CODIGO: FOR-12

INSPECCION DE ARNES DE SEGURIDAD

y LINEAS DE ANCLAJE VERSION 01

N° de Serie ó Código Modelo

Operativo

Inoperativo X
ITEM DESCRIPCIÓN DIA/MES DEL CONTROL : De Al COMENTARIO DE
APROBADO/FALLA
ELEMENTOS DE FIBRA L M M J V S D
CINCHAS (CORREAS)
1 De Hombros
2 De Muslos
3 Subpélvica
COSTURAS
4 Correas de Hombro
5 Correas de muslos
6 Extremos de correas de hombros
7 Extremos de correas de muslos
8 Etiquetas
9 Correas subpélvicas
ELEMENTOS METÁLICOS
10 Anillo en D, en espalda
11 Anillo en D, en cadera (de haberlos)
12 Adjustador/Hebillas
13 Hebillas de correas de muslos
ELEMENTOS PLÁSTICOS
14 Pieza del anillo de espalda en D
15 Guia para correas de Torax
LINEA DE ANCLAJE
Correa libre de Cortes, Manchas,
16 quemaduras o Alteraciones
Amortiguador de Caidas (Shock
17 Absorber)
Estado de los elementos de
16 Enganche (Oxidos, seguros, etc)
Supervisor Contratista Prevencionista Supervisor Quimpac. Supervisor SSOMA.
Contratista

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma: Firma:

Nota: El Formato esta diseñado para realizar la Inspección diaria y cuenta con casillas
para toda la semana, para utilizar otro formato debera ser llenado por completo.
Al termino del Trabajo el Inspector, verificará la condición de entrega del equipo.
 CODIFICACION DE ARNES DE SEGURIDAD
y LINEAS DE ANCLAJE

Realizado por: Aprobado por:

ARNES DE SEGURIDAD

Codificacion Ubicación Codificacion Ubicación

1 A - 100 A - 100
2 A - 101 A - 101
3 A - 102 A - 102
4 A - 103 A - 103
5 A - 104 A - 104

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Apellidos y Nombre (SSOMA) V°B° Supervisor SSOMA