EVALUACIÓN Y MANEJO DE LA IDEACIÓN Y CONDUCTA SUICIDAS EN ATENCIÓN

PRIMARIA
PREGUNTAS PARA RESPONDER:

¿Cómo abordar la ideación suicida en atención primaria?

¿Cómo realizar la evaluación de la conducta suicida en atención primaria?
¿Cuándo derivar a un paciente con ideación o intento de suicidio desde
atención primaria a otro nivel asistencial.
Los profesionales de atención primaria tienen una extraordinaria
importancia a la hora de la evaluación y manejo de la conducta suicida,
debido a la relación de confianza que habitualmente tienen con sus
pacientes y que en la mayoría de las ocasiones han desarrollado a lo largo
de los años.
Antes de un suicidio es
frecuente el contacto
previo con el médico de
atención primaria. Así, el
75% de las personas han
contactado con su médico
en el año anterior a dicho
episodio y el 45% en el
mes anterior, mientras que
sólo uno de cada tres lo
han hecho con su servicio
de salud mental en el año
anterior y uno de cada
cinco en el mes anterior.
LA TIPOLOGÍA DE LOS PACIENTES QUE SE EVALÚAN
EN ESTE ÁMBITO PUEDE SER DE TRES TIPOS:

1) aquellos que han sobrevivido a un intento de suicidio;

2) los que acuden a la consulta manifestando ideación suicida
3) los que tienen ideación suicida pero aún no la han manifestado verbalmente.

Por otra parte, la atención sanitaria proporcionada en atención primaria dependerá de

factores como el ámbito asistencial (zona rural o urbana), la experiencia de los profesionales
sanitarios implicados y el conocimiento previo del propio paciente.
ABORDAJE DE LA IDEACIÓN SUICIDA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Se ha sugerido que la reducción de la tasa de suicidio solo podrá lograrse si se mejora la capacidad de
los médicos de atención primaria en reconocer y tratar los trastornos mentales.
En este sentido, la principal medida preventiva de la conducta suicida a adoptar sería la capacitación
de los profesionales en el abordaje diagnóstico y psicoterapéutico de la entrevista clínica.

Es importante señalar que hablar de suicidio con los pacientes en los que se detecte o que
comuniquen ideación suicida puede aliviar su ansiedad y contribuir a que se sientan mejor
comprendidos, sin que ello aumente el riesgo de desencadenar una conducta suicida. También hay
que tener en cuenta que el que un paciente hable sobre el suicidio no elimina la posibilidad de que lo
cometa.
Resumen de las principales acciones que la OMS propone realizar o evitar ante una situación de ideación suicida.

RECOMENDACIONES DE ACTUACIÓN ANTE UNA SITUACIÓN DE IDEACIÓN SUICIDA

 LA OMS HA REALIZADO UNAS RECOMENDACIONES SOBRE COMO EVALUAR EL
RIESGO DE SUICIDIO EN ATENCIÓN PRIMARIA.

Los puntos más importantes a evaluar en un paciente con ideación suicida son:

– Evaluación de los factores sociodemográficos

– Trastornos mentales asociados
– Intentos previos
– Antecedentes familiares de conducta suicida y de trastorno mental.

Si el paciente tiene ideación y/o planificación suicida será necesario graduar el nivel de riesgo de la
persona que potencialmente pueda presentar conducta suicida
A la hora de intervenir en estos pacientes, será necesario:

– Prescribir fármacos potencialmente seguros en caso de sobredosis

– Prescribir envases con el menor número de comprimidos posible

– Pactar unas medidas de contención con el paciente y su familia:

• Explicar a los familiares la necesidad de control y administración de la medicación así como de su

custodia.

• Acompañamiento constante por parte de familiares así como restricción de acceso a métodos letales, en
particular al ideado.

• Aceptación por paciente y familia del seguimiento y derivación a servicio de salud mental.
En muchas ocasiones, los pacientes que desean
suicidarse pueden negar deliberadamente estas
ideas. Así, ante cambios súbitos en la actitud de la
persona evaluada (por ejemplo, un paciente agitado
que súbitamente se calma, pasar de no colaborar a
hacerlo, etc.) habrá que considerar que pueda
tratarse de una mejoría engañosa o falsa y que haya
tomado la decisión de suicidarse.

Algunas recomendaciones del programa SUPRE de

prevención del suicidio de la OMS acerca de los
principales aspectos a tener en cuenta cuando un
paciente tiene ideación y/o planificación suicida.
Están dirigidas al personal de atención primaria en
general, no exclusivamente a médicos o personal de
enfermería, y se gradúan según el nivel de riesgo de
la persona que potencialmente pueda presentar
conducta suicida
Recomendaciones de actuación en atención primaria según el nivel de riesgo de suicidio Riesgo
 EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA SUICIDA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Tras un intento de suicidio deberán valorarse, en primer lugar, las condiciones físicas del paciente y decidir
sobre la necesidad de derivación a un centro hospitalario para el tratamiento de sus lesiones.
Si la derivación por este motivo no fuera necesaria, será preciso evaluar la capacidad mental, la existencia
de enfermedades mentales graves, el estado de ánimo y realizar una valoración psicosocial que incluya la
evaluación de necesidades (identificación de factores de riesgo psicológicos y del entorno que puedan
explicar dicho intento) y del riesgo de futuros episodios (identificación de una serie de factores predictores
de la conducta suicida).
Es importante realizar entrevistas tranquilas y abiertas en un lugar apropiado, caracterizadas por un nivel
adecuado de privacidad y empatía, que faciliten la expresión de la intencionalidad suicida. En caso de
episodios repetidos no se deberá minimizar el riesgo.
 LOS PUNTOS MÁS IMPORTANTES A EVALUAR SERÍAN LOS SIGUIENTES:

– Evaluación de los factores sociodemográficos

– Trastornos mentales asociados
– Intentos previos
– Antecedentes familiares de conducta suicida y de trastorno mental.

Si el paciente tiene ideación y/o planificación suicida será necesario graduar el nivel de riesgo de
la persona que potencialmente pueda presentar conducta suicida.
A la hora de intervenir en estos pacientes, será necesario:

– Prescribir fármacos potencialmente seguros en caso de sobredosis

– Prescribir envases con el menor número de comprimidos posible

– Pactar unas medidas de contención con el paciente y su familia:

•Explicar a los familiares la necesidad de control y administración de la medicación así como de su
custodia.

• Acompañamiento constante por parte de familiares así como restricción de acceso a métodos
letales, en particular al ideado.

• Aceptación por paciente y familia del seguimiento y derivación a servicio de salud mental.

En muchas ocasiones, los pacientes que desean suicidarse pueden negar deliberadamente estas
ideas. Así, ante cambios súbitos en la actitud de la persona evaluada (por ejemplo, un paciente
agitado que súbitamente se calma, pasar de no colaborar a hacerlo, etc.) habrá que considerar que
pueda tratarse de una mejoría engañosa o falsa y que haya tomado la decisión de suicidarse.
Algunas recomendaciones del
programa SUPRE de
prevención del suicidio de la
OMS acerca de los principales
aspectos a tener en cuenta
cuando un paciente tiene
ideación y/o planificación
suicida. Están dirigidas al
personal de atención primaria
en general, no exclusivamente
a médicos o personal de
enfermería, y se gradúan
según el nivel de riesgo de la
persona que potencialmente
pueda presentar conducta
suicida.
RECOMENDACIONES DE ACTUACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA SEGÚN EL NIVEL
DE RIESGO DE SUICIDIO BAJO (PRESENCIA DE IDEACIÓN SUICIDA, SIN
PLANIFICACIÓN)

– Ofrecer apoyo
– Trabajar la comunicación de sentimientos e ideación suicida
– Centrarse en los aspectos positivos de la persona y hablar sobre las habilidades de
resolución de problemas llevados a cabo en el pasado
– Derivación a salud mental
– Seguimiento regular
Medio (ideación y planificación suicida, pero no inmediata)
– Ofrecer apoyo, trabajar la comunicación de ideación y planificación suicida y centrarse en los
aspectos positivos de las habilidades de solución de problemas de la persona
– Explorar alternativas al suicidio
– Pactar un contrato “no suicidio” (conseguir que la persona prometa no llevar a cabo el
suicidio):
• Sin contactar previamente con personal sanitario
• Por un periodo específico de tiempo
– Derivación a salud mental
– Contactar con la familia y allegados. Alto (plan definido e inmediato y medios para llevarlo
a cabo)
– Acompañamiento
– Hable tranquilamente con la persona y aleje los medios de suicidio
– Haga un contrato de “no suicidio”
– Derivación inmediata del paciente a un centro sanitario
EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA SUICIDA EN ATENCIÓN PRIMARIA
Tras un intento de suicidio deberán valorarse, en primer lugar, las condiciones físicas del
paciente y decidir sobre la necesidad de derivación a un centro hospitalario para el
tratamiento de sus lesiones.

Si la derivación por este motivo no fuera necesaria, será preciso evaluar la capacidad
mental, la existencia de enfermedades mentales graves, el estado de ánimo y realizar una
valoración psicosocial que incluya la evaluación de necesidades (identificación de factores
de riesgo psicológicos y del entorno que puedan explicar dicho intento) y del riesgo de
futuros episodios (identificación de una serie de factores predictores de la conducta suicida).

Es importante realizar entrevistas tranquilas y abiertas en un lugar apropiado, caracterizadas

por un nivel adecuado de privacidad y empatía, que faciliten la expresión de la
intencionalidad suicida. En caso de episodios repetidos no se deberá minimizar el riesgo.
LOS PUNTOS MÁS IMPORTANTES A EVALUAR SERÍAN LOS SIGUIENTES:

–Características del intento: peligrosidad objetiva y percibida por el paciente, objetivo de la conducta,
planificación, posibilidad de rescate, deseos de morir, apoyos externos, actitud postintento.
– Intentos autolíticos previos.
– Evaluación de factores sociodemográficos.
– Trastornos mentales asociados.
– Antecedentes familiares (intentos de suicidio y/o suicidios consumados en la familia, trastornos
mentales familiares).
Pueden ser sugestivos de riesgo inminente de suicidio la persistencia o aumento de intensidad de la
ideación o plan suicida sobre todo en el último mes o último año y que en el momento de la evaluación
el paciente presente agitación, violencia, distrés o incomunicación activa (negativismo).
CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE PACIENTES DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

En el paciente con ideación suicida, ciertos signos de alarma pueden ser relevantes para la
toma de decisiones. Así, se procederá a una derivación urgente desde atención primaria al
servicio de salud mental, en los siguientes casos:
– Presencia de enfermedad mental grave
– Conducta suicida grave reciente
– Plan de suicidio elaborado
– Expresión de intencionalidad suicida
– En casos de duda sobre la gravedad de la ideación o riesgo de intento inmediato. Si está
disponible el contacto directo, consultar con el dispositivo de salud mental de referencia
– Presencia de tentativas previas
– Situación sociofamiliar de riesgo o falta de soporte.
TÉCNICAS EN LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA,
CON PACIENTES CON INTENTO DE SUICIDIO
 TÉCNICAS PSICOLÓGICAS DE RESCATE EN INTENTOS DE SUICIDIO

Obviamente, cada caso es único. Nos encontraremos a más o menos distancia y

accesibilidad con una persona desconocida que amenaza con suicidarse. Las
situaciones también pueden ser muy distintas: estar encerrado, estar oculto, estar
en lo alto de un puente, de un andamio, etc.
Para que pueda haber algún tipo de intervención psicológica tiene que producirse,
aunque sea mínimamente, la posibilidad de comunicarse.
Aunque no necesariamente en este orden, procederemos de la siguiente manera:
1. Como en toda actuación de emergencia la primera obligación será “asegurar la
escena”, esto es, garantizar la seguridad del equipo interviniente y del contexto. En el
caso de una persona que está amenazando con suicidarse, habrá que valorar la
posibilidad de que también ocasione daños a terceros, incluso homicidios, ya que
muchas de estas personas estarán centradas exclusivamente en su objetivo suicida, sin
importarles otros daños colaterales.
2. Al enfrentarnos a esta situación, aunque no contamos con mucho tiempo,
deberemos recabar el máximo de información relevante: posibles causas, datos
sociodemográficos, nombre, actividad profesional, incluso gustos y preferencias. Si es
posible, nos podrían informar discretamente (auricular telefónico). No se aconseja la
intervención directa de terceros conocidos, o no, de la persona que intenta suicidarse.
3. Tenemos que establecer una comunicación verbal y no verbal. No se trata de
“razonar”: posiblemente la persona tenga buenas razones para acabar con su vida. Se
trata de “ganar tiempo” para cambiar su estado emocional y para controlar su
impulsividad.
4. A continuación daremos los siguientes pasos: primero personalizar, saber cómo se
llama y presentarnos; segundo, establecer contacto verbal y, si puede ser, visual ya que
nuestra “arma” es la palabra, hablar hasta que pueda haber un contacto físico que
garantice el éxito de la acción; tercero, deberemos establecer una pre-evaluación del
caso en función de la edad, sexo, método utilizado (precipitación, uso de arma, otros) y
conocer la motivación, posible causa, antecedentes, etc.
En función de este “pre diagnóstico” podremos utilizar unas técnicas u otras.
5. Hay que intervenir con sentido común, pero no está de más tener unas pautas de
actuación. Algunas de las técnicas serían las siguientes:
a. Nuestra actitud debe ser empática de respeto e interés, con calidez y afecto,
aproximándonos lentamente, permitir llorar (relajación) y enfadarse, no permitir gritar
(descontrol emocional).
b. Distracción: preguntas del tipo ¿te encuentras bien?, ¿tienes frío?, ¿quieres algo?,
pueden cambiar el foco de atención suicida y hacerle sentirse atendido y cuidado.
Recientemente ha sucedido lo que podríamos denominar el “caso Spiderman”: en
Tailandia, un bombero disfrazado del “Hombre araña” rescató de un balcón a un
pequeño de 8 años que padecía de autismo.
c. En caso necesario, hacer explícito el control emocional: ¡tranquilo!
d. Preguntarle el porqué de su conducta con preguntas directas y cortas: esto hace
explícita la situación, la objetiviza para la persona y la tranquiliza, también nos ayuda a
valorar el riesgo.
e. Escucha activa (nosotros frases cortas, no debemos hablar más que la persona): debe
hablar la persona y notar que le atendemos. Podemos repetir parte de sus palabras:
¿eso es lo que crees? ¿Qué pasó?, “te entiendo”, el silencio también actúa.
f. Hablar en positivo: “te vamos a ayudar”, “tienes derecho a sentirte mal”. No debemos
decir: “no pienses en eso”, “no llores”, “no lo hagas”, etc.
g. Atender a su conducta no verbal. Si es lesiva decir: ¡piénsalo!
h. Conocer sus pensamientos y cambiar distorsiones cognitivas: esto es lo más difícil por
la falta de tiempo y la dificultad del momento.
i. Crear ambivalencias: Ponderar aspectos positivos y negativos de la acción suicida.
Despertar motivaciones tanto positivas como negativas. Las consecuencias del suicidio
harán sufrir a determinadas personas, pero también puede existir la posibilidad de que
con esta conducta se dé satisfacción a un enemigo: ¿se resolverán los problemas?,
¿sufrirán otras personas?, ¿no hay otra salida?, Además, hacer énfasis de que su acción
podría no tener las consecuencias esperadas, por ejemplo, quedarse con secuelas físicas
irreversibles (tetrapléjico).
j. ¿Cómo se convierte la adversidad en ventaja? La crisis como una oportunidad de crecer
y de aprender, los problemas no se resuelven desapareciendo, la vida puede ofrecer otra
oportunidad.
k. Irse ganando la confianza, acercándose despacio y pidiendo permiso.
l. Ganar tiempo (no poner límite): ¿quieres que hable con alguien?, ¿necesitas algo?,
¿sabes que han preguntado por ti?
m. Empatía: trasmitirle que le entendemos, sobre todo su estado emocional, aunque no compartimos su
decisión final. Es importante que no se sienta prejuzgado.
n. Intentar cambiar sus emociones. Con toda seguridad el paciente parte de una emoción negativa (tristeza
y/o ira) convertida en auto agresividad. El proceso sería cambiarlo a “heteroagresividad verbal” (echar la
agresividad fuera) y de aquí a emociones positivas o neutras: “calma”, “lo vamos a pensar mejor”.
o. Efecto paradójico: ayudarle a verbalizar sus pensamientos y miedos, las emociones pierden fuerza
cuando se les da un nombre.
p. Negociar: Buscar posibles salidas compatibles con la vida. Ofrecerle ganancias reales y posibles que
puedan ser interesantes para la persona a cambio de la desestimación de su conducta: “te pondremos en
contacto con esa persona”, “te vamos a ayudar a que no se vuelva a dar esa situación”, “¿qué podemos
hacer por ti?, etc.
q. Si se consigue el rescate, debería ser trasladado sedado por una unidad de vigilancia intensiva (UVI)
móvil a un centro hospitalario para su estudio y tratamiento, así como para su posterior seguimiento.
CONCLUSIÓN
Por lo general, la intervención de rescate en un intento de suicidio es muy compleja, ya
que influyen factores situacionales del contexto, características pre mórbidas y
disparadores de la conducta suicida en la persona afectada. Todo ello puede
vivenciarse de una manera estresante por el equipo de emergencias, que puede ser
fácilmente absorbido y desbordado por la situación. En este sentido, el contar con un
protocolo de actuación en estos momentos que marque unas pautas de conducta de lo
que se puede y, sobre todo, lo que no se debe hacer, puede ayudar a controlar la
situación y con ello aumentar el éxito de la intervención.