PROYECTO JUSTICIA PARA JUVENTUD Y GÉNERO

FICHA DE REGISTRO DE DATOS

FUNCIONARIOS JUDICIALES

Instrucciones: a continuación se le requiere llenar la ficha de registro de datos,

tomar en cuenta que ES NECESARIO LLENAR TODOS LOS CAMPOS. La información
recabada es de carácter confidencial y servirá para fines registrales del Proyecto
Justicia para Juventud y Género de USAID, agradecemos su colaboración.

“PROGRAMA ACCESO A LA JUSTICIA CON

1 Nombre del programa: IGUALDAD, SUSTENTO EN DERECHOS HUMANOS Y
DEBIDA DILIGENCIA”

2 Nombre de el/la participante:

Grupo Maya Hombre

étnico: Garífuna
Género
Mujer
3 Edad: Xinca
(MARCAR
(marcar con “x” Ladino CON “x”
en la casilla /mestizo CASILLA)
LGBTI
correspondiente) Otro

4 Cargo:

5 Número de gafete

6 Número de Celular:
Número de teléfono de la
7 Judicatura:

Correo electrónico personal

8 para recibir notificaciones:

Nombre de la Judicatura
9 (incluir municipio y
departamento):
En caso de Ausencia quien
10 cubre la judicatura:

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Firma y Sello