ÍNDICE

PRÓLOGO

CAPÍTULO PAG.

UNO INTRODUCCIÓN –VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO CÁNCER

DE CUELLO UTERINO

Magnitud del Problema…………....................................................................... 1-1

Antecedentes ………………………………………………………………………………. 1-2
Factores de riesgo para el VPH y el cáncer del cuello uterino…………………………. 1-4
Cómo prevenir el cáncer del cuello uterino………………………………………………. . 1-6
Prevención primaria……………………………………………………………………………..1-6
Prevención secundaria………………………………………………………………………….1-7
Tamizaje…………………………………………………………………………………………..1-7
Tratamiento……………………………………………………………………………………. 1-13
Factores que afectan la elección y el tratamiento………………………………………. . 1-13
Tratamiento que requiere hospitalización y tratamiento ambulatorio…………………… 1-14

Manejo de la enfermedad precancerosa del cuello uterino ……………………………. . 1-16

Cómo tratar a las mujeres cuya enfermedad no se ha confirmado……………………… 1-17
Vinculación a otros servicios de salud reproductiva……………………………….. 1-18
Referencias…………………………………………………………………………………… 1-20

DOS FISIOPATOLOGÍA DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Introducción……………………………………………………………………………………. 2-1
Anatomía..…………………………………………………………………………………….... 2-1
Histología……………………………….……………………………………………………… . 2-4
Zona de transformación………………………………………………………………………. . 2-6
Fisiopatología de las lesiones intraepiteliaes escamosas e IVAA.………………. ..2-8
Referencias……………………………………………………………………………………….2-11

TRES CONSEJERÍA: CÓMO HABLAR CON LAS MUJERES SOBRE EL

CÁNCER DEL CUELLO UTERINO

Antecedentes……………………………………………………………………………………3-1
Derechos de las usuarias……………………………………………………………………...3-2
Confidencialidad………………………………………………………………………..3-3
Privacidad………………………………………………………………………………..3-3
Quién debe hablar con la mujer……………………………………………………………….3-4
Cómo ser un buen orientador………………………………………………………………….3-4
Orientación previa a la IVAA…………………………………………………………...3-4
Orientación previa a la crioterapia…………………………………………………… 3-6
Orientación posterior a la crioterapia………………………………………………… 3-7
Preguntas que las mujeres hacen con frecuencia………………………………………… 3-7
Consideraciones importantes para la consejería grupal sobre prevención de cáncer
de cuello uterino…………………………………………………………………………………3-10
Preferencias ……………………………………………………………………………..3-13
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
CUATRO INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO

Antecedentes …………………………………………………………………………………….4-1
Quiénes deben ser examinadas………………………………………………………………..4-1
Cuándo se debe realizar la IVAA……………………………………………………………….4-2
Evaluación de la usuaria………………………………………………………………...4-2
Ficha de identificación y antecedentes (formularios)……..…………………………………..4-4
Instrumentos y suministros………………………………………………………………………4-6
Inspección visual con ácido acético (IVAA)……………………………………………………4-8
Instrucciones paso a paso……………………………………………………………………….4-10
Evaluación de la mujer y preparación…………………………………………………………..4-11
Prueba de IVAA…………………………………………………………………………………...4-11
Tareas posteriores a la IVAA……………………………………………………………………4-12
Referencias y lectura adicional………………………………………………………………….4-14

CINCO TRATAMIENTO CON CRIOTERAPIA

Antecedentes…………………………………………………………………………….5-1
Procedimiento para el tratamiento ambulatorio……………………………………... 5-2
Crioterapia……………………………………………………………………………… 5-3
Tratamiento de crioterapia y referencia de pacientes…………………………….. 5-5
Instrumentos y equipo………………………………………………………………… 5-10
El procedimiento de crioterapia…………………………………………………….. 5-13
Instrucciones paso a paso…………………………………………………………….. 5-13
Tareas posteriores a la crioterapia………………………………………………….. 5-17
Seguimiento de rutina……………………………………………………………….... 5-19
Referencias……………………………………………………………………………. 5-20

SEIS PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES EN LOS TRABAJADORES

DESALUD

Antecedentes……………………………………………………………………….. 6-1
Ciclo de transmisión de las enfermedades………………………………………. 6-2
Cuán riesgoso es el trabajo en el campo de la salud…………………………….. 6-3
Cómo hacer funcionar los programas de prevención de infecciones………….. 6-4
Cómo hacer más segura la atención de salud…………………………………… 6-5
Qué hacer si alguien ha sido expuesto…………………………………………….. 6-8
Mantenimiento de un ambiente seguro……………………………………………. 6-9
Referencias……………………………………………………………………………. 6-10

Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos

PRUEBAS DE TAMIZAJE PARA EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO
DEFINICIÓN/
RESULTADO
Frotis de Papanicolaou
Examen citológico de
una muestra de células
tomadas del cuello
uterino, específicamente
de la UEC.
La laminilla es analizada
por un
citotécnico/patólogo para
detectar cambios
celulares que indiquen
inflamación, displasia o
cáncer.
Por lo general, se
reportan los resultados
como:
 Normal
 Inflamación
 Células escamosas
atípicas de significado
incierto (ASCUS)
 LIE BG
 LIE AG
 Cáncer
 Glándulas atípicas de
significados inciertos
(AGC)
 Células atípicas
probable lesión de
alto grado (ASC-H)
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
APÉNDICE A
PROCEDIMIENTO
Se le describe el
procedimiento a la mujer:
 Razón de realizar la
prueba
 Procedimiento (qué
puede esperar)
 Seguimiento
Se inserta el espéculo
Se visualiza el cuello
uterino
Se usa una espátula de
Ayre de madera o
plástico para "raspar"
células del cuello uterino
y aplicarlas sobre una
laminilla de vidrio.
Se "fijan" las laminillas y
se las tiñe para
analizarlas al
microscopio
BENEFICIOS
Ampliamente aceptado
como método de tamizaje
primario.
En lugares con recursos
adecuados, satisface la
mayoría de los criterios de
una buena prueba de
tamizaje.
 Práctica (segura, fácil,
no invasiva)
 Disponible
 Económica
 Existe tratamiento para
la enfermedad
La sensibilidad y
especificidad de los
laboratorios de alta
calidad son aceptables
para la mayoría de
profesionales clínicos y
legisladores.
Existe un registro
permanente del evento de
tamizaje en forma de
laminilla.
LIMITACIONES
Requiere infraestructura
elaborada y compleja.
 Materiales (laminillas,
bajalenguas)
 Reactivos (para fijar,
teñir, etc.)
 Microscopios
 Citotécnicos o
citopatólogos
capacitados
 Transporte confiable de
las laminillas al lugar
donde las mismas se
preparan y se leen.
 Manejo de pacientes
con resultado (+)
Si falta cualquiera de
estos componentes, el
programa entero de
tamizaje se deteriora.
Los programas de menor
escala tendrán
proporcionalmente costos
mayores.
Potencial de tener plazos
prolongados. Esto
afectará adversamente la
capacidad de brindar
seguimiento.
Las laminillas se rompen
con facilidad ya sea en el
transporte o en el
almacenamiento.
No es posible la
"detección y tratamiento".
A- 1
 DEFINICIÓN/
RESULTADO
Prueba de
Papanicolaou
Automatizada
Utiliza una técnica
altamente sofisticada de
una "red neural"
computarizada mediante
la cual una computadora
tamiza las células en una
laminilla y, según los
criterios provistos,
identifica las que son
anormales. Éstas son
posteriormente
analizadas en un monitor
por un citotecnólogo o un
patólogo.
Se puede usar como
prueba adjunta y/o como
tamizaje primario.
Por lo general, se
reportan los resultados
como:
 Normal
 Inflamación
 Células escamosas
atípicas de significado
incierto (ASCUS)
 LIE BG
 LIE AG
 Cáncer
 Glándulas atípicas de
significados inciertos
(AGC)
 Células atípicas
probable lesión de
alto grado (ASC-H)
A-2
PROCEDIMIENTO
Se le describe el
procedimiento a la mujer:
 Razón de realizar la
prueba
 Procedimiento (qué
puede esperar)
 Seguimiento
Se inserta el espéculo
Se visualiza el cuello
uterino
Se usa un bajalenguas
de madera o plástico
para "raspar" células del
cuello uterino y aplicarlas
sobre una laminilla de
vidrio.
Las laminillas son
analizadas por
computadora.
Se identifican las células
o grupos de células
anormales y son
analizadas por un
citopatólogo.
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
BENEFICIOS
Satisface algunos
criterios de una buena
prueba de tamizaje.
 No invasiva
 Existe tratamiento
 Sensible/específica
De acuerdo al fabricante y
a otros estudios
publicados, la sensibilidad
y especificidad son
aceptables para algunos
profesionales clínicos y
legisladores.
Existe un registro
permanente en forma de
laminilla e imagen
computarizada.
LIMITACIONES
Requiere la compra,
alquiler o acceso a equipo
sofisticado y muy costoso.
Requiere infraestructura
elaborada y compleja.
 Materiales (laminillas,
bajalenguas)
 Reactivos (para fijar,
teñir, etc.)
 Microscopios
 Citotécnicos o
citopatólogos
capacitados
 Mantenimiento del
equipo
 Transporte confiable de
las laminillas al lugar
donde las mismas se
preparan y se leen
No es posible la
"detección y tratamiento".
 DEFINICIÓN/
RESULTADO
Papanicolaou de Capa
Delgada (ThinPrep™)
Técnica de preparación
de una muestra en la
cual se toman células del
cuello uterino, se las
suspende en una
solución especial, y
luego ésta se aplica en
una sola capa delgada
sobre una laminilla.
Luego, el citotécnico/
patólogo analiza la
laminilla para detectar
cambios celulares que
indiquen inflamación,
displasia o cáncer.
Se usa como método de
tamizaje primario.
Por lo general, se
reportan los resultados
como:
 Normal
 Inflamación
 Células escamosas
atípicas de significado
incierto (ASCUS)
 LIE BG
 LIE AG
 Cáncer
 Glándulas atípicas de
significado incierto
(AGC)
 Células atípicas
probable lesión de
alto grado (ASC-H)
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
PROCEDIMIENTO
Se le describe el
procedimiento a la mujer:
 Razón de realizar la
prueba.
 Procedimiento (qué
puede esperar).
 Seguimiento.
Se inserta el espéculo
Se visualiza el cuello
uterino
Se usa un cepillo para
"raspar" células del
cuello uterino y aplicarlas
sobre una laminilla de
vidrio.
Una vez tomada la
muestra, el cepillo se
coloca dentro de un
frasco/recipiente con un
medio especial; el cepillo
se menea de un lado a
otro para crear una
suspensión.
El frasco/recipiente se
envía luego al
laboratorio, donde la
muestra se aplica sobre
laminillas, se tiñe y es
analizada por un
citotécnico/patólogo
BENEFICIOS
Satisface algunos criterios
de una buena prueba de
tamizaje.
 No invasiva
 Existe tratamiento
 Sensible/específica
De acuerdo al fabricante y
a otros estudios
publicados, la sensibilidad
y especificidad son
aceptables para los
profesionales clínicos y
legisladores.
Existe un registro
permanente en forma de
laminilla.
El medio (solución en la
cual se colocan las
células) también se puede
usar para detectar el VPH.
LIMITACIONES
Requiere infraestructura
elaborada y compleja.
 Materiales (laminillas,
cepillos, frascos)
 Reactivo (medio de
transporte)
 Establecimiento donde
sea posible la técnica
ThinPrep™
 Microscopios
 Citotécnicos o
citopatólogos
capacitados
 Transporte confiable de
los frascos al lugar
donde las laminillas se
preparan y se leen
 Costosa
Si falta cualquiera de
estos componentes:
 Los programas de
menor escala tendrán
proporcionalmente
costos mayores
 Hay potencial para el
deterioro del sistema
 Los frascos se rompen
con facilidad o pueden
filtrar
 No es posible la
"detección y
tratamiento".
A- 3
 DEFINICIÓN/
PROCEDIMIENTO
RESULTADO
Prueba para detectar el Se le describe el
VPH procedimiento a la mujer:
 Razón de realizar la
Mediante técnicas prueba
moleculares, se analiza  Procedimiento (qué
el ADN asociado con el puede esperar)
VPH en una muestra de  Seguimiento
material celular tomada
del cuello uterino o la Se inserta el espéculo
vagina.
Se visualiza el cuello
Podría usarse como uterino
tamizaje primario o como
prueba adjunta. Se usa un cepillo o
hisopo para obtener
Se reportan los células del cuello uterino.
resultados como: Una vez tomada la
 Negativo muestra, el cepillo se
 Positivo coloca dentro de un
recipiente con un medio
En algunos casos, la especial; el cepillo se
presencia de tipos menea de un lado a otro
virales específicos puede para crear una
observarse o someterse suspensión.
a pruebas específicas. El recipiente de la
muestra se envía al
laboratorio, donde se
procesa para evaluar la
presencia de ADN viral.
Los resultados son
computados por el
laboratorio.
También es posible que
la paciente obtenga su
propia muestra
insertando el hisopo
profundamente en la
vagina y luego
extrayéndolo y
colocándolo en el medio,
el cual se envía luego
para ser procesado.
A-4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
BENEFICIOS
Satisface algunos criterios
de una buena prueba de
tamizaje.
 No invasiva
 Existe tratamiento
 Sensible/específica
De acuerdo al fabricante y
a otros estudios
publicados, la sensibilidad
y especificidad son
aceptables para los
profesionales clínicos y
legisladores.
Existe un registro
permanente en forma de
un reporte objetivo del
ensayo.
Es posible que la
tecnología se vuelva
menos costosa en los
próximos años.
El ensayo, que podría
proporcionar resultados
inmediatos, podría ser
sumamente beneficioso.
LIMITACIONES
Requiere infraestructura
elaborada y compleja.
 Materiales (cepillos,
frascos, tubos, medios)
 Establecimiento y
capacidad para realizar
el ensayo (se requiere
un juego de
componentes)
 Tecnólogos de
laboratorio capacitados
 Transporte confiable de
los tubos al lugar de
procesamiento.
 Costosa
Si falta cualquiera de
estos componentes,
potencialmente el sistema
puede deteriorarse.
Los tubos se rompen con
facilidad o pueden filtrar.
No es posible la
"detección y tratamiento".
 DEFINICIÓN/
RESULTADO
Inspección Visual con
Ácido Acético (IVAA)
Examen visual del
exocérvix y la UEC, a
simple vista (sin usar
aumento) y utilizando
ácido acético.
Usada únicamente como
prueba de tamizaje.
Se reportan los
resultados como:
 Positivo a la prueba
 Negativo a la prueba
 Sospechoso de
cáncer
(Vea más detalles en el
Capítulo 4)
PROCEDIMIENTO
Se le describe el
procedimiento a la mujer:
 Razón de realizar la
prueba
 Procedimiento (qué
puede esperar)
 Seguimiento
Se inserta el espéculo
Se visualiza el cuello
uterino
Se lava el cuello uterino
con una solución de
ácido acético al 3-5%.
Se inspecciona el cuello
uterino, incluyendo la
UEC, a simple vista.
BENEFICIOS
Satisface los criterios de
una buena prueba de
tamizaje.
Evaluaciones múltiples de
su sensibilidad y
especificidad indican que
es comparable al frotis de
Papanicolaou y la prueba
del VPH o a la
colposcopia.
Tiene potencial para el
enfoque de una sola
visita.
No requiere otro equipo/
mantenimiento además
del suministro de ácido
acético (vinagre), un
espéculo y una fuente de
luz (linterna).
LIMITACIONES
Hay pocos estudios
publicados que
documentan el valor como
prueba de tamizaje en el
uso a amplia escala.
Los resultados falsos
positivos pueden
sobrecargar el sistema de
referencia.
Requiere capacitación
basada en la competencia
para realizar la inspección
y evaluación.

Puede realizarse en
cualquier nivel del sistema
de salud, por parte de un
proveedor de nivel medio
que esté adecuadamente
capacitado.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos A- 5
 DEFINICIÓN/
PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES
RESULTADO
Inspección Visual con
Ácido Acético
Magnificada (IVAAM)

Examen visual del cuello Se le describe el Satisface los criterios de Depende de que se
uterino utilizando ácido procedimiento a la mujer: una buena prueba de cuente de un instrumento
acético y aumento de  Razón de realizar la tamizaje. de ampliación.
baja potencia. prueba
 Procedimiento (qué Hay pocos estudios El instrumento puede
Puede ir acompañada de puede esperar) publicados sobre el valor romperse, produciendo un
biopsia del tejido de  Seguimiento de la prueba de tamizaje, "paso de limitación de
aspecto anormal. pero hasta ahora los tasas" y potencial para el
Se inserta el espéculo resultados disponibles deterioro del sistema.
Se reportan los indican que esta prueba
resultados como: Se visualiza el cuello no parece tener ninguna Requiere capacitación
 Normal uterino ventaja sobre la IVAA. moderada para usarlo.
 Anormal
 Sospechoso de Se lava el cuello uterino Tiene potencial para el
cáncer con una solución de enfoque de una sola
ácido acético al 3- 5%. visita.

Se usa un instrumento
de ampliación, como un
monóculo o lente óptico
(de 2–4X de potencia),
para examinar el cuello
uterino.

Se inspecciona la UEC
para identificar las áreas
anormales.

A-6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 DEFINICIÓN/
RESULTADOS
Colposcopia
Examen visual de alta
potencia (con
ampliación de 15-25
veces) del ectocérvix, la
UEC y el canal
endocervical.
Generalmente va
acompañada de la
biopsia del tejido de
aspecto anormal. Se
usa principalmente
como "prueba de
diagnóstico". Fue
introducida por primera
vez en 1929.
Por lo general, se
reportan los resultados
como:
 Satisfactorio–Se ve
toda la UEC; se
visualiza un área
anormal en su
totalidad.
 Insatisfactorio–No
se ve toda la UEC;
las áreas anormales
no se visualizan en
su totalidad.
 Normal–Colposcopia
satisfactoria; no se
ven áreas
anormales.
 LIE BG–Se ve
probable lesión de
bajo grado
 LIE AG– Se ve
probable lesión de
alto grado
 Cáncer–Probable
cáncer
Generalmente los
resultados se confirman
mediante biopsia.
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
PROCEDIMIENTO
Se le describe el
procedimiento a la
mujer:
 Razón de realizar la
prueba
 Procedimiento (qué
puede esperar)
 Seguimiento
Se inserta el espéculo
Se visualiza el cuello
uterino
Por lo general, se toma
una muestra para frotis
de Papanicolaou para
confirmar los resultados.
Se lava el cuello uterino
con una solución de
ácido acético al 3–5%.
Se coloca el
colposcopio en posición
adecuada y se
inspecciona el cuello
uterino usando una
ampliación de 4 a 40
veces.
Se toman muestras de
biopsia de las áreas
anormales.
El tratamiento se puede
proveer de inmediato o
cuando se tengan los
resultados de la biopsia.
BENEFICIOS LIMITACIONES
Ampliamente aceptada El colposcopio es un
como "prueba de equipo sofisticado,
diagnóstico" definitiva, costoso y que se rompe
especialmente cuando va con facilidad.
acompañada de biopsia.
Requiere entrenamiento
Satisface algunos especial para usarlo.
criterios de una buena
prueba de tamizaje. La biopsia requiere
 Práctica. instrumentos e
 Existe tratamiento. infraestructura
 Sensible/específica. especiales.
La sensibilidad/ La biopsia prolonga el
especificidad son plazo (tiempo desde que
aceptables para la se toma la muestra hasta
mayoría de profesionales que se reportan los
clínicos y legisladores. resultados).
Es posible tener un
registro permanente en
forma de:
 Fotografía.
 Dibujo que representa
los hallazgos.
Potencial ver y tratar
A- 7
 DEFINICIÓN/
PROCEDIMIENTO
RESULTADOS
Cervicografía™
Utiliza una cámara Se le describe el
especializada para procedimiento a la
fotografiar el cuello mujer:
uterino. La película se  Razón de realizar
desarrolla en el la prueba
laboratorio y las  Procedimiento (qué
fotografías son puede esperar)
interpretadas por  Seguimiento
personal
especialmente Se visualiza el cuello
capacitado. uterino
Se usa principalmente Se lava el cuello
como prueba adjunta uterino con una
al frotis de solución de ácido
Papanicolaou, pero acético al 5%.
puede ser un método
de tamizaje primario. Se fotografía e cuello
uterino usando un
Se reportan los Cerviscopio ™,
resultados como: teniendo cuidado de
Normal incluir una imagen de
 LIE de bajo grado la UEC.
 LIE de alto grado
 Cáncer Se envía la película al
laboratorio pertinente,
donde se revelará y
será interpretado por
personal
especialmente
capacitado, y luego la
película y los
resultados serán
enviados de regreso
al centro de servicios.
A-8 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
BENEFICIOS
Satisface algunos
criterios de una buena
prueba de tamizaje.
 Práctica
 Existe tratamiento
 Sensible/específica
De acuerdo al
fabricante y a otros
estudios publicados, la
sensibilidad y
especificidad son
aceptables para
algunos profesionales
clínicos y legisladores.
Existe un registro
permanente en forma
de fotografía.
LIMITACIONES
Requiere la compra de
una cámara y los
servicios de un lugar
de procesamiento con
licencia (costo de la
cámara = $US 2.000)
Es posible que la
cámara sea difícil de
mantener/ reparar.
Requiere
infraestructura para
enviar la película al
lugar de revelado y
para recibir los
resultados.
Retraso en la
obtención de los
resultados (vea frotis
de Papanicolaou)
No es posible la
"detección y
tratamiento".
Es una representación
bidimensional de un
objeto tridimensional.
Es posible que la
fotografía no sea una
"muestra" de todo el
cuello uterino.
 DEFINICIÓN/
PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES
RESULTADO
Inspección Visual con Se le describe el Satisface los criterios Hay pocos estudios
Solución de Yodo o procedimiento a la de una buena prueba publicados que
Lugol mujer: de tamizaje, pero la documentan el valor
 Razón de realizar solución de yodo de como prueba de tamizaje
Examen visual del la prueba Lugol está menos en el uso a amplia escala
exocérvix y la UEC, a  Procedimiento disponible y es más
simple vista (sin usar (qué puede costosa que el ácido Los resultados falsos
aumento) y utilizando esperar) acético (vinagre). positivos pueden
solución de yodo o  Seguimiento sobrecargar el sistema de
Lugol. Evaluaciones referencia.
Se inserta el iniciales de la
Usada únicamente espéculo sensibilidad y Requiere capacitación
como prueba de especificidad indican basada en la
tamizaje. Se visualiza el que es comparable al competencia para realizar
cuello uterino frotis de la inspección y la
Se reportan los Papanicolaou, la evaluación.
resultados como: Se lava el cuello prueba del VPH o a
 Positivo a la prueba uterino con una la colposcopia.
 Negativo a la solución de yodo:
prueba Lugol. Tiene potencial para
 Sospechoso de el enfoque de una
cáncer Se inspecciona el sola visita.
cuello uterino,
incluyendo la UEC, No requiere otro
a simple vista. equipo/
mantenimiento
Después del
además del
procedimiento, se
suministro de la
limpia el cuello
solución de yodo de
uterino y la vagina
Lugol, un espéculo y
cuidadosamente
una fuente de luz
puesto que la
(linterna).
solución de yodo
puede manchar la
Puede realizarse en
ropa y artículos de
cualquier nivel del
tela si gotea fuera
sistema de salud, por
de la vagina.
parte de un
proveedor de nivel
medio que esté
adecuadamente
capacitado.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos A- 9
 APÉNDICE B

CARACTERÍSTICAS DE LA PRUEBA DE DETECCIÓN Y SU

INTERPRETACIÓN

CARACTERÍSTICAS QUE SE MIDEN NORMALMENTE

 Sensibilidad: Proporción de mujeres con resultado positivo entre

aquéllas que tienen la enfermedad.
 Especificidad: Proporción de mujeres con resultados negativos
entre aquéllas que no tienen la enfermedad.
 Valor predictivo positivo (VPP): Proporción de mujeres que tienen
la enfermedad entre aquéllas que tienen un resultado positivo.
 Valor predictivo negativo (VPN): Proporción de mujeres que no
tienen la enfermedad entre aquéllas que tienen un resultado negativo
(Last 1983).

La sensibilidad y especificidad son características que generalmente

miden el valor intrínseco de las pruebas de diagnóstico. Por definición, si se
calculan de forma exacta y válida, dichas medidas no deben diferir
considerablemente entre la totalidad de los estudios de investigación. Por
ello son una buena medida para comparar el valor relativo de las diferentes
pruebas de detección en lo que respecta a identificar la presencia o
ausencia de la enfermedad.

Por otra parte, los valores de predicción son medidas de la utilidad clínica
de la prueba cuando se aplica a una población específica, en un contexto
en particular. Los valores de predicción incorporan información sobre las
características intrínsecas de la prueba y la prevalencia de la enfermedad
(por ejemplo, la probabilidad de la existencia de la enfermedad antes de
hacer las pruebas de detección) entre la población examinada (Hulley y
Cummings 1988).

La Figura B-1 muestra la forma en que se organizan los datos para medir
las cuatro características de las pruebas de detección mencionadas
anteriormente.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos B- 1
 Figura B-1. Organización de los datos para medir las características
de la prueba

Prueba de referencia

+ -
Prueba + a b
clínica - c d

Sensibilidad = a/a+c VPP = a/a+b

Especificidad = d/b+d VPN = d/c+d

FACTORES A CONSIDERAR AL COMPARAR LA CALIDAD DE LOS

RESULTADOS OBTENIDOS EN LA INVESTIGACIÓN DE LAS PRUEBAS
DE DETECCIÓN

Para maximizar la utilidad de los resultados de investigación, las

condiciones en que se realice la investigación deben reflejar en lo posible
las mismas condiciones que existirán en el terreno cuando se realice la
prueba. Sin embargo, se necesita establecer un equilibrio entre preservar
dichas condiciones y asegurarse de aplicar suficiente control para obtener
resultados exactos y válidos en el estudio. Existen una serie de factores
importantes, como se indica a continuación, que afectan la exactitud y
validez (interna y externa) de los resultados de la investigación, así como la
posibilidad de comparación entre estudios (Fahey, Irwig y Macaskill 1995;
Jaeschke, Guyatt y Sackett 1994).

Definición de la enfermedad y lo que constituye un resultado positivo

a. ¿Se utiliza terminología estándar para definir la enfermedad entre los

estudios (por ejemplo, NIC, LIE o displasia)?
b. Independientemente de la terminología utilizada, ¿son los puntos de
corte comparables entre todos los estudios? Por ejemplo, ¿se
considera el cáncer como enfermedad, o se miden las situaciones
precancerosas y cancerosas por separado? Esta decisión debe
considerar el punto de corte en que el tratamiento de la enfermedad
es programáticamente más costo-efectivo.
c. ¿Cómo se determina el punto de corte para definir el resultado
positivo de una nueva prueba? La definición debe hacer énfasis en
la sensibilidad o la especificidad (dependiendo de los objetivos de la
prueba); en el caso de medidas continuas, la mejor forma de hacerlo
es por medio del receiver operating characteristic (ROC).
B-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 PRUEBA DE REFERENCIA O ESTÁNDAR DE ORO

 En los estudios de pruebas de diagnóstico, ésta es la medida del

estado real de la enfermedad con la que se compara el rendimiento
de la prueba que se esté evaluando.
 La prueba de referencia para medir el estado real de la enfermedad
debe ser lo más exacta posible. Cuanto menos exacto sea el
estándar de referencia, menos confiables serán los datos sobre las
características observadas en la nueva prueba que se esté
evaluando.
 Los estudios de calidad de las pruebas de diagnóstico deben incluir
asimismo una evaluación independiente de la exactitud de la prueba
de referencia o estándar de oro.
 También pueden aplicarse técnicas estadísticas para evaluar qué
impacto tendrá utilizar un estándar en particular en el estudio de las
pruebas de diagnóstico.

VERIFICACIÓN O SESGO DEBIDO A RESULTADOS ANTERIORES

 Esto sucede cuando los resultados de la prueba que se está

evaluando influyen en la decisión de realizar la verificación de la
prueba de referencia o estándar de oro. Cuando esto ocurre, la
fracción de la muestra de sujetos que se están sometiendo a la
prueba de referencia para verificar la presencia o ausencia de la
enfermedad es mucho mayor para los casos con resultados positivos
que para los casos con resultados negativos.

 La validez de los resultados de la calidad de una prueba supone que

el 100% de todos los sujetos han recibido tanto la prueba que se
está evaluando como la prueba de referencia. Cuando sólo una
fracción de los casos con resultado negativo recibe esta última, es
posible efectuar la extrapolación estadística pero ésta también puede
constituir un gran sesgo (especialmente cuando la selección de los
casos con resultado negativo que reciben pruebas adicionales no es
nada aleatoria).

 Incluso aunque la selección de la muestra de resultados negativos

que reciben pruebas adicionales sea al azar, si la proporción de
resultados negativos es menor que 50%, aún es posible introducir un
sesgo cuando los datos se ajusten estadísticamente.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos B- 3
  Un sesgo considerable de este tipo generalmente trae como
resultado la sobreestimación de las tasas de sensibilidad y la
subestimación de las tasas de especificidad.

ESPECTRO DE LA ENFERMEDAD / LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN

 Esto se refiere a la distribución de las diferentes categorías de la

enfermedad entre la población del estudio.

 La sensibilidad y especificidad pueden variar entre varios estudios

si el espectro de la enfermedad es sustancialmente diferente. Ello
se debe a que la prueba puede ser más eficaz en detectar los
casos más graves de la enfermedad o viceversa.

 Por este motivo, la exactitud de una prueba, medida por todas las
cualidades antes mencionadas, probablemente varíe dependiendo
de si se usa con fines de detección o de seguimiento (o como prueba
adjunta en el seguimiento inmediato o como parte de la atención de
rutina).

 El mejor diseño para establecer la exactitud de una nueva prueba es

el de tipo transversal (por ejemplo, a través de un espectro de la
enfermedad) en una población que no se haya sometido antes a
pruebas de detección de la enfermedad.
 Los resultados son más útiles cuando la prueba se estudia bajo
condiciones que se parecen lo más posible a la práctica clínica (es
decir, las condiciones clínicas en las que la prueba será
probablemente aplicada).

INDEPENDENCIA EN LA EVALUACIÓN DE LA PRUEBA

 Esto significa que los que interpreten los resultados de pruebas

subsiguientes (en particular de la prueba de referencia) deben
desconocer los resultados de las pruebas anteriores, ya que ello
podría influir en la evaluación de la prueba.

B-4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 TAMAÑO DE LA MUESTRA
 El tamaño de la muestra afecta la precisión (es decir, la amplitud del
intervalo de confianza) de los cálculos sobre la calidad de las
pruebas y el poder estadístico para detectar una diferencia en los
estudios comparativos.
 Los estudios de calidad de las pruebas de diagnóstico no sólo
deben indicar los puntos calculados que se estimen, sino también los
tamaños de muestra involucrados en cada cálculo y los límites de
confianza de cada estimación.
 La mejor forma de hacer un resumen de medidas de varios estudios
es mediante meta-análisis. Para poder someterse al meta-análisis
los estudios deben proporcionar los datos sin procesar y tienen que
estar exentos del sesgo de verificación.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos B- 5
REFERENCIAS

Fahey MT, L Irwig y P Macaskill. 1995. American Journal of

Epidemiology 141(7): 680–689.

Hulley SB y SR Cummings (eds.). 1988. Designing Clinical

Research. Lippincott Williams and Wilkins: Baltimore, Maryland.

Jaeschke R, G Guyatt y DL Sackett. 1994. Users’ guide to the

medical literature. III. How to use an article about a diagnostic
test. A. Are the results of the study valid? Journal of the
American Medical Association 271(5): 389–391.

Last JM (ed.). 1983. A Dictionary of Epidemiology. Oxford

Medical Publications: London.

Rothman KJ. 1986. Modern Epidemiology. Little, Brown and

Company: Boston, Massachusetts.

Vogt WP. 1983. Dictionary of Statistics and Methodology. Sage

Publications: London.

Weiss NS. 1986. Clinical Epidemiology: The Study of the

Outcome of Illness. Oxford University Press: New York.

B-6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 APÉNDICE C

PROCESOS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES

Los tres pasos básicos que deben utilizarse para procesar instrumentos,
guantes quirúrgicos y otros artículos contaminados son:
 La descontaminación,

 La limpieza, y

 La esterilización o la desinfección de alto nivel (DAN).

En este apéndice se proporcionan detalles sobre cómo procesar los

instrumentos, guantes y otros artículos para poder reutilizarlos. (Los pasos
específicos para esterilizar los guantes quirúrgicos se encuentran en el
Apéndice F).

La secuencia en la cual se realiza cada uno de estos procesos se resume

en el Cuadro C-1.

Cuadro C-1. Pautas de prevención de infecciones para el procesamiento de

instrumentos, guantes quirúrgicos y otros artículos

ELIMINACIÓN DE DESECHOS Y DESCONTAMINACIÓN

PASO 1: Una vez concluida la IVAA o la crioterapia del cuello uterino, y con las
manos todavía enguantadas, elimine los objetos contaminados
(hisopos y otros artículos de desecho) colocándolos en un recipiente
a prueba de filtraciones debidamente designado (con tapa ajustada) o
en una bolsa de plástico.
PASO 2: Sumerja por completo el espéculo en un recipiente de plástico lleno
de solución de cloro al 0,5% y déjelo remojar por 10 minutos, antes
de permitir que el personal clínico y el personal de limpieza lo
manipulen o lo limpien. Antes de sumergir las agujas y jeringas sin
desmontar, debe llenar la jeringa con la solución de cloro. (Este paso
es necesario para ayudar a prevenir la transmisión de los virus de la
hepatitis B (VHB) y el VIH/SIDA al personal clínico.)
PASO 3: Todas las superficies (como la mesa para procedimientos o el pie de
la bandeja de instrumentos) que podrían haber sido contaminadas
con sangre y otros fluidos corporales también deben ser
descontaminadas limpiándolas con la solución de cloro.

PASO 4: Sumerja ambas manos enguantadas en el balde que contiene la

solución de cloro al 0,5% y luego quítese los guantes por el puño
(volcándolos del revés). Si va a eliminar los guantes, colóquelos en el
recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico. Si va a
reutilizar los guantes, déjelos remojar en la solución de cloro por 10
minutos para descontaminarlos.
Cuadro C-1. Pautas de prevención de infecciones para el procesamiento de
instrumentos, guantes quirúrgicos y otros artículos (continuación)

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos C-1
 DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL
La desinfección de alto nivel por ebullición, vapor o usando químicos es
aceptable para el procesamiento final de los instrumentos y guantes
quirúrgicos utilizados para la IVAA o la crioterapia. Los instrumentos
quirúrgicos (de metal) y los guantes quirúrgicos se deben someter al vapor
o a la ebullición por 20 minutos y luego dejar secar. Los instrumentos se
pueden remojar por 20 minutos en una solución de cloro al 0,1% preparada
con agua hervida, glutaraldehído al 2–4% o formaldehído al 8%, y luego
enjuagar completamente en agua hervida y dejar secar al aire.

Use inmediatamente o almacene por hasta una semana en un recipiente

seco desinfectado a alto nivel con tapa o cubierta ajustada.
ESTERILIZACIÓN
Los instrumentos y guantes quirúrgicos pueden esterilizarse utilizando un
autoclave. De ser necesario, los instrumentos de metal pueden esterilizarse
sometiéndose al calor seco.
Esterilización por vapor: Temperatura de 121°C (250°F) y presión de 106
kPa (15 libras/pulgada2) durante 20 minutos para artículos no envueltos; 30
minutos si están envueltos. Deje secar todos los artículos por completo
antes de extraerlos.
Calor seco:
170 °C (340°F) por 60 minutos (el tiempo total del ciclo —colocación de los
instrumentos en el horno, calentamiento hasta 170 °C, control del
tiempo por 1 hora y luego enfriamiento— es de 2 a 22 horas), o
160 °C (320 °F) por 2 horas (el tiempo total del ciclo es de 3 a 32 horas).

Nota: La esterilización por calor seco (170 °C por 60 minutos) puede

usarse sólo para los instrumentos de metal.

Almacenamiento: Los instrumentos no envueltos deben usarse

inmediatamente o almacenarse en recipientes secos estériles (sólo por una
semana). Los instrumentos envueltos, como los guantes quirúrgicos,
pueden almacenarse por hasta 1 semana si el paquete permanece seco e
intacto, y por 1 mes si está sellado dentro de una bolsa de plástico.

C-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 DESCONTAMINACIÓN

La descontaminación hace que sea más segura la manipulación de

objetos por parte del personal antes de limpiarlos. Es el primer paso en el
manejo de los instrumentos quirúrgicos y otros artículos sucios
(contaminados). La descontaminación de los objetos que hayan podido
entrar en contacto con la sangre o fluidos corporales es muy importante.
Inmediatamente después de usarlos, coloque los instrumentos y otros
artículos en una solución de cloro al 0,5% por 10 minutos. Este paso
inactiva con rapidez a los virus de la hepatitis B (VHB) y el VIH, y hace que
los instrumentos sean más seguros para su manipulación.

PREPARACIÓN DE UNA SOLUCIÓN DE CLORO DILUIDA

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda usar una

solución de cloro al 0,5% para descontaminar los instrumentos antes de
limpiarlos, o cuando no haya agua potable disponible para preparar la
solución (WHO 1989). En el caso de la DAN, es aceptable usar una
solución de cloro al 0,1%, siempre que se prepare con agua hervida.

El Cuadro C-2 describe la preparación de las soluciones de cloro al 0,5% y

al 0,1% utilizando blanqueadores líquidos de uso común, disponibles para
la venta. La formula general para preparar una solución diluida a partir de
un producto comercial de cualquier concentración se muestra en la Figura
C-1.

Cuadro C-2. Preparación de una solución de cloro diluida a partir de

blanqueador líquido (solución de hipoclorito de sodio) para
descontaminación y DAN

PARTES DE AGUA POR 1

TIPO O MARCA DE BLANQUEADOR PORCENTAJE DE PARTE DE BLANQUEADOR
a
(PAÍS) CLORO DISPONIBLE
b
0,5% 0,1%
JIK (Kenia), Robin Bleach (Nepal) 3,5% 6 34

Blanqueador para el hogar (EE.UU., 5% 9 49

Indonesia), ACE (Turquía), Eau de Javal
c
(Francia) (15° chlorum )

Blanquedor, Cloro (México) 6% 11 59

Lavandina (Bolivia) 8% 15 79
Chloros (UK) 10% 19 99
Chloros (UK), Extrait de Javel (Francia) 15% 29 149
c
(48° chlorum )

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos C-3
 a
Lea como una parte (por ejemplo, taza o vaso) de blanqueador concentrado por X partes de
agua (por ejemplo, JIK [solución al 0,5%] —mezcle una taza de blanqueador con 6 tazas de
agua para obtener un total de 7 tazas).
b
Use agua hervida cuando prepare una solución de cloro al 0,1% para la DAN porque el agua
corriente (del grifo) contiene material orgánico microscópico que inactiva el cloro.
c
En algunos países, la concentración del hipoclorito de sodio se expresa en grados clorométricos
(°chlorum); un °chlorum es aproximadamente equivalente al 0,3% de cloro disponible.

Figura C-1. Fórmula para preparar una solución de cloro diluida a

partir de la solución concentrada

PASOS
 Determine la concentración (% concentrado) de la solución de cloro
que está utilizando.
 Determine las partes totales de agua necesarias (use la fórmula
siguiente o el Cuadro C-3).
 % concentrado 
Partes totales (PT)de agua   1
 % diluido 
Mezcle 1 parte de blanqueador con las partes totales de agua.
Ejemplo: Para preparar una solución diluida (al 0,5%) a partir de una
solución concentrada al 5%:
 50 
1. Calcule PT de agua:    1  10  1  9
 05 
2. Agregue 1 parte de solución concentrada a 9 partes de agua.

Las cantidades aproximadas (en gramos) necesarias para preparar

soluciones liberadoras de cloro al 0,5% y al 0,1% a partir de varios
compuestos (en polvo) disponibles para la venta se enumeran en el Cuadro
C-3. La fórmula para preparar una solución diluida a partir de un producto
en polvo de cualquier porcentaje de cloro disponible aparece en la Figura
C-2.

C-4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 Cuadro C-3. Preparación de una solución de cloro diluida a partir del
producto en polvo

CLORO DISPONIBLE GRAMOS POR LITRO DE AGUA

REQUERIDO
0,5% 0,1%
Hipoclorito de calcio (70% de 7,1 1,4
cloro disponible)
Hipoclorito de calcio (35% de 14,2 2,8
cloro disponible)
NaDCC (60% de cloro 8,3 1,5
disponible)
Cloramina (25% de cloro 20 4
disponible)
Tabletas a base de NaDCB (1,5 4 tabletas/litro 1 tableta/litro
g de cloro disponible por tableta)

Figura C-2. Fórmula para preparar una solución de cloro diluida a

partir del producto en polvo

PASOS
 Determine la concentración (% concentrado) del producto en polvo
que está utilizando.
 Determine los gramos de blanqueador necesarios (use la fórmula
siguiente o el Cuadro C-4).

gramos/litro = __% diluido __ x 1000

% concentrado
 Mezcle la cantidad que midió de polvo blanqueador con 1 litro de
agua.

Ejemplo: Para preparar una solución de cloro diluida (al 0,5%) a

partir de polvo blanqueador (al 35%):

 05 
Calcule los gramos/litro:    1000  142 g/L
 35 
Agregue 14,2 gramos (~14 g) a 1 litro de agua.

Si los artículos no pueden limpiarse inmediatamente después de la

descontaminación, enjuáguelos con agua fría para evitar que se descoloren o
se corroan (oxiden) y eliminar todo material orgánico visible. El personal debe
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos C-5
 usar guantes mientras esté manejando los instrumentos sucios
(contaminados), incluso después de descontaminarlos. Los guantes de
servicio de bajo costo (para quehaceres domésticos) son adecuados para
esta tarea.

Las superficies (especialmente las de las mesas para procedimientos) que

puedan haber entrado en contacto con fluidos corporales también deben
descontaminarse. Limpiar las superficies grandes con un desinfectante
adecuado, como una solución de cloro al 0,5%, antes de volver a utilizarlas,
cuando están visiblemente contaminadas, o por lo menos una vez al día, es
una forma fácil y poco costosa de descontaminarlas.

LIMPIEZA

La limpieza es un paso crucial para obtener equipos e instrumentos seguros y

libres de infecciones. Una limpieza minuciosa con agua y jabón líquido o
detergente elimina físicamente el material orgánico, como la sangre y los
fluidos corporales. El material orgánico seco puede atrapar microorganismos
en un residuo que los protege contra la esterilización o DAN. Además la
materia orgánica también puede inactivar en forma parcial a los
desinfectantes, haciéndolos menos eficaces (Porter 1987).

El personal debe usar guantes de servicio mientras esté limpiando los

instrumentos y el equipo. Deseche los guantes si están rasgados o dañados;
de lo contrario, límpielos y déjelos secar al finalizar el día para utilizarlos al
día siguiente. Además de usar guantes, es necesario tomar extrema
precaución para evitar los pinchazos de aguja o cualquier cortadura.

El personal debe usar anteojos protectores, pantallas faciales de plástico o

gafas, de estar disponibles, mientras esté limpiando los instrumentos y otros
artículos. Esto los protegerá de salpicaduras de agua contaminada en los
ojos.

Limpie los instrumentos con agua jabonosa y un cepillo (los cepillos de

dientes viejos son adecuados. Preste especial atención a los instrumentos
que tienen dientes, juntas o tornillos donde pueda acumularse el material
orgánico. Después de la limpieza, enjuague los artículos minuciosamente
con agua para eliminar los residuos de detergente, que pueden interferir con
la desinfección química.

Si se están reutilizando las jeringas hipodérmicas (o las agujas y jeringas),

desmóntelas sólo después de descontaminarlas, luego lávelas con agua
jabonosa, prestando especial atención a la zona del cabezal. Enjuague por lo
menos tres veces con agua limpia, expulsando el agua a través de la aguja
en otro recipiente para no contaminar el agua de enjuague, y finalmente
séquelas.

C-6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL

Cuando la esterilización no sea posible o adecuada, la desinfección de alto

nivel (DAN) es la única alternativa aceptable como el paso final del
procesamiento de los instrumentos. La desinfección de alto nivel destruye
todos los microorganismos, incluyendo los virus que causan la hepatitis B y el
SIDA, pero no mata en forma confiable a todas las endosporas
bacterianas. La DAN puede obtenerse hirviendo los instrumentos en agua,
sometiéndolos al vapor o remojándolos en diferentes desinfectantes
químicos, como una solución de cloro al 0,1%, glutaraldehído al 2–4% o
formaldehído al 8%. En vista de que la ebullición y el vapor requieren
solamente de equipo de bajo costo, el cual se encuentra fácilmente
disponible, estos métodos son los preferidos por establecimientos pequeños
o aquellos ubicados en zonas alejadas. Sin embargo, independientemente
del método elegido la DAN es eficaz sólo cuando los instrumentos y otros
artículos han sido primero limpiados y enjuagados minuciosamente antes de
someterlos a la DAN.

La acción del calor húmedo a una temperatura de 80 °C destruye

esencialmente a todas las bacterias, virus, parásitos y hongos en
20 minutos. A menos que el establecimiento de salud esté ubicado a
una altitud de más de 5.500 metros (18.000 pies) no es necesario
incrementar el tiempo de desinfección por vapor o ebullición (Favero
1985).

DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL POR EBULLICIÓN

Abra o desmonte todos los instrumentos y otros artículos. Sumérjalos en el

agua y colóquele la tapa al recipiente. Haga hervir durante 20 minutos. El
tiempo debe comenzar a controlarse una vez que comience el hervor fuerte
(burbujeante), y todos los artículos deben estar totalmente bajo el agua. No
se debe agregar nada al recipiente una vez que el agua comience a hervir.
Después de hervir por 20 minutos, saque los artículos hervidos utilizando
pinzas sometidas a DAN, colóquelos en un recipiente sometido a DAN y deje
enfriar y secar al aire.

Use los instrumentos y otros artículos inmediatamente o guárdelos en un

recipiente sometido previamente a la DAN, cubierto y seco. (El recipiente
usado para secar los instrumentos puede utilizarse para almacernarlos
solamente si no queda agua en el fondo del recipiente.) Almacene hasta por 1
semana.
Consejos útiles para la ebullición

 Siempre someta al vapor o ebullición por 20 minutos, utilizando un

recipiente con tapa.
 Comience a controlar el tiempo cuando el agua comience a hervir.
 Los artículos deben quedar completamentea cubiertos por el agua.
 No agregue nada al recipiente después de que el agua comience a
hervir.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos C-7
 a
Un informe de IPAS documenta que la temperatura en el interior de una
cánula de plástico que flota en la superficie del agua hirviendo alcanza los
96–98 °C en menos de un minuto (IPAS 1993). Para los instrumentos que
flotan (por ejemplo, jeringas de plástico o cánulas para AMEU, guantes
quirúrgicos o artículos de goma), no es imprescindible que estén cubiertos
completamente por el agua para alcanzar la DAN.

Desinfección de alto nivel por vapor

La desinfección por vapor de los guantes quirúrgicos se ha usado como el
paso final del procesamiento de los guantes durante muchos años en
Indonesia y otras partes del Sudeste Asiático. En 1994, un estudio de McIntosh
et al confirmó la eficacia de dicho proceso.

En el estudio mencionado, el vaporizador utilizado (Figura C-3) constaba de

los siguientes elementos:
 Una cacerola en la base (de aproximadamente 31 cm de diámetro)
para hacer hervir el agua;
 Una, dos o tres cacerolas circulares con múltiples orificios de un
diámetro de 0,5 cm en el fondo para permitir el paso del vapor hacia
arriba a través de ellos y que el agua vuelva a bajar al fondo de la
cacerola; y
 Una tapa que se ajusta a la parte de arriba de la cacerola.

Figura C-3. Esterilizador a vapor usado para la DAN

Se realizaron dos tipos de pruebas para determinar si era posible desinfectar

a alto nivel los guantes quirúrgicos utilizando este proceso.

En la primera serie de experimentos, se colocó un termopar dentro de un

guante en cada una de las tres cacerolas y se registró la tasa y el grado de
temperatura. Como muestra la Figura C-4, cuando se colocaron 5 a 15 pares

C-8 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 de guantes quirúrgicos en cada una de las tres cacerolas, la temperatura
llegó a 96–98 °C en menos de 4 minutos en la cacerola de la base y la del
medio, y en 6 minutos en la cacerola de arriba. A partir de allí, la temperatura
se mantuvo constante durante los restantes 20 minutos.

Figura C-4. Aumento de temperatura en los guantes en relación a la

posición de la bandeja

En la segunda serie de experimentos, se contaminaron grupos de guantes

quirúrgicos nuevos con Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus,

Pseudomonas aeruginosa y Candida albicans y también con las endosporas
Bacillus subtilis (sensible al calor) y Bacillus stearothermophilus (resistente al
calor). Seguidamente, se colocaron los guantes en una de las tres cacerolas
y se sometieron al vapor durante 20 minutos. Después de ello, se retiraron de
las cacerolas y se incubaron por 24 horas en un medio estéril y luego se
laminaron en agar sangre. En todos los casos (6, 15 y 30 guantes por
cacerola) no hubo crecimiento de ningún microorganismo ni de endosporas
de B. subtilis en un período de 24 horas y, según lo previsto, solamente hubo
reducción en el número de endosporas de B. stearothermophilus.

Basándose en los resultados de estos experimentos, parece que la acción del

vapor es eficaz para la desinfección de alto nivel de los guantes quirúrgicos.

USO DEL VAPOR PARA LA DAN: VENTAJAS Y DESVENTAJAS

Someter al vapor tiene varias ventajas claras con respecto a la

ebullición para el procesamiento final de los guantes quirúrgicos. Aunque
hacer hervir los guantes es igual de fácil que someterlos al vapor, el secado
de los guantes hervidos no es práctico puesto que es difícil evitar que se
contaminen mientras se encuentran secando al aire. En cambio, después
de someterlos al vapor, los guantes no necesitan manipularse y pueden
almacenarse en el vaporizador, con lo cual existe menor probabilidad de
contaminarlos. Otra ventaja de someter al vapor es que el proceso es más

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos C-9
 costo-eficaz dado que se utiliza mucho menos combustible que en la
ebullición.

La principal desventaja de la desinfección por vapor es que, si los

vaporizadores disponibles a nivel local son muy pequeños, sólo es práctico
utilizarlos para artículos pequeños (por ejemplo, guantes quirúrgicos,
cánulas para la AMEU y jeringas). Las cacerolas grandes para hervir son
fáciles de usar con los instrumentos de metal y requieren menos atención
para asegurarse que el proceso de ebullición se está llevando a cabo en
forma correcta.

Desinfección de alto nivel por inmersión en una solución química

En la actualidad, solamente cuatro productos químicos están aprobados a
nivel mundial para usarse en la desinfección de alto nivel:
 Cloro,
 Glutaraldehído,
 Formaldehído (formalina), y
 Peróxido de hidrógeno.

Si bien los alcoholes y los yodóforos son poco costosos y de fácil

disponibilidad, ya no se los clasifica como desinfectantes de alto nivel
(Rutala 1997). Los alcoholes no matan algunos virus, y se han registrado
casos en que algunas especies de Pseudomonas se han multiplicado en los
yodóforos. Estos químicos se deben utilizar para la desinfección solamente
cuando no haya disponibles o no sean apropiados los desinfectantes de alto
nivel mencionados arriba.

En el Cuadro C-4 se proporcionan guías para preparar y usar estos

desinfectantes químicos.

Nota: La DAN química no es recomendada para las agujas y

jeringas porque pueden quedar residuos químicos incluso después
de enjuagar varias veces con agua esterilizada. Tales residuos
pueden interferir con la acción del medicamento que se está
inyectando.

C-10 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
Cuadro C-4. Preparación y uso de los desinfectantes químicos

PREPARACIÓN Y USO DE LOS DESINFECTANTES QUÍMICOS

Químicos para esterilización o Desinfección de Alto Nivel
Desinfectante Concentración Cómo diluir Irritante Irritante Corrosivo Deja Tiempo Tiempo Vida en
(solución eficaz Irritante para los respiratorio residuos requerido requerido almacenamiento
común o para la piel ojos para DAN para cuando es
marca) esterilización activado
Cloro 0,1% Los procedi- Sí (si hay Sí Sí Sí Sí 20 No usar Cambiar
(3–15%) mientos de contacto minutos diariamente;
dilución varían prolongado) antes si se
enturbia
Formaldehído 8% 1 parte de Sí Sí Sí No Sí 20 24 horas Cambiar cada
(35–40%) solución al 35– minutos 14 días; antes si
40% por 4 se enturbia
partes de agua
hervida
Glutaraldehído Varía Varía: leer Sí Sí Sí No Sí 20 10 horas para Cambiar cada
(Cidex) (2–4%) instrucciones (vapores) minutos el Cidex 14 días; antes si
en recipiente a 25 °C se enturbia
Peróxido de 6% 1 parte de Sí Sí No Sí No 30 No usar Cambiar
hidrógeno solución al minutos diariamente;
(30%) 30% por antes si se
4 partes de enturbia
agua hervida
Químicos para desinfección (los alcoholes y yodóforos no son desinfectantes de alto nivel)
Alcohol 60–90% Usar sin diluir Sí (puede Sí No No No No usar No usar Cambiar
(etílico o resecar la semanalmente;
isopropílico) piel) diariamente si
se usa mucho;
antes si se
enturbia
Yodóforos Aproximadament 1 parte de PVI No Sí No Sí Sí No usar No usar Cambiar
(povidona e 2,5% al 10% PVI por diariamente
yodada/PVI al 3 partes de
10%) agua

C-11 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 Las principales ventajas y desventajas de cada desinfectante se describen
a continuación.

 Soluciones de cloro (al 0,1%): Actúan con gran rapidez, son muy
eficaces contra el VHB y el VIH, poco costosas y fácilmente disponibles.
Una gran desventaja es que las soluciones de cloro concentradas (
0,5%) pueden decolorar los metales y ocasionar corrosión. Sin embargo,
los instrumentos de acero inoxidable pueden remojarse sin peligro en una
solución de cloro al 0,1% (usando un recipiente de plástico) por hasta 20
minutos. La decoloración sólo constituye un problema cuando se usa
hipoclorito de calcio (no de sodio) en polvo. (La misma se puede quitar
rápidamente limpiando los instrumentos con vinagre, el cual es
ligeramente ácido.) Además la oxidación no constituirá tanto problema si
los artículos se enjuagan con agua hervida y se secan sin demora.

Debido a que las soluciones de cloro pierden su eficacia con el tiempo, se

debe preparar soluciones nuevas por lo menos todos los días, o con
mayor frecuencia si es evidente a simple vista que la solución está turbia.

 Formaldehído (al 8%) : Puede utilizarse como un esterilizante químico y

también es un desinfectante de alto nivel eficaz. Es muy irritante para la
piel, los ojos y el tracto respiratorio, y se prevé razonablemente que es un
carcinógeno para los seres humanos. Se debe tener extremo cuidado en
proteger tanto al personal como a los usuarios de los humos generados
cuando se mezclan y usan las soluciones de formaldehído. (Use guantes,
proteja los ojos de salpicaduras, limite el tiempo de exposición y use
solamente en áreas bien ventiladas.) No se debe diluir con agua que
haya sido tratada con cloro, ya que puede producir un gas peligroso
(éter bis-clorometílico).

 Glutaraldehídos (al 2–4%): los cuales se pueden usar para la

esterilización química, también son desinfectantes de alto nivel eficaces. A
pesar de ser menos irritantes que el formaldehído, el personal debe usar
guantes, proteger los ojos de salpicaduras, limitar el tiempo de exposición
y usarlos solamente en áreas bien ventiladas.
 Peróxido de hidrógeno (H2O2), el cual tiene que diluirse a una
concentración del 6%, se encuentra con frecuencia disponible a nivel local
y puede ser menos costoso que otros desinfectantes químicos. (Las
soluciones al 3% de H2O2 que se usan como antiséptico no deben
utilizarse como desinfectantes.) La principal desventaja del H 2O2 es que
es altamente corrosivo. No debe usarse para desinfectar artículos de
cobre, aluminio, zinc o bronce. Puesto que el peróxido de hidrógeno

C-12 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 pierde su potencia con rapidez cuando está expuesto a la luz y al calor,
debe almacenarse con cuidado.

Pasos clave para la desinfección de alto nivel con químicos

 Descontaminar los instrumentos que hayan estado en contacto con sangre o fluidos
corporales.
 Limpiar bien y secar todos los instrumentos.
 Cubrir completamente todos los artículos con una dilución correcta de un
desinfectante de alto nivel que ha estado apropiadamente almacenado.
 Remojar por 20 minutos.
 Sacar utilizando pinzas o guantes sometidos a desinfección de alto nivel.
 Enjuagar bien con agua hervida y dejar secar al aire.
 Utilizarlos rápidamente o almacenarlos hasta por 1 semana en un recipiente cubierto
sometido a desinfección de alto nivel.

Para preparar un recipiente con desinfección de alto nivel, se debe hervir, si es

pequeño, o, si es grande, se debe llenar con la solución de cloro al 0,5% y dejarlo
remojar por 20 minutos. (Después, la solución de cloro puede transferirse a un
recipiente de plástico y volverse a utilizar.) Se debe enjuagar minuciosamente el interior
del recipiente con agua hervida y dejar secar al aire antes de usarlo.

Almacenamiento de los desinfectantes

 Los desinfectantes se deben almacenar en un lugar fresco y oscuro.

 Nunca se deben almacenar los productos químicos bajo luz solar
directa ni donde haya calor excesivo (por ejemplo, en los estantes
superiores ubicados en un edificio con techo de zinc).

Procesamiento de los recipientes usados para productos químicos

Los recipientes de vidrio pueden lavarse con agua y jabón, enjuagarse,

secarse y volverse a utilizar. Como alternativa, puede enjuagar
minuciosamente el recipiente con agua (por lo menos dos veces) y
deshacerse del mismo enterrándolo.

Los recipientes de plástico usados para substancias tóxicas como

glutaraldehídos o formaldehídos deben enjuagarse con agua (por lo menos
dos veces) y eliminarse ya sea quemándolos o enterrándolos.

Nota: No se deben reutilizar los recipientes de plástico que

originalmente hayan contenido glutaraldehídos o
formaldehídos.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos C-13
 Productos que no deben utilizarse como desinfectantes

Muchas soluciones antisépticas se utilizan incorrectamente como

desinfectantes. Si bien los antisépticos (a veces llamados "desinfectantes
para la piel") son adecuados para limpiar la piel antes de una inyección o de
un procedimiento quirúrgico, no son apropiados para la desinfección de los
instrumentos quirúrgicos. No destruyen en forma confiable todas las
bacterias, virus o endosporas. Por ejemplo, el Savlon (gluconato de
clorohexidina con o sin cetrimida), que se encuentra fácilmente disponible a
nivel mundial, es un buen antiséptico pero a menudo se usa por error como
desinfectante

Los antisépticos que no deben utilizarse como desinfectantes son:

 Derivados de la acridina (por ejemplo, violeta de genciana o cristales
de violeta)
 Cetrimida (por ejemplo, Cetavlon®)
 Gluconato de clorohexidina (por ejemplo, Hibiscrub, Hibitane)
 Cetrimida con gluconato de clorohexidina en varias concentraciones
(por ejemplo, Savlon)
 Cal clorada y ácido bórico (por ejemplo, Eusol®)
 Cloroxilenol (por ejemplo, Dettol)
 Hexaclorofeno (por ejemplo, pHisoHex®)
 Las soluciones de mercurio (como el laurel de mercurio) causan
defectos de nacimiento y son demasiado tóxicas para usar como
desinfectantes o como antisépticos (Block 2000).

Otros productos que se usan con frecuencia para desinfectar equipos son el
fenol al 1–2% (por ejemplo, Phenol®), el ácido carbólico al 5% (por ejemplo,
Lysol®) y el cloruro de benzalconio, un compuesto cuaternario del amonio
(por ejemplo, Zephiran®). Estos son desinfectantes de bajo nivel y sólo
deben usarse para descontaminar las superficies ambientales (por ejemplo,
mesas para examen) cuando no se disponga de compuestos de cloro.

C-14 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 ESTERILIZACIÓN

Los instrumentos y otros artículos, tales como agujas o bisturís, que entren
en contacto directo con los tejidos debajo de la piel deben esterilizarse
después de haber sido descontaminados y limpiados minuciosamente,
enjuagados y secados. El proceso de esterilización destruye todos los
microorganismos, incluidas las endosporas bacterianas. Las
endosporas bacterianas son particularmente difíciles de matar debido a su
recubrimiento fuerte y resistente. (Las bacterias que forman endosporas
incluyen la clostridia tetani, que causa el tétano.) La esterilización puede
lograrse por medio del autoclave (vapor bajo alta presión), el calor seco o
los productos químicos ("esterilización en frío").

ESTERILIZACIÓN POR CALOR:

El calor saturado bajo alta presión (autoclave) o el calor seco (horno de aire
caliente) son los métodos de mayor disponibilidad para la esterilización. Por
lo general, la esterilización por vapor es el método de elección para
esterilizar los instrumentos y otros artículos utilizados en los
establecimientos de salud y de planificación familiar.

En lugares donde el suministro de electricidad no es confiable o no está

disponible, los instrumentos pueden esterilizarse utilizando un autoclave a
kerosén.

Los esterilizadores a calor seco son apropiados en climas húmedos pero

requieren de un suministro constante de electricidad, lo cual determina que
no sean prácticos en muchas zonas alejadas (rurales). Más aún, la
esterilización por calor seco puede utilizarse solamente con objetos de
vidrio o de metal. Otras sustancias, como el plástico y la goma, podrían
derretirse y quemarse. (Las agujas y otros instrumentos con bordes
cortantes deben esterilizarse por calor seco a temperaturas que no excedan
los 160 °C/320 °F; de lo contrario, los bordes cortantes perderán su filo.)
Las condiciones estándar para la esterilización por vapor o calor seco
aparecen en el recuadro siguiente.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos C-15
 Condiciones estándar para la esterilización por calor

Esterilización por vapor: La temperatura debe ser de 121 °C (250°F); la

presión debe ser de 106 kPa (15 libras/pulgada 2); 20 minutos para los
artículos no envueltos; 30 minutos para los artículos envueltos. Permitir que
los artículos se sequen antes de extraerlos.

Nota: Los valores para la presión (kPa o libras/pulgada2) pueden variar

ligeramente dependiendo del esterilizador. Siempre que sea posible, seguir
las recomendaciones del fabricante.

Calor seco: 170 °C (340 °F) por 1 hora (el tiempo total del ciclo —colocación
de los instrumentos en el horno, calentamiento hasta 170 °C, control del
tiempo por 1 hora y luego enfriamiento— es de 2 a 22 horas) o 160 °C (320
°F) por 2 horas (el tiempo total del ciclo es de 3 a 32 horas).

Los instrumentos estériles deben usarse inmediatamente a menos que:

 Se hayan envuelto en una doble capa de muselina, papel y otro

material apropiado antes de la esterilización por vapor; o
 Puedan almacenarse en un recipiente seco y estéril con una tapa
bien ajustada.

El material que se utilice para envolver los instrumentos debe ser lo

suficientemente permeable para dejar penetrar el vapor pero sus fibras
deben ser lo suficientemente apretadas para formar una barrera protectora
contra los microorganismos y las partículas de polvo.

Los instrumentos estériles envueltos tienen una vida en almacenamiento de

hasta 1 semana, pero solamente si el paquete se mantiene seco e
intacto (Perkins 1983). Colocar el paquete envuelto en una bolsa de
plástico sellada aumentará su vida en almacenamiento hasta 1 mes. Todos
los paquetes y recipientes estériles deben tener una etiqueta con la fecha
de caducidad.

Esterilización química

Una alternativa a la esterilización por vapor o por calor seco es la

esterilización química, en la cual se remojan los instrumentos por 8 a 10
horas en una solución de gluraraldehído al 2–4% o por lo menos por 24
horas en una solución de formaldehído al 8%. Los glutaraldehidos, tales
como el Cidex7, a menudo son costosos y escasos, pero éstos y los
formaldehídos son los únicos esterilizantes líquidos de uso práctico para
algunos instrumentos como los laparoscopios, que no pueden someterse a

C-16 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 la acción del calor. Puesto que los glutaraldehídos y formaldehídos
requieren de un manejo especial y dejan un residuo sobre los instrumentos
tratados, es preferible enjuagarlos con agua esterilizada (la cual puede
prepararse solamente en el autoclave). (Debido a que la ebullición no
inactiva en forma confiable a las endosporas, enjuagar con agua hervida
puede recontaminar los instrumentos estériles.)

Si bien el formaldehído es menos costoso que el glutaraldehído, también es

más irritante para la piel, los ojos y el tracto respiratorio. Cuando se esté
usando cualquiera de estos productos, se debe usar guantes, proteger los
ojos de salpicaduras, limitar el tiempo de exposición y usarlos sólo en áreas
bien ventiladas.

Nota: La esterilización química no es recomendada para las agujas y

jeringas porque pueden quedar residuos químicos incluso después de
enjuagar varias veces con agua esterilizada. Tales residuos pueden
interferir con la acción del medicamento que se está inyectando.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos C-17
REFERENCIAS
Block SS. 2000. Disinfection, Sterilization and
a
Preservation, 5 ed. Lippincott Williams & Wilkins:
Baltimore, Maryland.

Department of Health and Human Services (DHHS). 2000.

Ninth Report on Carcinogens. DHHS: Washington, DC.

Favero M. 1985. Sterilization, disinfection and antisepsis in

the hospital, in Manual of Clinical Microbiology, 4th ed.
Lennette EH et al (eds.). American Society for Clinical
Microbiology: Washington, DC.

IPAS. 1993. Boiling IPAS Cannulae to Achieve High Level

Disinfection. IPAS: Carrboro, North Carolina.

McIntosh N et al. 1994. Practical methods for high level

disinfection of surgical gloves. Paper presented at American
Public Health Association Annual Meeting. Washington DC,
octubre 31– noviembre 4.

Perkins JJ. 1983. Principles and Methods of Sterilization in

Health Sciences, Segunda edición, 338–402. Charles C.
Thomas: Springfield, Illinois.

Porter CW. 1987. Prevention of infection in voluntary

surgical contraception. Biomedical Bulletin 6(1): 1–7.

Rutala WA. 1997. Disinfection, sterilization and waste disposal,

in Prevention and Control of Nosocomial Infections, 3a ed.
Wenzel RP (ed.). Lippincott Williams & Wilkins: Baltimore,
Maryland.

Salle AJ. 1973. Fundamental Principles of Bacteriology, 7a

ed. McGraw-Hill Book Company: New York.

Spaulding EH. 1939. Studies on the chemical sterilization

of surgical instruments. Surgery, Gynecology and
Obstetrics 69(6): 738–744.

Tietjen L, W Cronin y N McIntosh. 1992. Prevención de las

infecciones para los programas de planificación familiar: Un
manual de referencia para solucionar problemas. Essential
Medical Information Systems, Inc.: Durant, Oklahoma.

World Health Organization (WHO). 1989. AIDS Series 2: Guidelines on

Sterilization and High-Level Disinfection Methods Effective Against
Human Immunodeficiency Virus (HIV). WHO: Geneva, Switzerland.

C-18 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 APÉNDICE D

USO DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA

Existen disponibles varios tipos de sistemas de crioterapia a nivel mundial.

Las instrucciones de uso varían dependiendo del modelo. Revisar las
instrucciones del fabricante antes de operar cualquier sistema de
crioterapia. El texto e ilustraciones de este documento se refieren al sistema
de cirugía de criosonda MGC-200 de MedGyn International Inc. La
apariencia y características operativas específicas de los sistemas de otros
fabricantes pueden diferir de lo que se describe o muestra en este
documento.

COMPONENTES DEL SISTEMA DE CIRUGÍA DE CRIOSONDA

El sistema de cirugía de criosonda de MedGyn International (Figura D-1)

consiste de los siguientes componentes:
o Regulador con manómetro y puerto de escape.
o Manguera flexible que conecta el regulador con la unidad de
crioterapia.
o “Unidad de crioterapia” portátil, que incluye el mango, los gatillos y la
sonda aislada.
o Punta criogénica metálica

Figura D-1. Sistema de crioterapia

Punta criogénica

Sonda

Gatillo de 3 posiciones

Manómetro

tanqu
e de
Manguera gas
Cilindro de gas

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos D- 1
 CUIDADO DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA Y EL TANQUE DE GAS

Durante las horas de atención clínica, el sistema de crioterapia debe

permanecer conectado al tanque de gas. Al final del día, desconecte el
sistema del tanque y coloque el equipo junto con todos sus componentes
dentro de la bolsa para transportarlo o almacenarlo. Guardar las puntas
criogénicas en un lugar seguro (Figura D-2).

Figura D-2 Pistola de Crioterapia

D- 2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 El tanque de gas siempre debe almacenarse en posición vertical, apoyado
sobre la base. También debe colocarse en esta posición en el lugar donde
se lo está utilizando. Los tanques de gas son muy pesados y pueden
ocasionar daños si se caen y golpean a alguna persona. Para evitar
posibles daños, no mueva el tanque innecesariamente. Manténgalo bajo
llave en un carrito especialmente destinado a ese propósito o asegurado a
la pared con una cadena (Figura D-3).

Figura D-3. Tanque de gas asegurado a la pared

La cadena puede
asegurar el cilindro
a la pared

Almacene los tanques de gas a temperatura ambiente, lo ideal es de 20–30

°C (68–86 °F), y fuera del alcance de la luz solar directa. El calor
incrementa la temperatura del gas dentro del tanque y el exceso de presión
puede dañar el aparato de crioterapia o romper el disco de la válvula de
seguridad del regulador.

No utilice el tanque de gas si se siente caliente al tacto. Los tanques que

recién han sido entregados pueden haberse recalentado por haber estado
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos D- 3
 expuestos al sol. Antes de usar un tanque recalentado, trasládelo a un lugar
fresco y deje que permanezca allí hasta el día siguiente. Si el tanque aún se
siente tibio al tocarlo, envuélvalo con paños mojados hasta que enfríe.

MANEJO DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA Y EL TANQUE DE GAS

Conecte el regulador al tanque de gas. Al conectar el regulador del Modelo

MGC-200 de MedGyn, ajústelo solamente con la mano. Si usted está
utilizando un regulador con un conector que requiere usar una herramienta
(una llave), ajuste hasta que se sienta firme. No ajuste demasiado.

Los tanques de dióxido de carbono tienen dos diferentes tipos de

conectores (vea la Figura D-4) para hacer la conexión entre el regulador y
el tanque:
El conector del regulador británico de CO2 requiere una arandela separada.
Antes de conectar el regulador, coloque una de las arandelas (incluidas)
sobre la boquilla roscada de bronce que sobresale del conector (Figura D-
4). Deslice la tuerca de conexión de bronce sobre la boquilla roscada y
ajuste manualmente a la conexión del tanque. Utilizando la llave incluida
(llave de tuercas o de tubo), ajuste bien la tuerca de bronce.
El conector del regulador americano de CO2 no necesita una arandela
separada. Cuenta con una pieza blanca de plástico instalada en forma
permanente al extremo de la boquilla roscada. Deslice la rueda manual
negra junto con la tuerca de bronce sobre el extremo de la boquilla roscada
y conecte al cilindro. Ajuste sólo manualmente.

Figura D-4. Regulador inglés y americano

D- 4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 Una vez que el regulador está conectado, gire y abra la válvula principal de
la parte superior del tanque. Verifique la presión en el manómetro del
regulador Wallach para asegurarse que la presión del gas esté dentro del
rango de funcionamiento sombreado de verde (40–70 kg/cm2 para CO2 y
40–50 kg/cm2 para N2O) del aparato de crioterapia modelo MGC-200. Si la
aguja se encuentra en el área sombreada de rojo, esto indica que la presión
está demasiado elevada. Debe proceder a purgar el tanque (ver abajo).

Cómo purgar el tanque de gas

o Cierre la válvula principal del tanque.

o Desatornille lentamente el conector del regulador adosado al tanque
a fin de liberar el gas que se encuentra en el tubo flexible.
o Asegúrese de que la abertura de la válvula principal del tanque no
esté dirigida hacia ninguna persona, y abra lentamente la válvula.
Deje escapar una pequeña cantidad de gas por 8 a 10 segundos.
o Cierre la válvula principal del tanque.
o Reconecte el regulador del sistema de crioterapia a la válvula del
tanque.
o Vuelva a abrir la válvula principal del tanque. Si la presión continúa
demasiado elevada, repita el procedimiento.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos D- 5
 Indicación de que la presión de gas está baja
Si la aguja del manómetro del regulador MedGyn se encuentra sobre o por
debajo de la marca de CO2 en el área sombreada de verde del manómetro,
es una indicación de que hay muy poco gas para realizar adecuadamente el
procedimiento. Reemplace el tanque por un tanque lleno antes de proceder.

RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y LOCALIZACIÓN DE AVERÍAS

PROBLEMA EXPLICACIÓN/ SOLUCIÓN

 Hay fuga de gas La conexión al cilindro no está lo suficientemente ajustada
en el punto donde o necesita una arandela.
el regulador se Cerrar la válvula principal del cilindro y retirar el regulador.
conecta al cilindro Si se usa el conector de CO2 tipo Estados Unidos, volver a
de gas. conectar el regulador al cilindro de gas y asegurarse que la
conexión esté ajustada.
Si se usa el conector de CO2 tipo británico, colocar una
arandela suministrada en la tetina de bronce, conectar el
regulador al cilindro, y ajustar. Si la arandela suministrada
se ha perdido, se pueden utilizar temporalmente otras
arandelas; por ejemplo arandelas de caucho o plástico
para tuberías, anillos “O” o, si es necesario, arandelas
recortadas del material de la cámara interna de neumáticos
de automóviles. Si se utilizan arandelas de caucho, se
debe ajustar la tetina de bronce cuidadosamente para
evitar la ruptura. Todas las arandelas deben encajar, o
recortarse para encajar, en el interior de la tetina de bronce
cuando se coloca la tetina encima de la arandela para
conectarse al cilindro.

 Cuando se abre el La presión del gas en el cilindro está demasiado alta.

gas, la aguja del
manómetro se Descargar el cilindro de la siguiente manera:
mueve a la zona Cerrar la válvula principal del cilindro.
roja. Destornillar lentamente el regulador del cilindro para
liberar el gas en la manguera.
Asegurarse que la válvula principal del cilindro no apunte a
ninguna persona.
Abrir lentamente la válvula principal del cilindro hasta que
se pueda oír al gas escapando. Permitir que escape un
pequeño chorro de gas durante 8 – 10 segundos.
Cerrar la válvula del cilindro.
Reconectar el regulador al conector de la válvula del
cilindro.
Abrir nuevamente la válvula principal del cilindro. Si la
presión sigue estando demasiado alta, repetir el
procedimiento.

D- 6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 PROBLEMA EXPLICACIÓN/ SOLUCIÓN
 Se escapa gas de Hay un orificio o rotura en la manguera.
la manguera o Si hay una rotura u orificio en la manguera, sustituir la
donde la manguera.
manguera se Asegurarse que las conexiones estén ajustadas.
conecta al mango Las válvulas del mango o regulador pueden estar
de la unidad de atascadas o desgastadas o puede haber orificios en la
crioterapia o al tubería interna.
regulador. Enviar la unidad a la compañía que suministró el sistema
de crioterapia.

 El gatillo no Los botones están averiados o las válvulas están

funciona, o está atascadas o dañadas.
muy suelto, o no Enviar la unidad a la compañía que suministró el sistema
se mueve. El gas de crioterapia. Esto también se aplica si se han averiado
no fluye cuando las palancas de plástico que forman los botones.
se presiona el
gatillo.

 Mientras realiza un Trozos de dióxido de carbono en forma de hielo han

procedimiento de bloqueado el flujo de gas en el tubo de escape de la unidad
tratamiento de de crioterapia.
crioterapia, cesa el
flujo de gas y la Cerrar la válvula principal del cilindro. Permitir que la
unidad de unidad de crioterapia se caliente. Una causa posible puede
crioterapia deja de ser partículas de polvo dentro de la unidad criogénica.
funcionar.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos D- 7
 APÉNDICE E

PROCESAMIENTO DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES PARA EL

SISTEMA DE CRIOSONDA MGC-200 DE MEDGYN

PASOS DEL PROCESAMIENTO DE LAS PIEZAS DEL SISTEMA DE

CRIOTERAPIA

Descontaminación y limpieza

 Después de completar el procedimiento de crioterapia y antes de

iniciar el proceso de limpieza, previamente colocarse guantes
nuevos.
 Descontaminar la unidad de crioterapia, manguera y regulador
limpiándolos con alcohol.
 Retirar la punta criogénica de la sonda.

Figura E-1. Retiro de la punta criogénica

Guía para la prevención de cáncer de cuello uterino en lugares de bajos recursos E- 1

 Figura E-2. Retiro de la punta térmica e inserción del aro de caucho

Lavar la punta criogénica con agua y jabón hasta que quede visiblemente
limpia. Enjuagar la punta criogénica minuciosamente con agua limpia.
La limpieza es un paso crucial para hacer que los equipos e instrumentos
sean seguros de manejar. El lavado minucioso con agua y jabón líquido o
detergente elimina físicamente el material orgánico, por ejemplo la sangre y
fluidos corporales.
Usar gafas protectoras y mascarilla, o una máscara que cubra todo el
rostro, mientras se lavan los instrumentos y otros artículos a fin de
protegerse de las salpicaduras durante el lavado.
Después de lavar, desinfectar o esterilizar a alto nivel la punta criogénica
antes de volver a utilizar

Desinfección o esterilización

 Desinfectar a alto nivel mediante ebullición o a vapor, o

empapando con químicos desinfectantes de alto nivel (por
ejemplo glutaraldehído al 2-4%).
 Esterilizar con vapor (autoclave), calor seco (horno de calor al
seco), o gas (esterilizador de gas).
 Después de desinfectar a alto nivel la punta criogénica (y de
enjuagar tres veces si se utilizó glutaraldehído) o después de
esterilizar, permitir que se seque al aire antes de usar o guardar

E-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 Almacenamiento

Durante las horas clínicas, el sistema de crioterapia debe permanecer

conectado al cilindro de gas. Al final de la jornada, se debe desconectar y
guardar de acuerdo con las siguientes pautas:
 Colocar el sistema de crioterapia en su estuche portador de cartón
(es decir su envase original). Cuando la punta criogénica no está
acoplada a la sonda de la unidad de crioterapia, se debe colocar el
tubo protector de plástico en el tubo de metal delgado al final de la
sonda.
 Guardar los cilindros de gas en posición vertical en el lugar donde se
utiliza el sistema. Los cilindros de gas son muy pesados y pueden
causar lesiones y golpear a alguien si se caen. Para evitar posibles
lesiones, no mover los cilindros de gas salvo cuando sea necesario.
Mantener los cilindros asegurados en el carrito construido
específicamente para este fin, o mantenerlos encadenados a la
pared.
 Guardar los cilindros de gas y el sistema de crioterapia a
temperatura ambiente (es decir entre 20-30ºC [68-86ºF] y protegidos
de la luz directa del sol y otras fuentes de calor (por ejemplo
radiadores, hornos).
 El calor aumenta la presión del gas en el cilindro. Esta presión puede
a su vez dañar la unidad de crioterapia o romper el disco de ruptura
en la válvula de seguridad, causando que el sistema deje de trabajar.
 Las temperaturas frías aumentan la cantidad de tiempo y energía
requeridos por el sistema para “descongelar” durante un
procedimiento.

Guía para la prevención de cáncer de cuello uterino en lugares de bajos recursos E- 3

 APÉNDICE F

PROCESAMIENTO DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS

El riesgo de reutilizar los guantes quirúrgicos es que los guantes

procesados contienen más rasgaduras invisibles que los nuevos y, por lo
tanto, proporcionan menos protección a quien los usa. La esterilización (por
autoclave) y la desinfección de alto nivel (por vapor o ebullición) de los
guantes, siempre y cuando se realicen correctamente, permiten obtener un
producto de alta calidad. Además, se puede llevar a cabo el doble
enguantado para los procedimientos de alto riesgo. Por consiguiente, el
procesamiento de los guantes quirúrgicos constituye un método apropiado
de reutilizar los artículos desechables en lugares donde los recursos son
limitados (Daschner 1993).

CÓMO DESCONTAMINAR Y LIMPIAR LOS GUANTES QUIRÚRGICOS

ANTES DE ESTERILIZARLOS O SOMETERLOS A DESINFECCIÓN DE
ALTO NIVEL (DAN)

PASO 1: Antes de quitarse los guantes usados o sucios, sumerja

brevemente las manos en un recipiente que contenga una
solución de cloro al 0,5% (u otro desinfectante disponible a nivel
local).

PASO 2: Quítese los guantes invirtiéndolos y remójelos en la solución de

cloro por 10 minutos.

(Realizar los Pasos 1 y 2 asegura que la superficie exterior e interior de los

guantes se descontaminen.)

PASO 3: Lave los guantes en agua jabonosa, limpiándolos por dentro y por
fuera.

PASO 4: Enjuague los guantes en agua limpia hasta que no quede

detergente o jabón alguno. (Los residuos de jabón o detergente
pueden interferir con la esterilización o la DAN.)

PASO 5: Pruebe si los guantes tienen perforaciones inflándolos y

sumergiéndolos luego en agua. (De haber perforaciones,
aparecerán burbujas de aire.)

PASO 6: Seque suavemente los guantes por dentro y por fuera antes de
proceder a la esterilización por vapor. (Los guantes que
permanecen mojados por largos períodos de tiempo absorben el
agua y se vuelven pegajosos.)

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos F- 1
 Nota: Después de procesarse tres veces, los guantes deben ser
desechados ya que pueden ocurrir rasgaduras invisibles si se continúan
procesando. (Bagg, Jenkins y Barker 1990; Martin et al 1988).

ESTERILIZACIÓN DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS

Después de la descontaminación, limpieza y secado, los

guantes tienen que empaquetarse antes de ser esterilizados
en el autoclave. Primero, doble los puños de los guantes
Recuerde: hacia afuera (hacia los dedos del guante) para que puedan
Las ponerse fácilmente y sin contaminarse después de la
temperaturas esterilización. Luego, coloque gasa o papel dentro de cada
y las
presiones más
guante y debajo del pliegue del puño, y envuelva los
altas son guantes como se muestra en la Figura F-1. (Los paquetes
destructivas que contienen los guantes no deben amarrarse en forma
para los apretada ni sujetarse con bandas elásticas). Finalmente,
guantes. colóquelos en una cesta de alambre, apoyados sobre los
lados, a fin de permitir la penetración óptima del vapor. (Si
los guantes están apilados uno sobre otro, podría haber
mala penetración del vapor por debajo de los puños.)
Someta al autoclave a una temperatura de 121°C (250°F) y
a una presión de 106 KPa (15 libras/pulgada 2) por 30
minutos.

Figura F-1. Preparando los guantes para colocarlos en el autoclave

(esterilización a vapor)

Fuente: Oficina de Asia Sudoriental/Organización Mundial de la Salud 1988

Parte del guante

estéril solo debe ser
tocado por otro Envoltura del guante
guante estéril sera estéril

Gasa o papel
Brazalete :Usado
para recoger guantes
con las manos desnudas

F- 2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
Cuadro F-1. Sugerencias para evitar problemas con los guantes

F
CAUSA PROBABLE SOLUCIÓN RECOMENDADA
u
e PROBLEMA: GUANTES PEGAJOSOS
n
Residuos det jabón líquido o detergente Usar menos jabón líquido o
e detergente para lavar los guantes.
: Enjuagar los guantes con agua
limpia por lo menos tres veces.
T
o
Exposición mexcesiva a temperaturas Usar un tiempo de esterilización
altas l de 30 minutos a 121°C (250 °F) y
i sacar los guantes del esterilizador
n tan pronto como termine el ciclo.
Los guantess se esterilizaron junto con Esterilizar los guantes por
o
otros artículos separado.
n
No se permitió que los guantes Usarlos "húmedos" dentro de un
1
secaran completamente después de período de 30 minutos o dejarlos
9 vapor
someterlos al secar por 4 a 6 horas antes de
9 usarlos.
1
Mal entalcado
. Usar talco absorbible para
guantes y seguir las instrucciones
del fabricante para asegurarse de
que todas la superficies estén
cubiertas con una capa de talco.
Las superficies de los guantes están Se deben insertar rellenos de
en contacto unas con otras gasa o de papel entre la palma y
el dorso de cada guante y entre la
palma del guante y el puño
doblado. Esto permite que el
vapor entre en contacto con todas
las superficies durante la
esterilización y evita que las
superficies se adhieran entre sí.
Deterioro de la goma (látex) Almacenar en un lugar seco y
fresco. No almacenar bajo luz
(Los guantes de goma se deterioran solar directa.
mientras están almacenados, aunque
no hayan sido usados. Se vuelven
blandos, pegajosos y son imposibles
de utilizar).
PROBLEMA: RUPTURA O RASGADURAS EXCESIVAS
Los guantes se usaron demasiado No use los guantes por 24 a 48
pronto después de la esterilización horas después de la esterilización.
Esto permite que recobren su
elasticidad antes de usarlos.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos F- 3
 DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS
POR VAPOR

Después de que los guantes se hayan descontaminado y lavado

minuciosamente, están listos para ser sometidos a la desinfección de alto
nivel (DAN) por vapor (McIntosh et al 1994). (Vea el Apéndice C para
mayor información sobre el procesamiento por vapor.)

PASO 1: Doble los puños de los guantes hacia afuera (hacia

los dedos del guante) para que puedan ponerse
fácilmente y sin contaminarse después de la DAN.

PASO 2: Coloque los guantes dentro de uno de los

recipientes (cacerolas) del vaporizador que tiene
orificios en la base. Para que sea más fácil sacarlos
de la cacerola, los puños deben estar colocados
hacia fuera, es decir hacia el borde de la cacerola
(Figura F-2). Dependiendo del tamaño (diámetro),
se pueden colocar de cinco a quince pares de
guantes en cada cacerola.

Figura F-2. Guantes en el recipiente del vaporizador

PASO 3: Repita este proceso hasta que haya llenado con

guantes hasta tres cacerolas del vaporizador. Apile
las cacerolas con los guantes, en forma de una
torre, encima de la cacerola de la base que contiene
el agua para hervir. Una segunda cacerola (vacía)
sin perforaciones debe colocarse sobre la mesa o
superficie donde trabaja, junto a la fuente de calor
(vea el Paso 9).

PASO 4: Colóquele la tapa a la cacerola de más arriba y haga

hervir el agua a un hervor fuerte. (Cuando el agua
sólo se hierve a fuego lento, se forma muy poco
vapor y es posible que la temperatura no llegue a
ser lo suficientemente alta como para destruir los
microorganismos.)
F- 4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

Recuerde: Asegúrese
de que la cacerola de la
base contenga
suficiente agua para
todo el período de 20
minutos de
vaporización.
PASO 5: Reduzca el calor de manera que el agua continúe
hirviendo a un hervor fuerte. (Pero cuando el hervor es
demasiado fuerte, el agua se evapora rápidamente y se
desperdicia combustible.)
PASO 6: Cuando el vapor empieza a salir por los bordes entre
las cacerolas, inicie el cronómetro o comience a controlar el
tiempo en un reloj y registre el tiempo en el libro de registro de
la DAN.

PASO 7: Someta los guantes al vapor durante 20 minutos.

PASO 8: Retire la cacerola que está más arriba y colóquele la

tapa a la cacerola de abajo, que ahora quedó arriba de la
torre. Con cuidado, sacuda el exceso de agua de los guantes
en la cacerola que acaba de retirar del fuego.
Recuerde: No
coloque las cacerolas
que contienen los PASO 9: Coloque la cacerola que contiene los guantes
guantes directamente encima de la segunda cacerola (vacía) que se encuentra sobre
sobre una mesa u la mesa (vea el Paso 3). Repita el proceso hasta que todas las
otra superficie porque cacerolas guantes estén apiladas en una torre, encima de la
los guantes se cacerola vacía.(Este paso permite que los guantes se enfríen y
contaminarán.
se sequen sin contaminarse).

PASO 10: Deje que los guantes sequen al aire dentro de la

cacerolas del vaporizador (durante 4 a 6 horas) antes de
volver a usarlos.

PASO 11: Usando pinzas previamente sometidas a DAN,

trasfiera los guantes secos a un recipiente sometido a DAN,
seco y con tapa ajustada1. Almacene por hasta 1 semana.
(Los guantes también pueden almacenarse en las cacerolas
del vaporizador apiladas en forma de torre y cubiertas.)

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos F- 5
REFERENCIAS

Bagg J, S Jenkins y GR Barker. 1990. A laboratory assessment

of the antimicrobial effectiveness of glove washing and re-use in
dental practice. Journal of Hospital Infection 15(1): 73–82.
Daschner F. 1993. The hospital and pollution: Role of the
hospital epidemiologist in protecting the environment, in
Prevention and Control of Nosocomial Infections, Segunda
edición. Wenzel RP (ed.). Williams & Wilkins: Baltimore,
Maryland.
Martin MV et al. 1988. A physical and microbial evaluation of the
re-use of non-sterile gloves. British Dental Journal 165(9): 321–
324.
McIntosh N et al. 1994. Practical methods for high-level
disinfection of surgical gloves. Artículo presentado en la Reunión
Anual de la Asociación Americana de Salud Pública. Sesión No.
2285, Washington, DC, octubre 31–noviembre 4.

Perkins JJ. 1983. Principles and Methods of Sterilization in

Health Sciences, Segunda edición. Charles C. Thomas:
Springfield, Illinois.

Sorensen KC y J Luckman. 1979. Basic Nursing: A

Psychophysiologic Approach, 934–938. WB Saunders Co.:
Philadelphia, Pennsylvania.

South East Asia Office (SEARO)/World Health Organization

(WHO). 1988. Manual on Infection Control in Health Facilities.
SEARO Regional Health Papers No. 18: New Delhi, India.

Tietjen LG, W Cronin y N McIntosh. 1992. Prevención de las

infecciones para los programas de planificación familiar: Un
manual de referencia para solucionar problemas. Essential
Medical Information Systems, Inc.: Durant, Oklahoma.

Tomlinson M. 1991. Referencia personal. Chosen Mission

Project: Erie, Pennsylvania.

F- 6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 APÉNDICE G

BARRERAS PERCIBIDAS EN LA PRESTACIÓN

DE SERVICIOS PARA LA PREVENCIÓN
DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Una encuesta realizada por el Programa para Tecnología Apropiada en Salud

(PATH) enumera las siguientes barreras principales a la prestación del
tratamiento para la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) en los países en
desarrollo:
 Falta de un programa completo de tamizaje: (66%)
 Costo y falta de disponibilidad del equipo: (57%)
 Incapacidad de brindar seguimiento a las mujeres: (54%)
 Falta de personal capacitado: (48%)
 Incapacidad de identificar a las mujeres al principio de
enfermedad, cuando ésta es tratable: (34%)
 Resistencia de las mujeres al tratamiento: (15%)
 Otras barreras: (19%)

Se observaron ligeras diferencias en estos resultados al nivel regional.

A continuación se discute brevemente cada barrera y se presentan posibles

soluciones.

BARRERAS Y POSIBLES SOLUCIONES

FALTA DE UN PROGRAMA COMPLETO DE TAMIZAJE

Los resultados de la encuesta indicaron que en todas las regiones, el tamizaje

se da, en general, según la oportunidad y no como parte de un programa
integrado. En lugares donde la prueba citológica (de Papanicolaou) ya se está
llevando a cabo, las encuestadas manifestaron preocupación respecto a la
calidad y, más específicamente, sobre las altas tasas de resultados falsos
negativos. Claramente, establecer programas de tamizaje ampliamente
distribuidos y confiables ,es esencial para reducir la morbilidad y mortalidad por
cáncer del cuello uterino. También se deben identificar enfoques de tamizaje
sencillos y apropiados para lugares de bajos recursos, que puedan combinarse
con métodos de tratamiento ambulatorios.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos G- 1
 COSTO Y FALTA DE DISPONIBILIDAD DEL EQUIPO

En la encuesta, se encontró que los profesionales clínicos aún dependen en

gran medida de la biopsia por conización y la histerectomía, incluso para tratar
las lesiones de bajo grado, lo cual llevó a indagar por qué los encuestados
respondieron que el costo del equipo era una de las barreras clave para el
tratamiento. Los resultados de la encuesta revelaron grandes diferencias de
precio entre los países, y supuestamente ello dependía del equipo y
suministros que hubiesen disponibles a nivel local. No obstante, es probable
que invertir en métodos ambulatorios de más bajo costo para tratar las
condiciones preinvasoras, permita ahorrar significativamente puesto que el
equipo dura por muchos años y la incidencia de los casos avanzados debería
ir disminuyendo, con lo cual se reduciría la demanda por terapias más
costosas. Por último, las tasas de supervivencia serán más elevadas, lo cual
traerá como resultado la reducción del costo por año descontado de vida
saludable (ADVS) salvada. También existe dificultad para conseguir los
suministros que requieren algunos métodos de tratamiento

INCAPACIDAD DE BRINDAR SEGUIMIENTO A LAS MUJERES

Contar con sistemas de referencia y seguimiento es esencial para desarrollar

un programa de tamizaje y tratamiento del cáncer del cuello uterino. El enfoque
de detección y tratamiento podría reducir el número de visitas a la clínica
requeridas para la evaluación y tratamiento, el cual puede tomar varias
semanas (y también se percibe como barrera para la atención). Las
estimaciones del porcentaje real de mujeres que regresan para el seguimiento
necesario después de recibir tratamiento variaron considerablemente. Sin
embargo, es posible incrementar las tasas de seguimiento si se establecen
programas de extensión específicos a fin de alentar a las mujeres a que
regresen para recibir cuidados de seguimiento.

FALTA DE PERSONAL CAPACITADO

De acuerdo con los resultados de la encuesta, en este momento son los

ginecólogos, más que otros profesionales clínicos, quienes generalmente
brindan el tratamiento en todas las regiones.

En vista de que en muchos países hay escasez de ginecólogos, al igual que de

médicos en general, depender de ellos para llevar a cabo el tratamiento de las
lesiones precancerosas probablemente haya perjudicado los esfuerzos.
Destinados a expandir el tamizaje y tratamiento del cáncer del cuello uterino
más allá de las zonas urbanas. Si se pudiese capacitar a los profesionales a
nivel medio, como enfermeras-matronas, para realizar el tamizaje y tal vez
tratamientos ambulatorios sencillos como la crioterapia, se podría ampliar la
cobertura en muchos lugares. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que la
factibilidad de capacitar a las enfermeras y matronas para realizar el tamizaje y
tratamiento depende de las políticas locales sobre la prestación de servicios de
G-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 salud, y la misma debe evaluarse dentro del contexto local. No obstante, vale
la pena explorar más a fondo este enfoque en la medida de lo posible.

RESISTENCIA DE LA MUJER AL TRATAMIENTO.

Solamente una pequeña parte de los encuestados (15%), mencionaron la

resistencia de las mujeres al tratamiento como una barrera importante pero la
resistencia percibida por las mujeres puede estar relacionada con la falta de
educación e información disponible para ellas acerca del cáncer del cuello
uterino, la cual también fue mencionada como una barrera para algunos de los
encuestados.

DISPONIBILIDAD DE EQUIPO Y SUMINISTROS BÁSICOS

La disponibilidad de suministros, equipo y personal capacitado varía de una

región a otra. Por ejemplo, los hallazgos de la encuesta sugieren que la
mayoría de establecimientos cuentan con equipo básico como mesas de
examen, espéculos, fuentes de luz y electricidad. Sin embargo los
establecimientos de países africanos no estaban tan bien equipados de estos
artículos como los de otras regiones. La mayoría de los centros de servicios
tienen acceso a un laboratorio patológico y gran parte de ellos cuenta con
anestesia local y suministros de consumo, pero algunos enfrentan períodos de
escasez.

A pesar de que los establecimientos representados en la encuesta

aparentemente contaban con equipo básico para proporcionar algún tipo de
tratamiento, los encuestados indicaron que, para el número de mujeres que
requerían tratamiento, la insuficiencia de suministros, de establecimientos y de
equipo seguía constituyendo una barrera para la prestación de servicios. En
particular, los encuestados mencionaron las condiciones de hacinamiento en
los establecimientos y las largas esperas para recibir los servicios y los
resultados de laboratorio como impedimentos importantes para brindar
tratamiento.

RESUMEN:

Los datos de esta encuesta sugieren que en todas las regiones, pero
particularmente en África, los procedimientos ambulatorios de bajo costo como
la crioterapia y la excisión electroquirúrgica mediante asa (EEA) no están
siendo suficientemente utilizados. Más bien, los profesionales clínicos
continúan dependiendo en gran medida en la biopsia por conización y la
histerectomía, incluso para el tratamiento de las lesiones de bajo grado. Esto
sugiere que la educación de los proveedores es crucial para ayudar a cambiar
sus percepciones sobre los diferentes métodos, y eventualmente su elección
del método. Es probable que el apoyarse principalmente en métodos que
requieren internación se deba al acceso limitado a otros métodos alternativos y
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos G- 3
 a la falta de recursos para la detección y tratamiento temprano de las
condiciones preinvasoras. Además la incapacidad de brindar seguimiento a las
mujeres fue mencionada como otra barrera importante, lo cual pone en relieve
la necesidad de desarrollar un programa eficaz de tamizaje y tratamiento del
cáncer de cuello uterino que se base en una sola visita.

Desde la perspectiva regional, parece ser que los países de Asia, América
Latina y el Caribe podrían tener mayor acceso a crioterapia y EEA que los
países africanos, además de una capacidad más grande para incorporar estos
métodos dentro de sus programas. Esto implica que las estrategias para
introducir el tratamiento ambulatorio probablemente diferirán entre estas
regiones, y que los esfuerzos de introducirlas particularmente en África tendrán
que considerarse en forma cuidadosa dentro del contexto de recursos
limitados. En todas las regiones, sin embargo, la introducción de métodos
ambulatorios junto con guías claras sobre su uso podría mejorar globalmente la
calidad de la atención y llevar los servicios de tratamiento más allá de los
establecimientos centrales, con lo cual sería posible hacer llegar el tratamiento
a más mujeres que lo necesitan.

G-4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
REFERENCIAS

Bishop A et al. 1995. Cervical Dysplasia Treatment in

Developing Countries: A Situation Analysis. Program for
Appropriate Technology in Health (PATH): Seattle, Washington.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos G- 5
 ABREVIATURAS Y SIGLAS

ACCP Alianza para la Prevención del Cáncer Cervicouterino (por sus siglas
en inglés)
ADVS Año descontado de vida saludable
AMEU Aspiración manual endouterina
ASCUS Células atípicas de significado incierta (por sus siglas en inglés)
CIS Carcinoma in situ
CLC Congelar-liberar-congelar
DAN Desinfección de alto nivel
EEA Excisión electroquirúrgica mediante asa
IARC Agencia Internacional para Investigación sobre Cáncer (por sus
siglas en inglés)
ITS Infección de transmisión sexual
IVAA Inspección visual con ácido acético
IVAAM Inspección visual con ácido acético magnificada
LIEAG Lesión intraepitelial escamosa de alto grado
LIEBG Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
LIE Lesión intraepitelial escamosa
NIC Neoplasia intraepitelial cervical
OMS Organización Mundial de la Salud
ROC Receiver operating characteristic (Forma gráfica de evaluar la
capacidad de una prueba de detección para diferenciar entre
personas enfermas y saludables)
SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
UEC Unión escamo-columnar
VHB Virus de la hepatitis B
VIH Virus de inmunodeficiencia humana
VPH Virus del papiloma humano
Zona T Zona de transformación

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 GLOSARIO

Ácido acético Solución de vinagre que se aplica al tejido del cuello

uterino para facilitar la identificación del tejido anormal. El
ácido acético interactúa con las células enfermas,
haciendo que las lesiones epiteliales tomen color blanco.

Biopsia por Procedimiento quirúrgico realizado para obtener un cono

conización de tejido endocervical cortando con un escalpelo frío a fin
(también de preservar las características celulares del tejido para el
Conización en frío) análisis histopatológico.

Cambio Áreas de la zona de transformación que se vuelven de

acetoblanco color blanco al teñirse con el ácido acético (ver Zona de
transformación).

Carcinoma in situ Cambios celulares malignos en el tejido epitelial que aún

(CIS) no se han extendido a la membrana basal (ver LIEAG y
LIEBG).

Cervicografía Técnica que permite fotografiar el cuello uterino tras la

aplicación de ácido acético diluido (al 3 a 5%) usando una
cámara manual específicamente diseñada para este
propósito (cerviscopio).

Citología El estudio de las células normales y anormales, tales

como las que revisten el exocérvix y el endocérvix.

Colposcopia Examen de la vagina y el cuello uterino mediante un

instrumento que amplía la imagen y permite la
observación directa y el estudio de las células vaginales y
del cuello uterino en vivo.

Crioterapia Método de tratamiento ambulatorio en el que se utiliza

temperaturas muy bajas (-60° a -90°C) para congelar y
destruir el tejido anormal. Generalmente se usa un gas
comprimido (dióxido de carbono u óxido nitroso) como
refrigerante.

Epitelio columnar Células cilíndricas, glandulares (secretoras de moco) que

(o cilíndrico) revisten el endocérvix.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos Glosario - 1
Neoplasia Displasia de las capas basales del epitelio escamoso del
intraepitelial cuello uterino (ver LIEAG y LIEBG).
cervical (NIC)

Displasia Anomalías celulares en el epitelio del cuello uterino; se

considera como precursora del carcinoma. A veces se la
denomina neoplasia intraepitelial cervical (NIC),
dependiendo de cuál sistema de calificación se use.

Ectopia/Ectropión Un cambio en el aspecto del cuello uterino ocasionado

por una mayor presencia de tejido glandular (células
columnares/cilíndricas) en la superficie externa del cuello
uterino (El epitelio columnar es de color rojizo, sangra
fácilmente al contacto y es friable). Esta condición puede
ser resultado de la exposición a hormonas sexuales
como el estrógeno y las progesteronas de los
anticonceptivos orales.

Electrodo El extremo de un circuito eléctrico a través del cual pasan

los electrones y, dependiendo de la resistencia, se
calientan a temperatura muy alta.

Electrocauterización Procedimiento en el que se usa una sonda de metal

(Electrocoagulación) calentada eléctricamente a temperaturas muy altas
(>100 C) para destruir el tejido anormal.

Endocérvix Porción interna del cuello uterino revestida por células

columnares/cilíndricas.

Exocérvix Porción externa del cuello uterino y del orificio del cuello
(también Ectocervix) uterino.

Friable Tejido que sangra fácilmente al contacto.

Colposcopio Una versión de un aparato de ampliación de baja

potencia (2.5x) que puede ser útil para examinar el cuello
uterino en conjunción con el ácido acético. Se usa para
facilitar la detección del cáncer del cuello uterino y tal vez
para guiar las biopsias y el tratamiento de la enfermedad
preinvasora.

LIEAG Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (NIC II,

III/CIS).

LIEBG Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (NIC I).

Glosario -2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
Procedimiento de Método ambulatorio de biopsia por excisión y tratamiento
excisión electro- que elimina toda la zona de transformación usando un
quirúrgica mediante electrodo fino de alambre por el que circula una corriente
asa (EEA) alterna de bajo voltaje y alta frecuencia (60 Hz); produce
una muestra de tejido adecuada para el análisis
histológico en la mayoría de las circunstancias.

Frotis de La técnica estándar de tamizaje del cáncer del cuello

Papanicolaou uterino que se apoya en la citología. Se toma una
muestra exfoliando células del cuello uterino, se las fija
en una laminilla y se las analiza bajo un microscopio para
determinar la presencia o ausencia de cambios
cancerosos o precancerosos en esas células.

Unión escamoso- El punto del cuello uterino en donde las células

columnar (UEC) columnares/cilíndricas del endocérvix se encuentran con
las células escamosas del exocérvix. Es la más propensa
a sufrir los cambios celulares anormales del cuello uterino.

Epitelio escamoso Células planas de forma irregular que recubren la porción

externa del cuello uterino (exocérvix).

Zona de La zona de transformación (zona T), ubicada en la

transformación superficie del cuello uterino, está compuesta de epitelio
(Zona T) glandular (columnar) hasta el comienzo de la pubertad,
cuando el epitelio glandular es reemplazado gradualmente
por el epitelio escamoso, que es similar al revestimiento de
la vagina. El cáncer del cuello uterino generalmente se
origina en los bordes de la zona T.

Inspección visual Examen a simple vista del cuello uterino que se utiliza para
(IV) detectar las células anormales (precancerosas).

Inspección visual Examen a simple vista del cuello uterino, después del
con ácido acético lavado con ácido acético (usando ácido acético diluido al
(IVAA) 3-5%), para detectar las células anormales
(precancerosas).

Inspección visual Examen del cuello uterino, después del lavado con ácido
con ácido acético acético, usando ampliación de poco aumento (2-6) para
magnificada detectar las células anormales (precancerosas).
(IVAAM)

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos Glosario - 3
Solución de yodo Solución de yodo que se aplica al tejido cervical para
de Lugol facilitar la identificación del tejido anormal. El yodo
interactúa con las células enfermas, haciendo que las
lesiones epiteliales adquieran color amarillento mientras
que el tejido normal se tiñe de color pardo (café oscuro) o
negro. También se conoce como yoduro de potasio o
solución yodoyodurada .

Glosario -4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 APÉNDICES

A. PRUEBAS DE TAMIZAJE PARA EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Frotis de Papanicolaou……………………………………………………A-1
Prueba de Papanicolaou automatizada ……………………………...…A-.2
Preparación de la prueba de Papanicolaou de capa delgada
(ThinPrep™)……………….………………………………………………A-3
Prueba para detectar el VPH……………………………………………..A-4
Inspección visual con ácido acético (IVAA)……………………………..A-5
Inspección visual con amplificación (IVAAM)…………………………..A-6
Colposcopia………………………………………………………………..A-7
Cervicografía™…………………………………………………………….A-8
Inspección visual con solución de yodo o Lugol……………………....A-9

B. CARACTERÍSTICAS DE LA PRUEBA DE DETECCIÓN Y SU

INTERPRETACIÓN

Características que se miden normalmente……………………………B-1

Factores a considerar al comparar la calidad de los resultados
obtenidos en la investigación de las pruebas de detección…………B-2
Prueba de referencia o estándar de oro……………………………….B-3
Verificación o sesgo debido a resultados anteriores………………….B-3
Espectro de la enfermedad / lugar de la investigación……………….B-4
Independencia en la evaluación de la prueba………………………..B-4
Tamaño de la muestra……………………………………………………B-5

C. PROCESOS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES

Descontaminación………………………………………………………..C-3
Limpieza……………………………………………………………………C-6
Desinfección de alto nivel………………………………………………..C-7
Esterilización……………………………………………………………....C-15
Referencias………………………………………………………………...C-18

D. PROCESOS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES

Componentes del sistema de cirugía de criosonda…………………….D-1

Cuidado del sistema de crioterapia y el tanque de gas…………..…….D-2
Manejo del sistema de crioterapia y el tanque de gas………………….D-4
Resolución de problemas y localización de averías…………………….D-6

Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
E. PROCESAMIENTO DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES PARA EL
SISTEMA DE CRIOSONDA MGC-200 DE MEDGYN

Pasos del procesamiento de las piezas del sistema de crioterapia........E-1

Descontaminación y limpieza…………………………………………E-1
Desinfección o esterilización……………………………………………………….E-2
Almacenamiento……………………………………………………………..E-3

F. PROCESAMIENTO DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS

Cómo descontaminar y limpiar los guantes quirúrgicos antes

de esterilizarlos o someterlos a desinfección de alto nivel (dan)……..F-1

Esterilización de los guantes quirúrgicos………………………………….F-2

Desinfección de alto nivel de los guantes quirúrgicos por vapor……...F-4

G. BARRERAS PERCIBIDAS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS PARA LA

PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Barreras y posibles soluciones…………………………………………….G-1

Disponibilidad de equipo y suministros básicos…………………………G-3

Referencias…………………………………………………………………………G-5

Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
 PRÓLOGO

Este manual de referencia ha sido diseñado para los capacitadores y

proveedores de salud que están emprendiendo un programa de prevención
del cáncer del cuello uterino, que estará enfocado en la inspección visual
con ácido acético (IVAA) y/o la crioterapia como elementos programáticos
centrales.

La información y guías que contiene este manual provienen de diversas

fuentes, incluyendo experiencias en el terreno, resultados de trabajos de
investigación publicados y no publicados, y aportes de muchos revisores
expertos. Es más, los conceptos específicos, principios y recomendaciones
de procedimientos provistos en el manual se han usado ampliamente y con
todo éxito en una variedad de contextos en el terreno, principalmente en El
Salvador, Ghana, Malawi, Perú, Filipinas, Tailandia y Zimbabwe, como
parte de proyectos de capacitación, investigación o prestación de servicios.

El material está organizado tanto según los principios médicos educativos

establecidos (epidemiología, patofisiología, intervención clínica) como
según el orden en el cual los conocimientos y habilidades pueden adquirirse
gradualmente durante la capacitación. El enfoque general en la
capacitación basada en la competencia, descrito en el manual, ha sido
usado ampliamente en una gran variedad de lugares a nivel mundial.

Aunque este manual podría ser utilizado independientemente en la

capacitación para la prestación de servicios de IVAA y crioterapia, está
diseñado para usarse como uno de los componentes del paquete completo
de aprendizaje que consta de un manual para los participantes, una guía
para el proveedor, un CD-ROM interactivo de imágenes del cuello uterino,
un juego de Fichas Visuales que incluye imágenes del cuello uterino y
preguntas, un atlas de imágenes del cuello uterino, un manual que lo
acompaña sobre apoyo del desempeño y modelos anatómicos.
 UNO

INTRODUCCIÓN

VIRUS DE PAPILOMA HUMANO CÁNCER DE CUELLO UTERINO

MAGNITUD DEL PROBLEMA

El cáncer del cuello uterino constituye un serio problema de salud para las
mujeres de todo el mundo. El cáncer cervicouterino, es el segundo cáncer
más frecuente en la población femenina, fue responsable de 72000 casos
nuevos por año y 38000 muertes en América latina. En el Perú al igual que
en la mayoría de países de Latinoamérica que no tienen o tienen deficientes
programas de detección temprana en cáncer de cérvix basados en citología,
el cáncer de cuello uterino es un problema de salud pública.

Actualmente la incidencia por cáncer de cuello uterino en el Perú es de

4446 casos por año (34.5/100000 habitantes) y la mortalidad de 2098 casos
por año (16.3 /100000 habitantes) (Globocan 2008).

Tal como muestra la Figura 1-1, el cáncer del cuello uterino es un problema
particularmente importante en los países en desarrollo, donde ocurren
aproximadamente 80% de los nuevos casos todos los años.

Figura 1-1 Casos nuevos de cáncer de cuello uterino por año.

Fuente: Parkin 2000.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1- 1
 ANTECEDENTES

Casi todos los casos (99,7%) de cáncer del cuello uterino están
directamente relacionados con infección previa de uno o más tipos del
virus del papiloma humano (VPH), una de las infecciones transmitidas
sexualmente de mayor prevalencia en el mundo (Judson 1992;
Walboomers et al 1999).

De los más de 50 tipos de VPH que pueden infectar el tracto genital, 15

a 20 tipos se han vinculado con el cáncer del cuello uterino. Cuatro de
esos tipos —16, 18, 31 y 45— son detectados más a menudo y el tipo
16 es el causante de la mitad de los casos que ocurren mundialmente
(Bosch et al 1995).

Generalmente las infecciones por el VPH no presentan síntomas. Los

signos más comunes de la infección son pequeñas verrugas de color
rosado o rojo en el área genital y escozor o ardor en el área. Después de
que la mujer ha sido infectada por el VPH, la infección puede
permanecer estable localmente, puede regresionar espontáneamente o,
si afecta al cuello uterino, progresar a lesiones intraepiteliales
escamosas de bajo grado (LIEBG). Éstas también se conocen como
neoplasia intraepitelial cervical de grado I (NIC I) o displasia leve. La
mayoría de las lesiones de bajo grado (NIC I) desaparecen sin
necesidad de tratamiento o no evolucionan, particularmente en mujeres
más jóvenes (Figura 1-2). Se calcula que de cada millón de mujeres
infectadas, el 10% (cerca de 100.000) desarrollará cambios
precancerosos en el tejido del cuello uterino. Dichos cambios se
observan más a menudo en mujeres entre los 20 y 30 años de edad.

1- 2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 Figura1.2. Historia natural del cáncer de cuello uterino

CÉRVIX NORMAL

TE Regresión
80% VPH INFECCION

LIE BAJO GRADO

NIC I – Displasia Leve
10-20 años

Regresión
20%
LIE ALTO GRADO
NIC I – Displasia Moderada
NIC III - Displasia
Ca in Situ

CANCER

Aproximadamente el 8% de las mujeres que presentan estos cambios

desarrollarán lesión precancerosa, circunscrita a las capas externas de
células del cuello uterino (carcinoma in situ [CIS]), y cerca del 1,6%
desarrollarán cáncer invasor, a menos que la lesión precancerosa sea
detectada y tratada. Normalmente es necesario que transcurran entre 10
y 20 años para que una infección por el VPH pueda transformarse en
cáncer invasor (Figura 1-3). Muy raras veces ocurre que algunas
lesiones tempranas se vuelven cancerosas en un período de tiempo
corto de un año o dos (Hildesheim et al 1999).

Aunque las lesiones relacionadas con el VPH (por ejemplo, las verrugas)
pueden tratarse, actualmente no existe cura para la infección por el
virus. Existen 2 tipos de infección por VPH: la transitoria que dura entre
6 meses y 2 años y es una infección asintomática, y controlada
adecuadamente por el sistema inmunológico; y la persistente que
produce lesiones de alto grado que pueden evolucionar a cáncer.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1- 3
 Figura 1.3 Incidencia del cuello uterino por edad

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE CÁNCER

DEL CUELLO UTERINO

Los estudios epidemiológicos han identificado una serie de factores que

desempeñan un papel importante en el desarrollo de la NIC (Palank
1998). Los factores de riesgo para adquirir el VPH y el cáncer del cuello
uterino incluyen los siguientes:

 Inicio de la actividad sexual antes de los 20 años.

 Múltiples parejas sexuales
 Exposición a infecciones de transmisión sexual (ITS)
 Madre o hermana con cáncer del cuello uterino.
 Resultado anormal previo de la prueba de Papanicolaou.
 Tabaquismo.
 Uso de Anticonceptivos Orales por más de 5 años.
 Dieta deficiente en vitaminas.
 Infecciones sobre agregadas: VHS, Trichomonas, etc.
 Inmunosupresión
 VIH/SIDA
 Uso crónico de corticoesteroides

El tipo de actividad sexual y el patrón, particularmente en los

adolescentes, son factores importantes que determinan si una persona se
infectará o no con el VPH. Antes de los 20 años, un adolescente puede
tener numerosas parejas sexuales, y a su vez cada una de ellas puede
haber tenido también múltiples parejas. A consecuencia de ello, este
patrón de actividad sexual incrementa el riesgo de exposición a las ITS,
sobre todo el VPH.

Otro factor de riesgo es tener una pariente consanguínea (madre o

hermana) que haya padecido cáncer del cuello uterino. Magnusson,
Sparen y Gyllensten (1999) compararon la incidencia de NIC en las

1- 4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 parientes de mujeres con la enfermedad y en controles de la misma edad.
Encontraron un significativo agrupamiento familiar entre las parientes
biológicas pero no entre las adoptivas. Para las madres biológicas, el
riesgo relativo era de 1,8, mientras que para las adoptivas era sólo de 1,1
(el riesgo relativo para los controles era de 1). Para las hermanas
biológicas de padre y madre, el riesgo relativo era aún más elevado (1,9),
pero para las hermanas no biológicas era apenas 1,1. Estos datos
proporcionan firme evidencia epidemiológica de la vinculación genética
que existe con el desarrollo del cáncer del cuello uterino y sus
precursores.

La supresión del sistema inmunológico (por ejemplo, la infección del

VIH/SIDA) es también un importante factor de riesgo, puesto que hace
que las células superficiales del tracto genital inferior (la vulva, la vagina y
el cuello uterino) sean infectadas más fácilmente por los tipos de VPH que
provocan cáncer (Stentella et al 1998). Existe sólida evidencia de que las
mujeres VIH-positivas corren mayor riesgo de desarrollar lesiones
precancerosas (Judson 1991). Dos estudios, ambos realizados en áreas
donde el VIH es altamente prevalente, revelaron una asociación
estadísticamente significativa entre el VIH y la NIC (Cuadro 1-1). En vista
de que el número de adolescentes, y adultos, con el VIH sigue subiendo
en la mayor parte de los países donde generalmente no hay tratamiento
para el cáncer del cuello uterino, se cree que las tasas de la enfermedad
continuarán creciendo.

Cuadro 1-1. Razón de probabilidad* de NIC entre mujeres VIH-positivas en

comparación con mujeres VIH-negativas

AUTOR PAÍS FECHA RAZÓN DE

PROBABILIDAD

Miotti et al Malawi 1996 2,2 (1,10–4.8)

Maggwa et al Kenya 1993 2,69 (1,29–5,49)

*Compara la probabilidad de que ocurra NIC en el grupo VIH-positivo con la

probabilidad en el grupo VIH-negativo.

Otras afecciones menos comunes que también ocasionan

inmunosupresión incluyen aquellas que requieren tratamiento crónico con
corticoesteroides, como el asma o el lupus (McDonald 1999). Por otra
parte, las mujeres también aumentan su riesgo de desarrollar NIC a
través de ciertos comportamientos conocidos como supresores del
sistema inmunológico, por ejemplo, el uso de drogas recreativas, alcohol
y cigarrillos. Se piensa que la nicotina y los derivados del humo del
tabaco incrementan el riesgo relativo de una mujer de desarrollar cáncer
del cuello uterino concentrándose en el moco cervical y disminuyendo la

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1- 5
 capacidad inmunológica de las células de Langerhan para proteger el
tejido cervical de factores oncogénicos invasores, como la infección del
VPH (Ylitalo et al 1999).

CÓMO PREVENIR EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO

PREVENCIÓN PRIMARIA.

Prevenir la infección por el VPH es la manera de realizar prevención

primaria en cáncer del cuello del útero. Sin embargo, este enfoque de
prevención primaria presenta mayores desafíos que gran parte de las
otras ITS. Aunque disminuyen considerablemente el riesgo de infección
por el VIH, no existe evidencia concluyente de que los condones
reduzcan el riesgo de infección por el VPH. No obstante, los estudios
han demostrado que este método de barrera podría brindar cierta
protección contra las enfermedades relacionadas con el VPH,
incluyendo la neoplasia cervical (Niaid 2001)
La forma más eficaz de prevenir el cáncer del cuello uterino es una
vacuna contra el VPH. Ésta sería de gran beneficio particularmente en
los países en desarrollo, donde los servicios de salud para las mujeres
son mínimos o muy limitados. Una vacuna, sin embargo, solamente
protegería a la persona contra algunos tipos de VPH. Además, los tipos
de VPH asociados con la enfermedad del cuello uterino varían según la
región geográfica. Por lo tanto, una vacuna contra el VPH tendría que
contener una mezcla de varios tipos de virus (Groopman 1999; Stewart et
al 1996).

A pesar de estos problemas, hay por lo menos dos vacunas disponibles

que podrían proteger a las mujeres contra los tipos 16 y 18 del virus del
papiloma humano asociados con el cáncer: la vacuna bivalente
(Cevarix®) y la tetravalente (Gardasil®). Ambas se consideran vacunas
profilácticas que, de preferencia, deben aplicarse antes de que la
persona sea expuesta naturalmente a los tipos 16 y 18 del VPH (Wright
et al 2006). Seguramente pasarán varios años antes de que estas
vacunas sean accesibles en los países en desarrollo. También se ha
intentado producir una vacuna terapéutica, la cual fortalecería las
defensas de una persona ya infectada, ocasionando que el cáncer
regresione o incluso desaparezca. Esta vacuna tiene por objetivo
desactivar las proteínas E6 y E7, que son las proteínas virales que
bloquean la acción de las proteínas reguladoras del crecimiento celular
(p53 y Rb) (Massimi y Banks 1997). Se han publicado artículos sobre la
protección cruzada que ofrece la vacuna del VPH para otros tipos los
cuales no están incluidos en la vacuna. Basados en evidencias
epidemiológicas y genéticas se indica que el PVH 16 es el prototipo de 9
especies de los cuales 6 están dentro del grupo de alto riesgo
(16,31,33,35,52 y 58), como también el PVH 18 es prototipo de 7
especies de las cuales 5 están incluidos dentro del grupo de alto riesgo(
18,39,45,59 y 66).

1- 6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 Hasta que exista una vacuna ampliamente disponible, la prevención
primaria debe enfocarse en reducir los comportamientos y riesgos que
incrementan la oportunidad de que una persona se infecte, es decir,
trabajar sobre los factores de riesgo. La orientación sobre reducción de
riesgos específicamente para los factores de riesgo mencionados antes,
debe incorporarse en todos los niveles del sistema de salud,
especialmente en los servicios que atienden a adolescentes, a quienes
se debe informar que las prácticas diseñadas a minimizar el riesgo de
exposición a las ITS o al VIH (es decir, el uso de condones masculinos o
femeninos) pueden no ser tan eficaces para prevenir el VPH. Además,
es indispensable difundir amplia y continuamente los esfuerzos para
desalentar a los adolescentes, particularmente las niñas, que inicien el
hábito de fumar al igual que la actividad sexual.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

La prevención secundaria en cáncer de cuello uterino consiste en

evaluar a las mujeres que ya tienen la infección por el VPH a fin de
determinar si tienen lesiones precancerosas tempranas y fácilmente
tratables (es decir, el tamizaje). Si se detectan lesiones, debe
proporcionarse tratamiento antes de que evolucionen a cáncer. A pesar
de que la prueba de Papanicolaou es un método de tamizaje adecuado
para detectar lesiones precancerosas, se han investigado también otros
enfoques de tamizaje para mujeres en riesgo de desarrollar cáncer del
cuello uterino. Entre ellos, el examen visual con ácido acético, la prueba
del VPH y el tamizaje citológico automatizado. En el apéndice A se
enumeran varias pruebas de tamizaje del cáncer del cuello uterino con
sus componentes técnicos, beneficios y limitaciones.

TAMIZAJE

Para que los programas de tamizaje tengan impacto en la incidencia del

cáncer del cuello uterino, es necesario evaluar al mayor número posible
de mujeres. En forma ideal, los programas deberían evaluar al 80% de
la población en riesgo.

Luego, las mujeres con lesiones precancerosas identificables recibirían

tratamiento antes de que las mismas progresen a cáncer. Cuando la
cobertura es amplia, no es necesario realizar evaluaciones anuales para
que tenga impacto en la incidencia de la enfermedad. Por ejemplo, si
todas las mujeres de 35-64 años con una prueba de Papanicolaou
negativa tuvieran que ser evaluadas cada 5 años (y hubiera que tratar a
las que tienen displasia) la incidencia del cáncer de cuello uterino se
reduciría aproximadamente en 84% (Cuadro 1-2). Evaluar a estas
mujeres aún cada 10 años reduciría la incidencia en cerca del 64%.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1- 7
 Cuadro 1-2. Reducción de la tasa acumulativa de cáncer de cuello uterino
con diferentes frecuencias de tamizaje
FRECUENCIA DE TAMIZAJE REDUCCIÓN (%)
EN AÑOS DE LA TASA ACUMULATIVA
1 93,5
2 92,5
3 90,8
5 83,6
10 64,1
Tamizaje de todas las mujeres de 35–64 años que han tenido al
menos una prueba de Papanicolaou negativa previamente.
Fuente: IARC 1986.

Las tasas de cáncer del cuello uterino son más altas en los países en
desarrollo, en parte, porque en ellos faltan buenos programas de
tamizaje. En vista de que la mayoría de los casos ocurren en las mujeres
de países en desarrollo, los métodos de tamizaje tienen que ser eficaces
para detectar los cambios precancerosos así como factibles en los
lugares con recursos limitados. En muchos de estos países, ha sido
difícil establecer y mantener los programas que utilizan la prueba de
Papanicolaou como método de detección porque involucran muchos
pasos que son complejos y costosos. La prueba de Papanicolaou o el
tamizaje citológico pueden parecer relativamente simples, pero
requieren tomar un frotis adecuado, contar con el equipo y suministros
necesarios, procesar y analizar la muestra y comunicar la información a
la mujer para poder acordar cuáles son los próximos pasos apropiados.
Si alguno de ellos no es confiable o resulta problemático logísticamente,
todo el programa de prevención puede fracasar y, junto con él, el
potencial de cualquier beneficio en la salud pública (Gaffikin et al 1997).
Muchos, si no todos, de estos pasos pueden crear problemas en lugares
de bajos recursos. Por ejemplo, en varios países, las pruebas de
Papanicolaou sólo se ofrecen en las áreas urbanas en establecimientos
privados no muy grandes o en los establecimientos de referencia. Y, aún
en estos lugares, hay pocos citotécnicos y citopatólogos capacitados, y
puede tomar largo tiempo procesar y analizar las muestras. Como las
mujeres no reciben pronto sus resultados, muchas no regresan al centro
de salud y es imposible hacerles seguimiento.

Datos recientes indican que la inspección visual del cuello uterino con
ácido acético (IVAA) tiene al menos igual eficacia que la prueba de
Papanicolaou para detectar la enfermedad y menos limitaciones
logísticas y técnicas. En 1994, se llevó a cabo un estudio en Sudáfrica,
en el cual la IVAA y los frotis de Papanicolaou se realizaron en una
unidad móvil equipada para procesar los frotis en el mismo lugar
(Megevand et al 1996). Ya sea inmediatamente después o luego de
unos días, un ginecólogo realiza la colposcopia para confirmar la
enfermedad. El valor predictivo positivo para la IVAA fue similar al del
Papanicolaou, y los autores llegaron a la conclusión de que la
"inspección a simple vista del cuello uterino después del lavado con

1- 8 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 ácido acético diluido… merece considerarse como alternativa al método
citológico."

Tres estudios realizados en India hacia fines de la década de los noventa

suministraron evidencia adicional de que IVAA es una alternativa viable
para la prueba de Papanicolaou como prueba de tamizaje primario. En
una investigación de Londhe, George y Seshadri, 372 mujeres se
sometieron a IVAA, prueba de Papanicolaou y colposcopia en un
establecimiento de ginecología para pacientes externas. La IVAA
identificó lesiones de alto grado (NIC I-II) en 78% de las mujeres
diagnosticadas con lesiones de alto grado mediante la colposcopia —3,5
veces más mujeres que las que se identificaron mediante la prueba de
Papanicolaou--. Los autores llegaron a la conclusión de que "la ventaja de
la prueba con ácido acético radica en que la técnica es fácil, el costo es
bajo y que es altamente sensible, factores importantes para determinar la
eficacia de cualquier programa de tamizaje en los países en desarrollo."

En otro estudio en India con cerca de 3.000 mujeres, IVAA y las pruebas
de Papanicolaou realizadas por citotécnicos demostraron resultados muy
similares (relación de sensibilidad de 1,05) al detectar displasia moderada
o grave (Sankaranarayanan et al 1998). La especificidad aproximada de
la IVAA en este estudio fue de 92,2%, comparada con 91,3% de las
pruebas de Papanicolaou. En otra investigación (Sankaranarayanan et al
1999), en la cual se capacitó a las enfermeras para realizar IVAA y
pruebas de Papanicolaou, IVAA obtuvo tasas notablemente más altas que
la otra prueba para detectar lesiones moderadas o severas.

No obstante, IVAA fue bastante menos específica que los frotis de

Papanicolaou. Los autores llegaron a la conclusión de que "la naturaleza
no invasora y la fácil implementación de la prueba, emparejada con la
disponibilidad inmediata de los resultados… hace, de la IVAA una prueba
de tamizaje atractiva."

En 1999, un estudio de más de 10.000 mujeres en Zimbabwe abordó la

interrogante de si la IVAA podía diferenciar eficazmente entre los cuellos
uterinos anormales y los normales. En la Fase 2 de este estudio, donde
se hicieron estimaciones de la calidad de la prueba directamente, la
sensibilidad de IVAA (77%) que informaron fue más alta que la de
Papanicolaou, mientras que su especificidad (64%) fue más baja
(University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cáncer Project 1999)
(Cuadro 1-3).

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1- 9
 Cuadro 1-3. Características de la prueba de IVAA en el contexto de la
atención primaria de salud (Fase 2)

PRUEBA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VALOR VALOR

(%)* (%)* PREDICTIVO PREDICTIVO
POSITIVO NEGATIVO
(%)* (%)*

IVAA 77 64 19 96
(n = 2.130) (70–82) (62–66)
Papanicolaou 44 91 33 94
(n = 2.092) (35–51) (37–51)
* Intervalo de confianza del 95%
Fuente: University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer Project 1999.

Un hallazgo importante de la investigación de Zimbabwe fue que las

enfermeras-matronas aprendieron rápidamente a realizar IVAA en el
contexto de atención primaria de salud y que podían identificar
correctamente a las mujeres libres de enfermedad, a las que reunían las
condiciones para recibir tratamiento inmediato y a las que debían ser
referidas por tener enfermedad avanzada. La clave de su desempeño
fue la capacitación. En un curso de capacitación basado en la
competencia que duró una semana, los participantes utilizaron un atlas
del cuello uterino para IVAA especialmente diseñado y practicaron IVAA
en modelos pélvicos antes de trabajar con las pacientes. Durante los
primeros meses del proyecto, las enfermeras-matronas también
recibieron capacitación complementaria en el lugar de trabajo.

Desde que se completaron estos estudios iniciales y los resultados

fueron publicados, se ha realizado un gran número de estudios, muchos
de ellos basados en la información e innovaciones de diseño presentes
en los estudios anteriores. Un artículo sumario de la evidencia hasta la
fecha citó múltiples estudios con informes sobre las características de la
prueba IVAA (Gaffikin, 2003). Se ha sugerido que IVAA es comparable a
la prueba de Papanicolaou como instrumento de tamizaje del cáncer del
cuello uterino. Un amplio estudio realizado por Denny et al (2002)
"confirmó la utilidad de la IVD (inspección visual directa del cuello uterino
después de aplicar ácido acético diluido al 5%) como prueba de tamizaje
primario." En forma similar, los resultados del estudio de Rodríguez-
Reyes et al (2002) revelaron una alta sensibilidad y valor predictivo
negativo para NIC I y NIC II usando la prueba con ácido acético. Gaffikin
et al (2003) recalcan, por otra parte, las investigaciones que respaldan la
utilidad potencial de la IVAA en los lugares de escasos recursos.

El estudio de Singh et al (2001) también llegó a la conclusión de que "el

tamizaje de lesiones precancerosas y cancerosas mediante la
inspección visual con ayuda de ácido acético puede ser una alternativa
apropiada, factible y de bajo costo, para controlar el cáncer del cuello
uterino en lugares de pocos recursos." Además, como resultado de
todos estos estudios, diversas organizaciones profesionales —incluidos
1- 10 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras, el Colegio Real de
Ginecólogos y Obstetras, la Sociedad Canadiense de Ginecólogos y
Obstetras y la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras
(FIGO)— han respaldado la IVAA como opción viable de tamizaje en
lugares de escasos recursos (ACOG 2004).

El Cuadro 1-4 resume los resultados de varios estudios acerca de las

características de la prueba de IVAA realizados a la fecha, que confirman
su utilidad como instrumento de tamizaje en lugares de bajos recursos. En
base a estos resultados, la IVAA se ha descrito como una alternativa
simple y probada para identificar a las mujeres con lesiones
precancerosas del cuello uterino (Kitchener y Symonds 1999; Parkin y
Sankaranarayanan 1999; Sankaranarayanan, Budukh y Rajkumar 2001).

Cuadro 1-4. Características de la prueba de IVAA cuando es realizada

como el principal método de tamizaje en lugares de bajos
recursos
a
PAÍS NÚMERO DETECCIÓN DE LIEAG Y CÁNCER
ESTUDIO DE CASOS b b
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

Belinson China 1.997 71% 74%

(2001)

Denny et al Sudáfrica 2.944 67% 84%

(2000)

Sankaranar India 1.351 96% 68%

ayanan et al
(1999)

University of Zimbabwe 2.148 77% 64%

Zimbabwe/J
HPIEGO
(1999)

Sankaranar India 2.935 90% 92%

ayanan et al
(1998)

Megevand Sudáfrica 2.426 65% 98%

et al (1996)

Sankaranar India 2.462 84% 90%

ayanan y
Wesley (no
publicado)

Sankaranar India 56.939 76,8% 85,5%

ayanan et al
(2004)
a
LIEAG =lesión intraepitelial escamosa de alto grado
b
Cálculo a partir del número proporcionado en el manuscrito y no refleja el ajuste(s) por
verificación del sesgo.
Adaptado de: Belinson et al (2001); Denny et al (2000); Megevand et al (1996);
Sankaranarayanan et al (1999); Sankaranarayanan et al (1998); Sankaranarayanan y Wesley (no
publicado); y University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cáncer Project (1999).

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1- 11
 En resumen, se puede considerar el uso de IVAA en lugares de bajos
recursos porque:

 Puede identificar eficazmente a la mayoría de lesiones

precancerosas.
 No es invasora, es fácil de realizar y es de bajo costo.
 Pueden realizarla trabajadores de salud de todos los niveles, en
casi cualquier lugar.
 Proporciona resultados inmediatos que pueden utilizarse como
información para tomar decisiones y acciones sobre el
tratamiento.
 Requiere suministros y equipo fácilmente disponibles a nivel
local.

TRATAMIENTO

Para que los programas de prevención del cáncer del cuello uterino sean
verdaderamente eficaces y de valor para la salud pública, las pruebas
deben vincularse con el tratamiento apropiado para toda lesión
precancerosa que sea detectada.

¿Qué lesiones necesitan tratamiento?

El consenso es claro respecto a que las lesiones de alto grado (NIC II-III)
deben recibir tratamiento porque es más probable que se conviertan en
cáncer que las lesiones de bajo grado (NIC I). Los estudios publicados
indican que la mayoría de lesiones de bajo grado regresionan
espontáneamente y, por lo tanto, no requieren tratamiento. Cuando el
seguimiento de cerca o la confirmación histológica no es factible o
posible, puede ser recomendable tratar las lesiones acetoblancas (que
podrían ser lesiones de bajo o de alto grado, o un falso positivo),
especialmente si el tratamiento no es invasor ni tendrá efectos
secundarios serios, complicaciones o secuelas a largo plazo.

FACTORES QUE AFECTAN LA ELECCIÓN Y EL TRATAMIENTO

Dado que las lesiones precancerosas ocurren con mayor frecuencia en

mujeres que aún están en su edad reproductiva (de los 30 a 40 años) es
importante reconocer y tener en cuenta qué efecto tendrá el método en
la fertilidad así como si es seguro durante el embarazo. Otros factores a
considerar son los siguientes:

 Eficacia del método

 Seguridad y posibles efectos secundarios
 Quien está autorizado (o capacitado legalmente) para
brindar tratamiento, y qué capacitación se necesita para
ser un proveedor calificado.
 El tamaño, extensión, gravedad y localización de la lesión.
 Aceptable (para las mujeres) como tratamiento ofrecido.

1- 12 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
  Equipo y suministros necesarios.
 Disponibilidad del método.
 Costo o accesibilidad al método.

TRATAMIENTO QUE REQUIERE HOSPITALIZACIÓN Y

TRATAMIENTO AMBULATORIO
En los países desarrollados, el tratamiento de las afecciones
precancerosas del cuello uterino ha dejado de ser un procedimiento
quirúrgico que requiere hospitalización (por ejemplo, la conización fría y
la histerectomía) para dar lugar a procedimientos ambulatorios simples y
seguros, como la crioterapia, vaporación con láser y Exicisión
Electroquirúrgica con Asa (EEA) también conocidos como LEEP o
LLETZ. Las intervenciones que requieren hospitalización se asocian al
riesgo de complicaciones graves, como hemorragia e infección. Además
estos procedimientos son costosos y requieren de anestesia, salas de
operaciones y camas de hospitalización.
En el transcurso de los años, se ha hablado mucho acerca de cuál método
ambulatorio es mejor en términos de seguridad, eficacia y costo. Los
métodos ambulatorios pueden utilizarse ya sea para destruir el tejido
(crioterapia, vaporación con láser o electrocirugía) o para extraerlo (EEA).
La crioterapia, consiste en la congelación de las células usando un
refrigerante (dióxido de carbono comprimido o gas de óxido nitroso), es
muy eficaz para tratar las lesiones de alto grado (NIC II-III), tiene muy
pocas complicaciones, no requiere de electricidad, es fácil de usar y tiene
bajo costo. Estos factores hacen que el método sea el más adecuado para
lugares de bajos recursos, en comparación con otros métodos
ambulatorios. Sin embargo, la crioterapia no proporciona muestras de tejido
para el análisis histológico. La EEA, en cambio, permite cortar una parte o
toda la unión escamo-columnar (UEC), con lo cual se obtiene una muestra
de tejido para el estudio y se reduce la posibilidad de no detectar el cáncer
invasor. No obstante, en muchos lugares de escasos recursos a menudo
no se tienen disponibles las instalaciones, el equipo o el personal necesario
para realizar la evaluación histológica. Dado que la EEA requiere de más
equipo y tiene complicaciones potencialmente más serias que la
crioterapia, puede ser más apropiada para instalaciones donde se cuenta
con respaldo de personal médico.

Existen algunas diferencias entre la crioterapia y la EEA en cuanto a las

tasas de eficacia, especialmente si se trata de lesiones grandes. Un
estudio clínico aleatorizado reciente, sin embargo, reveló que en general
esas diferencias no fueron estadísticamente significativas (Mitchell et al
1998).

También demostró que la EEA tuvo una mayor tasa de complicaciones

(8%) comparado con crioterapia (2%). Aunque no hayan sido
significativas, la principal diferencia respecto a complicaciones entre los
procedimientos fue el riesgo más elevado de sangrado postoperatorio de
la EEA (3%) en comparación con la crioterapia (0%). En el estudio,
menos del 1% de las mujeres desarrollaron estenosis cervical o

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1- 13
 infección pélvica independientemente del tipo de procedimiento. El
Cuadro 1-5 resume las ventajas y desventajas de crioterapia y EEA,
cuando se usan en lugares de escasos recursos.

Cuadro 1-5. Ventajas y desventajas del uso de crioterapia y EEA en lugares

de bajos recursos
TRATAMIENTO VENTAJAS DESVENTAJAS

Crioterapia  Eficaz para lesiones de  La eficacia puede variar

tamaño pequeño y en el caso de lesiones
moderado (tasa de grandes y severas
curación del 85–95%) (tasa de curación del
 Bajo costo 70–90%)
 No se necesita  Efecto destructivo (no
anestesia local permite tomar muestras
 No se necesita para confirmar el
electricidad diagnóstico)
 Tiene pocas  Es difícil determinar
complicaciones/ efectos exactamente la cantidad
secundarios de tejido que se
 Puede realizarse destruye
durante el embarazo  Da lugar a un secreción
acuosa profusa que
puede durar hasta 6
semanas después del
tratamiento
 Hay que tener acceso a
suministros continuos
del agente refrigerante
(CO2 o bien N2O)
EEA  Eficaz (tasa de curación  Es más costosa que la
del 90–96%) crioterapia
 Permite tomar muestras  El principal efecto
del tejido para el secundario es sangrado
diagnóstico en el período
 Tiene pocas perioperatorio (3–8%)
complicaciones/ efectos  Requiere anestesia local
secundarios  Requiere electricidad
(pero podría hacerse
con batería)
 Necesita
reabastecimiento de las
asas de alambre
 No debe realizarse
durante el embarazo

Comparado con otros métodos de tratamiento, es relativamente fácil

capacitar a diferentes grupos de proveedores de salud en usar la
crioterapia (Blumenthal et al, a publicarse). Esta ventaja, combinada con
su bajo costo y alta tasa de eficacia, la hacen apropiada para los lugares
de escasos recursos, donde muchas veces enfermeras u obstetrices son
quienes están a cargo.

1- 14 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 MANEJO DE LA ENFERMEDAD PRECANCEROSA DEL CUELLO
UTERINO

En los países desarrollados, para reducir el número de veces que una

mujer necesita visitar el centro de servicios, muchos programas de
tamizaje han adoptado el enfoque de "detección y tratamiento" para el
manejo de las lesiones precancerosas del cuello uterino. Esto significa
que, después de tener una prueba de Papanicolaou positiva, se somete
a la mujer al examen por colposcopia y, si esta prueba lo indica, se le
ofrece tratamiento inmediato mediante EEA sin esperar a que el examen
histológico confirme los resultados. El abordaje de manejo descrito en
este manual emplea una versión modificada de enfoque de detección y
tratamiento. Este enfoque "de una sola visita" vincula IVAA y el
tratamiento utilizando crioterapia. Con esta técnica, se les ofrece
tratamiento a las mujeres que tienen resultados de IVAA positivos y para
quienes la crioterapia es la modalidad indicada. La mayor ventaja de ella
es que reduce el número de mujeres a quienes es imposible dar
seguimiento. Esto generalmente ocurre cuando tienen que regresar al
establecimiento de salud para saber los resultados de la prueba, para
seguimiento diagnóstico y posible tratamiento.

Por otra parte, realizar IVAA y crioterapia durante la misma visita es

posible en los niveles básicos del sistema de salud, donde la mayoría de
las mujeres en riesgo acudirán por lo menos una vez en la vida. Como
los médicos ginecólogos, las enfermeras o las obstetrices son los
proveedores que comunmente ocupan los puestos en establecimientos
de ese nivel, este enfoque asume que tanto las pruebas como el
tratamiento serán brindados en forma competente por estos grupos de
profesionales de la salud, u otros similares. La desventaja del enfoque
de detección y tratamiento es que, como la IVAA tiene una tasa
significativa de falsos positivos, una parte de las mujeres con pruebas de
IVAA positivas en realidad no tendrán lesiones precancerosas. Cuanto
más baja sea la prevalencia de la enfermedad en la población que se
está evaluando, más alto será el número de mujeres con resultados
falsos positivos que pueden aceptar recibir el tratamiento
inmediatamente después de la IVAA.

Desde 2004, no ha habido ningún estudio con resultados

publicados de un proyecto que haya utilizado el enfoque de una
sola visita en conjunción con la IVAA.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1- 15
 CÓMO TRATAR A LAS MUJERES CUYA ENFERMEDAD NO SE HA
CONFIRMADO

En estudios realizados a la fecha en áreas de prevalencia relativamente

alta, el valor predictivo positivo de IVAA ha fluctuado entre 10% y 35%.
Esto significa, utilizando el enfoque de una sola visita o de detección y
tratamiento, que entre 6,5 y 9 de cada 10 mujeres en poblaciones
similares con resultados de IVAA positivos no tienen una lesión de alto
grado (NIC II-III) y se les ofrecería tratamiento inmediato
(Sankaranarayanan 2001).

Debido a la baja morbilidad que informan los estudios publicados sobre

crioterapia, es posible, sin embargo, que tratar con crioterapia a todas
las mujeres que tienen resultados de IVAA positivos sea costo-eficaz por
la probabilidad de prevenir que la enfermedad evolucione a cáncer del
cuello uterino (Mandelblatt et al 2001; Goldie et al 2001).

En lugares donde probablemente las pacientes no regresen para darles

seguimiento después de la prueba, puede ser necesario cierto grado de
sobre-tratamiento a fin de proporcionar tratamiento a aquéllas cuya
enfedad tiene mayor probabilidad de convertirse en cáncer (Lonky et al
1997).

Si bien el sobre-tratamiento de algunas mujeres puede traer como

resultado costos adicionales al sistema de salud así como molestias
innecesarias y posibles efectos secundarios para las mujeres con
resultados positivos falsos, es bastante improbable que la mayoría de
las mujeres tengan la oportunidad de hacerse una prueba diagnóstica
para confirmar el verdadero estado de su enfermedad. En tales
condiciones, ofrecer tratamiento para las lesiones precancerosas
sospechosas —que en realidad representan ausencia de enfermedad,
lesiones de bajo grado (NIC I) o de grado alto (NIC II-III) — también
podría considerarse una medida preventiva contra el desarrollo del
cáncer del cuello uterino. Esto se debe a que la crioterapia tiene el
potencial de reducir significativamente la probabilidad de desarrollar
cáncer o lesiones precancerosas (Lonky et al 1997). En muchos lugares
de bajos recursos, es una práctica estándar utilizar crioterapia o la
electrocauterización para tratar la cervicitis crónica. Cualquiera de estos
dos procedimientos soluciona la cervicitis y posiblemente reduzca la
ectopia del cuello uterino, lo cual podría tener un efecto protector a largo
plazo contra el VPH y el VIH. Por último, la recurrencia de la enfermedad
después de la crioterapia probablemente involucre uno o más tipos de
VPH diferentes del que estaba presente cuando se brindó el tratamiento.
En contraste, los casos de recurrencia después del tratamiento por
excisión (por ejemplo, la EEA) tienden a involucrar el mismo tipo de virus
(Nuovo, Banbury y Calayag 1991). Por lo tanto, si una mujer que tiene
una prueba de IVAA positiva está infectada por uno de los tipos de VPH
de alto riesgo y es tratada con la crioterapia, este tratamiento podría
eliminar el tipo de VPH oncogénico presente en ella y posiblemente
prevenir que alguna vez desarrolle una lesión precancerosa.

1- 16 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 VINCULACIÓN A OTROS SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA

Vincular los servicios de tamizaje y tratamiento del cáncer del cuello

uterino con otros servicios de salud reproductiva es esencial y es lógico.
No obstante, en la mayor parte del mundo, estos servicios están
completamente separados. Tal separación priva a las mujeres de tener
acceso a la salud reproductiva y contribuye significativamente a su
estado general de mala salud. La integración de la prevención del
cáncer del cuello uterino con los servicios de salud reproductiva ya
existentes responde claramente al llamado de hacer la prevención de
este cáncer "accesible a través del sistema de atención primaria de
salud, a todos los individuos de la edad apropiada a la brevedad posible"
(ICPD 1994). Las pruebas, el tratamiento y el cuidado de seguimiento
necesario para los cánceres de tipo ginecológico son considerados una
parte integral de la salud reproductiva por una variedad de
organizaciones internacionales y estaban incluidos en el Programa de
Acción de El Cairo (Jones 1999).

El Cuadro 1-6 proporciona información sobre los servicios de tamizaje y

tratamiento para el cáncer del cuello uterino que son apropiados en los
establecimientos de diferentes niveles del sistema de salud, y resalta la
necesidad de contar con la comunidad para promover la concientización
sobre la prevención del cáncer del cuello uterino. Actualmente existe
consenso general respecto a que las intervenciones necesarias para
salvar las vidas y conservar la salud de las mujeres deben formar parte
de una gran estrategia destinada a mejorar la salud reproductiva. Dicha
estrategia implica que las intervenciones deberían aplicarse
holísticamente dentro de un contexto de salud general que promueva la
equidad en cuanto al acceso y la calidad de la atención. Por último, a fin
de utilizar más eficazmente los recursos existentes, estos servicios
esenciales deberían ser integrados y funcionar dentro de los sistemas de
atención primaria de salud vigentes.

Tal como muestra el Cuadro 1-6, el sistema de salud a nivel de distrito

es la unidad básica para planificar e implementar las intervenciones
descritas en este manual en los países en desarrollo. El distrito
proporciona el mecanismo para vincular a las familias y comunidades
con los centros de salud y hospitales, en forma funcional y costo eficaz.
A través de la implementación de intervenciones al nivel de distritos es
posible asegurar que haya servicios de salud disponibles lo más cerca
posible de donde vive la población. Los procedimientos para tratar la
enfermedad precancerosa deben ser prestados por el trabajador de
salud más cercano a la comunidad, y que pueda realizarlos en forma
competente, segura y eficaz.

La persona mejor preparada para proporcionar servicios basados en la

comunidad, tecnológicamente apropiados, seguros y costo eficaces a las
mujeres durante sus años reproductivos es generalmente la enfermera o
la obstetriz que trabaja en la comunidad cercana a las mujeres que
atiende. Ella puede asegurar que el sistema de salud sirva a las mujeres

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1- 17
 en forma justa y eficaz, y que los servicios de salud disponibles
respondan a las necesidades de la población.

Cuadro 1-6. Prestación de servicios de prevención del cáncer del cuello uterino
(por nivel del establecimiento de salud y el personal)
PERSONAL QUE
NIVEL SERVICIOS REQUISITOS
PUEDE INCLUIR
Comunidad  Líderes de la  Reconocimiento de la Movilización comunitaria
a
comunidad importancia que tiene el
cáncer del cuello Información, Educación y
 Grupos de
uterino Comunicación: mensajes
defensa de la
por radio, panfletos y
mujer  Referencia a
otra información para el
 Trabajadores de establecimientos donde
público
salud de la se pueda realizar el
comunidad tamizaje
Capacitación y acceso a
 Cuidado paliativo (de los suministros
apoyo) necesarios
Nivel Enfermeras, Las actividades Examen pélvico
b
primario matronas u mencionadas más arriba:
obstetrices,  Orientación (riesgo Prevención de
(Atención médicos sexual y de cáncer) infecciones
primaria, generales
 IVAA
planificación Equipo básico, gas
familiar o  Tratamiento con refrigerante y suministros
policlínicos) crioterapia o referencia
Primer El personal Las actividades Hospital con
nivel de mencionado arriba, mencionadas arriba (IVAA, especialidades limitadas
referencia más: crioterapia), más:
 Médicos  Inspección visual del Laboratorio con
(Hospital generales cuello uterino con ácido capacidad de evaluar el
de distrito) acético y amplificación VPH
 Enfermeras,
matronas u de poca potencia
(IVAAM) o pruebas de Aparato para la EEA y
obstetrices
detección del VPH asas de alambre fino
 Especialistas en
gineco-obstetricia  EEA o biopsia por
Anestesia general
conización
 Histerectomía simple
Nivel El personal Las actividades Hospital con todas las
secundario mencionado arriba, mencionadas arriba, más: especialidades
y terciario más:  Todas las pruebas de
 Especialistas en diagnóstico Servicios de radioterapia
(Hospital gineco-obstetricia (colposcopia, biopsia,
regional o VPH) Quimioterapia
 Oncólogos
de
gineco-obstetras  Cirugía radical
referencia)
 Tecnólogos de  Radioterapia
radioterapia  Quimioterapia
a
Personas que conocen el tema, organizaciones no gubernamentales locales y grupos privados
b
Nivel donde es apropiado realizar IVAA y crioterapia

1- 18 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 REFERENCIAS

American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004. ACOG

Statement of Policy: Cervical cancer prevention in low-resource settings.
Obstetrics & Gynecology 103: 607–609.

Belinson JL et al. 2001. Cervical cancer screening by simple visual

inspection after acetic acid. Obstetrics & Gynecology 98(3): 441–444.

Blumenthal et al. A publicarse pronto. American Journal of Obstetrics and

Gynecology.

Bosch FX et al. 1995. Prevalence of human papillomavirus in cervical

cancer: A worldwide perspective. Journal of the National Cancer Institute
87(11): 796–802.

Denny L et al. 2000. Evaluation of alternative methods of cervical cancer

screening for resource-poor settings. Cancer 89: 826–833.

Denny L et al. 2002. Direct visual inspection for cervical cancer screening:
an analysis of factors influencing test performance. Cancer 94(6): 1699–
1707.

Ferlay J et al. 2001. Globocan 2000: Cancer Incidence, Mortality and

Prevalence Worldwide. IARC Press: Lyon, France.

Gaffikin L et al (eds.). 1997. Alternatives for Cervical Cancer Screening

and Treatment in Low-Resource Settings. Workshop Proceedings (21–22
May). JHPIEGO Corporation: Baltimore, Maryland.

Gaffikin L et al. 2003. Performance of visual inspection with acetic acid for
cervical cancer screening: a qualitative summary of evidence to date.
Obstetrical and Gynecological Survey 58(8): 543–550.

Goldie SJ et al. 2001. Policy analysis of cervical cancer screening

strategies in low-resource settings: Clinical benefits and cost-
effectiveness. Journal of the American Medical Association 285: 3107–
3115.

Groopman J. 1999. Contagion. The New Yorker 75(26): 44–49.

Hildesheim A et al. 1999. Risk factors for rapid-onset cervical cancer.

American Journal of Obstetrics and Gynecology 180 (3): 571-577.

International Agency for Research on Cancer (IARC) Working Group on

Evaluation of Cervical Cancer Screening Programmes. 1986. Screening
for squamous cervical cancer: Duration of low risk after negative results of
cervical cytology and its implication for screening policies. British Medical
Journal 293: 659–664.

International Conference for Population and Development (ICPD). 1994.

The Cairo Conference: A Programme of Action for Reproductive Rights?
Center for Reproductive Law & Policy: Cairo, Egypt.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1- 19
 Jones SB. 1999. Cancer in developing countries: A call to action. British
Medical Journal 39: 505–508.

Kitchener HC y P Symonds. 1999. Detection of cervical intraepithelial

neoplasia in developing countries. Lancet 353: 856–857.

Londhe M, SS George y L Seshadri. 1997. Detection of CIN by naked eye

visualization after application of acetic acid. Indian Journal of Cancer
34(2): 88–91.

Lonky NM et al. 1997. Selecting treatments for cervical disease. OBG

Management (January): 60–70.

Maggwa BN et al. 1993. The relationship between HIV infection and

cervical intraepithelial neoplasia among women attending two family
planning clinics in Nairobi, Kenya. AIDS 7(5): 733–738.

Mandelblatt JS et al. 2002.Costs and benefits of different strategies to

screen for cervical cancer in less-developed countries. Journal of the
National Cancer Institute 94(19): 1469–83.

Massimi P y L Banks. 1997. Repression of p53 transcriptional activity by

the HPV E7 proteins. Virology 227(1): 255–259.

Magnusson P, P Sparen y U Gyllensten. 1999. Genetic link to cervical

tumors. Nature 400: 29–30.

McDonald C. 1999. Cancer statistics, 1999: Challenges in minority

populations. CA—A Cancer Journal for Clinicians 49(1): 6–7.

Megevand E et al. 1996. Acetic acid visualization of the cervix: An

alternative to cytologic screening. Obstetrics & Gynecology 88: 383–386.

Miotti PG et al. 1996. Cervical abnormalities, human papillomavirus, and

human immunodeficiency virus infections in women in Malawi. Journal of
Infectious Diseases 173(3): 714–717.

Mitchell MF et al. 1998. A randomized clinical trial of cryotherapy, loop

electrosurgical excision and laser vaporization for treatment of squamous
intraepithelial lesions of the cervix. Obstetrics & Gynecology 92: 737–744.

National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID). 2001.

Workshop Summary: Scientific Evidence on Condom Effectiveness for
Sexually Transmitted Disease (STD) Prevention. Workshop Report (12–
13 June 2000). NIAID: Bethesda, Maryland.

Nuovo GJ, R Banbury y PT Calayag. 1991. Human papillomavirus types

and recurrent cervical warts in immunocompromised women. Modern
Pathology 4: 632–635.

Palank C. 1998. An introduction to colposcopy concepts, controversies

and guidelines. ADVANCE for Nurse Practitioners 6(10): 45–50, 91.

Parkin M. 2000. Personal communication. Cited in Preventing cervical

cancer in low-resource settings. Outlook 18(1): 1–8.

1- 20 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 Parkin DM y Sankaranarayanan R. 1999. Prevention of cervical cancer in
developing countries. Thai Journal of Obstetrics Gynaecology 11(Suppl
1): 3–20.

Rodriguez-Reyes ER et al. 2002. Acetic acid test: a promising screening

test for early detection of cervical cancer. Analytical and Quantitative
Cytology and Histology 24(3): 134-6.

Sankaranarayanan R. 2001. Visual inspection with acetic acid (VIA):

Introduction, training issues, definition of test outcomes. Discussion
document (27–30 March). WHO: Geneva.

Sankaranarayanan R y R Wesley. 2000. Documento aún no publicado.

Sankaranarayanan R, AM Budukh y R Rajkumar. 2001. Effective

screening programmes for cervical cancer in low- and middle-income
developing countries. Bulletin of the World Health Organization 79(10):
954–962.

Sankaranarayanan R et al. 2004. Accuracy of visual screening for cervical

neoplasia: Results from an IARC multicentre study in India and Africa.
International Journal of Cancer 110(6): 907–913.

Sankaranarayanan R et al. 1999. Visual inspection with acetic acid in the

early detection of cervical cancer and precursors. International Journal of
Cancer 80: 161–163.

Sankaranarayanan R et al. 1998. Visual inspection of the uterine cervix

after the application of acetic acid in the detection of cervical carcinoma
and its precursors. Cancer 83(10): 2150–2156.

Sherris J y C Herdman. 2000. Preventing cervical cancer in low-resource

settings. Outlook 18(1): 1–8.

Singh et al. 2001. Early detection of cervical cancer through acetic acid
application—an aided visual inspection. Singapore Medical Journal 42(8):
351-354.

Stentella P et al. 1998. HPV and intraepithelial neoplasia recurrent lesions

of the lower tract: assessment of the immune system. European Journal of
Gynaecological Oncology 19(5): 466–469.

Stewart AC et al. 1996. Intratype variation in 12 human papillomavirus

types: a worldwide perspective. Journal of Virology 70(5): 3127–3136.

University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer Project. 1999.Visual

inspection with acetic acid for cervical cancer screening: Test qualities in a
primary care setting. Lancet 353(9156): 869–873.

Walboomers JMM et al. 1999. Human papillomavirus is a necessary

cause of invasive cervical cancer worldwide. Journal of Pathology 189(1):
12–19.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1- 21
 World Health Organization (WHO). 1986. Control of cancer of the cervix
uteri. A WHO meeting. Bulletin of the World Health Organization 64(4):
607–618.

Wright T. 1999. Comunicación personal.

Wright TC, Bosch FX, Franco EL, Cuzick J, Schiller JT, Garnett GP,
Meheus A. 2006. HPV Vaccines and Screening in the Prevention of
Cervical Cancer; conclusions from a 2006 workshop of international
experts. Vaccine 24 (Supplement 3): S1-S264.

Ylitalo N et al. 1999. Smoking and oral contraceptives as a risk factors for
cervical intraepithelial neoplasia. International Journal of Cancer 81(3):
357–365.

1- 22 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 DOS
FISIOPATOLOGÍA DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO

INTRODUCCIÓN:

El conocimiento preciso de la anatomía del cuello uterino es esencial para la

práctica de cualquier prueba de despistaje, puesto que permite la evaluación
del lugar más adecuado para la detección temprana (prevención secundaria)
de lesiones pre-cancerosas del cérvix, sabiendo que el cáncer en esta
localización representa para los países en vías de desarrollo, un verdadero
problema de salud pública.

El acceso relativamente fácil del cuello uterino es una ventaja que nos ha
permitido una comprensión adecuada de la carcinogénesis cervical y la
implementación de pruebas de tamizaje para la detección y valoración de
lesiones precancerosas.

ANATOMÍA

El útero tiene 3 regiones anatómicas y funcionales bien definidas. El cuerpo, el

istmo o segmento uterino inferior y el cuello uterino o cérvix.
El cuello uterino es de forma cilíndrica ligeramente ensanchado en su parte
media y mide 3 a 4 cm. de largo por 2,5 a 3,5 cm. de diámetro; sin embargo,
estas dimensiones pueden variar según la edad y la paridad.

La inserción vaginal efectuada a su alrededor en un plano oblicuo divide al

cérvix en tres porciones:

a. Superior: extravaginal o supravaginal de 1,5 a 2 cm de longitud y está en

relación con la vejiga.

b. Intermedia: Que es la zona donde se inserta la vagina y donde se unen las

fibras musculares de ambos órganos.

c. Inferior o intravaginal: llamado “hocico de Tenca” de 1 a 2 cm de largo y es

la que aparece en el examen vaginal con el espéculo como un cilindro
redondeado o cono de vértice truncado, donde podemos apreciar el orificio
externo que es la salida del conducto uterino, puntiforme en la mujer
nulípara o menopáusica y transversal en la mujer que ha tenido hijos.

El conducto cervical que se encuentra internamente en el cérvix es fusiforme y

se comunica con el cuerpo del útero a través del orificio interno (OI) y con la
vagina a través del orificio externo (OE). (Fig. 2-1,2-2)

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 2-1
 Figura 2-1. Anatomía del cuello uterino

Figura 2-2. Cuello uterino normal con moco a través del orificio externo

2- 2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 Las glándulas ubicadas en el conducto cervical producen un contenido
mucoso conocido como moco cervical que puede fluir por el orificio externo.

Es importante también definir al exocérvix o ectocérvix como la porción

exterior del cuello uterino que se visualiza fácilmente con el espéculo y que
puede contener tanto epitelio escamoso como glandular (este último llamado
ectropión); y el endocérvix cuyo inicio se aprecia como una zona roja más
intensa de apariencia glandular y se introduce en el conducto cervical. (Fig. 2-
3)

Figura 2-3. Representación visual del cérvix normal.

Respecto a la vascularización del cuello uterino, ésta proviene de la rama

descendente de la arteria uterina que a su vez se origina en la arteria
hipogástrica. Las ramas cervicales ingresan al estroma del cuello uterino por
los radios 3 y 9. Las venas son paralelas a las arterias y desembocan en el
plexo venoso hipogástrico.

El drenaje linfático del cérvix se realiza en forma regional a los ganglios

parametriales y pélvicos en sus diversos grupos. Las terminaciones nerviosas
del exocérvix son escasas, lo cual permite procedimientos menores, como
biopsias o crioterapia, sin el uso de anestesia; en el endocérvix la inervación
simpática y parasimpática es predominante por lo que la estimulación de ella
por algún tipo de procedimiento puede desencadenar una reacción vasovagal.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 2-3
 HISTOLOGÍA

El cuello uterino y la vagina se derivan de los primitivos conductos de Müller y

al inicio están recubiertos por una capa de epitelio cilíndrico columnar. Entre
las semanas 18 y 20 del desarrollo fetal el epitelio columnar de la vagina se
recubre de un epitelio escamoso estratificado proveniente del endodermo
cloacal dando origen así a los epitelios del endocérvix y exocérvix
respectivamente y el límite entre ambos llamado unión escamo-columnar
(UEC). (Fig. 2-4)

Así, el exocérvix está recubierto por un epitelio escamoso estratificado no

queratinizante con alto contenido de glucógeno. Su color es rosado pálido al
examen visual, y es muy semejante al epitelio que recubre la vagina.

En un corte histológico desde la profundidad a la superficie del epitelio

exocervical, se reconocen los siguientes estratos:

a Basal: Con células cuboides, de citoplasma basófilo que reposan sobre la

membrana basal y dan origen al resto de estratos.
b Parabasal: Que comprende 2 ó 3 capas celulares con núcleos vesiculosos
y abundante citoplasma.
c Intermedio: Con células redondas o poligonales, abundante citoplasma
claro y núcleos redondeados.
d Superficial: Con células claras y núcleos picnóticos.

El endocérvix tiene un epitelio cilíndrico, columnar y mucíparo con dos tipos

celulares:

a Células cilíndricas: Productoras de mucus.

b Células basales o de reserva: Elementos indiferenciados de distribución
discontinua y pluripotenciales, es decir que frente a determinados
estímulos pueden diferenciarse hacia células cilíndricas o pavimentosas
siendo uno de los orígenes del proceso fisiológico de metaplasia
escamosa.

La eversión de este epitelio se denomina ectropión cuyo tamaño es variable

en las mujeres y se visualiza como un epitelio intensamente rojizo (mal
llamado “herida”) .Puede dar la impresión de una úlcera pero no es más que el
epitelio endocervical evertido.

La UEC que se muestra como una línea continua y que representa, como ya
dijimos el límite entre los epitelios del exocérvix y endocérvix, tiene una
ubicación variable según la edad, embarazo y traumatismos post parto. (Fig.2-
5)

2- 4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 Figura 2-4. Unión escamocolumnar.

Figura 2-5. Evolución de la UEC en las diversas etapas de la vida

Recién
nacida

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 2-5
 En la recién nacida la UEC se encuentra muy expuesta en el exocérvix o en la
vagina fruto de la estimulación hormonal de la madre. Durante la niñez la UEC
ingresa al endocérvix. Con el inicio de los ciclos hormonales la UEC vuelve a
salir al exocérvix sufriendo agresiones producidas por el cambio del pH vaginal
propio de la edad, y la vida sexual. Finalmente en la menopausia la UEC
vuelve a ingresar al endocérvix lo cual hace difícil la evaluación visual de
lesiones a esta edad.

ZONA DE TRANSFORMACIÓN

El inicio de los ciclos hormonales es un periodo que se caracteriza por el

incremento súbito de estrógenos induciendo el establecimiento de lactobacilos
como flora vaginal normal. Estos microorganismos producen ácido láctico lo
cual disminuye el pH vaginal a menos de 4. Las agresiones que sufre el cérvix
con la menarquia por el cambio del pH y luego por la vida sexual, es bien
tolerado por el epitelio poliestratificado del exocérvix; sin embargo, el
endocérvix que es un epitelio de monocapa, muy frágil, expresa su mecanismo
de defensa llamado Metaplasia Escamosa, que consiste simplemente en el
cambio del epitelio original por el epitelio del exocérvix que es, como ya
dijimos, más resistente. Esto es posible gracias a las células de reserva que
se diferencian hacia un epitelio escamoso estratificado no queratinizante, y es
un proceso que se inicia en la unión escamo columnar y se continua en forma
cefálica hacia el endocérvix.

De esta forma van a existir una antigua UEC con la cual la mujer inicia su
menarquia y una nueva UEC que es la que normalmente presenta la mujer
cuando llega al examen médico.

Lógicamente será fácil de visualizar la nueva UEC, pero la antigua que ya

desapareció puede ser determinada por una línea imaginaria que une los
quistes de Naboth más periféricos y que son resultado de la oclusión de
glándulas endocervicales por la metaplasia escamosa y que siguen
produciendo moco. Otra forma de determinar la localización de la antigua UEC
es evidenciando un cambio muy sutil en la coloración del epitelio exocervical lo
cual depende de la maduración de la metaplasia escamosa. (Fig.2-5, 2-7)

La Zona de Transformación (ZT) es aquella región del epitelio endocervical

que ha sido reemplazada por epitelio escamoso (epitelio metaplásico) y está
comprendida entre la antigua y nueva UEC, siendo una zona de alto riesgo
donde debemos buscar minuciosamente la presencia de lesiones
precancerosas. Debemos mencionar que el proceso fisiológico de metaplasia
escamosa no está finalizado en el momento del examen y que existe una
metaplasia en curso hacia adentro de la nueva UEC pudiendo comprender
hasta el tercio inferior del canal endocervical, lo que hace a este epitelio
susceptible de cambios displásicos.

2- 6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 Figura 2-6. Quistes de Naboth y Zona de Transformación

Figura 2- 7. Zona de Transformación

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 2-7
 El proceso metaplásico que se inicia con la proliferación de las células de
reserva inicialmente forma un epitelio delgado multicelular que recibe el
nombre de metaplasia inmadura y que no produce glucógeno; puede
presentarse en forma multifocal y evolucionar hacia una metaplasia madura
bajo la forma de un epitelio semejante al exocervical, o hacia una displasia por
el efecto carcinogénico de la infección por el virus del papiloma humano
(VPH).

FISIOPATOLOGÍA DE LAS LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS

E IVAA

LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS

Como ya sabemos la parte externa del cuello uterino normal (exocérvix) está
predominantemente cubierta por el epitelio escamoso (Figura 2-8). La parte
interna (endocérvix), que consta de epitelio glandular columnar, recubre el
canal cervical y puede verse en el orificio externo del cuello uterino.

Las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LIEBG), o NIC I, son

aquellas en las que como máximo una tercera parte del tejido epitelial está
ocupado por células displásicas (Figura 2-9). Dichas lesiones también son
generalmente visibles con la IVAA.

Las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (LIEAG), o NIC II y NIC

III/CIS, son aquellas en las cuales más de la tercera parte del grosor del tejido
epitelial está constituido por células displásicas, como muestra la Figura 3-6.
Por lo tanto, cuando se aplica el ácido acético al cuello uterino, éste se
absorbe más que en las lesiones de bajo grado, lo cual permite ver las
lesiones acetoblancas con mayor claridad.

Figura 2-8. Cuello uterino normal

2- 8 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 Figura 2-9. Microanatomía de la displasia

Normalmente los epitelios maduros del cuello uterino son transparentes en

diferente grado y muestran color gracias a la reflexión de la luz por el estroma
subepitelial que está bien vascularizado. El endocérvix se visualiza de color
rojo intenso debido a que tiene un epitelio de monocapa a diferencia del
exocérvix que tiene varias capas celulares lo cual le confiere color rosado
pálido.

El ácido acético que se utiliza para realizar IVAA, debe tener una
concentración entre 3 y 5 % para que produzca la reacción deseada. El
vinagre blanco que se utiliza en cocina normalmente, es una solución de ácido
acético a una concentración de 4% lo cual puede ser una alternativa para la
realización de la prueba.

Se ha descrito que el ácido acético actúa sobre el epitelio de dos formas:

Deshidratación celular y coagulación reversible de proteínas nucleares.
Cuando el ácido acético cae sobre el cérvix normal la coagulación de las
proteínas nucleares de las capas superficiales donde los núcleos son escasos
no logra opacar la reflexión del estroma subyacente. En el caso de la NIC,
como ya se describió antes, según el grado de displasia, el contenido de
células en el epitelio aumenta desde la proliferación de células displásicas en
el tercio inferior correspondiente a lesiones de bajo grado, hasta la presencia
de estas células en todo el espesor del epitelio como se ve en las lesiones de
alto grado; de este modo el ácido acético producirá un epitelio blanco que
impide el paso de la luz y es así como veremos en la zona de transformación
un epitelio acetoblanco tenue en el caso de una lesión de bajo grado con
menor contenido celular, hasta un epitelio acetoblanco opaco, más denso, de
bordes más definidos y algo sobre elevado en las lesiones de alto grado,
correspondiente a IVAA POSITIVA. En el caso de cáncer puede haber epitelio
blanco que es más intenso y generalmente sobre una lesión proliferativa
sangrante fácilmente distinguible. (Fig. 2-10,2-11) Normalmente el epitelio
blanco de la neoplasia cervical intraepitelial persiste en el tiempo y su duración
promedio es de 3 a 5 minutos luego de la aplicación del ácido acético.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 2-9
Fig. 2-10. Epitelio blanco grueso en ambos labios. IVAA POSITIVA

Fig. 2-11 Tumor exofítico del cuello uterino. Cáncer de cérvix

2- 10 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 REFERENCIAS

Blumenthal, P. 2002. Immunization against cervical cancer: Who?

When? Where? Medscape General Medicine 4(4), 2002. Disponible
visitando http://www.medscape.com/viewarticle/444979.

Cason J, P Rice y JM Best. 1998. Transmission of cervical cancer-

associated human papilloma viruses from mother to child. Intervirology
41(4–5): 213–218.

Groopman J. 1999. Contagion. The New Yorker 75(26): 44–49.

Judson FN. 1992. Interactions between human papillomavirus and

human immunodeficiency virus infections. IARC Scientific Publications
119: 199–207.

Koutsky LA et al. 2002. A controlled trial of a human Papillomavirus type

16 vaccine. New England Journal of Medicine 347: 1645–51.

Magnusson P, P Sparen y U Gyllensten. 1999. Genetic link to cervical

tumors. Nature 400: 29–30.

Massimi P y L Banks. 1997. Repression of p53 transcriptional activity by

the HPV E7 proteins. Virology 227(1): 255–259.

McDonald C. 1999. Cancer statistics, 1999: Challenges in minority

populations. CA—A Cancer Journal for Clinicians 49(1): 6–7.

Moscicki AB et al. 1999. Risk factors for abnormal anal cytology in young
heterosexual women. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention
8(2): 173–178.

Palank C. 1998. An introduction to colposcopy concepts, controversies

and guidelines. ADVANCE for Nurse Practitioners 6(10): 45–50, 91.

Roden RB, M Ling y TC Wu. 2004. Vaccination to prevent and treat

cervical cancer. Human Pathology 35(8): 971–982.

Roden RB, DR Lowy y JT Schiller. 1997. Papillomavirus is resistant to

desiccation. Journal of Infectious Diseases 176(4): 1076–1079.

Schreckenberger C. y AM Kaufman. 2004. Vaccination strategies for the

treatment and prevention of cervical cancer. Current Opinion in
Oncology 16: 485–491.

Stentella P et al. 1998. HPV and intraepithelial neoplasia recurrent

lesions of the lower tract: assessment of the immune system. European
Journal of Gynaecological Oncology 19(5): 466–469.

Stewart AC et al. 1996. Intratype variation in 12 human papillomavirus

types: a worldwide perspective. Journal of Virology 70(5): 3127–3136.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 2-11
 Terai M et al. 1999. High prevalence of human papillomavirus in the
normal oral cavity of adults. Oral Microbiology and Immunology 14(4):
201–205.

Walboomers JMM et al. 1999. Human papillomavirus is a necessary

cause of invasive cervical cancer worldwide. Journal of Pathology
189(1): 12–19.

Wen LM et al. 1999. Risk factors for the acquisition of genital warts: Are
condoms protective? Sexually Transmitted Infections 75: 312–316.

Ylitalo N et al. 1999. Smoking and oral contraceptives as a risk factors

for cervical intraepithelial neoplasia. International Journal of Cancer
81(3): 357–365.

2- 12 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 TRES

CONSEJERÍA

CÓMO HABLAR CON LAS MUJERES SOBRE EL CÁNCER DEL

CUELLO UTERINO

ANTECEDENTES

Las mujeres que están siendo examinadas para detectar la presencia del
cáncer del cuello uterino mediante la IVAA necesitan información correcta
sobre la enfermedad, la prueba de detección y el tratamiento. Los
trabajadores de salud deben alentar a todas las mujeres, especialmente a
las que se encuentran entre los 30 y 50 años de edad, a que se sometan a
pruebas para detectar este tipo de cáncer. También hay que orientar a las
mujeres para que tomen una decisión informada sobre lo que deben hacer,
en caso de que haya que tratarlas o referirlas a otras instalaciones. Los
puntos importantes que se deben cubrir en dicha orientación son los
siguientes:

 Qué es el cuello uterino y dónde se encuentra,

 Qué es el cáncer del cuello uterino y cómo se detecta,

 Qué causa dicho cáncer y cuáles son los factores de riesgo que
promueven su desarrollo,

 Qué puede hacerse para prevenirlo, poniendo énfasis en las

lesiones precancerosas, y

 Una breve descripción de la prueba que se utiliza para examinar

el cuello uterino y el tratamiento, de ser necesario.

Los proveedores deberán hablar sobre el diagnóstico y el posible

tratamiento para el cáncer del cuello uterino utilizando palabras que la mujer
pueda entender. Lamentablemente, los proveedores con frecuencia tienen
dificultad para hablar con las mujeres sobre este cáncer. Es igualmente
difícil para la mujer hablar abiertamente de una enfermedad que se
transmite sexualmente y que, si no es diagnosticada y tratada, puede tener
como consecuencia la muerte. Será más fácil hablar de este delicado tema
si los proveedores:

 Tienen un conocimiento correcto, completo y actualizado de la

información técnica sobre las pruebas para la detección del
cáncer del cuello uterino, tales como Papanicolaou, IVAA, y otras
pruebas disponibles.
 Tienen información correcta sobre los tipos de tratamiento
disponibles para las lesiones precancerosas y cancerosas;

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 3- 1
  Pueden establecer una relación de honestidad y comprensión con
las mujeres a las que brindan orientación.

Asimismo, los proveedores de salud deben reconocer que la mayoría de las

lesiones precancerosas del cuello uterino no presentan síntomas clínicos.
Por lo tanto, la mayoría de las mujeres que se sometan a la prueba se
considerarán a sí mismas en perfecto estado de salud. Por esto es
importante promover este tipo de pruebas como una manera de prevenir el
cáncer del cuello uterino.

Finalmente, los proveedores deben tener los conocimientos y la capacidad

de usar las técnicas básicas de orientación. Estas técnicas ayudarán al
proveedor a establecer una relación con la usuaria. Si la mujer confía en la
competencia y honestidad del proveedor, habrá mayores posibilidades de
que ella se someta a la prueba y, de ser necesario, que acepte el
tratamiento y regrese a una visita de seguimiento. También será más
factible que refiera a otras mujeres que necesiten ser evaluadas para
detectar el cáncer del cuello uterino.

DERECHOS DE LAS USUARIAS

Toda mujer que esté siendo examinada para detectar lesiones

precancerosas, o tratada por habérsele encontrado algo anormal, tiene
derecho a ser informada sobre su estado. Dicha información debe
proporcionársele (a ella y a su familia, de ser apropiado) de una manera
confidencial, brindándole apoyo y sin juzgarla, y debe considerar lo
siguiente:

 Los resultados de la prueba;

 El marco de tiempo para brindar el tratamiento, si corresponde;
 El procedimiento que se usará, y los riesgos y beneficios;
 Su consentimiento para llevar a cabo el tratamiento; y
 La necesidad de referirla a otro establecimiento, de ser necesario.

Toda mujer tiene derecho a hablar sobre sus inquietudes y condición de

salud en un ambiente donde se sienta segura. Ella debe ser informada de
que su conversación con el orientador o proveedor de salud será privada y
confidencial.

La mujer debe saber con anticipación el tipo de examen al que será

sometida (por ejemplo, un examen pélvico) o el procedimiento (por ejemplo,
la crioterapia) que se va a realizar.
Cuando a la mujer se le está realizando un examen físico o procedimiento,
éstos deben hacerse en un ambiente (como una sala de examen o
procedimiento) donde se respete su derecho a la privacidad. Por ejemplo,
al recibir orientación o al someterse a un examen físico o procedimiento, la

3- 2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 usuaria tiene derecho a ser informada sobre la función de cada persona
presente en la sala (por ejemplo, proveedores de salud, estudiantes,
supervisores, instructores, investigadores, etc.).

También es importante hacer sentir a la usuaria lo más cómoda posible

cuando reciba los servicios. Hasta cierto punto, esto está vinculado con la
calidad de las instalaciones de prestación de servicios (por ejemplo, las
instalaciones deben tener ventilación, iluminación, asientos y sanitarios
adecuados). Más aún, el tiempo que la usuaria permanezca en el centro
esperando recibir los servicios debe ser razonable.

Por último, la mujer tiene derecho a expresar lo que piensa sobre el

servicio que recibe. Sus opiniones sobre la calidad de los servicios, ya sean
agradecimientos o quejas, junto con sus sugerencias sobre cambios en la
prestación de servicios, deben considerarse como una contribución positiva
a los constantes esfuerzos de los programas para monitorear, evaluar y
mejorar sus servicios. La calidad de la atención proporcionada mejorará si
se entrevista con regularidad a las mujeres sobre los servicios que reciben y
se adoptan sus sugerencias para implementar cambios.

CONFIDENCIALIDAD

Toda la información que proporcione la mujer debe considerarse

confidencial. Ello incluye información sobre su historia médica y la condición
que la lleva a ir en busca de atención, así como los servicios que se le
brindan y las decisiones que pueda tomar. La confidencialidad implica que
el proveedor de salud no divulgará dicha información a la pareja de la mujer,
ni a la familia de ésta o a la persona que la acompañe a las instalaciones de
salud, o a miembros del personal que no participen directamente en su
tratamiento, sin primero recibir su consentimiento (excepto en el caso de
que sea necesario debido a una emergencia médica que ponga en peligro
la vida de la mujer). Por otra parte si la mujer desea que su esposo o
pareja participe en la toma de decisiones, habrá que acceder a su deseo.

PRIVACIDAD

Es esencial crear un ambiente privado que proteja la confidencialidad de la

mujer, para que se sienta segura y digna, y esté dispuesta a comunicarse
honestamente. Con frecuencia, pequeños cambios en el lugar físico donde
se trata y orienta a las usuarias pueden servir para proporcionar mayor
privacidad.

Las siguientes son algunas sugerencias para mantener la privacidad:

 Use un área separada, como una oficina, una sala de tratamiento
cerrada, o un espacio separado con cortinas, para alentar una
comunicación abierta cuando proporcione información antes del
procedimiento, al tiempo de darle el alta o cuando se oriente a la
mujer.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 3- 3
  Corra las cortinas del área de tratamiento cuando la mujer esté
desvestida o, si no hay cortinas, gire la mesa de tratamiento, de
forma que los pies de la mujer no estén de frente a la puerta o a
un espacio público. Proporcione asimismo un área con cortinas
para que pueda cambiarse.
 Use un cobertor de tela (sábanas o incluso ropa si no hay
cobertores disponibles) para cubrir las piernas y el cuerpo de la
mujer mientras se la examina y se realiza cualquier
procedimiento.
 Limite el número de personas en el área de atención a la usuaria
durante el tratamiento, de forma que sólo estén presentes los que
la atienden. Incluso si la mujer da su consentimiento para hacer
una demostración clínica, limite el número de personas que se
encuentren en la sala durante la misma. Además, el personal del
centro de salud y los estudiantes en el área donde se atiende a la
usuaria deben abstenerse de conversar informalmente entre ellos
mismos.

QUIÉN DEBE HABLAR CON LA MUJER

Entre los proveedores que pueden hablar con la mujer sobre el cáncer del
cuello uterino se encuentran los médicos, las enfermeras y otras personas
que trabajan en un centro de salud, servicios de planificación familiar o
salud materno-infantil, servicios de infecciones de transmisión sexual o
cualquier otro personal de salud que proporcione servicios a las mujeres.
Todos los proveedores pueden aprender técnicas de orientación que les
ayuden a ser más comprensivos y sensibles con las usuarias. Los
proveedores encargados de tomar la historia de salud reproductiva, realizar
exámenes ginecológicos, hacer diagnósticos y prescribir tratamiento deben
aprender a formular y responder preguntas sobre el cáncer del cuello
uterino, de una manera bien informada, honesta y sensible al contexto
cultural.

CÓMO SER UN BUEN ORIENTADOR

Un buen orientador:
 Alienta la mayor participación posible por parte de la mujer (o la
pareja) y la ayuda a tomar su propia decisión
 Proporciona información, actúa como facilitador y brinda opciones
de solución a problemas, sugiere alternativas, ayuda a la mujer a
analizar y elegir entre las opciones a su disposición, no prescribe
soluciones y ayuda a la mujer a entender que ella es quien elige y
toma la decisión.
 Ayuda a la mujer a hablar sobre sí misma y su situación, en vez
de basarse en suposiciones.

3- 4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
  Esclarece las inquietudes de la mujer y otros temas que podrían
obstaculizar la comprensión eficaz del tema.

Sugerencias generales cuando se brinda orientación

Es posible que a la mujer le dé vergüenza hablar de las pruebas de

detección del cáncer del cuello uterino, porque implican un examen
pélvico. Por lo tanto, trate de hacer la visita de una manera relajada y no
presionar a la usuaria, además de garantizarle que la conversación es
confidencial. Por último, sea sensible a las consideraciones religiosas y
culturales y respete el punto de vista de la mujer. Otras sugerencias
sobre cómo conversar con la mujer (o la pareja) incluyen:

 Escuchar lo que la mujer tenga que decir y alentarla a que

exprese sus inquietudes, tratando de no interrumpirla.

 Hacer saber a la mujer que se le escucha y entiende.

 Utilizar la comunicación no verbal de apoyo, tales como sonreír o

asentir con la cabeza.

 Responder a sus preguntas en forma directa, calmada y

tranquilizadora.

 Transmitir mensajes de una manera simple y con frases cortas.

 Evitar usar términos médicos sofisticados; por el contrario, utilizar

palabras que la mujer pueda entender.

 Proporcionar a la mujer información por escrito (si la hay

disponible y es apropiada) con el fin de recordarle las
instrucciones que reciba.

 Por último, pedir a la mujer que repita los puntos principales de la

conversación, para asegurarse de que haya entendido la
información.

ORIENTACIÓN PREVIA A LA IVAA

Una vez que la mujer esté de acuerdo en ser examinada, explíquele en

detalle cómo se realiza la inspección visual con ácido acético (IVAA) y
describa los pasos a seguir si se detecta cualquier anormalidad. Infórmele
que el tratamiento de muchas lesiones precancerosas que pudieran
identificarse puede realizarse de inmediato, si ella lo desea.

Una mujer que esté interesada en someterse a IVAA debe recibir

información sobre lo siguiente:

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 3- 5
  La naturaleza del cáncer del cuello uterino como una enfermedad
y las consecuencias de una infección por VPH
 La vacuna contra el VPH y para quiénes será más beneficiosa
 Los factores de riesgo para contraer la enfermedad
 El papel y la importancia de la prueba de detección por medio de
IVAA
 Las consecuencias de no hacerse la prueba
 Las opciones de tratamiento si el resultado de IVAA es anormal.

Mientras realiza la prueba de IVAA, tranquilice constantemente a la mujer e

infórmele los resultados, inclusive si puede ser necesario el tratamiento
inmediato con crioterapia. Si los resultados de IVAA son negativos, oriéntela
acerca de lo que éstos significan y cuándo debe regresar para el tamizaje
más adelante. El período de tiempo que transcurra hasta la siguiente
evaluación debe estar de acuerdo con lo que dictan las guías locales o
nacionales.

ORIENTACIÓN PREVIA A LA CRIOTERAPIA

Todas las mujeres tienen derecho a decidir libremente si desean o no

recibir el tratamiento. En algunos países puede que se requiera un
consentimiento por escrito para dar el tratamiento. El trabajador de salud
que obtenga el consentimiento verbal de la mujer para la crioterapia debe
seguir los siguientes pasos:

 Explicarle detalladamente, sin intimidarla y en términos que la

mujer pueda entender, qué es el procedimiento de crioterapia, sus
riesgos y beneficios, las posibilidades de éxito y las alternativas
que existan (Cuadro 5-4).
 Dejar suficiente tiempo para que la mujer haga preguntas,
alentarle a que las haga y hablar con ella sobre su condición.
 Pedir el consentimiento de la mujer para realizar el tratamiento.

La mujer que muestre lesiones precancerosas en el cuello uterino (prueba

de IVAA positiva) debería recibir la información anterior además de
información adicional sobre las ITS y la forma de prevenirlas.
ORIENTACIÓN POSTERIOR A LA CRIOTERAPIA

Antes de dejar el establecimiento de salud la mujer debe recibir orientación

sobre lo siguiente:

 Información detallada sobre los cuidados que debe tener una vez
esté en su hogar, y
 Condiciones que requieran una visita al centro de salud a la
brevedad posible, para recibir atención fuera de las visitas
programadas con anterioridad (Cuadro 5-6),
 La importancia de abstenerse de tener relaciones sexuales
durante las 4 semanas siguientes al tratamiento y por qué debe
recibir un suministro de condones para 2 meses, en caso de no

3- 6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 poder abstenerse totalmente de las relaciones sexuales durante
un período tan largo, y
 Cuándo debe regresar para su próxima visita.

PREGUNTAS QUE LAS MUJERES HACEN CON FRECUENCIA

P: ¿Por qué debo hacerme esta prueba?

R: El cáncer del cuello uterino es un problema de salud serio para

las mujeres en los países en desarrollo. Es una importante causa
de muerte por cáncer entre las mujeres de 35 a 60 años de edad.
Las mujeres que tienen cáncer del cuello uterino con frecuencia
tienen síntomas tales como sangrado o dolores en el bajo
abdomen. Cuando estos síntomas aparecen, el cáncer
normalmente ya está bastante avanzado y no hay mucho que se
puede hacer para tratarlo. Sin embargo, el cáncer del cuello
uterino se puede prevenir fácilmente con una prueba sencilla,
como la IVAA, para detectar lesiones precancerosas en el cuello
uterino. Al examinar el cuello uterino antes de que aparezcan los
síntomas, se puede detectar cualquier anormalidad y en ese
mismo momento se puede realizar un tratamiento eficaz para
prevenir el cáncer. Es importante recalcar que las lesiones
precancerosas de cuello uterino no dan síntomas generalmente.

P: ¿Qué es el cáncer del cuello uterino y cómo se contrae?

R: El cáncer del cuello uterino es una ITS. Esto significa que éste ha
estado expuesto a uno o más tipos del virus del papiloma
humano (VPH) que inducen al cáncer, los cuales, con el paso del
tiempo han producido cambios anormales en las células del cuello
uterino. Este virus se transmite por contacto sexual. Algunas
veces el virus se presenta en forma de verrugas, que pueden
estar en la parte externa de los genitales o en la parte interna,
como en el cuello uterino. Cuando en éste se observan células
anormales y no se recibe tratamiento, dichas células pueden
volverse cancerosas y eventualmente hacer que la enfermedad
se extienda más allá del cuello uterino y los órganos de la pelvis.
Si no se hace un diagnóstico y tratamiento en las etapas iniciales,
dicho cáncer puede causar la muerte.

P: Soy fumadora. ¿Incrementa eso en alguna forma mi riesgo de

contraer cáncer?

R: El tabaquismo es un factor de riesgo para contraer cáncer del

cuello uterino. Aunque no se sabe exactamente el motivo, las
mujeres fumadoras parecen tener mayor riesgo de contraer éste y
otros tipos de cáncer que las no fumadoras. La razón puede estar
relacionada con el efecto de la nicotina y otros subproductos del
tabaco, que se concentran en el moco cervical y reducen la

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 3- 7
 capacidad del cuello uterino para combatir las infecciones de uno
o más tipos del VPH. ¡Una forma de reducir dicho riesgo es dejar
de fumar!

P: ¿Cómo funciona la inspección visual con ácido acético?

R: Al aplicar vinagre en el cuello uterino el proveedor de salud puede

observar la diferencia entre un cuello uterino sano y uno que
parece anormal, debido a que el vinagre hace que las células
anormales se vuelvan blancas.

P: Si la prueba es positiva, ¿significa eso que tengo cáncer?

R1: No. Sin embargo, si se encuentran células anormales que

pueden degenerar en cáncer y se dejan sin tratar, entonces
podrían dar lugar a cáncer. Para prevenirlo, existe un tratamiento
que será casi 90% efectivo.

R2: A veces la prueba es positiva (en el sentido de que el proveedor

de salud crea que el cuello uterino es anormal), pero, de poderse
realizar otras pruebas, es posible que éstas no muestren nada
anormal. Es decir que existe la posibilidad de que se ofrezca
tratamiento sin que de hecho haya tejido enfermo. Pero si usted
tiene ciertos factores de riesgo de cáncer del cuello uterino, ya
sea porque usted es fumadora, ha tenido anteriormente
infecciones de transmisión sexual, ha tenido múltiples parejas
sexuales, o el resultado de un Papanicolaou anterior ha sido
anormal, entonces es más probable que usted pueda tener la
enfermedad. En estos casos, hay mayor probabilidad de que si el
proveedor cree que la prueba es positiva, ésta sea realmente
positiva.

R3: Si hay evidencia o sospecha de cáncer, y no sólo cambios

precancerosos, la referiremos a un hospital para determinar el
grado de avance del cáncer y ofrecerle el tratamiento que no está
disponible en los servicios locales. Ello puede implicar
procedimientos quirúrgicos u otros procedimientos para evaluar la
extensión de la enfermedad o extraer el tejido enfermo tanto
como sea posible.

P: ¿Cuál es el tratamiento si se encuentran células anormales

(precancerosas)?

R: El tratamiento consiste en congelar el tejido anormal del cuello

uterino. Este es un procedimiento simple que se denomina
crioterapia y se realiza en forma ambulatoria. Para realizar la
crioterapia, se coloca un instrumento, que se vuelve muy frío,
sobre el cuello uterino y se congelan las células del mismo. Una
vez que las células se congelan, éstas mueren y se desprenden
del cuello uterino. Usted notará esto en forma de una secreción

3- 8 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 abundante y acuosa que puede durar de 4 a 6 semanas después
del tratamiento.

P: ¿Cuál es la eficacia de dicho tratamiento?

R: En el 90% de los casos la crioterapia cura el problema por lo

menos durante 5 años.

P: ¿Duele el tratamiento?

R: Durante el tratamiento, usted puede sentir dolores/cólicos leves y

una sensación de frío en la vagina y en el abdomen inferior. Los
cólicos desaparecerán en los próximos 15 ó 30 minutos y pueden
tratarse fácilmente con analgésicos orales. En los días siguientes
puede que experimente algún dolor/cólico leve ocasional, que
puede combatir con lo mismo que toma cuando tiene cólicos
menstruales.

P: ¿Cuáles son los efectos secundarios del tratamiento?

R: El efecto secundario más común de la crioterapia es una

secreción abundante y acuosa que dura entre 4 y 6 semanas.
Casi todas las mujeres que reciben este tratamiento experimentan
dicha secreción. Algunas mujeres también pueden presentar un
sangrado y dolor/cólicos ligeros. Durante este período no debe
colocar nada en su vagina. Esto quiere decir que no puede tener
relaciones sexuales, hacerse lavados vaginales o usar tampones.
Si le resulta imposible la abstinencia sexual debe hacer uso de
preservativos.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 3- 9
 CONSIDERACIONES IMPORTANTES PARA LA CONSEJERÍA GRUPAL
SOBRE PREVENCIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO

ANTES DE LA SESIÓN EDUCATIVA

Es importante antes de iniciar la sesión educativa que el profesional de la

salud encargado de su desarrollo haya revisado cuidadosamente el
contenido del rotafolio y conozca los mensajes claves de cada lámina. En
el caso de que la sesión educativa incluya el uso de algún tipo de material
o insumo, éste debe de ser preparado y tenerlo a la vista para ser utilizado
en el momento oportuno y necesario. Estos materiales deben de ser de
fácil obtención e inocuos para la salud.

Es importante además, que el personal de salud que brindará la educación

pueda prever de manera oportuna los materiales, si fuera el caso, para el
desarrollo de las dinámicas participativas elegidas con la finalidad de que la
sesión educativa sea integradora, participativa y amena.

Es importante además asegurarse que el ambiente sea el más adecuado y

reúna las características mínimas de atención y confianza; así tenemos que
el ambiente de preferencia debe de ser cerrado o si fuera abierto, alejado
de ruidos o zonas de constante tránsito, la disposición de las sillas deben
de ser colocadas a manera de semi-circulo o media luna y el personal de
salud, preferente, no deberá usar materiales como el podio o escalinatas
que lo sitúen de manera elevada frente a las mujeres, muy por el contrario
debe de ubicarse en un lugar donde la comunicación sea horizontal.

De la misma manera como se prepara el ambiente, el personal de salud

deberá también estar preparado física, psicológica y emocionalmente antes
de iniciar la sesión educativa. Se deberá iniciar revisando la presentación
física, relacionada al vestuario que se utilizara, la postura e ir descartando
de manera temporal emociones negativas y tratando de olvidar algún tipo
de problema personal que pueda influir en las asistentes y en el desarrollo
de la consejería.

DURANTE LA SESIÓN EDUCATIVA

Es importante recordar el saludo y bienvenida a las asistentes al inicio del

desarrollo de la consejería grupal, sin duda eso crea un ambiente de
confianza el cual puede asegurarse con la realización de alguna dinámica
de presentación o simplemente una dinámica grupal.
El lenguaje que se utiliza y el movimiento que realiza el personal de salud
en la sala o ambiente donde se desarrolla la sesión o consejería grupal son
de vital importancia, sin duda las láminas y el texto que se ha utilizado para
su elaboración han sido cuidadosamente elaborado para no confundir a las
mujeres, por lo tanto el lenguaje que utiliza el personal de salud para la
explicación de las mismas debe ser de fácil entendimiento y comprensión,

3- 10 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 evitando el uso de palabras o terminología médica que ponga en riesgo la
decisión acertada de las mujeres.

Como parte del desarrollo de la sesión educativa el personal de salud

deberá mostrar las láminas a cada asistente por lo que es necesario que
pueda desplazarse de manera adecuada en la sala o ambiente donde se
desarrolla la sesión educativa.

El contenido de las laminas corresponden a mensajes los cuales pretenden

alcanzar objetivos específicos que en términos globales deben de alcanzar
un objetivo general, el cual puede ser el conocer e identificar aspectos
importantes de la Inspección Visual con Ácido Acético o de la Crioterapia,
por lo que es necesario que el personal de salud se asegure del
entendimiento y comprensión del mensaje de cada lámina, en este
momento se sugiere que las mujeres repitan una y otra vez el mensaje
clave de cada lámina, el mismo que puede representar un ítem de
evaluación al final de la sesión educativa, estos mensajes claves o ideas
fuerza lo podemos identificar en el reverso de cada lámina.

El mejor entendimiento es el que se realiza cuando las participantes hacen

o demuestran lo aprendido y de manera complementaria participan durante
el desarrollo de la consejería, por lo que se sugiere que durante el
desarrollo de la misma se motive la participación e interés de las mujeres a
través de juegos o dinámicas grupales o mediante la realización de
técnicas participativas breves y dinámicas.

El óptimo uso del tiempo asignado para el desarrollo de la consejería

grupal es importante, no pretendamos utilizar mayor tiempo del necesario
dado que la atención y comprensión de las mujeres asistentes a la sesión
es de aproximadamente 30 a 45 min según fuentes pedagógicas
orientadas a la enseñanza en adultos. Se deberá además considerar una
adecuada distribución del tiempo incluso entre los distintos mensajes que
contienen la sesión educativa o consejería, por lo que al inicio de la sesión
de consejería se debe identificar el nivel de conocimiento que tienen las
mujeres sobre el tema a tratar. Considerando que el rotafolio que se
utilizará contiene 14 láminas se sugiere una adecuada distribución del
tiempo asignado.

EVALUACIÓN DE LO APRENDIDO

Parte importante de cada sesión de consejería es la evaluación de lo

aprendido, que nos permita la retroalimentación de la actividad. Existen dos
maneras recomendables para la evaluación que se pueden considerar; el
primero es la evaluación por momentos y una evaluación breve al final de
la sesión. La evaluación por momentos consiste en ir evaluando el
entendimiento y comprensión de los temas mencionadas en el mismo
orden en el que se desarrollan, por lo que al final solo se realiza una
evaluación de los puntos más importantes de la sesión de consejería. Por
otra parte, la evaluación de lo aprendido se puede dar en un solo momento,
que puede ser al final de la sesión de consejería, y lo que se recomienda

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 3- 11
 es realizar dinámicas de evaluación con la participación de las mujeres y
alternando las preguntas con situaciones alegres y divertidas.

Es necesario al final o durante el desarrollo de la sesión, dependiendo del

manejo de cada personal de salud, contar con preguntas, inquietudes o
comentarios de parte de las asistentes que pueden aclarar algunos temas
relacionados a la consejería.

3- 12 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 REFERENCIAS

Huezo CM y C Carignan.1997. Medical and Service Delivery

Guidelines. 2nd ed. International Planned Parenthood
Federation, Medical Department: London.

Program for Appropriate Technology in Health (PATH). 1997.

Planning Appropriate Cervical Cancer Control Programs.
PATH: Seattle, Washington.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 3- 13
 CUATRO

INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA)

ANTECEDENTES

La inspección visual con ácido acético (IVAA) es uno de los medios para
detectar la presencia de cáncer del cuello uterino. Como se dijo en el Capítulo
1, sus ventajas incluyen la simplicidad de la técnica y la capacidad de
proporcionar a la mujer un resultado inmediato. Al igual que con cualquier otro
procedimiento médico, se requiere capacitación práctica dirigida con el fin de
realizarla en forma competente. Dicha capacitación puede ofrecerse fácilmente
a proveedores de salud de casi todos los niveles

QUIÉNES DEBEN SER EXAMINADAS

Se recomienda hacer la prueba para detectar el cáncer del cuello uterino o sus
precursores a toda mujer entre los 30 y 50 años de edad. Debido a que las
tasas de cáncer del cuello uterino son más altas entre los 40 y 50 años de
edad, las pruebas deben hacerse en los años en que la detección de las
lesiones precancerosas es más probable — normalmente 10 a 20 años antes.

Existen una serie de factores de riesgo asociados con el desarrollo del cáncer
del cuello uterino y, supuestamente, el de sus precursores. Éstos incluyen los
siguientes:

 Inicio temprano de las relaciones sexuales (< 20 años).

 Múltiples parejas sexuales (mujer o pareja).
 Historia o presencia de una ITS, como clamidia o gonorrea, y
especialmente el VIH/SIDA.
 Madre o hermana con cáncer del cuello uterino.
 Resultado anormal de la prueba de Tamizaje en el pasado.
 Tabaquismo.

Además, las mujeres que tienen un trastorno inmunosupresor (por ejemplo, el

VIH/SIDA) o usan crónicamente corticoesteroides (por ejemplo, para el
tratamiento de asma o lupus) tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer del
cuello uterino si tienen el VPH (Rubin 1999).

Las mujeres que presentan cualquiera de estos factores de riesgo quizás

constituyan el grupo más importante para el cual se deba proporcionar pruebas
de detección y servicios de tratamiento en lugares de bajos recursos. De
hecho, enfocar las pruebas y el tratamiento en las mujeres entre los 30 y 50
años de edad o que tienen factores de riesgo, probablemente mejore el valor
predictivo positivo de IVAA. Asimismo, debido a que las tasas de la
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 4- 1
 enfermedad son probablemente más altas en este grupo, las posibilidades de
detectar lesiones precancerosas son mayores, elevando así el costo-eficacia
del programa de evaluación y reduciendo la posibilidad de tratamientos
innecesarios.

CUÁNDO SE DEBE REALIZAR IVAA

La IVAA puede realizarse en cualquier momento del ciclo menstrual, incluso

durante el período menstrual, durante el embarazo y durante las visitas de
seguimiento postparto o postaborto. Puede realizarse asimismo en una mujer
con sospecha o certeza de tener una ITS o VIH/SIDA.

La Figura 4-1 nos brinda un diagrama de flujo de las posibles opciones que
tiene una mujer después de realizada la IVAA. Ofrece guías importantes de
seguimiento para cada resultado, e indica cuándo es necesaria la orientación.
Para cada resultado hay instrucciones simples que deben proporcionarse a la
mujer (por ejemplo, regresar para la prueba de IVAA cada 5 años), u otras
específicas que deben ser discutidas con la mujer, como lo relacionado a
cuándo y dónde se puede brindar el tratamiento, los riesgos y los beneficios
potenciales asociados con el tratamiento, y cuándo es necesario referir a la
usuaria a otro establecimiento para pruebas adicionales o tratamiento más
amplio.

EVALUACIÓN DE LA USUARIA

Las pruebas de detección del cáncer del cuello uterino normalmente se

realizan dentro de un programa grande de evaluación de la salud reproductiva
u otro servicio de atención primaria de salud, como el control prenatal o las
visitas posparto, el inicio o continuación de planificación familiar, la atención
postaborto, la esterilización voluntaria o la evaluación para ITS. Por lo tanto,
una breve historia y el examen, según lo indicado en este capítulo, deben ser
introducidos en el contexto del servicio de salud reproductiva que se está
ofreciendo.
Obtenga una breve historia de salud reproductiva. La misma debe incluir:

 Historia menstrual.
 Patrón de sangrado (por ejemplo, sangrado irregular o postcoital).
 Paridad.
 Edad al momento de la primera relación sexual.
Uso de métodos anticonceptivos.

Asegúrese de incluir información sobre cualquiera de los factores de riesgo del

cáncer del cuello uterino mencionados anteriormente. La Figura 4-2 muestra
un ejemplo del formulario de registro de antecedentes y de resultado de la
prueba.
4- 2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
Figura 4-1. Prevención del cáncer del cuello uterino

Aliente a todas las mujeres que por su edad

sean
seanelegibles
elegibles para
a realizarse
realizarse
pruebas
pruebaspara
de
detección
detectardecáncer
cáncerdede
cuello
cuello
uterino
uterino

Oriente a las mujeres sobre el

cáncer de cérvix, los factores de
riesgo y su prevención

Realice consejería pre IVAA

Realiza
Realice IVAA

Negativo Positivo Sospecha de cáncer

Seguimiento Tributaria de crioterapia

NO

SI

Recomiende crioterapia
Oriente
Oriente a la usuaria
usuaria

Aceptar Rehusa Refiera a otro lugar

si la mujer lo solicita

Cervicitis severa
Cervicitis Brinde orientación

Si No Refiera
Nivel
paraterciario
evaluación y
Refiera para
para evaluación
Refieratratamiento
evaluación
posterior tratamiento
posterior y tratamiento
Antibióticos Crioterapia
Espere mes
Espere 1 mes

IVAA +

-
Control 1 año
IVAA

Sospecha de cáncer
Negativo Positivo

Repita IVAA en 3 Ofrezca

años tratamiento

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 4- 3
Figura 4-2. Formulario de registro de datos

4- 4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 4- 5
 INSTRUMENTOS Y SUMINISTROS

La IVAA puede ser realizada en cualquier establecimiento de salud que

cuente con los siguientes artículos:

 Mesa de examen ginecológico

 Fuente de luz adecuada
 Espéculo bivalvo (Cusco o Graves)
 Bandeja o recipiente para los instrumentos

La mesa de examen debe permitir al examinador introducir el espéculo y

visualizar el cuello uterino.

Por lo general, la luz de una ventana no es suficiente para visualizar el

cuello uterino, o sea que debe usar una fuente de luz, como una lámpara
de cuello flexible o una linterna, si las hay disponibles. La luz debe ser lo
suficientemente fuerte para que el examinador pueda visualizar el extremo
superior de la vagina, donde se encuentra el cuello uterino. La inspección
visual no puede llevarse a cabo si no hay suficiente luz para visualizar por
completo el cuello uterino. También es importante que la fuente de luz no
sea una fuente de calor. Una lámpara que se calienta puede causar
incomodidad tanto a la mujer como al proveedor. Una linterna de buena
calidad proporciona suficiente luz sin generar mucho calor. Además, las
linternas no requieren corriente eléctrica, son portátiles y pueden colocarse
en cualquier posición, permitiendo visualizar mejor el cuello uterino.

El espéculo bivalvo de Graves se prefiere porque es más eficaz para la

exposición del cuello uterino, pero tanto el de Graves como el de Cusco
pueden colocarse y dejarse abiertos mientras se examina el cuello uterino.
Esto deja las manos del proveedor libres para limpiar, acomodar la fuente
de luz, manipular el cuello uterino y el espéculo para una visualización
adecuada. No se recomienda utilizar un espéculo de Simms porque sólo
tiene una hoja y se necesita la ayuda de un asistente para sostenerlo.

Asimismo, si va a hacerse crioterapia junto con IVAA, es necesario tener los

instrumentos para la crioterapia listos y disponibles (ver el Capítulo 5).

4- 6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 Los suministros necesarios para realizar IVAA por lo general están
disponibles a nivel local e incluyen los siguientes:

 Hisopos de algodón.
 Guantes para examen nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a
desinfección de alto nivel.
 Bajalenguas de madera nuevo y/o condón.
 Solución de ácido acético diluido (al 3%–5%) (el vinagre blanco
es aceptable).
 Solución de cloro al 0,5% para descontaminar los guantes e
instrumentos.
 Formulario para registrar los hallazgos.

Los hisopos de algodón se utilizan para retirar el moco o las secreciones

del cuello uterino y aplicar el ácido acético. Estos hisopos deben cubrirse
generosamente con algodón limpio para poder lavar minuciosamente el
cuello uterino con ácido acético, sin rasguñarlo o lastimarlo. Los hisopos no
tienen que ser estériles.

Los guantes para examen deben ser nuevos. (Si los guantes quirúrgicos
se están reutilizando, deben descontaminarse, limpiarse y someterse a
desinfección de alto nivel después de cada uso. No es necesario utilizar
guantes estériles.) Use un nuevo par de guantes con cada mujer.

El bajalenguas de madera se usa para empujar hacia un lado las paredes

laterales de la vagina, si es que sobresalen a través de las hojas del
espéculo. Use uno nuevo con cada mujer. Otra opción es cortar el extremo
de un condón y colocarlo sobre las hojas del espéculo para impedir que las
paredes de la vagina sobresalgan entre las hojas del espéculo e impidan la
visualización adecuada del cuello uterino.

El ácido acético es el principal ingrediente del vinagre blanco. Se

recomienda usar una solución diluida (al 3%–5%). En algunos países el
vinagre no está disponible. Con frecuencia lo que se vende en el mercado
es un ―sustituto del vinagre‖, que de hecho es ácido acético. Si no se puede
conseguir ninguno de los dos (vinagre o ácido acético), el
farmacéutico/químico o un distribuidor local de productos químicos puede
preparar la solución de ácido acético diluido utilizando la siguiente fórmula:

Partes totales (Pt) de agua = [% concentrado de ácido acético / % diluido] -1

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 4- 7
 Por ejemplo, para preparar una solución diluida (al 5%) a partir de una
solución concentrada de ácido acético al 20% se haría lo siguiente:

PT agua = 20% – 1 = 4 – 1 = 3 partes de agua por 1 parte de concentrado

5%
So ido 0 %
1p
ác

ag arte te
ar a
luc acé

ua 1 p gu
ión t ic

1 a
s ol par te
a rt e
2

ác id uc ión 1 p ua
de o

Agua oa d
c é ti e ag
co

solución
diluida
1 1 1 1 5%
parte parte parte parte

La solución de cloro (al 0,5%) se utiliza para descontaminar el espéculo y

los guantes quirúrgicos después de cada uso. Una vez descontaminados, el
espéculo, la bandeja o recipiente para los instrumentos y los guantes
quirúrgicos deben lavarse con agua y jabón, enjuagarse minuciosamente y
luego ser sometidos a la desinfección de alto nivel o esterilización (ver el
Apéndice C para mayor información sobre cómo preparar la solución de
cloro).

INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA)

PROCEDIMIENTO GENERAL

Para realizar la IVAA, el proveedor aplica una solución de ácido acético

diluido al cuello uterino. Esta solución permite observar cualquier cambio en
las células que recubren el cuello uterino (células epiteliales) al producir una
reacción acetoblanca. Primero, el proveedor hace la inspección del cuello
uterino con el espéculo, luego se limpia el cuello uterino para retirar
cualquier secreción, y se aplica el ácido acético generosamente en el
mismo. Después de un minuto, se inspecciona el cuello uterino (incluida la
unión escamo-columnar o UEC) para buscar cambios acetoblancos. Los
resultados de la prueba (ya sean positivos o negativos) deben ser
discutidos con la mujer y, después de orientarla, se le debe ofrecer
tratamiento, si es apropiado y está inmediatamente disponible.

4- 8 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 Clasificación de los resultados de la IVAA

La evaluación de los hallazgos deben ser anotados utilizando las categorías

estándar que se resumen en el Cuadro 4-1.

Cuadro 4-1. RESULTADOS DEL EXAMEN DE IVAA

CLASIFICACIÓN HALLAZGOS CLÍNICOS

Prueba positiva Epitelio acetoblanco o placas blancas
elevadas y gruesas, normalmente en
contacto con la UEC (ver Figura 4-3)
Prueba negativa Epitelio liso, rosado, uniforme y sin
características especiales; ectropión, pólipo,
cervicitis, inflamación o quistes de Naboth
Cáncer Úlcera o crecimiento con aspecto de coliflor;
masa fungosa, sangrante y proliferativa.

Figura 4-3. Importancia clínica y localización de las lesiones

acetoblancas
IVAA POSITIVA

Áreas acetoblancas gruesas bien

definidas, que aparecen en la ZT, y
pueden proyectarse tanto al
exocérvix como al endocérvix.

EPITELIOS ACETOBLANCOS SIN IMPORTANCIA

Lejos de UEC

Áreas acetoblancas difusas sin

contorno definidos .

La apariencia linear acetoblanca

es insignificante.

Áreas circulares tenues en el

endocérvix.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 4- 9
 INSTRUCIONES PASO A PASO.

EVALUACIÓN DE LA MUJER Y PREPARACIÓN

PASO 1: Antes de realizar la prueba de IVAA, discuta el procedimiento con

la mujer. Explíquele por qué se recomienda la prueba y qué ocurrirá
exactamente durante el examen. También discuta la naturaleza de los
hallazgos más probables, así como el seguimiento o tratamiento que puedan
ser necesarios.

PASO 2: Asegúrese que todos los instrumentos y suministros necesarios

estén disponibles, incluyendo un espéculo estéril o sometido a desinfección
de alto nivel, hisopos de algodón en un recipiente limpio, una botella de ácido
acético diluido y una fuente de luz adecuada. Pruébela para asegurarse de
que funciona.

Lleve a la mujer al área de examen. Pídale que evacue la vejiga, de no

haberlo hecho. Si su higiene es deficiente, pídale que se lave y enjuague el
área genital. Pídale que se quite la ropa de la cintura para abajo (incluida su
ropa interior) para poder realizar el examen pélvico y la prueba de IVAA.

PASO 3: Ayude a la mujer a colocarse sobre la mesa de examen y cúbrala

adecuadamente para el examen pélvico.

PASO 4: Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón y séqueselas

con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire. Palpe el abdomen.

PASO 5: Colóquese en ambas manos guantes para exámenes nuevos o

guantes quirúrgicos sometidos a desinfección de alto nivel.

PASO 6: Coloque los instrumentos y suministros en una bandeja o recipiente

sometidos a desinfección de alto nivel, si no lo hizo antes.

PRUEBA DE IVAA

PASO 1: Inspeccione los órganos genitales externos y observe si hay alguna

secreción en el orificio uretral. Palpe las glándulas de Skene y Bartholin.
Infórmele a la mujer que el espéculo va a ser insertado y que puede sentir
alguna presión.

PASO 2: Inserte delicadamente el espéculo hasta el fondo o hasta que sienta

resistencia y abra lentamente las hojas del espéculo para exponer el cuello
uterino. Acomode el espéculo de tal manera que pueda verse el cuello
uterino completamente. Esto puede resultar difícil, en los casos en que el
cuello uterino es grande o extremadamente anterior o posterior. Es posible

4- 10 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 que sea necesario usar un hisopo de algodón limpio, un bajalenguas de
madera u otro instrumento para empujarlo hacia abajo o hacia arriba, con el
objeto de una mejor visualización.

Nota: Si las paredes de la vagina no tienen buen tono muscular, use un

hisopo de algodón o un bajalenguas de madera para empujar el tejido que
sobresale entre las hojas del espéculo. También, antes de insertar el
espéculo, se puede cortar el extremo de un condón y colocarlo sobre las
hojas del espéculo. Al insertar el espéculo y abrir las hojas, el condón
impedirá que las paredes de la vagina sobresalgan.

PASO 3: Cuando el cuello uterino pueda ser visto completamente, fije las
hojas del espéculo en posición abierta de tal forma que permanezca en su
lugar con el cuello uterino a la vista. Esto permite al proveedor tener al menos
una mano libre.

Nota: Durante el desarrollo del procedimiento, puede ser necesario volver a

ajustar el ángulo de observación del cuello uterino o la fuente de luz, para
lograr la mejor visualización del cuello uterino.

PASO 4: Mueva la fuente de luz de manera que pueda ver claramente el

cuello uterino.

PASO 5: Observe el cuello uterino buscando signos de infección (cervicitis),

tales como una secreción blanca y purulenta (mucopurulenta); ectopia
(ectropión); lesiones grandes con apariencia de tumores; o quistes de
Naboth, úlceras o lesiones en forma de fresa (infección por tricomonas).

PASO 6: Use un hisopo de algodón para limpiar cualquier secreción, sangre

o moco del cuello uterino. Deseche el hisopo colocándolo en un recipiente a
prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico.

PASO 7: Identifique el orificio externo del cuello uterino, la unión escamo-

columnar (UEC) y el área alrededor de la misma.

PASO 8: Empape un hisopo limpio en la solución de ácido acético diluido y

aplíquela al cuello uterino. De ser necesario, use hisopos limpios para repetir
las aplicaciones de ácido acético hasta que el cuello uterino haya sido lavado
por completo. Deseche los hisopos usados.

PASO 9: Una vez que el cuello uterino ha sido lavado con la solución de
ácido acético, obsérvelo para identificar cualquier cambio acetoblanco. Sin
embargo, espere por lo menos 1 minuto antes de evaluar cualquier lesión.

PASO 10: Inspeccione la UEC cuidadosamente. Verifique si el cuello uterino

sangra fácilmente. Observe si hay placas blancas elevadas y gruesas o
reacciones acetoblancas en el epitelio.
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 4- 11
 PASO 11: Si es necesario, vuelva a aplicar ácido acético al cuello uterino con
un hisopo limpio para eliminar cualquier moco, sangre o residuos que se
produzcan durante la inspección que puedan impedir una buena
visualización. Deseche los hisopos usados.

PASO 12: Cuando la inspección visual del cuello uterino ha concluido, use un
hisopo de algodón nuevo para quitar el ácido acético restante del cuello
uterino y la vagina. Deseche los hisopos usados.

PASO 13: Retire con cuidado el espéculo. Si la prueba de IVAA fue negativa,
colóquelo en una solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos para
descontaminarlo. Si la prueba de IVAA fue positiva y si después de recibir
orientación, la paciente solicita tratamiento inmediato, coloque el espéculo en
la bandeja o recipiente sometido a desinfección de alto nivel a fin de poder
utilizarlo durante el procedimiento de crioterapia.

PASO 14: Realice un examen pélvico bimanual y rectovaginal (de estar

indicado). Verifique si la mujer tiene dolor al movimiento del cuello uterino, y
determine el tamaño, la forma y la posición del útero, así como la presencia
de un embarazo o cualquier anormalidad uterina. Asimismo, verifique si hay
agrandamiento o sensibilidad en los anexos.

TAREAS POSTERIORES A LA IVAA

PASO 1: Limpie la fuente de luz con alcohol o una solución de cloro al 0,5%
después de cada uso para evitar la contaminación cruzada entre pacientes.

PASO 2: Sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al

0,5%. Quítese los guantes volcándolos del revés. Si va a desechar los
guantes, colóquelos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa
de plástico. Si se realizó un examen rectovaginal, los guantes deben ser
desechados. Si va a reutilizar los guantes quirúrgicos, sumérjalos en una
solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos para descontaminarlos.

Paso 3: Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón y séqueselas

con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire.

Paso 4: Si la prueba de IVAA fue negativa, pídale a la mujer que se mueva

hacia la cabecera de la mesa de examen y ayúdela a sentarse. Pídale que se
vista.

Paso 5: Registre los resultados de la IVAA y otros hallazgos, tales como

evidencia de infección (cervicitis); ectopia (ectropión); lesiones grandes con
apariencia de tumores; o quistes de Naboth, úlceras o lesiones en forma de
4- 12 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 fresa. Si se observan cambios acetoblancos característicos de un cuello
uterino enfermo, registre el examen del cuello uterino como anormal. Dibuje
un mapa del cuello uterino y el área enferma en el formulario de registro (ver
la Figura 4-2).

Paso 6: Discuta los resultados de la prueba de IVAA y del examen pélvico

con la mujer. Si la prueba de IVAA fue negativa, indíquele cuándo debe
regresar nuevamente para realizarse la prueba.

Paso 7: Si la prueba de IVAA es positiva o hay sospecha de cáncer, indique

a la mujer cuáles son los pasos a seguir. Si el tratamiento está disponible
inmediatamente, discuta con ella esta posibilidad. Si debe ser referida para
evaluación o tratamiento adicional, haga los arreglos para referirla y
proporcione a la mujer los formularios e instrucciones necesarias antes de
que deje el establecimiento. Si es posible programar una cita
inmediatamente, ésta es la mejor ocasión para hacerlo.

Nota: La vinculación entre el tratamiento y las pruebas de detección puede

variar entre los programas y los establecimientos de salud, y dependerá de
factores tales como el flujo de usuarios, los recursos o personal disponible y
el tiempo. Algunos de los esquemas alternativos para manejar esta
vinculación crítica se describen en la Figura 4-4.

Figura 4-4. Posibles vínculos entre la prueba de IVAA y el tratamiento

IVAA anormal
(lesión de <75%, lesión de < 2mm más allá del margen del
aplicador de crioterapia, incluyendo la punta del mismo, sin
extenderse a la pared vaginal ni dentro del canal cervical más allá
del alcance del aplicador)

Se ofrece tratamiento Se ofrece tratamiento Se ofrece tratamiento en

inmediato. después de la orientación otra visita.
La mujer no sale de la sala específica. Se le da una cita a la
entre la prueba y el La mujer sale de la sala de mujer para brindarle
tratamiento. examen y se le brinda orientación y tratamiento
La mujer debe recibir toda la orientación en un área o otro día o en otro lugar.
orientación relacionada con sala aparte. Una vez que se Debe especificarse la
el tratamiento antes de completa la orientación, la hora de la cita. El
hacerle la prueba, y debe mujer puede regresar al proveedor debe saber
tener la oportunidad de área de examen/tratamiento cómo comunicarse con la
hacer preguntas o reforzar la para ser tratada. mujer en caso de que
orientación entre la prueba y haya que cambiar la cita o
el tratamiento. si la mujer no se presenta.

En todos los casos, especialmente si se proporciona tratamiento inmediato, la

orientación debe ser lo más completa posible, a fin de asegurarse de que la mujer tome
una decisión libre e informada. Los principios y las guías para brindar orientación de
buena calidad se describen en el Capítulo 3.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 4- 13
 REFERENCIAS Y LECTURA ADICIONAL

Alliance for Cervical Cancer Prevention. 2002. Cervical Cancer

Prevention Fact Sheet.
http://www.path.org/files/RH_visual_screening.pdf

Cox TJ. 1999. Management of cervical intraepithelial neoplasia.

Lancet 353(9156): 941–943.

Kitchener HC y P Symonds. 1999. Detection of cervical

intraepithelial neoplasia in developing countries. Lancet 353:
856–857.

Rubin MM. 1999. Cytologic concerns in adolescents: entering

the transformation zone. ADVANCE for Nurse Practitioners 7:
53–54, 56.

Sankaranarayanan R et al 1998. Visual inspection of the uterine

cervix after the application of acetic acid in the detection of
cervical carcinoma and its precursors. Cancer 83:2150–2156.

University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer Project.

1999. Visual inspection with acetic acid for cervical cancer
screening: Test qualities in a primary care setting. Lancet 353
(9156): 869–873.

4- 14 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 CINCO

TRATAMIENTO CON CRIOTERAPIA

ANTECEDENTES

En un estudio realizado en 1995 para identificar cuáles procedimientos se

utilizaban en los países en desarrollo para manejar las lesiones
precancerosas (displasia o NIC) se encontró que la histerectomía y la biopsia
por conización —ambas requieren hospitalización y traen asociados costos y
riesgos significativos— eran los procedimientos más comunes. Sin embargo
existen pruebas científicas que respaldan el uso de varios procedimientos
ambulatorios (como la crioterapia y la Excisión Electroquirúrgica mediante
Asa o EEA) que son altamente efectivos (Bishop, Sherris y Tsu 1995). El que
se continúen usando métodos que requieren internación, como la biopsia por
conización y la histerectomía, que son más costosos y potencialmente más
peligrosos para las mujeres, se debe, en parte, a la falta de equipo y
suministros para realizar estos procedimientos más sencillos y seguros. Otro
motivo es el hecho de que en algunos países no se ofrecen pruebas de
detección de cáncer del cuello uterino en los niveles básicos del sistema de
salud donde dicho tratamiento podría ofrecerse en forma ambulatoria

El Cuadro 5-1 es una comparación entre varios métodos de tratamiento

para las lesiones precancerosas.

Cuadro 5-1. Opciones de tratamiento para el cáncer del cuello uterino

Procedimiento Ambulatorio Anestesia Electricidad Personal no Costoa

médico
Crioterapia Sí No No Sí Bajo
Electrocauteri- Sí Sí (local) Sí Sí Bajo
zación
EEA Sí Sí (local) Sí No Alto
Vaporización Sí Sí (local) Sí No Alto
por láser
Conización No Sí Síb No Alto
fría (general o
regional)
Histerectomía No Sí Síb No Alto
(general o
regional)
a
Bajo = < US $500, Moderado = US $500–1.500, Alto = > US $1.500
b
Requerida para el uso de luz y equipo en la sala de operaciones

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-1
 Tal y como se dijo en el Capítulo 1, el enfoque recomendado de
detección y tratamiento tendrá el mayor impacto posible en un programa
si:
 Puede ofrecerse en los niveles más bajos del sistema de salud,
donde se encuentran la mayoría de las mujeres en riesgo;
 Puede efectuarse en la misma visita;
 Puede ser provisto por médicos generales , obstetrices o enfermeras
con habilidades obstétricas; y
 Ofrece excelentes tasas de curación, con una buena relación costo-
beneficio en el tratamiento de lesiones que tienen baja probabilidad
de resultar cancerosas.

En la mayor parte de los países con recursos limitados, la crioterapia, ya sea

sola o en combinación con la EEA (brindada en un centro de referencia), es la
mejor alternativa para pacientes ambulatorias.

PROCEDIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO AMBULATORIO

Hasta hace poco, cuál de estas alternativas de tratamiento ambulatorio es más

efectiva, era tema de discusión. Un estudio clínico aleatorizado llevado a cabo
por Mitchell y sus colegas (1998) proporcionó sólida evidencia de que la
crioterapia, la evaporación por láser y la EEA no difieren considerablemente en
cuanto a su eficacia (con tasas de éxito que fluctúan de 74% a 83%). A fin de
reducir el sesgo en el estudio, todas las pacientes fueron clasificadas de
acuerdo al tamaño (área) y al tipo (grado histológico) de las lesiones.

Como muestra el Cuadro 5-2, las diferencias en cuanto a eficacia,

persistencia, recurrencia y complicaciones no fueron estadísticamente
significativas. Además, para determinar con mayor exactitud la tasa de
recurrencia, se dio seguimiento a las mujeres por tiempo más prolongado que
en otros estudios previos de este tipo. El factor principal asociado con el
fracaso del tratamiento era el tamaño de la lesión, y quedó claro que cuando
habían lesiones extensas (por ejemplo, lesiones que podrían ser demasiado
grandes para que las alcanzara el aplicador de crioterapia), era más probable
que los tres métodos de tratamiento (la crioterapia, la EEA y el láser)
fracasaran.

5-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 Cuadro 5-2. Comparación de las opciones de tratamiento

Crioterapia Evaporación por láser EEA

(n = 139) (n = 121) (n = 130)

Eficacia
(después de 1 año) 76% 83% 84%
 Persistencia 7% 4% 4%
 Recurrencia 19% 13% 13%

Complicaciones 2% 4% 8%
Sangrado 0% 1% 3%
(peri- y
postoperatorio)

De hecho, al tomar en cuenta el tamaño, tipo y localización de la lesión,

solamente la asociación entre el tamaño de la lesión y la tasa de
persistencia fue estadísticamente significativa. Las mujeres cuyas lesiones
cubrían más de dos terceras partes de la superficie del cuello uterino tenían
una probabilidad 19 veces mayor de que su enfermedad fuera persistente
que aquéllas con lesiones menos extensas, independientemente del
procedimiento utilizado. Otros factores que incrementaban el riesgo de
recurrencia, o al menos lo duplicaban, eran:

 Tener más de 30 años de edad,

 Prueba positiva de VPH (tipos 16 ó 18) y
 Tratamiento previo para NIC.

CRIOTERAPIA

La crioterapia es el congelamiento del cuello uterino utilizando dióxido de

carbono u óxido nitroso comprimido como refrigerantes. El tratamiento consiste
en aplicar el agente refrigerante en forma continua durante 3 minutos, seguido
por la descongelación de la lesión por 5 minutos y una segunda aplicación del
refrigerante durante 3 minutos más. Este procedimiento, denominado ―doble
congelación‖, puede realizarse fácilmente sin anestesia. Las tasas de curación
son 10% mejores si se utiliza la técnica de doble congelación en vez de la
congelación simple (Bryson, Lenehan y Lickrish 1985; Schantz y Thormann
1984). Cuando se realiza de la forma descrita, se han notificado tasas de
curación de casi 90% en lesiones tan avanzadas como NIC III. El Cuadro 5-3
enumera una serie de estudios que indican la eficacia de la crioterapia (tasas
totales de curación y curación de NIC III). Una amplia revisión de la literatura

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-3
 sobre crioterapia publicada el 2003 confirma la utilidad y seguridad general de
este método (Alianza para la Prevención del Cáncer del Cuello Uterino 2003).

Cuadro 5-3. Crioterapia para el tratamiento de NIC: Principales estudios con un

año o más de observación posterior al tratamiento

ESTUDIO NÚMERO TASA TASA DE SEGUIMIENTO

DE TOTAL DE CURACIÓN EN AÑOS
MUJERES CURACIÓN DE NIC III
(%) (%)
Mitchell et al 139 76a S/Cb 1,5
(1998)
Andersen y 261 84 78 7
Husth (1992)
Olatunbosum 70 90 81 5
et al (1992)
Berget et al 93 96 90 2
(1991)
Draeby- 96 92 86 10
Kristiansen
et al (1991)
Wright y 152 86 75 1 a 3.5
Davies
(1981)
Hemmingson 181 84 82 5a 8
et al (1981)
a
Las diferencias entre las tasas de curación por crioterapia y la EEA en el ensayo aleatorizado
no fueron estadísticamente significativas.
b
Sin calcular
Fuente: Bishop, Sherris y Tsu 1995.

Las principales ventajas de la crioterapia son la simplicidad del equipo que se

necesita, la facilidad con que se puede aprender el procedimiento y el hecho
de que no requiere anestesia local ni electricidad. El procedimiento tiene pocos
efectos secundarios (Cuadro 5-4). Las desventajas de la crioterapia son que
no se obtiene tejido para el análisis histológico de la lesión y que se necesita
un suministro regular del líquido refrigerante.

5-4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 Cuadro 5-4. Efectos secundarios de la crioterapia

EFECTO SECUNDARIO MANEJO

Cólicos/dolor  Indique a la paciente antes del procedimiento que

probablemente experimentará cierto grado de dolor/cólicos
durante y después del procedimiento, pero que
desaparecerán poco tiempo después del mismo.
 Para reducir el dolor, presione ligeramente el cuello uterino
con el aplicador de crioterapia.
 Si el dolor/cólicos son severos, administre a la mujer un
analgésico oral (como acetaminofén o ibuprofeno).

Secreción vaginal  Indique a la paciente que probablemente tendrá secreción

(profusa, acuosa) vaginal durante 6 semanas.
 Informe a la paciente que deberá regresar si la secreción
comienza a tener mal olor o adquiere color purulento (de ser
así, verifique si hay infección y trate con antibióticos).
 Indique a la paciente que debe regresar para una
evaluación si tiene sangrado abundante.
 Haga énfasis en que debe abstenerse de tener relaciones
sexuales por un período de 4 semanas.
 Si la abstinencia no es probable, indíquele que debe usar un
condón durante 4 semanas para evitar una infección
pélvica.

Manchas/sangrado ligero  Informe a la mujer que probablemente tendrá

manchas/sangrado ligero durante 1 ó 2 semanas.
 Indique a la paciente que regrese para una evaluación si
tiene sangrado abundante.

TRATAMIENTO DE CRIOTERAPIA Y REFERENCIA DE PACIENTES

Las mujeres cuya prueba de IVAA dé un resultado positivo, incluyendo las que
tienen menos de 20 semanas de embarazo, pueden someterse al tratamiento
de crioterapia si la lesión:

 No es cancerosa,
 Ocupa menos del 75% del cuello uterino,
 No compromete las paredes de la vagina ni el canal cervical más
allá de donde alcanza el aplicador de crioterapia, y
 Sobrepasa por menos de 2mm el diámetro del aplicador de
crioterapia incluida la punta del aplicador.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-5
 Si no se cumple alguna de las anteriores condiciones, refiera a la mujer a
un establecimiento apropiado, donde existan métodos de diagnóstico
adicionales, otras alternativas de tratamiento y se disponga de equipo
médico de apoyo (Cuadro 5-5). Por otra parte las mujeres VIH-positivas
que tengan lesiones displásicas deben ser informadas acerca de la
posibilidad de que el tratamiento ambulatorio sea menos eficaz. Debido a
que posiblemente en dichas mujeres las lesiones progresen con mayor
rapidez aunque se les aplique tratamiento, el uso de agentes
antirretrovirales o gel o cremas de antimetabolitos, como 5-fluorouracilo,
junto con la crioterapia o la EEA, puede reducir el riesgo de recurrencia
(Maiman et al 1999).

Cuadro 5-5. Recomendaciones respecto a la referencia de pacientes

HALLAZGO POR IVAA ACCIÓN DE REFERENCIA

Mujeres que se sospecha que tienen cáncer del
cuello uterino
Mujeres en quienes la prueba es positiva, cuyas
lesiones ocupan más del 75% del cuello uterino,
se extienden más allá de la pared vaginal o
sobrepasan por más de 2mm el diámetro del
aplicador de crioterapia incluyendo la punta del
aplicador
Refiera inmediatamente a un establecimiento que
pueda proporcionar tratamiento adecuado para
cáncer invasor
Refiera para evaluación y tratamiento al
establecimiento más cercano que ofrezca EEA o
conización fría. Si no es posible viajar a otro
establecimiento o se cree que la mujer no va a ir,
infórmele que existe mayor probabilidad de que la
lesión persista a los 12 meses o evoluciona a una
lesión mayor.

Mujeres en quienes la prueba es positiva que Oriente sobre las ventajas y desventajas de todos
cumplen con los criterios para ser tratadas de los métodos de tratamiento. Refiera al
inmediato, pero solicitan otro procedimiento que establecimiento más cercano que ofrezca el
no sea la crioterapia tratamiento de su elección

Mujeres en quienes la prueba es positiva y que Refiera al establecimiento más cercano que
solicitan otras pruebas (para confirmar el ofrezca colposcopia y biopsia.
diagnóstico) que no se ofrecen en el
establecimiento

Mujeres en quienes la prueba es positiva y Oriente a la mujer sobre la probabilidad de que la

rehúsan recibir tratamiento enfermedad progrese, así como sobre el
pronóstico.

Una vez que se evalúe a la mujer y se determine que puede someterse a

tratamiento, el proveedor de salud debe explicarle el significado y las
implicancias de los resultados de la prueba. Seguidamente, habrá que
explicarle con más detalle en qué consiste el tratamiento, así como los
beneficios, riesgos, posibles efectos secundarios y cómo manejarlos, y las
ventajas y desventajas de recibir tratamiento inmediato. Luego la mujer
debería tomar una decisión informada respecto al tratamiento. En el lugar
adecuado en la historia clínica deberá anotarse el consentimiento verbal o
escrito de la mujer (según los requisitos locales), así como el tratamiento
que elija. Luego se le indicará un lugar cómodo donde pueda sentarse

5-6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 hasta que se pueda realizar la crioterapia. El tiempo de espera para el
tratamiento no debe ser más de 1–2 horas.

Las mujeres con resultado positivo que presenten cervicitis purulenta

pueden recibir una única dosis oral de dos antibióticos (1 gramo de
azitromicina contra la Chlamydia trachomatis y 250 mg de ciprofloxina
contra la Neisseria gonorrhoeae) antes de la crioterapia. También se les
puede dar a elegir entre someterse a la crioterapia de inmediato (el mismo
día que tomen los antibióticos) o regresar 2 semanas después de tomar los
antibióticos para repetir IVAA y realizar crioterapia. La administración de
antibióticos a las mujeres que se sospecha que tienen cervicitis purulenta
potencialmente puede reducir el pequeño riesgo (menos de 1%) de
infección pélvica después de la crioterapia.
La Figura 5-1 muestra un diagrama de flujo de las posibles opciones que
tiene una mujer después de realizada la IVAA. También muestra las
opciones de tratamiento para mujeres cuya prueba de IVAA dio resultado
positivo.
Asegúrese de registrar el procedimiento de crioterapia según el formulario
de la Figura 5-2.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-7
Figura 5-1. Ejemplo de un diagrama de flujo para la prevención del cáncer del cuello
uterino
Aliente a todas las mujeres que por su edad
sean elegibles para realizarse pruebas de
detección de cáncer de cuello uterino

Oriente a las mujeres sobre el

cáncer de cérvix, los factores de
riesgo y su prevención

Realice consejería pre IVAA

Realice IVAA

Negativo Positivo Sospecha de cáncer

Seguimiento Tributaria de crioterapia

NO

SI

Recomiende crioterapia
Oriente a la usuaria

Aceptar Rehusa Refiera a otro lugar

si la mujer lo solicita

Cervicitis severa Brinde orientación

Si No Refiera para evaluación y

tratamiento

Antibióticos Crioterapia
Espere 1 mes

IVAA +

-
Control 1 año
IVAA

Sospecha de cáncer
Negativo Positivo

Repita IVAA en 3 Ofrezca

años tratamiento

5-8 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
Figura 5-2

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-9
 INSTRUMENTOS Y EQUIPO

La crioterapia puede ser realizada en cualquier establecimiento de salud que

cuente con los siguientes artículos:

 Mesa de examen ginecológica.

 Fuente de luz adecuada.
 Espéculo bivalvo (Cusco o Graves).
 Bandeja o recipiente para los instrumentos.
 Aparato de crioterapia.
 Suministro regular de dióxido de carbono comprimido o gas de óxido
nitroso.

La mesa de examen debe permitir al examinador introducir el espéculo y

visualizar el cuello uterino con una buena fuente de luz.

El aparato de crioterapia (Figura 5-3) permite que el gas comprimido a alta

presión pase del cilindro a la cámara de expansión/congelamiento del
aplicador. El aparato consta de lo siguiente:

 Un regulador con manómetro de presión y soporte para la pistola de

crioterapia.
 Un tubo flexible para conectar el regulador a la pistola de crioterapia.
 Una pistola de crioterapia con mango y gatillos para
congelar/descongelar.
 Un aplicador con aislante.
 Una punta metálica diseñada para ajustarse al cuello uterino y cubrir
completamente las áreas que rodean la unión escamo-columnar
(UEC) y las áreas de células enfermas.

El aparato de crioterapia está diseñado para ser conectado a un tanque de gas

comprimido.

También se recomienda tener un cronómetro con segundero

5-10 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 Figura 5-3. Aparato de crioterapia

Como refrigerante se utiliza ya sea dióxido de carbono líquido comprimido o

gas de óxido nitroso para congelar y destruir las células del cuello uterino. El
dióxido de carbono es fácil de obtener, de bajo costo (cerca de 50% menos
que el óxido nitroso), y no presenta riesgo. Debe usarse el grado de calidad
médica porque los contaminantes interfieren con la capacidad de congelar el
equipo crioquirúrgico. El óxido nitroso tiene una temperatura de congelación
más baja (un promedio de -89oC [-128,2oF] comparado con -68oC [-90.4oF] en
el caso del dióxido de carbono), por lo que el tratamiento tarda un poco menos.
La presión de funcionamiento mínima en el manómetro debe ser de 40–70 kg
por centímetro cuadrado (kg/cm2). La temperatura mínima en la punta del
aplicador para que la congelación sea eficaz debe ser por lo menos de -60oC (-
76oF).

Las pistolas de crioterapia están diseñadas para poder usarse con una
variedad de puntas de crioterapia. Para el tratamiento de lesiones
precancerosas, se recomienda una punta de crioterapia exocervical, la cual
tiene un extremo circular que mide alrededor de 19 mm y una punta redonda
sin filo (como un "pezón") en relieve (Figura 5-4). Algunos aparatos de
crioterapia vienen con fundas protectoras de plástico transparentes, las cuales
evitan que el eje del aplicador de crioterapia entre en contacto con el tejido
vaginal y lo congele.

Figura 5-4 Aplicador de crioterapia y funda protectora

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-11
 SUMINISTROS: Los suministros que se necesitan para realizar la crioterapia
son los mismos que para la IVAA:

 Hisopos de algodón
 Guantes para examen nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a
desinfección de alto nivel
 Espátula de madera nuevo
 Solución de ácido acético diluido (al 3%–5%) (el vinagre blanco es
aceptable)
 Solución de cloro al 0,5% para descontaminar los guantes e
instrumentos.
 Formulario para registrar el procedimiento y los hallazgos.
 Alcohol absoluto.

Los hisopos de algodón se utilizan para limpiar el cuello uterino y retirar el

moco o las secreciones antes de realizar la crioterapia. Estos hisopos deben
cubrirse generosamente con algodón limpio para evitar rasguñar o lastimar el
cuello uterino. Los hisopos no tienen que ser estériles.

Los guantes para examen deben ser nuevos. (Si los guantes quirúrgicos se
están reutilizando, deben descontaminarse, limpiarse y someterse a
desinfección de alto nivel después de cada uso. No es necesario utilizar
guantes estériles.) Use un nuevo par de guantes con cada paciente.

El bajalenguas de madera se usa para proteger las paredes laterales de la

vagina de la punta del aplicador de crioterapia, particularmente en las
pacientes cuyas pareces vaginales no tienen buen tono muscular. Use un
bajalenguas de madera nuevo con cada paciente.

La solución de cloro (al 0,5%) se utiliza para descontaminar el espéculo y los

guantes quirúrgicos después de cada uso. Una vez descontaminados, el
espéculo, la bandeja o recipiente para los instrumentos y los guantes
quirúrgicos deben lavarse con agua y jabón, enjuagarse minuciosamente y
luego ser sometidos a desinfección de alto nivel o esterilización (ver el
Apéndice C para mayor información sobre cómo preparar la solución de cloro)

El alcohol absoluto sirve para limpiar el aparato de crioterapia y en especial la

punta del mismo cuando va a ser usada en varios pacientes el mismo día.

5-12 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 EL PROCEDIMIENTO DE CRIOTERAPIA

Procedimiento General: primero se inserta un espéculo vaginal para

inspeccionar el cuello uterino. Una vez que se identifica la lesión, el proveedor
de salud coloca la punta del aplicador contra ésta cubriéndola en su totalidad y
aplicando presión ligera. El ―gatillo‖ del instrumento de crioterapia se engancha
y se fija en posición, de forma que el gas refrigerante fluya hacia la punta del
aplicador. El personal de salud congela la lesión del cuello uterino aplicando el
refrigerante en forma continua por 3 minutos, deja descongelar la lesión por 5
minutos, y luego aplica el refrigerante por otros 3 minutos. Para obtener
máxima eficacia, la bola de hielo que se forma sobre el cuello uterino debe ser
de por lo menos 4 mm de grosor y extenderse unos 3–5 mm fuera del área de
la lesión.

INSTRUCCIONES PASO A PASO

EVALUACIÓN DE LA MUJER Y PREPARACIÓN

PASO 1: Antes de proceder a la crioterapia, discuta el procedimiento con la

paciente. Explíquele por qué se considera necesario, cuáles son las
alternativas de tratamiento y la razón por la que es importante abstenerse de
tener relaciones sexuales (o usar condones) después del procedimiento.
Infórmele también sobre los pasos del procedimiento, el ruido fuerte que hace
el equipo y el malestar que pueda sentir, así como los efectos secundarios que
experimentará después. Si está embarazada, reevalúe el caso después del
parto.

PASO 2: Asegúrese de tener disponibles todos los instrumentos y suministros

necesarios, incluido un espéculo sometido a desinfección de alto nivel, hisopos
de algodón en un recipiente limpio y una botella de solución de ácido acético,
así como bajalenguas de madera y una fuente de luz adecuada (compruebe
que la luz funcione). La válvula de gas del tanque debe estar abierta y la
presión debe ser de por lo menos 40–70 kg/cm2. Finalmente, si se tiene un
cronómetro, deberá colocarse en cero.

PASO 3: Inserte la punta del aplicador de crioterapia sometida a desinfección

de alto nivel dentro de la funda protectora de plástico transparente. Las
pequeñas lengüetas de plástico de la funda deben quedar alineadas con los
espacios ubicados debajo de la punta en relieve ("pezón") del aplicador de
crioterapia y asegurarse firmemente en posición.

PASO 4: Quite la cubierta protectora del extremo del aplicador.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-13
 PASO 5: Antes de traer a la paciente al área de examen y proceder a realizar
el procedimiento, asegúrese de que ha vaciado su vejiga si han pasado más
de 30 minutos desde que se hizo la IVAA. Pídale que se quite la ropa sólo de la
cintura para abajo. Seguidamente, ayúdela a subirse a la mesa de examen y
cúbrala en forma adecuada para el procedimiento.

PASO 6: Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón y séqueselas

con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire. Luego, colóquese en ambas
manos guantes para exámenes nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a
desinfección de alto nivel.

PROCEDIMIENTO DE CRIOTERAPIA

PASO 1: Infórmele a la mujer que el espéculo va a ser insertado y que puede

sentir alguna presión.

PASO 2: Inserte delicadamente el espéculo hasta el fondo o hasta que sienta

resistencia y abra lentamente las hojas del espéculo para exponer el cuello
uterino. Acomode el espéculo de tal manera que pueda verse el cuello uterino
completamente. Esto puede resultar difícil, en los casos en que el cuello
uterino es grande, de una mujer multípara, está ensanchado o es
extremadamente anterior o posterior. Es posible que sea necesario usar un
hisopo de algodón limpio, un bajalenguas de madera o pinzas para empujar
con cuidado el cuello uterino hacia abajo o hacia arriba, con el objeto de
visualizarlo mejor.

PASO 3: Cuando el cuello uterino pueda ser visto completamente, fije las hojas
del espéculo en posición abierta de tal forma que permanezca en su lugar con
el cuello uterino a la vista. Esto permite al proveedor tener al menos una mano
libre.

PASO 4: Mueva la fuente de luz de manera que pueda ver claramente el cuello
uterino.

PASO 5: Use un hisopo de algodón limpio para limpiar cualquier secreción,

sangre o moco del cuello uterino. Identifique el orificio externo del cuello
uterino, la unión escamo-columnar (UEC) y el área o tamaño de la lesión
usando ácido acético. Deseche el hisopo colocándolo en un recipiente a
prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico.

PASO 6: Atornille la punta de crioterapia al extremo del aplicador. Ajústela

solamente con las manos, sin utilizar ninguna herramienta.
Nota: Si la punta no puede conectarse correctamente, compruebe si las
lengüetas de la funda están bien insertadas en los espacios de la punta del
aplicador de crioterapia.

5-14 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 PASO 7: Apunte el aplicador hacia el cielo. Presione el botón para congelar
por 1 segundo y luego el botón para descongelar por 1 segundo con el
propósito de hacer salir el gas a través del delgado tubo de metal.
Nota: Indíquele a la paciente que el aparato de crioterapia producirá ruido.

PASO 8: Coloque el aplicador de crioterapia sobre el cuello uterino,

asegurándose de que la punta en relieve ("pezón") quede en el centro y
colocada justo en el orificio externo del cuello uterino (Figura 5-5). No es
necesario sujetar el cuello uterino con un tenáculo o pinzas. Asegúrese de que
las paredes laterales de la vagina no estén en contacto con la punta del
aplicador de crioterapia. Recuérdele a la mujer que escuchará ruido mientras el
aparato esté funcionando.
Nota: Puede ser necesario utilizar un bajalenguas para empujar cualquier
tejido que sobresale entre las hojas del espéculo. También, antes de insertar el
espéculo, se puede cortar el extremo de un condón y colocarlo sobre las hojas
del espéculo. Al insertar el espéculo y abrir las hojas, el condón impedirá que
las paredes de la vagina sobresalgan entre las hojas del espéculo.

Figura 5-5. Colocación del aplicador de crioterapia en el cuello uterino

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-15
 PASO 9: Mantenga la pistola de crioterapia perpendicular al plano del cuello
uterino. Presione el botón para congelar a fin de iniciar el proceso de
congelación. Ponga el cronómetro para 3 minutos. Asegúrese de aplicar una
leve presión al cuello uterino a medida que el gas comienza a fluir al aplicador
de crioterapia. Observe cómo se forma la bola de hielo en la punta del
aplicador.

PASO 10: Después de 3 minutos de congelación, el aplicador de crioterapia

estará unido al cuello uterino por la bola de hielo. No jale el aplicador para
retirarlo. Espere a que se descongele y se separe por sí mismo del cuello
uterino. (Este proceso dura normalmente menos de 30 segundos.)

PASO 11: Espere 5 minutos antes de repetir el procedimiento usando la

técnica de congelar-liberar-congelar. Puede que sea necesario incrementar el
tiempo de congelación hasta 5 minutos si la bola de hielo no ha llegado a 4 mm
más allá de los bordes del aplicador.

Nota: Durante el procedimiento de crioterapia, el tanque se

enfriará y es posible que se forme humedad en la parte de afuera
de éste así como en el tubo flexible. Además, el manómetro
mostrará un descenso de la presión. Todos estos cambios son
normales. Sin embargo, si la presión en el manómetro está por
debajo de 50 kg/cm2, detenga el procedimiento de crioterapia.
Espere hasta que el tanque esté a temperatura ambiente y a que
la presión del gas ascienda por encima de 50 kg/cm 2. Es posible
también que se formen gránulos de hielo en el conducto de
escape. Esto es normal y no interferirá con el funcionamiento del
aparato de crioterapia.

PASO 12: Al final del procedimiento, inspeccione cuidadosamente el cuello

uterino para confirmar la presencia de una bola de hielo dura, blanca y
completamente congelada. Si ésta no puede confirmarse, repita los pasos 9-10
por lo menos una vez, aplicando mayor presión al cuello uterino. Asegúrese de
que el manómetro conectado al aparato de crioterapia registre la presión
adecuada. Si la presión no es adecuada, haga los arreglos para el
reabastecimiento de gas y programe otra cita para realizar el procedimiento.

PASO 13: Después del procedimiento, cierre la válvula del tanque.

5-16 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 PASO 14: Inspeccione el cuello uterino para ver si sangra. Si hay algún
sangrado, aplique presión en el área usando un hisopo de algodón limpio.
Deseche los hisopos usados.

PASO 15: Retire el espéculo y colóquelo en una solución de cloro al 0,5%

durante 10 minutos para descontaminarlo.

TAREAS POSTERIORES A LA CRIOTERAPIA

PASO 1: Limpie la fuente de luz con alcohol o una solución de cloro al 0,5%
después de cada uso para evitar la contaminación cruzada entre pacientes.

PASO 2: Sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al

0,5%. Quítese los guantes volcándolos del revés (invirtiéndolos). Si va a
desechar los guantes, colóquelos en un recipiente a prueba de filtraciones o en
una bolsa de plástico. Si va a reutilizar los guantes quirúrgicos, sumérjalos en
una solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos para descontaminarlos.

PASO 3: Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón y séqueselas

con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire.

PASO 4: Asegúrese que la mujer no tenga demasiados cólicos antes de

pedirle que se siente, se baje de la mesa de examen y se vista. Si continúa con
los cólicos después de 5 ó 10 minutos, déle un analgésico oral (acetaminofén o
ibuprofeno).

PASO 5: Oriente a la mujer sobre la atención que necesita después del

tratamiento, los signos de peligro y el plan de seguimiento.

PASO 6: Registre en la historia clínica de la paciente el tratamiento y cuándo

debe regresar para hacerle un control o seguimiento.

PASO 7: Tenga a la mujer en observación por lo menos durante 15 minutos.

Pregúntele cómo se siente antes de enviarla a su hogar.

PASO 8: Siga las instrucciones en el Apéndice D para limpiar el aparato de

crioterapia.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-17
 SEGUIMIENTO DE RUTINA

INSTRUCCIONES PARA LA PACIENTE:

La mayor parte de las mujeres no experimenta ningún problema después de

la crioterapia. Informe a la paciente que tendrá cólicos moderados y secreción
vaginal acuosa y transparente (o ligeramente manchada de sangre) que puede
durar hasta 6 semanas. Si la secreción comienza a tener mal olor o adquiere
color purulento, o si hay dolor, la paciente deberá regresar al establecimiento
inmediatamente para determinar si existe alguna infección.

Informe a la mujer que no debe hacerse baños vaginales, ni usar tampones o

tener relaciones sexuales durante 4 semanas, o hasta que la secreción
desaparezca por completo.

Nota: Si no es posible que la mujer se abstenga de tener

relaciones sexuales, recomiéndele que use condones en cada
coito y proporciónele de 15 a 20 condones.

Infórmele cuándo debe regresar para hacerle un control o seguimiento y cuáles

son los signos de peligro. (Cuadro 5-6).

Cuadro 5-6. Signos de peligro

Debe regresar a este establecimiento de salud o al más

cercano, si presenta cualquiera de los siguientes síntomas:
 Fiebre por más de 2 días.
 Dolor severo en el bajo abdomen, especialmente si está
acompañado de fiebre.
 Sangrado por más de 2 días, que es mayor al de su
período menstrual.
 Sangrado con coágulos.

Después del procedimiento, programe una cita de control/seguimiento para

ver a la mujer en 1 año, y déle el nombre del establecimiento o centro de
servicios a donde debe regresar. De ser posible, proporcione dicha información
por escrito. Finalmente, se debe dar una última oportunidad a la mujer para
que haga cualquier pregunta.

5-18 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 SEGUIMIENTO: La mujer deberá volver para repetir la IVAA en 1 año. En
dicha visita, después de registrar en la historia clínica cualquier problema que
hubiese surgido, se debe realizar la prueba de IVAA y registrar cualquier
anormalidad. Debido a que la unión escamo-columnar (UEC) puede no estar
visible, se debe inspeccionar cuidadosamente el cuello uterino para verificar si
ha sanado y si persiste alguna lesión. Los criterios para realizar un segundo
tratamiento o referir a la paciente a otro establecimiento durante esta visita
aparecen en el Cuadro 5-7.

Cuadro 5-7. Estado del tratamiento y acción recomendada

CLASIFICACIÓN DE LA
DESCRIPCIÓN
IVAA
Prueba negativa de IVAA Unión escamo-columnar
(UEC) visible
No hay lesión acetoblanca
Persistente Prueba positiva de IVAAa,
pero la lesión ocupa menos
del 75% de la superficie del
cuello uterino
ACCIÓN RECOMENDADA
Repetir la prueba de IVAA
en 3 años (si entonces la
prueba es negativa, repetir
cada 5 años)
Tratar nuevamente con
crioterapia

Ha progresado Prueba positiva de IVAA y Referir a la paciente al

las lesiones son más
grandes que cuando fueron
tratadas, o ahora cubren
más del 75% de la
superficie del cuello uterino
Referencia a otro Lesiones persistentes que
establecimiento pueden ser tratadas
nuevamente con
crioterapia, pero la paciente
solicita referencia a otro
establecimiento para recibir
otro método de tratamiento
centro o establecimiento
más cercano que ofrezca
otras opciones de
diagnóstico y tratamiento
Orientar a la mujer de
nuevo sobre las ventajas y
desventajas de todos los
métodos de tratamiento;
referir al establecimiento
más cercano que ofrezca el
tratamiento de su elección

a
Lesión acetoblanca presente, que se puede ver independientemente de que la UEC esté
visible.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-19
REFERENCIAS
Alliance for Cervical Cancer Prevention. 2003. Effectiveness,
Safety, and Acceptability of Cryotherapy: A Systematic Literature
Review. Cervical Cancer Prevention Issues in Depth # 1.
Seattle: ACCP.
http://www.path.org/files/RH_cryo_white_paper.pdf

Andersen ES y M Husth. 1992. Cryosurgery for cervical

intraepithelial neoplasia: 10-year followup. Gynecological
Oncology 45: 240–242.

Berget A, B Andreasson y JE Bock. 1991. Laser and

cryosurgery for cervical intraepithelial neoplasia. Acta Obstetricia
et Gynecologica Scandinavica 70: 231–235.

Bishop A, J Sherris y VD Tsu (eds.). 1995. Cancer dysplasia

treatment in developing countries: A situation analysis. PATH:
Seattle, Washington.

Bigrigg MA et al. 1990. Colposcopic diagnosis and treatment of

cervical dysplasia in one visit. Lancet 336: 229–231.

Bryson SCP, P Lenehan y GM Lickrish. 1985. The treatment of

grade III cervical intraepithelial neoplasia with cryotherapy: An
11-year experience. American Journal of Obstetrics and
Gynecology 151: 201–206.

Draeby-Kristiansen J et al. 1991. Ten years after cryosurgical

treatment of cervical intraepithelial neoplasia. American Journal
of Obstetrics and Gynecology 165(1): 43–45.

Gordon H e I Duncan. 1991. Effective destruction of cervical

intraepithelial neoplasia (CIN) 3 at 100 degrees using the Semm
cold coagulator: 14 years’ experience. British Journal of
Obstetrics & Gynecology 98: 14–20, 1991.

Gunasekera PC, JH Phipps y BV Lewis. 1990. Large loop

excision of the transformation zone (LLETZ) compared to carbon
dioxide laser in the treatment of CIN: A superior mode of
treatment. British Journal of Obstetrics & Gynecology 97: 995–
998.

Hemmingson E, U Stendahl y S Stenson. 1981. Cryosurgical

treatment of cervical intraepithelial neoplasia with followup of five
to eight years. American Journal of Obstetrics and Gynecology
139(2): 144–147.
Keijser KGG et al. 1992. Diathermy loop excision in the
management of cervical intraepithelial neoplasia: Diagnosis and
treatment in one procedure. 1992. American Journal of
Obstetrics and Gynecology 166(4):1281–1287.

5-20 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 Loobuyck H e I Duncan. 1993. Destruction of CIN 1 and 2 with
the Semm cold coagulator: 13 years’ experience with the see-
and-treat policy. British Journal of Obstetrics & Gynecology 100:
465–468.

Luesley DM et al. 1993. Loop diathermy excision of the cervical

transformation zone in patients with abnormal cervical smears.
British Medical Journal 300:1690–1693.

Maiman M et al. 1999. Vaginal 5-fluorouracil for high-grade

cervical dysplasia in human immunodeficiency virus infection: a
randomized trial. Obstetrics & Gynecology 94(6):954-61.

Mitchell MF et al. 1998. A randomized clinical trial of

cryotherapy, loop electrosurgical excision for treatment of
squamous intraepithelial lesions of the cervix. Obstetrics &
Gynecology 92: 737–744.

Olatunbosun OA, FE Okonofua y SO Ayangade. 1992. Outcome

of cryosurgery for cervical intraepithelial neoplasia in a
developing country. International Journal of Gynecology &
Obstetrics 38: 305–310.

Prendiville W, J Cullimore y S Normal. 1989. Large loop excision

of the transformation zone (LLETZ). A new method of
management for women with cervical intraepithelial neoplasia.
British Journal of Obstetrics & Gynecology 96:1054–1060.

Schantz A y L Thormann. 1984. Cryosurgery for dysplasia for

the uterine ectocervix. Acta Obstetricia et Gynecologica
Scandinavica 63: 417–420.

Wright TC, RM Richart y A Ferenczy. 1992. Electrosurgery for

HPV-related Diseases of the Lower Genital Tract: A practical
handbook for diagnosis and treatment by electroexcision and
fulguration procedures. BioVision Inc., Montreal and Arthur
Vision, Inc.: New York.

Wright VC y EM Davies. 1981. The conservative management of

cervical intraepithelial neoplasia: The use of cryosurgery and the
carbon dioxide laser. British Journal of Obstetrics & Gynecology
88: 663–668.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-21
 SEIS

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES EN LOS

TRABAJADORES DE SALUD

ANTECEDENTES

Las enfermedades infecciosas, como la sepsis puerperal, la tuberculosis y el

cólera, siguen siendo una de las principales causas de muerte a nivel mundial.
Los trabajadores de salud así como las usuarias y pacientes que atienden,
están en riesgo de contraer esas enfermedades. La propagación de las
infecciones en los establecimientos de salud es debida, en gran parte, a que
los trabajadores de salud no se lavan las manos antes y después del contacto
con cada usuaria o paciente: una lección que se aprendió hace más de un siglo
(BMJ 1999). La propagación epidémica actual de las enfermedades virales
portadas en la sangre, incluidas la hepatitis B, C y D y el VIH/SIDA, subraya la
importancia de la seguridad/protección de los trabajadores de salud. A
consecuencia de ello, las estrategias para la prevención de infecciones se
deben concentrar en:

 Prevenir la propagación de la infección a las usuarias y pacientes, y

 Proteger a los trabajadores de salud en todos los niveles,
proporcionando un ambiente de trabajo más seguro.

La mayoría de las infecciones se pueden propagar antes de que se presenten

los síntomas. Por lo tanto, la exposición a la sangre u otros fluidos corporales
de una usuaria o paciente, a través de pinchazos con agujas u otras lesiones, o
salpicaduras en los ojos y la boca (membranas mucosas), conlleva el riesgo de
infección. Muchos trabajadores de salud sólo tienen una vaga conciencia del
riesgo que enfrentan mientras están trabajando; algunos creen que es poco lo
que se puede hacer para protegerlos.

A pesar de que la prevención de infecciones (PI) trata de la exposición tanto a

través de objetos animados como inanimados y aborda en detalle las
infecciones adquiridas en el hospital, este capítulo se enfoca en las prácticas
que reducen la exposición de los trabajadores de salud a infecciones de las
usuarias, pacientes y otro personal del establecimiento de salud o del centro
quirúrgico ambulatorio. Se puede encontrar más información sobre cómo
prevenir la exposición a través de objetos inanimados y la descontaminación,
limpieza y esterilización o desinfección de alto nivel de los instrumentos,
guantes y otros artículos en Infection Prevention Guidelines for Healthcare
Facilities with Limited Resources (Pautas de prevención de infecciones para
establecimientos de salud de limitados recursos) por Tietjen et al (2003) y en el
Apéndice C.
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 6- 1
 CICLO DE TRANSMISIÓN DE LAS ENFERMEDADES

Enseñar a los trabajadores de salud cómo protegerse ellos mismos y a sus

pacientes ahora es más importante que nunca. Si saben cómo protegerse y
utilizan las medidas de PI en forma constante, ellos ayudarán a proteger
también a sus pacientes. El primer paso en este proceso es comprender cómo
se propagan las enfermedades. Conocer el ciclo de transmisión de las
enfermedades es importante para que los trabajadores de salud puedan lograr
lo siguiente:

 Prevenir la propagación de una infección durante los procedimientos

médicos y quirúrgicos,
 Enseñar los factores necesarios para que ocurra la transmisión y, lo
que es más importante,
 Enseñar cómo interrumpir el proceso.

Los microorganismos viven en todas partes de nuestro entorno. Normalmente,

los seres humanos los llevamos en la piel y en las vías respiratorias superiores,
el tracto intestinal y el tracto genital. Dichos microorganismos reciben el
nombre de flora normal. Además los microorganismos viven en los animales,
las plantas, el suelo, el aire y el agua. Algunos microorganismos son más
patogénicos que otros, es decir, es más probable que causen una
enfermedad. No obstante, dadas las circunstancias adecuadas, todos los
microorganismos pueden causar una infección.

Para que las bacterias, los virus y otros agentes infecciosos puedan sobrevivir
con éxito y propagarse, tienen que darse ciertos factores o condiciones. Los
factores esenciales para la transmisión de los microorganismos que producen
enfermedades (patógenos) de una persona a otra se ilustran y definen en la
Figura 6-1.

La meta de las prácticas de PI es interrumpir este ciclo. La mayoría de las

prácticas destinadas a proteger al trabajador de salud (por ejemplo, usar
guantes o protección para los ojos) bloquean el acceso al lugar de entrada. El
lavado de manos y los procedimientos para procesar los objetos inanimados
bloquean el método de transmisión eliminando los microorganismos.
Finalmente, las vacunas reducen la susceptibilidad del huésped y previenen la
enfermedad aunque el huésped haya estado expuesto.

6- 2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 CUÁN RIESGOSO ES EL TRABAJO EN EL CAMPO DE LA SALUD

En una encuesta estadounidense reciente, se encontró que sólo los choferes

de camiones y los peones tienen tasas de accidentes en el trabajo más
elevadas que los trabajadores de salud (US Department of Labor 1995). Si
bien la exposición a los agentes biológicos y la infección subsiguiente no son
los únicos peligros laborales que enfrentan esos trabajadores, son las
infecciones las que representan el mayor riesgo, en especial las causadas por
microorganismos portados en la sangre. El contacto con la sangre y los fluidos
corporales es el riesgo laboral más común que enfrentan los trabajadores de
salud. Por ejemplo, sólo en los EE.UU., ocurren más de 800.000 pinchazos con
agujas cada año, a pesar de la educación permanente y de los vigorosos
esfuerzos para prevenirlos (Rogers 1997).

Si bien hay una creciente concientización respecto a la gravedad del SIDA y

de la hepatitis B, C y D, y también respecto a cómo se transmiten los virus,
muchos trabajadores de salud no se perciben a sí mismos como en riesgo.
Incluso los que saben que las precauciones como lavarse las manos y el uso
de guantes son importantes, no las practican con regularidad. Ello es debido,
en parte, a la creencia errónea de que esas enfermedades están confinadas,
en gran medida, a ciertos grupos "en riesgo" (trabajadoras sexuales, usuarias
de estupefacientes intravenosos u homosexuales) y a las zonas urbanas. Si
bien eso podría haber sido cierto hace algunos años, en 1998, la
OMS/ONUSIDA estimaron que, a nivel mundial, había más de 33,4 millones de
personas viviendo con el virus del SIDA y que el mismo está afectando cada
vez más a la población heterosexual y se está propagando hacia las zonas
rurales (WHO 1998).

Figura 6-1 Ciclo de transmisión de las enfermedades

AGENTE
Microorganismos que producen
enfermedad

HOSPEDERO RESERVORIO
Lugar donde el agente vive
SUCEPTIBLE
Persona que se infecta

LUGAR DE ENTRADA LUGAR DE SALIDA

Por donde el agente ingresa al Por donde el agente deja al
siguiente hospedero hospedero

METODO DE TRANSMISIÓN
Cómo el agente viaja de un lugar a
otro (o de persona a persona)

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 6- 3
 Hay otros factores que también contribuyen al no cumplimiento, incluyendo la
percepción de que los establecimientos de salud son lugares de trabajo
riesgosos y que es poco lo que se puede hacer para que sean más seguros,
así como la creencia errónea de que existe un conflicto de intereses entre
proporcionar la mejor atención posible y protegerse a sí mismos de contraer
una infección (Gershon 1996). En muchos entornos esos problemas se ven
acrecentados por la carencia de personal suficiente y por una combinación
inapropiada de personal para cubrir las necesidades de las usuarias (Institute
of Medicine 1996).

CÓMO HACER FUNCIONAR LOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DE

INFECCIONES

Implementar estrategias eficaces para asegurar que los trabajadores de salud

cumplan con las pautas de PI es crucial si se quiere prevenir la propagación de
la infección. Los esfuerzos dirigidos a la educación y otras áreas con el fin de
hacer más seguro el establecimiento de salud deben tener en cuenta a todos
los trabajadores de salud y no sólo a médicos y enfermeras. En algunos
países, la tasa de lesiones por pinchazos de aguja del personal de
mantenimiento es solamente más baja que la del personal de la sala de
operaciones. Esto se debe, en gran parte, a que las agujas usadas se
desechan en forma incorrecta y a que el personal de mantenimiento no está
recibiendo entrenamiento sobre cómo protegerse (Tietjen et al 1992).

El cumplimiento de las pautas de PI puede fortalecerse si los esfuerzos en

materia de seguridad cuentan sistemáticamente con el apoyo de los directores
de los programas. Dicho apoyo incluye asegurar que se eliminen las prácticas
peligrosas, que se corrijan las deficiencias identificadas y que se incentive
activamente al personal a sugerir mejores prácticas de seguridad. También es
importante que los supervisores proporcionen retroalimentación y
recompensen las prácticas adecuadas de PI en forma regular, y que los
modelos a seguir, especialmente los médicos y personal con experiencia,
respalden dichas prácticas de PI y sean el ejemplo del comportamiento
apropiado (Lipscomb y Rosenstock 1997). Por último, los programas
educativos dirigidos a solucionar los problemas —no sólo a brindar
información— y a abordar los factores psicosociales (minimizar el estrés, la
tensión emocional y los problemas interpersonales) pueden lograr mejorar el
cumplimiento y aumentar la seguridad de los trabajadores de salud (Rogers
1997).

6- 4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 CÓMO HACER MÁS SEGURA LA ATENCIÓN DE SALUD

Muchos agentes infecciosos se transmiten por el contacto con la sangre y los

fluidos corporales, y la mayoría de las infecciones se pueden propagar antes
de que se presenten los síntomas. Por lo tanto, es esencial que los
trabajadores de salud traten a todas las usuarias y pacientes como si
estuvieran infectadas (Blumenthal y McIntosh 1996). Todos los trabajadores
de salud deben aplicar las siguientes precauciones como práctica de rutina:

 Lavarse las manos antes y después del contacto con cada usuaria
o paciente. Éste es el procedimiento más práctico para prevenir la
propagación de infecciones.
 Usar guantes cuando toque cualquier cosa húmeda: piel lacerada,
membranas mucosas, sangre y otros fluidos corporales (secreciones
o excreciones), instrumentos sucios, guantes y desechos médicos.
 Usar barreras físicas (anteojos protectores, máscaras faciales y
delantales de plástico) si se prevé que pueda haber salpicaduras o
derrames de cualquier fluido corporal (secreciones o excreciones),
por ejemplo, durante los partos vaginales.
 Usar prácticas laborales seguras, como pasar los instrumentos
cortantes en forma segura, eliminar de forma apropiada los desechos
médicos, y no volver a colocar la cubierta protectora, partir ni doblar
las agujas, ni desensamblar las agujas y las jeringas antes de
eliminarlas.

Debido a la importancia de cada una de estas precauciones, a continuación se

resume información adicional sobre cada una de ellas.

LAVADO DE LAS MANOS:

El lavado de las manos, como práctica de rutina durante 10 a 15 segundos
antes y después del contacto con las usuarias, podría ser el procedimiento
individual más importante para prevenir las infecciones. El frotar vigorosamente
todas las superficies de las manos bien enjabonadas elimina en forma
mecánica la mayoría de los microorganismos. Tiene igual eficacia el uso de
agua y jabón, cuando estén disponibles, o de una solución antiséptica para las
manos fácil de preparar (alcohol/glicerina). Se ha determinado que en los
EE.UU., los trabajadores de salud sólo se lavan las manos el 40% del tiempo,
aún en las unidades de cuidados intensivos donde las pacientes son más
vulnerables y los microorganismos resistentes más comunes (Griffin 1996).
Para fomentar el lavado de las manos, los gerentes de programas deben hacer
todos los esfuerzos posibles para proporcionar jabón, un suministro continuo
de agua limpia (ya sea del grifo o en un balde) y toallas de un solo uso. Y allí
donde el lavado de las manos (con agua y jabón) no sea posible, la
preparación de una solución antiséptica para las manos puede mejorar el
cumplimiento en forma significativa (Voss y Widmer 1999; Zaragoza et al.
1999).

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 6- 5
 SOLUCIÓN A BASE DE ALCOHOL PARA EL RESTREGADO DE LAS MANOS

Se puede preparar una solución a base de alcohol para el restregado de las

manos, barata y no irritante, agregándole glicerinaa o Sorbitol® al alcohol (2 ml en
100 ml de alcohol etílico o isopropílico al 60–90%) (Pierce 1990). Use de 3 a 5 ml
para cada aplicación y siga frotándose la solución sobre las manos hasta que
queden secas (por lo general cerca de 2 a 5 minutos), utilizando un total de 6 a 10
ml por restregado.
a
La glicerina se vende con frecuencia en los departamentos de cosméticos como
un suavizador para las manos.

USO DE GUANTES:
Antes del contacto con la sangre o fluidos corporales de cualquier usuaria o
paciente, todos los trabajadores de salud deben usar guantes. Eso incluye al
personal encargado de la limpieza después del procedimiento y de lavar los
instrumentos. El tipo de guantes a usar depende de la tarea por hacer. Por
ejemplo, para la cirugía se requieren guantes de látex finos y ajustados a la
mano; para los exámenes pélvicos y las pruebas de IVAA, guantes de
exámenes desechables y poco costosos; y guantes gruesos de servicio para
lavar los instrumentos, limpiar los derrames y eliminar los desechos médicos.
Los guantes se deben cambiar después de cada contacto con una usuaria o
paciente para evitar la contaminación cruzada. Por ejemplo, después de
realizar una prueba de IVAA o crioterapia, el personal se debe quitar los
guantes y lavarse las manos antes de escribir notas en la historia clínica o de
hacer cualquier otra cosa.

Si los guantes quirúrgicos se están reutilizando, el personal debe practicar el

"doble enguantado" para todo procedimiento donde sea común la
contaminación por contacto con sangre o fluidos corporales (por ejemplo,
partos vaginales o cesáreas), ya que se pueden producir rasgaduras invisibles
durante el uso y el reprocesamiento.

USO DE BARRERAS FÍSICAS:

Las barreras físicas protegen la piel y las membranas mucosas del trabajador
de salud de las salpicaduras o del contacto con la sangre y otros fluidos
corporales. Si bien se deben usar guantes para todos los procedimientos, es
posible que para procedimientos sencillos, donde se prevé un contacto mínimo,
no se requiera el uso de otras barreras protectoras. Si se prevé que habrá
salpicaduras o derrames, se deben usar anteojos o mascaras faciales para
proteger los ojos, la nariz y la boca. La ropa de protección ayuda a proteger la
ropa del trabajador de salud y puede impedir que los fluidos empapen la ropa y
lleguen hasta la piel. Para ello, lo más eficaz es el uso de delantales de
plástico, ya que no permiten el paso de ningún fluido. Los plásticos y las telas
tratadas son barreras más eficaces que el papel o la tela normal, pero su
disponibilidad es limitada en muchos países.

6- 6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 USO DE PRÁCTICAS LABORALES SEGURAS:
Las prácticas laborales seguras ayudan a proteger al personal de las
exposiciones a las usuarias o pacientes y a los objetos inanimados, como los
instrumentos y los desechos. Debido a que las lesiones producidas por objetos
cortantes son las más peligrosas (es decir, son las que con mayor probabilidad
transmiten el VIH/SIDA), se debe prestar especial atención a cómo se
manipulan esos objetos.

Por ejemplo, las prácticas específicas para prevenir pinchazos de agujas

incluyen las siguientes:
 Colocar cerca de las camas de las pacientes o de las mesas de
examen, recipientes de desechos a prueba de perforaciones para las
agujas y otros instrumentos cortantes.
 Capacitar a todo el personal para que elimine de inmediato las
agujas y las jeringas en recipientes a prueba de perforaciones sin
volver a colocar la cubierta protectora a la aguja. (Un tercio de todos
los pinchazos de aguja son debido a intentos por volver a colocar la
cubierta protectora.)
 Si es indispensable volver a colocar la cubierta protectora a la aguja,
capacitar al personal en la técnica con una sola mano.

Las precauciones usando barreras físicas proporcionarán suficiente protección

al trabajar con casi todas las usuarias o pacientes. Se debe aislar a las
pacientes solamente si no es posible contener las secreciones (transportadas
por aire) o las excreciones (orina o heces). Ello incluiría, por ejemplo, las
pacientes que tienen tuberculosis activa.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 6- 7
 SUGERENCIAS SOBRE PREVENCIÓN DE INFECCIONES
Las precauciones para la prevención de infecciones (PI) deberían formar parte de
todo procedimiento. En los servicios para la salud de la mujer, por ejemplo, los
procedimientos ginecológicos, aún los exámenes pélvicos, pueden exponer a los
trabajadores de salud al contacto con fluidos corporales. Al realizar las pruebas de
IVAA o la crioterapia se deben aplicar las siguientes prácticas específicas de PI:
 Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón antes de cada examen.
 Cuando sea posible, pídale a la usuaria que se lave el área genital antes de
realizar el examen pélvico.
 Utilice instrumentos sometidos a desinfección de alto nivel (o estériles) y guantes
quirúrgicos (en ambas manos). Como alternativa, puede usar guantes para
exámenes nuevos.
 Elimine el material de desecho en forma apropiada (gasa, algodón y guantes
desechables).
 Descontamine los instrumentos y los artículos reutilizables inmediatamente
después de usarlos.
 Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón después de quitarse los
guantes.

Por último, aunque no constituya específicamente una precaución de barrera,

los trabajadores de salud deberían, en lo posible, aprovechar las
inmunizaciones que hayan disponibles, especialmente la vacuna contra la
hepatitis B. El estar vacunado no protegerá sólo al trabajador de salud sino
también a sus colegas de trabajo, a las usuarias y a sus familias.

QUÉ HACER SI ALGUIEN HA SIDO EXPUESTO

Cuando ocurre cualquier exposición a la sangre u otros fluidos corporales, las

siguientes medidas pueden reducir el riesgo de infección por el virus de la
hepatitis B (VHB), el VIH y otros patógenos portados en la sangre.
 En caso de que la exposición afecte la piel o las membranas
mucosas, lave el área afectada inmediatamente con agua y jabón, y
enjuague bien para eliminar cualquier partícula potencialmente
infecciosa.
 Cuando ocurre una herida a consecuencia de una punción o
cortadura, deje que la misma sangre fluya. Limpie y enjuague la
herida con agua y jabón. (No se ha comprobado que irrigar con
solución salina, alcohol o yodo disminuya el riesgo de infección por el
VHB o el VIH, e incluso podría producir irritación o dejar cicatrices.)

 En caso de que la exposición afecte los ojos, enjuague el ojo

inmediatamente con agua, luego irrigue durante 30 minutos usando
solución salina normal.

6- 8 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
 Los trabajadores de salud que han estado expuestos a la sangre o a los fluidos
corporales deben ser informados en detalle acerca de las opciones de
tratamiento de manera que puedan hacer una elección informada. Si lo hay
disponible, debe ofrecerse un agente antirretroviral, como la zidovudina (ZDV o
AZT), dentro de 1–2 horas de ocurrir una exposición que tenga el riesgo más
elevado de transmisión. Los trabajadores de salud deben estar enterados de
cuáles agentes antirretrovirales hay disponibles a nivel local y dónde es posible
obtenerlos. De acuerdo a los Centros de Control de Enfermedades de los
EE.UU. una exposición es de alto riesgo si cumple con los siguientes criterios:
 La herida sufrida por el trabajador de salud es profunda,
 Hay sangre visible en el objeto causante de la herida, o
 La herida fue ocasionada por un objeto previamente colocado en la
vena o arteria de la usuaria.

Se debe continuar el tratamiento durante 4 semanas. Todo el personal que

posiblemente hubiera sufrido exposición debe ser sometido a pruebas por al
menos 6 semanas después de haber ocurrido la misma. En caso de las
exposiciones de menor riesgo no se recomienda la profilaxis.

MANTENIMIENTO DE UN AMBIENTE SEGURO

El mantenimiento de un ambiente seguro y libre de infecciones es un proceso

continuo que requiere recordatorios frecuentes para el personal de salud y una
estrecha supervisión. Con la aplicación diligente de las prácticas descritas en
este capítulo se pueden evitar la mayoría de las infecciones y transmisiones de
enfermedades, como la hepatitis B y el VIH/SIDA. No obstante, estas prácticas
se tienen que aplicar concienzudamente antes, durante y después de cada
procedimiento. La laxitud en cualquier punto de la rutina puede tener
resultados desastrosos para el nivel de seguridad/protección de los
trabajadores de salud y de sus usuarias o pacientes.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 6- 9
REFERENCIAS
Handwashing: A modest measure—with big effects. 1999.
British Medical Journal 318:616.

Blumenthal P y N McIntosh. 1996. PocketGuide for Family

Planning Service Providers: 1996–1998 (2a ed.). JHPIEGO
Corporation: Baltimore, Maryland.

Centers for Disease Control (CDC). 1996. Update: Provisional

public health service recommendations for chemoprophylaxis
after occupational exposure to HIV. US Department of Health
Services: Wilmington, North Carolina.

Gershon R. 1996. Facilitator report: Bloodborne pathogens

exposure among healthcare workers. American Journal of
Industrial Medicine 29: 418–420.

Griffin K. 1997. They should have washed their hands. Health

November/December: 82–90.

Institute of Medicine. 1996. Nursing Staff in Hospitals and

Nursing Homes—Is It Adequate? National Academy Press:
Washington, DC.

Lipscomb J y L Rosenstock. 1997. Healthcare workers:

protecting those who protect our health. Infection Control and
Hospital Epidemiology 18: 397–399.

Pierce M. 1990. Comunicación personal. Arlington, Texas.

Tietjen L, W Cronin y N McIntosh. 1992. Prevención de las

infecciones para los programas de planificación familiar: Un
manual de referencia para solucionar problemas. Essential
Medical Information Systems, Inc.: Durant, Oklahoma.

US Department of Labor, Bureau of Labor Statistics. 1995.

Current Population Survey, 1995 Annual Averages. US
Department of Labor: Washington, DC.

United Nations Joint Programme on HIV/AIDS and the World

Health Organization. 1998. AIDS Epidemic Update—December
1998. World Health Organization: Geneva.

Voss A y AF Widmer. 1997. No time for handwashing?

Handwashing versus alcoholic rub: Can we afford 100%
compliance? Infection Control and Hospital Epidemiology 18:
205–208.

Zaragoza M et al. 1999. Handwashing with soap or alcoholic

solutions. A randomized clinical trial of its effectiveness.
American Journal of Infection Control 27: 258–261.

6- 10 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos