de cooperativas de
un valor menor de un valor entre 0,30 y un valor entre 0,51 y un valor mayor o
0,30. 0,50. 0,69. igual a 0,70.
Empresas Sociales del Estado.
3. Compras a través de mecanismos
Financiera y Administrativa 40%
electrónicos.
Monto de la deuda superior a 30 días por Si durante la vigencia Si durante la vigencia Si durante la vigencia
concepto de salarios del personal de evaluada la ESE evaluada la ESE evaluada la ESE Si durante la vigencia
Nivel I, II evaluada la ESE
7 Y III
planta y por concepto de contratación de registra deuda y la registra deuda y la registra deuda y la
registra deuda cero
servicios, y variación del monto frente a variación interanual variación interanual variación interanual
(0).
la vigencia anterior. es positiva. arroja valor cero (0). es negativa.
Si durante la vigencia Si durante la vigencia
evaluada el Gerente Si durante la vigencia Si durante la vigencia evaluada el Gerente
de la ESE presentó evaluada el Gerente evaluada el Gerente
de la ESE presentó a
un (1) informe de de la ESE presentó, a de la ESE presentó a la Junta Directiva de
análisis de la la Junta Directiva de la Junta Directiva de la Entidad, cuatro (4)
Nivel I, II Utilización de información de Registro la Entidad, dos (2) la Entidad, tres (3)
8 Y III Individual de Prestaciones (RIPS).
prestación de
informes de análisis informes de análisis
o más informes de
servicios de salud por de la prestación de de la prestación de análisis de la
parte de la entidad servicios prestación de
de la servicios de la
con base en el RIPS entidad con base en entidad con base en servicios de la
a la Junta Directiva RIPS. Entidad con base en
RIPS.
de la entidad. RIPS.
Si el indicador arroja Si el indicador arroja Si el indicador arroja Si el indicador arroja

Nivel I, II Resultado equilibrio presupuestal con
9 Y III recaudo.
un valor menor de un valor entre 0,80 y un valor entre 0,91 y un valor mayor o
0,80 0,90. 0,99. igual a 1,00.

evaluada el Gerente evaluada el Gerente
de la ESE NO de la ESE SÍ
presentó oportuna presentó oportuna
Oportunidad en la entrega del reporte de mente la información
mente la información
Nivel I, II información en cumplimiento de la en cumplimiento de la en cumplimiento de la
10 N.A. N.A.
Y III Circular Única expedida por la Circular Única Circular Única
Superintendencia Nacional de Salud o la
expedida por la expedida por la
Superintendencia Superintendencia
Nacional de Salud o Nacional de Salud o
la norma que la la norma que la
sustituya. sustituya.
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Área de Tipo de
No. Indicador Calificación del resultado o variación observada en el período Evaluado
Gestión E.S.E. h
Califique con
Cinco
(0) (1) (3)
(5)
Financiera y Administrativa

evaluada el Gerente evaluada el Gerente
de la ESE NO de la ESE SÍ
presentó presentó
Oportunidad en el reporte de información
40%
Nivel I, II oportunamente la oportunamente la

11 en cumplimiento del Decreto 2193 de N.A. N.A.
Y III información en información en
2004 o la norma que la sustituya.
cumplimiento del cumplimiento del
Decreto número 2193 Decreto número 2193
de 2004, o la norma de 2004 o la norma
que la sustituya. que la sustituya.
Si durante la vigencia Si durante la vigencia Si durante la vigencia Si durante la vigencia

evaluada el indicador evaluada el indicador
Proporción de gestantes captadas antes evaluada el indicador evaluada el indicador
21 Nivel I específico arrojó un específico arrojó un
de la semana 12 de gestación. arrojó un resultado arrojó un resultado
resultado entre 0,35 y resultado entre 0,61 y
menor de 0,35. mayor o igual a 0,85.
0,60. 0,84.

se presentó uno o evaluada NO se
Incidencia de Sífilis Congénita en partos registró ningún caso
22 Nivel I más casos de Sífilis N.A. N.A.
atendidos en la ESE. de Sífilis Congénita
Congénita en la en la población
población atendida atendida.
Gestión Clínica o Asistencial 40%

Evaluación de aplicación de Guía de
evaluada el indicador evaluada el indicador evaluada el indicador evaluada el indicador
23 Nivel I manejo específica: Guía de Atención de específico arrojó un especifico arrojó un
arrojó un resultado arrojó un resultado
Enfermedad Hipertensiva. resultado entre 0,50 y resultado entre 0,71 y
0,70. 0,89.

Evaluación de aplicación de Guía de evaluada el indicador evaluada el indicador evaluada el indicador evaluada el indicador
24 Nivel I específico arrojó un específico arrojó un
manejo de crecimiento y desarrollo. arrojó un resultado arrojó un resultado
resultado entre 0,30 y resultado entre 0,56 y
0,55. 0,79.
Si durante la vigencia Si durante la vigencia Si durante la vigencia

evaluada el indicador evaluada el indicador evaluada el indicador Si durante la vigencia
evaluada el indicador
25 Nivel I Reingresos por el servicio de urgencias. específico arrojó un específico arrojó un específico arrojó un
arrojó un resultado
resultado mayor de resultado entre 0,06 y resultado entre 0,031
menor o igual a 0,03.
0,10. 0,09. y 0,059.

evaluada el indicador Si durante la vigencia Si durante la vigencia evaluada el indicador
Oportunidad promedio en la atención de evaluada el indicador evaluada el indicador
26 Nivel I arrojó un resultado arrojó un resultado
consulta médica general. arrojó un resultado arrojó un resultado
mayor o igual a 6 menor o igual a 3
igual a 5 días. igual a 4 días.
días. días.
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4.3.5.2. Matriz de Calificación (ANEXO 4 Resol. 743-2013)
Resultado
Área de Tipo de Línea de del Resultado
No. Indicador Calificación Ponderación
Gestión E.S.E. Base Período Ponderado
Evaluado
a b c d i j k l m=k X l
Mejoramiento continuo de calidad aplicable a
Nivel I, II
Gerencia 20%
1 entidades no acreditadas con autoevaluación en 0,05

Dirección y
Y III
la vigencia anterior.
Nivel I, II Efectividad en la Auditoria para el Mejoramiento
2 Y III Continuo de la Calidad de la Atención en Salud. 0,05
Nivel I, II Gestión de ejecución del Plan de Desarrollo

3 Y III Institucional. 0,10
Nivel I, II
4 Y III
Riesgo fiscal y financiero. 0,05
Nivel I, II Evolución del gasto por Unidad de valor relativo
5 Y III producida (1) 0,05
Proporción de medicamentos y material médico-

quirúrgico adquiridos mediante los siguientes
mecanismos:
Financiera y Administrativa 40%
Nivel I, II 1. Compras conjuntas.

6 Y III 2. Compras a través de cooperativas de
0,05
Empresas Sociales del Estado.
3. Compras a través de mecanismos
electrónicos.
Monto de la deuda superior a 30 días por
Nivel I, II concepto de salarios del personal de planta y por
7 Y III concepto de contratación de servicios, y 0,05
variación del monto frente a la vigencia anterior.
Nivel I, II Utilización de información de Registro Individual
8 Y III de Prestaciones (RIPS). 0,05
Nivel I, II
9 Y III
Resultado equilibrio presupuestal con recaudo. 0,05
Oportunidad en la entrega del reporte de
Nivel I, II información en cumplimiento de la Circular Única
10
Y III expedida por la Superintendencia Nacional de 0,05
Salud o la norma que la sustituya.
Oportunidad en el reporte de información en
Nivel I, II
11
Y III
cumplimiento del Decreto 2193 de 2004 o la 0,05
Gestión Clínica o Asistencial
Proporción de gestantes captadas antes de la

21 Nivel I
semana 12 de gestación.
0,08
Incidencia de Sífilis Congénita en partos

22 Nivel I
atendidos en la ESE.
0,08
40%
Evaluación de aplicación de Guía de manejo

23 Nivel I específica: Guía de Atención de Enfermedad 0,07
Hipertensiva.
Evaluación de aplicación de Guía de manejo de

24 Nivel I
crecimiento y desarrollo.
0,06
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Resultado
Área de Tipo de Línea de del Resultado
No. Indicador Calificación Ponderación
Gestión E.S.E. Base Período Ponderado
Evaluado
a b c d i j k l m=k X l
Gestión Clínica o
Asistencial 40%
25 Nivel I Reingresos por el servicio de urgencias. 0,05
Oportunidad promedio en la atención de consulta

26 Nivel I
médica general. 0,06
4.3.5.3. Escala de Resultados (ANEXO 5 Resol. 743-2013)
CUMPLIMIENTO DEL PLAN DE

RANGO CALIFICACIÓN (0, 0-5, 0) CRITERIO GESTIÓN
Puntaje Total entre 0,0 y 3,49 Insatisfactoria Menor al 70%
Puntaje Total entre 3,50 y 5,0 satisfactoria Igual o Superior al 70%
5. CONCLUSIONES
En el Desarrollo de este Plan de Gestión Gerencial, en especial las fases de Preparación y
Formulación ya han sido adelantadas al tenor de la Resolución Nº 743 de 2013, expedida por
el Ministerio de Salud y Protección Social, podemos obtener el proyecto del PLAN DE
GESTIÓN 2016-2020, El cual con la aplicación de la precitada norma, se deberá someter a la
Fase Aprobación. Para lo cual la Junta Directiva tendrá un término de quince (15) días hábiles
siguientes al término concedido para la presentación del mismo ante dicha Corporación.
Presentado y superado el termino final de cinco (5) días concedidos nuevamente a la

suscrita para formular observaciones a aquel Plan aprobado, procederé a continuar con
la Fase de Ejecución, para lo cual incluiré dichos compromisos dentro de los Planes de
Acción, donde se asignarán los responsables, así será más sencillo hacer seguimiento
progresivo a los avances del mismo, como también podrán tener oportunidad ajustes
debidamente motivados. Para que al finalizar cada año calendario o fiscal, se proceda a la
realización del Informe de Gestión, que se presentara más tardar cada 1º de abril del año
siguiente, para que la Junta con base en los anexos 3, 4 y 5 de la precitada Resolución
proceda a realizar la Evaluación, en cumplimiento de la denominada Fase de Evaluación,
concerniente a cada año, evento para el cual se realizará una reunión en la que es
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recomendable que la corporación designe un Secretario Ad – hoc, de tal manera que

se garantice la imparcialidad de las decisiones que al respecto adopte la Junta Directiva.
Es mi compromiso, cumplir con esta gestión contribuyendo al desarrollo y marcha de la

Empresa Social del Estado Hospital San Rafael, razón suficiente para conminar a los distintos
miembros de la Junta Directiva, a hacer ejercicio de nuestros deberes y funciones de
manera responsable y en pro de la comunidad, los colaboradores y la Institución.
Finalmente y como observaciones relevantes de la norma que da lugar a esta función a mi

cargo (Presentar el Plan de Gestión), me permito anotar que la Asociación de hospitales del
Valle del Cauca, suministró a los Hospitales, como herramienta de apoyo a la evaluación, una
matriz en Excel, que se ha venido usando y la cual pongo a consideración para su revisión por
manos de personas competentes y pueda siendo utilizada, sin que esto impida, que sea la
junta Directiva la que determine que metodología o herramientas se van adoptar.
El anterior Plan de Gestión ha sido presentado siguiendo una metodología establecida por el
Ministerio de Salud y Protección Social, y a la vez teniendo en cuenta las necesidades
sentidas y ya establecidas en la institución, con el fin de impactarlas y lograr un buen desarrollo
institucional tanto como Empresa Social del Estado, como también considerando que el
principal capital de la misma es el talento humano y con la visión que la prestación de los
servicios de salud se brinden con calidad, optimizando recursos y siendo eficientes, para
mejorar la situación de salud de la población Cerriteña y de su área de Influencia. .
Anexos:
1. evidencias y soportes evaluación vigencia 2015 ya entregados (línea base)
_____________________________
CARLOS MARTIN REYES REYES
GERENTE
Hospital San Rafael ESE
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ÁREA DE GESTIÓN: DIRECCIÓN Y GERENCIA 20%.

Mejoramiento continuo Aplicar el instrumento de Autoevaluación para
Promedio de la calificación de
de calidad aplicable a determinar, el nivel de cumplimiento del
autoevaluación en la vigencia
entidades no 1,20 o 1,20 o 1,20 o 1,20 o componente de acreditación en salud para el Documento de
1 acreditadas con
evaluada / Promedio de la 1
más más más más mejoramiento continuo de sus procesos, en lo autoevaluación.
calificación de autoevaluación
autoevaluación en la relacionado con el Ciclo de Preparación para
de la vigencia anterior.
vigencia anterior. la Acreditación o Ciclo de Mejoramiento.
Número de acciones de mejora Certificación de la
ejecutadas derivadas de las Oficina de Calidad u
Formular Planes de Mejoramiento, siempre
Efectividad en la auditorías realizadas / total de Oficina de Control
que se detecten oportunidades de
Auditoría para el acciones de mejoramiento Interno sobre el
mejoramiento a través de actividades de
2 Mejoramiento Continuo programadas para la vigencia 1 =0,90 =0,90 =0,90 =0,90
auditoría realizadas a los procesos que se
cumplimiento de los
de la Calidad de la derivadas de los planes de planes de mejoramiento
realizan en el Hospital San Rafael Empresa
atención en salud. mejora del componente de continuo implementados
Social del Estado.
auditoría registrados en el con enfoque en
PAMEC. acreditación.
Formular el Plan de Desarrollo Institucional Informe del responsable
Número de metas del plan
Gestión de ejecución del 2016 – 2020 de conformidad con lo de planeación de la
operativo anual cumplidas /
3 Plan de Desarrollo
número de metas del Plan
0.98 =0,90 =0,90 =0,90 =0,90 establecido en la Ley 152 de 1.994 y ESE, de lo contrario,
institucional. Cumplir con la ejecución de los programas y informe de control
Operativo anual programadas.
proyectos en el contenidos. interno de la entidad.
AREA DE GESTIÓN: FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA: 40%
Acto Administrativo
Reflejar la realidad financiera de la ESE,
mediante el cual se
realizando el Saneamiento contable,
Adopción del Programa de adoptó el Programa de
Riesgo fiscal y Sin Sin Sin Sin Sin Saneamiento de Aportes Patronales, la
4 financiero.
Riesgo. Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Austeridad en el gasto, con estricta proporción
Financiero. Financiero para las ESE
a los ingresos, cumplir parámetros que defina
categorizadas con
el Ministerio de Salud.
Riesgo medio o alto.
[(Gasto de funcionamiento y
operación comercial y
prestación de servicios
comprometido en el año objeto
Mantener una relación entre el gasto
de la evaluación,/Número de
comprometido por parte del Hospital San
UVR producidas en la vigencia) / Ficha técnica de la
Evolución del Gasto por Rafael Empresa Social del Estado y la
(Gasto de funcionamiento y página web del SIHO
5 Unidad de Valor
operación comercial y
0.94 <0,90 <0,90 <0,90 <0,90 producción de servicios de salud equilibrada
del Ministerio de Salud y
Relativo producida (1). de manera que no se presenten variaciones
prestación de servicios Protección Social.
mayores a un 90% en relación con el año
comprometido en la vigencia
inmediatamente anterior.
anterior - en valores constantes
del año objeto de evaluación /
Número UVR producidas en la
vigencia anterior)].
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Fecha: 21/06/2012
NIT. 891.380.103-2
Proporción de
medicamentos y Valor total adquisiciones de
material médico- medicamentos y material
Informe del responsable
quirúrgico adquiridos médico quirúrgico realizadas
del área de compras,
mediante los siguientes mediante uno o más de los
Dar continuidad a la política institucional de firmado por el Revisor
mecanismos: siguientes mecanismos: (a)
adquirir la mayor parte de los medicamentos y Fiscal. En caso de no
1. Compras conjuntas. compras conjuntas (b) compras
6 2. Compras a través de a través de cooperativas de
0.04 =0,70 =0,70 =0,70 =0,70 del material médico quirúrgico a Cooperativas contar con Revisor
o a través de mecanismos electrónicos para la Fiscal, firmado por el
cooperativas de ESE, (c) compras a través de
adquisición de dichos productos. Contador y el
Empresas Sociales del mecanismos electrónicos / Valor
responsable de Control
Estado. total de adquisiciones de la ESE
Interno de la ESE.
3. Compras a través de por medicamentos y material
mecanismos médico-quirúrgico.
electrónicos.
– Valor de la deuda superior a

30 días por concepto de salarios
del personal de planta o
externalización de servicios, con
corte a 31 de diciembre de la
vigencia objeto de evaluación –
Monto de la deuda
[(Valor de la deuda superior a 30
superior a 30 días por
días por concepto de salarios
concepto de salarios del Cero (0) Cero (0) Cero (0) Cero (0) Garantizar que EL Hospital San Rafael Certificación de
del personal de planta y por
personal de planta y por o o o o Empresa Social del Estado cumpla Revisoría Fiscal, en
concepto de contratación de
7 concepto de
servicios, con corte a 31 de
0 variación variación variación variación oportunamente sus obligaciones salariales caso de no contar con
contratación de negativa negativa negativa negativa para con los funcionarios y contratistas de la Revisor Fiscal del
diciembre de la vigencia objeto . . . .
servicios, y variación del Institución. Contador de la ESE.
de evaluación) - (Valor de la
monto frente a la
deuda superior a 30 días por
vigencia anterior
concepto de salarios del
personal de planta y por
concepto de contratación de
servicios, con corte a 31 de
diciembre de la vigencia
anterior, en valores constantes)]
Informe del responsable

Mantener informada, permanentemente y de
Utilización de Número de informes del análisis de de Calidad o Planeación
manera cuantitativa, a la Junta Directiva del
información de Registro la prestación de servicios de la ESE de la ESE o quien haga
8 individual de a la Junta Directiva con base en
4 4 4 4 4 Hospital San Rafael Empresa Social del
sus veces.
Estado respecto a la prestación de servicios
prestaciones – RIPS. RIPS en la vigencia. Actas de Junta
de salud.
Directiva.
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Fecha: 21/06/2012
NIT. 891.380.103-2
Promover la venta de servicios para mayor

Valor de la ejecución de
beneficio o ingreso para la Entidad: Ejercicio
ingresos totales recaudados en
Pleno de todos los servicios habilitados,
la vigencia (incluye recaudo de Ficha técnica de la
Resultado Equilibrio revisar y negociar buscando la mayor ventaja
CxC de vigencias página web del SIHO
9 Presupuestal con
anteriores)/Valor de la ejecución
0.97 =1,00 =1,00 =1,00 =1,00 sobre los contratos de prestación de servicios
del Ministerio de Salud y
Recaudo. (Realizar estudio que determine si es más
de gastos comprometidos Protección Social.
ventajoso para la Entidad, contratar bajo la
incluyendo cuentas por pagar de
modalidad de capitación o evento), disminuir
vigencias anteriores.
el riesgo de glosa y recuperar la cartera.
Oportunidad en la
entrega del reporte de
información en
Cumplimiento oportuno de los
cumplimiento de la Superintendencia
10 Circular Única expedida
informes, en términos de la Cumplió Cumplir Cumplir Cumplir Cumplir
Nacional de Salud.
normatividad vigente. Cumplir con el reporte de la información
por la Superintendencia requerida por el Ministerio de Salud y
Nacional de Salud o la Protección Social y la Superintendencia
norma que la sustituya. Nacional de Salud a través del Decreto
Oportunidad en el 2193 de 2.004 y de la Circular Única de la
reporte de información SUPERSALUD.
Cumplimiento oportuno de los
en cumplimiento del Ministerio de Salud y
11 Decreto 2193 de 2004 o
informes, en términos de la Cumplió Cumplir Cumplir Cumplir Cumplir
Protección Social.
normatividad vigente.
la norma que la
sustituya.
AREA DE GESTIÓN: CLINICA O ASISTENCIAL 40%

Número de mujeres gestantes a
quienes se les realizó por lo
Proporción de gestantes menos una valoración médica y Garantizar que la mayor parte de las
captadas antes de la se inscribieron el Programa de gestantes que ingresan al Control Prenatal de Informe Comité de
21 semana 12 de Control Prenatal de la ESE, a
0.64 =0,85 =0,85 =0,85 =0,85
la Institución lo hagan antes de la semana 12 Historias Clínicas.
gestación. más tardar en la semana 12 de de gestación.
gestación/Total de mujeres
gestantes identificadas.
Concepto del COVE
territorial en el cual se
certifique el nivel de
Número de recién nacidos con cumplimiento de las
Incidencia de Sífilis
diagnóstico de Sífilis Congénita 0 0 0 0 Mantener en cero la incidencia de sífilis obligaciones de la ESE
22 Congénita en partos
en población atendida por la
0 Casos
Casos Casos Casos Casos congénita. en cada caso de Sífilis
atendidos en la ESE.
ESE en la vigencia. Congénita
diagnosticado, o la no
existencia de casos de
Sífilis Congénita.
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Fecha: 21/06/2012
NIT. 891.380.103-2
Número de historias clínicas que

hacen parte de la muestra
representativa con aplicación
estricta de la guía de atención
Evaluación de aplicación
de enfermedad hipertensiva
de guía de manejo
adoptada por la ESE / Total Informe Comité de
23 específica: Guía de
historias clínicas auditadas de la
1 =0,90 =0,90 =0,90 =0,90
Historias Clínicas.
atención de enfermedad
muestra representativa de
hipertensiva.
pacientes con diagnóstico de
hipertensión arterial atendidos Garantizar que se apliquen de manera estricta
en la ESE en la vigencia objeto las Guías de Atención para la detección
de evaluación. precoz de alteraciones del desarrollo y el
tratamiento oportuno de Enfermedades de
Interés en Salud Pública definidas como tal
por el Ministerio de Salud y Protección
Número de historias clínicas que Social, tomado como referentes el
hacen parte de la muestra cumplimiento de la Norma Técnica para la
representativa de niños(as) Detección Temprana de Alteraciones del
menores de 10 años a quienes Desarrollo del menor de 9 años y la Guía de
se le aplicó estrictamente la guía Atención de la Enfermedad Hipertensiva
técnica para la detección respectivamente.
Evaluación de aplicación temprana de las alteraciones del
Informe Comité de
24 de Guía de manejo de crecimiento y desarrollo / 1 =0,80 =0,80 =0,80 =0,80
Historias Clínicas.
crecimiento y desarrollo Número de historias clínicas de
niños(as) menores de 10 años
incluidas en la muestra
representativa a quienes se
atendió en consulta de
crecimiento y desarrollo en la
ESE en la vigencia.
Número de consultas al servicio

de urgencias, por el mismo
diagnóstico y el mismo paciente,
mayor de 24 y menor de 72 Identificar de los casos y hacer seguimiento
Reingresos por el horas que hacen parte de la para formulación de acciones de Mejora y Comité de Calidad o
25 servicio de urgencias. muestra representativa/Total de
0.046 =0,03 =0,03 =0,03 =0,03
reformulación y aplicación TRIAGE, revisión y quien haga sus veces
consultas del servicio de ajustes al protocolo de servicios de urgencias.
urgencias durante el periodo
incluidas en la muestra
representativa.
Carrera 13 No. 11-51 Tel. (092) 2565290-2572083-2572420

Fecha: 21/06/2012
NIT. 891.380.103-2
Sumatoria total de los días

calendario transcurridos entre la
fecha en la cual el paciente Garantizar que la espera para la asignación
Oportunidad promedio solicita cita, por cualquier medio, de citas médicas sea razonable de acuerdo a
en la atención de para ser atendido en la consulta la accesibilidad geográfica de la población que Superintendencia
26 consulta médica médica general y la fecha para
1 =3 =3 =3 =3
utiliza los servicios de salud ofertados por el Nacional de Salud.
general. la cual es asignada la hospital San Rafael Empresa Social del
cita/Número total de consultas Estado.
médicas generales asignadas
en la institución.
________________________________
CARLOS MARTIN REYES REYES
GERENTE
HOSPITAL SAN RAFAEL ESE
Carrera 13 No. 11-51 Tel. (092) 2565290-2572083-2572420


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MACROPROCESO: Estratégico

PROCESO: Gestión Estratégica y Gerencial

PLAN DE GESTION GERENCIAL 2016 - 2020

Trabajo Coordinado por la Gerencia con el acompañamiento de la Oficina de Planeación y el

APROBÓ: Junta Directiva de la E.S.E

Carrera 13 No. 11-51 Tel. (092) 2565290-2572083-2572420

Carrera 13 No. 11-51 Tel. (092) 2565290-2572083-2572420

El presente Plan de Gestión, se realizó teniendo en cuenta las condiciones y la nueva

Es formulado por la Gerencia, para la aprobación de la Junta Directiva y dependerá del

Las metas de gestión y resultados relacionados a continuación, tiene relación con la

Carrera 13 No. 11-51 Tel. (092) 2565290-2572083-2572420

Carrera 13 No. 11-51 Tel. (092) 2565290-2572083-2572420

Decreto 800 de marzo 14 de 2008. Por el cual se reglamenta parcialmente el artículo 28 de la

Decreto 357 de 2008: Por el cual se reglamenta la evaluación y reelección de gerentes y

Decreto 2993 de 19 de Agosto de 2011. Por el cual se establecen disposiciones relacionadas

Carrera 13 No. 11-51 Tel. (092) 2565290-2572083-2572420

Carrera 13 No. 11-51 Tel. (092) 2565290-2572083-2572420

Carrera 13 No. 11-51 Tel. (092) 2565290-2572083-2572420

2.3. LÍMITES E INFRAESTRUCTURA LOCAL EN SALUD.

Su Extensión total: 466 Km2

Altitud de la cabecera municipal (metros sobre el nivel del mar): 987

Con un Área de ocupación de la cabecera de aproximadamente 300 Hectáreas, está ubicado a

Carrera 13 No. 11-51 Tel. (092) 2565290-2572083-2572420

2.5. ZONAS DE ACTIVIDADES.

Carrera 13 No. 11-51 Tel. (092) 2565290-2572083-2572420

3. PLATAFORMA ESTRATEGICA DE LA INSTITUCION.

 PRINCIPIOS INSTITUCIONALES DEL HOSPITAL SAN RAFAEL EMPRESA SOCIAL

Carrera 13 No. 11-51 Tel. (092) 2565290-2572083-2572420

4. PLAN DE GESTION GERENCIAL 2016 - 2020

 La esperanza de vida y el bienestar de la Comunidad Cerriteña.

4.2. COMPONENTES DEL PLAN DE GESTIÓN GERENCIAL 2016 - 2020

4.2.1. Dirección y gerencia.

Número de acciones de mejora ejecutadas

Carrera 13 No. 11-51 Tel. (092) 2565290-2572083-2572420

Número del Indicador Indicador Formula del Indicador

Numero de metas del Plan operativo anual

4.2.2. Financiera y administrativa.

Número del Indicador Indicador Formula del Indicador

Adopción del Programa de Saneamiento Fiscal

[(Gasto de funcionamiento y operación

Proporción de medicamentos y material médico- Valor total adquisiciones de medicamentos y

– Valor de la deuda superior a 30 días por

Carrera 13 No. 11-51 Tel. (092) 2565290-2572083-2572420

Número del Indicador Indicador Formula del Indicador

4.2.3. Clínica o asistencial.

Número del Indicador Indicador Formula del Indicador

Número de historias clínicas que hacen parte

Carrera 13 No. 11-51 Tel. (092) 2565290-2572083-2572420

Número del Indicador Indicador Formula del Indicador

Sumatoria total de los días calendario

4.3. FASES DEL PLAN DE GESTIÓN GERENCIAL 2016 – 2.015.

4.3.1. Fase de preparación:

Corresponde a la identificación de fuentes de información para establecer la línea de base y

4.3.2. Fase de Formulación:

Carrera 13 No. 11-51 Tel. (092) 2565290-2572083-2572420

Carrera 13 No. 11-51 Tel. (092) 2565290-2572083-2572420

Carrera 13 No. 11-51 Tel. (092) 2565290-2572083-2572420

Carrera 13 No. 11-51 Tel. (092) 2565290-2572083-2572420

4.3.3. Fase de aprobación:

4.3.4. Fase de Ejecución:

El seguimiento de la ejecución de las actividades de manera sistemática y con evidencias sobre

4.3.5. Fase de Evaluación:

La evaluación del Plan es un proceso soportado en información válida y confiable, de