VALERIA ARANGO PAMPLONA

SRQ (Cuestionario de Síntomas para Adolescentes, Jóvenes y Adultos) mayores de 15 años

N° Nombre perentesco del jefe de hogar

1 Jorge Arango Blandon Padre

2 Valeria Arango Pamplona Hija
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mayores de 15 años Las respuestas son SI o No

sexo edad SRQ test [1. SRQ test [2. SRQ test [3. SRQ test [4. SRQ test [5. SRQ test [6.

M 59 no no no no no si
F 19 si no no no no si
SRQ test [7. SRQ test [8. SRQ test [9. ¿SRQ test [10.SRQ test [11.SRQ test [12.SRQ test [13.SRQ test [14.

no si no no no no no no
no si no si no no no no
SRQ test [15.SRQ test [16.SRQ test [17.SRQ test [18. ¿Se siente cSRQ test [20.SRQ test [21.SRQ test [22.

no no no no no no si si
si no no no no no si si
SRQ test [23.SRQ test [24.SRQ test (25 SRQ test [26.SRQ test (27. ¿SRQ test (28. ¿H
SRQ test (29. ¿

si no no no no no no
no no no no no no no
SRQ test (30. ¿Le ha parecido alguna vez que usted bebía demasiado?) N°

no
no
RQC Cuestionario de reporte para niños menores de 15 años Las respuestas son SI o NO
RQC test (1.¿ RQC test (2.¿El RQC test (3. ¿HaRQC test (4. ¿SufRQC test (5.¿El RQC test (6. ¿RQC test (7. ¿
son SI o NO
RQC test (8.¿ RQC test (9.¿ERQC test (10. ¿El niño(a) se orina o defeca en su ropa?
 Cuestionario SRQ: Adolescentes y adultos RQC: menores de 15 años

N° Nombre Edad Sexo estrato

res de 15 años

tiene mal apetito? Duerme mal? se asusta con facilidad

sufre temblor de manos