ENCUESTA 2

Nombre:________________________________________
Fecha:________________
Miembros de su familia con las que convive:
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Instrucciones
Por favor responda las siguientes preguntas en relación a los cambios ocurridos en su vida
familiar en el cual antes y después del accidente ocurrido.

1. Sobre las tareas y responsabilidades de la casa ¿quién las realiza en su mayoría?

 Antes del
accidente:______________________________________________________________
_
 Después del
accidente:_____________________________________________________________

2. Sobre el tiempo que dedico sólo a mi pareja:

 Antes del
accidente:______________________________________________________________
___
 Después del
accidente:______________________________________________________________

3. Sobre el tiempo que dedico a mis hijos:

 Antes del
accidente:______________________________________________________________
___
 Después del
accidente:______________________________________________________________

4. Sobre el tiempo que dedico a la diversión y la recreación con mi familia:

 Antes del
accidente:______________________________________________________________
___
 Después del
accidente:______________________________________________________________

5. Sobre el dinero en el hogar ¿a qué área de vida va la mayor cantidad?:

  Antes del
accidente:______________________________________________________________
___
 Después del
accidente:______________________________________________________________

6. Mencione otros cambios en su vida familiar después del accidente:

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