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PREAUTORIZADO MEDICAMENTOS
No. Autorización Fecha y Hora: 13 May 2020 09:46 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1751799
Nombre : ALVARO JESUS GONZALEZ SAMPER Fecha Nacimiento : 18 Ago 1949
Dirección : CL 24 48 15 BRR COSTA HERMOSA Telefono :3929834
Departamento : ATLANTICO Municipio : Soledad
Telefono Celular : 3215090246 E-Mail : colombiana1719@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA BARRANQUILLA Nit : 816001182 Código : 6090
Dirección : AUDIFARMA S.A Telefono : 3452000
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Capitación
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 13 Jul 2020
Diagnosticos :I10X-E14.9 Nap Anterior : 01496-2014263075
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 05132020008474
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

019 30 (CMD 30)-ACETIL SALICILICO ACIDO 100 MG TABLETA

[1 dosis cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: 1 TABLETA VIA ORAL DIA POR UN MES]

2647 30 (CMD 20)-LOSARTAN TABLETA O TABLETA RECUBIERTA DE 100 MG

[1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: 1 AL LEVANTARSE]

293 30 (CMD 30)-HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG TABLETA

[1 dosis cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: 1 TABLETA VIA ORAL DIA POR UN MES]

304 30 (CMD 30)-AMLODIPINO TAB 5 MG

[1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: 1 ALS 3 PM ]

382 60 (CMD 30)-METOPROLOL TARTRATO TABLETA 50 MG

[1 dosis cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: 1 TABLETA VIA ORAL CADA 12 HORAS POR
UN MES]
3983 28 (CMD 7)-SITAGLIPTINA FOSFATO MONOHIDRATADO TABLETA RECUBIERTA 100 MG
[1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 28 Día(s), vía Oral -USO: 1 EN LA MANANA ]

4637A 1 INSULINA GLARGINA RECOMBINANTE (S) PEN SOLOSTAR PRELLENADO EQ. A 300 UI SOLUCION
INYECTABLE 100 UI/ML/3 ML
[10 Unidad(es) internacional(es) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Subcutanea]

4770 2 INSULINA GLULISINA RECOMBINANTE PEN PRELLENADO EQ. A 300 UI SOLUCION INYECTABLE
100 UI/ML/3 ML
[10 Unidad(es) internacional(es) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Subcutanea -USO: 10 CON EL
DESAYUNO Y 10 CONELLAMUERZO]
ST20039445B 60 (CMD 10)-METFORMINA CLORHIDRATO TABLETA DE LIBERACION PROLONGADA 850MG
[1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: 1 CON ELLAMAUERZO Y AL OTRA CON
AL CXENA ]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 589 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : XimenaAg Cargo o Actividad : Medico General de PyP
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2020-06-13 si esta al dia en pagos.