PERMISO DE TRABAJO CON RIESGO ELECTRICO

ESTE PERMISO ES VALIDO "SOLAMENTE" PARA EL DIA QUE SE EFECTÚA EL TRABAJO

1 Tipo de Sin tension Equipo Permiso
Trabajo Con tension Parte N° .............
Descripción especifica del Trabajo que se va a realizar:

Documentación Adjunta y otros Permisos vinculados con este trabajo: (Marcar con X según corresponda)
Espacio Confinado Frío / Caliente Excavaciones Trabajo seguro en Altura (TSA)

ATS (Análisis de Trabajo Seguro) Otros Cual?

TODOS LOS ITEMS DE LAS PRECAUCIONES DE SEGURIDAD PREVIAS DEBEN COMPLETARS

2 Precauciones de Seguridad Previas Marque con una X cuando el ítem corresponda y esté realizado o NO c

2.1. Los factores meteorológicos permiten realizar el trabajo 2.13. La distancia con equipos energizados pe

2.2. Se ha identificado la instalación sobre la que se trabajará 2.14. Se requiere de tapete de material dieléctr

2.3. Disponibilidad de equipos y herramientas acordes a la tensión. 2.15. El estado de los tableros permite realizar

2.4. ¿Se ha verificado se hayan bloqueado todas las fuentes de energía y toda la 2.16. Se tiene conocimiento d las normas para
energía residual ha sido controlada. reglamento RETIE yu Resolucion 1348

2.5. Se ha separado mediante corte visible la instalación- DESCONEXION 2.17. ¿Cuenta con buena iluminacion para la la

2.6. Se bloquearon los aparatos de corte/seccionamiento- BLOQUEAR 2.18. La instalación y equipos eléctricos son an

2.7. Se verificó la ausencia de tensión - VERIFICAR 2.19. El orden de apertura es primero el interru

2.8. Se efectuó la PUESTA A TIERRA Y EN CORTOCIRCUITO en todos los 2.20. ¿Se validó que la (s) persona (s) que eje
puntos por donde pudiera llegar tensión. tarjeta profesional de electricista emitida por el

2.9. Delimitación y señalización de la zona de trabajo - SEÑALIZAR

t
r
a
b
a
j
o
2.10. Tarea se realizar en sub estaciones. ¿Está desenergizada?
2.11. Se ha socializado el procedimiento con todo el equipo de trabajo y se
tiene clara la información del procedimientos a ejecutar. Medidas adicionales: .....................................
2.12. El trabajo a ejecutar se desarrollará en tableros des-energizados

2.3 - Equipos y Elementos de Lucha Contra Incendios, a Mano y Listos para ser Usados

Red Contra Incendio. Extinguidores PQS Extinguidores CO2 Otros (especificar)........

2.4 - Equipos de Protección Personal Necesarios y Disponibles (Marcar con "X" según corresponda)

Casco Botas dielectricas Guantes Protección Auditiva

Careta Gafas Protector Facial Traje inifugo

Arnes de seguridad Linea de vidas Guantes dieléctricos Otros (especificar) .................

3. Nombres Completos de los Ejecutores Cedula Cargo

1
2
3
4
5
NOMBRE Y APELLIDO FIRMA
Autorizante (Responsable Eléctricista)
Ejecutante (Persona que realiza la tarea)
Notificación (Responsable de la Instalación)
Responsable de Seguridad y Salud en el Trabajo
ATENCION !!!!: ANTE CUALQUIER SEÑAL DE EMERGENCIA O AVISO DE ALARMA, ESTE PERMISO PIER
4. Cancelación del Trabajo (Marcar con X según corresponda)
Se verificó que la tarea Ha sido completada No ha sido iniciada Ha comenzado pero n
SI Suspendida o no iniciada por haberse realizado observaciones de seguridad.
NO El lugar de trabajo ha quedado en condiciones de seguridad, orden y limpieza.

TERMINACIÓN DEL TRABAJO:

Dia DD MM AAA HH MM
Hora
Observaciones:
 CODIGO:SG-PRE-SST 023
EDICION 1
TRICO
CREADO 2/12/2018
REVISADO

SE EFECTÚA EL TRABAJO
Permiso Fecha: ...... / ....... / ……
N° ............. Hora Inicio: HH mm

ajo seguro en Altura (TSA)

EVIAS DEBEN COMPLETARSE

onda y esté realizado o NO cuando no es aplicable

a con equipos energizados permite realizar la tarea.

e de tapete de material dieléctrico

e los tableros permite realizar la tarea

nocimiento d las normas para trabajo electricos,

IE yu Resolucion 1348

on buena iluminacion para la labor?.

ón y equipos eléctricos son antiexplosivos (APE)

e apertura es primero el interruptor y luego el seccionador

que la (s) persona (s) que ejecutará la labor tiene la

al de electricista emitida por el CONTE?
nales: ..................................................................

(Marcar con "X" según corresponda)

Otros (especificar)......................................................

tapete dielectrico

Protección Auditiva Máscara con Filtro

Equipo de resp. Autónomo

Otros (especificar) ...........................................................

Cargo Firma

FIRMA N° Cedula

ARMA, ESTE PERMISO PIERDE VALIDEZ

Ha comenzado pero no ha terminado