Enfermedad celiaca

La enfermedad celiaca (EC) es un proceso sistémico, de naturaleza auto-

inmune, el único de etiología bien definida, debido a una intolerancia permanente al
gluten, que afecta primariamente al tubo digestivo. Se caracteriza por la existencia de
una inflamación crónica de la mucosa proximal del intestino delgado, que se cura
cuando los alimentos que contienen gluten se excluyen de la dieta y retorna cuando se
reintroducen estos alimentos 63,96. Puede aparecer en cualquier edad de la vida, tanto
en el niño, como en la adolescencia, siendo relativamente frecuente en el adulto y
cada vez se diagnostica más, incluso en los ancianos (hasta un 20% de pacientes
presentan más de 60 años, en el momento del diagnóstico). 63Además en este proceso
autoinmune, es característico la presencia de una combinación muy variable de
manifestaciones clínicas y la presencia de anticuerpos específicos en sangre,
principalmente anti-endomisio (EMA), anti-transglutaminasa (tTG) y anti-péptidos de
gliadina deamidados (PGD), y daño también variable de la mucosa intestinal 78.

Como ya se mencionó anteriormente, el agente responsable es el gluten, que

es una proteína contenida en la harina de los cereales, fundamentalmente el trigo, la
cebada, el centeno y la avena, pero no el maíz 63.

Su prevalencia a nivel mundial fluctúa alrededor de 0,5-1% de la

poblacion58,44,55. Se ha descrito un aumento de frecuencia en los últimos años,
llegando a duplicarse su prevalencia en los últimos 20 años 56,57. Una de las hipótesis
actuales más interesantes que intenta explicar esta alza significativa de los cuadros
asociados a la ingesta de gluten invoca el aumento reciente de ~3 veces de la ingesta de
gluten exógeno, o sea, aquel agregado con fines tecnológicos/industriales para mejorar
las características de emulsificación, cohesividad, viscoelasticidad, gelificación,
espuma, entre otros, en los productos procesados 35,36. Se calcula que en 1977 la
ingesta de gluten era 136 g/persona/ año, mientras que en 2015 sería de 408
g/persona/año 36. Parte del apoyo a la hipótesis es que el aumento de la ingesta de
gluten coincide con el marco de tiempo en que se ha observado el aumento de
frecuencia de la EC y la aparición de los otros cuadros relacionados a la ingesta de
gluten 36,37.
 La relación de mujeres/hombres es 1,4:1. En algunos trabajos descriptivos esta
relación alcanza el 2:1 a favor de las mujeres; al parecer esto podría deberse a una
mayor presencia de los haplotipos HLA DQ2 y DQ8 en el sexo femenino 19

Patogenia

Hay múltiples vías involucradas en la patogénesis de la EC que llevan

finalmente a la destrucción del enterocito y a la subsecuente atrofia de las vellosidades
intestinales5.
El papel protagónico lo tiene el gluten, que es la fracción proteica no soluble en agua de
la harina de trigo, sus proteínas pueden separarse en las gluteinas, insolubles en etanol,
y las gliadinas, solubles en alcohol; ambas con un contenido elevado de glutamina y
prolina5. La enzima intestinal transglutaminasa tisular (tTG), desamida los péptidos de
gliadina, aumentando su poder inmunológico. Mediante la respuesta inmune adaptativa,
los linfocitos T CD4+ reactivos reconocen los péptidos de gliadina desamidados en la
lámina propia, por medio de las moléculas HLA clase II DQ2 o DQ8 de las células
presentadores de antígenos, y se promueve la liberación de citoquinas proinflamatorias
y metaloproteasas con la consecuente lesion intestinal. En relación con la inmunidad
innata, la ingesta de gliadina produce toxicidad directa al enterocito mediante la
sobreexpresion de IL-15 en el intestino (6), (7), y la subsecuente regulación positiva de
las moléculas de estrés MIC-A en la superficie del enterocito, que provocan la
activación de los linfocitos intraepiteliales (8) y su diferenciación ante la presencia
deIL-15 en linfocitos NK (Natural Killer), los cuales expresan el receptor NK-G2D
activado, siendo citoliticos para el enterocito a través de la interacción del receptor NK-
G2D y MIC-A5.
Está comprometida la mucosa del intestino delgado, y se respeta, usualmente, la
submucosa, muscular y serosa. Se puede observar una mucosa plana con acortamiento
en las vellosidades intestinales, que se compensa con hiperplasia y elongación de las
criptas intestinales. Estos cambios reducen la cantidad de superficie epitelial disponible
para la absorción. Hay una mayor permeabilidad de la mucosa intestinal, por la
alteración entre las uniones estrechas de las células absorbentes lesionadas, además del
aumento de la zonulina, proteína encargada de proporcionar permeabilidad de la mucosa
intestinal, que permite el paso de moléculas de gran tamaño. Las disacaridasas,
peptidasas, la fosfatasa alcalina, la adenosina trifosfatasa y las esterasas están
disminuidas. La cantidad de LIE/mm esta aumentada, pero no existe un verdadero
aumento en número absoluto, debido a que la superficie de absorción está muy reducida
9.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas son diversas, desde pacientes oligo, mono o
aparentemente asintomáticos hasta el cuadro clásico con síndrome de malabsorción
asociado a desnutrición32 (5)

Las últimas Guías de ESPGHAN (Sociedad Europea de Gastroenterología

Pediátrica y Nutrición) ponen énfasis en que la sintomatología debe responder al
retiro del gluten de la dieta y distingue actualmente 5 presentaciones:

1) Con síntomas y signos gastrointestinales (diarrea crónica, dolor abdominal,

distensión abdominal, estreñimiento, etc.). Representa la forma “típica” o “clásica”,
con síndrome demalabsorción intestinal, aplanamiento importante (o total) de las
vellosidades, y aparece más frecuentemente durante la infancia.

2) Con síntomas y signos extra intestinales. Pueden predominar manifestaciones que

son consecuencia del síndrome de malabsorción subclínico (anemia por deficiencia de
hierro que reaparece o no responde a tratamiento habitual, osteopenia u osteoporosis
en edades tempranas, talla baja). Puede incluir procesos autoinmunes diversos
(tiroiditis, hepatitis, nefropatía), infertilidad y alteraciones neuropsiquiátricas.

3) Silente: Se define por la presencia de anticuerpos específicos (EMA y/o tTG),

marcadores HLA (DQ2/DQ8), y biopsia de intestino delgado compatible (grados 2 a 4
en la escala de Marsh)9, en ausencia de manifestaciones clínicas que sugieran o
apoyen el diagnóstico de EC. Es decir, se define silente cuando se encuentran
incidentalmente hallazgos de una típica enteropatía sensible al gluten en una persona
aparentemente sana 5.
Actualmente, estos casos se descubren frecuentemente por “búsqueda activa”, al
estudiar individuos que pertenecen a grupos de riesgo y a familiares directos de
pacientes ya diagnosticados.
4) Latente: Se define por la presencia de marcadores genéticos compatibles (HLA DQ2/
DQ8) en ausencia de enteropatía, o bien son pacientes con diagnóstico de EC en algún
momento de su vida, que respondieron clínica e histológicamente a la dieta sin gluten,
y hoy permanecen asintomáticos, con anticuerpos negativos e histología del intestino
delgado normal en circunstancias que su dieta contiene gluten en las cantidades
habituales. Es el subgrupo que representa mayor dificultad diagnostica5.
5) Potencial: Se define por presencia de anticuerpos específicos y marcadores
genéticos HLA compatibles, sin manifestaciones clínicas ni anormalidades histológicas
en biopsias duodenales.32 (5). Estos pacientes tienen el riesgo de desarrollar EC típica
posteriormente 5.

Recientemente se han comenzado a reconocer cuadros aledaños a la EC, como

son la sensibilidad al gluten y la alergia al trigo.

Al respecto, se entiende por sensibilidad al gluten a un grupo de reacciones

adversas asociadas a la ingesta de gluten, en las cuales el estudio del paciente no
demuestra la presencia de fenómenos alérgicos o autoinmunes. Estos pacientes se
caracterizan por presentar marcadores serológicos negativos (excepto IgG antigliadina,
que puede ser positivo) y biopsias de duodeno normales10, con sintomatología
sugerente de EC. Aunque actualmente se desconoce su patogenia y su relación con EC,
la evidencia disponible sugiere una desregulación inmune, con disminución de la
actividad de linfocitos T reguladores y el aumento de marcadores de inmunidad
innata10.

La Alergia al trigo, en cambio, se trata de una reacción adversa de origen

inmune, gatillada por las proteínas del trigo, en ausencia de fenómenos de
autoinmunidad; actualmente, el mecanismo subyacente está demostrado para
reacciones de tipo IgE. El alérgeno puede entrar en contacto con el individuo por vía
cutánea, digestiva o respiratoria. Puede manifestarse con síntomas cutáneos,
gastrointestinales y respiratorios. A menudo el diagnóstico se basa en la presencia de
un cuadro clínico caracterizado por una reacción rápida frente al contacto con trigo,
asociado a la positividad en las pruebas cutáneas positivas para trigo y/o aumento de
la IgE específica10. El tratamiento consiste en una dieta estricta de eliminación de
alimentos que contenga trigo. La demostración de la presencia de IgE contra antígenos
del trigo, en ausencia de síntomas asociados directamente a la exposición
(sensibilización), no justifica la indicación de dieta de eliminación ni otras maniobras
terapéuticas. En ambos casos, se recomienda que el diagnóstico y manejo sea
realizado por un especialista32 (5)

Condiciones de riesgo

En la última década ha quedado claro que el número de pacientes celíacos conocidos es

muy inferior al que está diagnosticado 11-13. En buena parte esto se debe a que, anteriormente, la
enfermedad se buscaba solamente en personas que se sentían enfermas y consultaban al médico.
El acceso a los anticuerpos EMA y tTG, y posteriormente su uso como herramienta de rastreo
en grandes grupo de población, permitió establecer la existencia de patologías en las que la EC
es mucho más frecuente que en la población general 14,15. Esto llevó al concepto de “búsqueda
activa”, es decir, buscar la presencia de estos anticuerpos en todos aquellos individuos que
contactan el sistema de salud, por diversas sintomatologías, y que tienen alguna de las
patologías en las que se han descritos frecuencias de EC más altas que en la población general;
en aquellos que resultan positivos se debe confirmar el diagnóstico mediante biopsia de
intestino delgado. Este protocolo es el que ha llevado a establecer que la prevalencia de la EC es
del orden del 0,5-1% en la mayoría de las poblaciones estudiadas, de diversas etnias y orígenes 11
Patologías en las que debe buscarse activamente la enfermedad celíaca por
representar condiciones de riesgo
Autoinmunes

Diabetes Mellitus tipo 1

Tiroiditis autoinmune

Hepatitis autoinmune

Enfermedad de Addison

Síndrome de Sjôgren

No autoinmunes

Familiar directo de celíaco conocido

Síndrome de Down
Síndrome de Turner

Síndrome de Williams

Déficit selectivo de IgA

Infertilidad

32

Diagnostico
La sospecha diagnostica se inicia por la presencia de un cuadro clínico sugerente
o por pertenecer a algún grupo de riesgo, ya sea familiar de primer grado de paciente
con EC o portador de alguna condición autoinmune o cromosomopatia asociada. En
casos sospechosos, debe solicitarse serología buscando anticuerpos anti-tTG y anti
endomisio (EMA) 52. Habrá de tenerse en cuenta que ambos test se basan en la
determinación de inmunoglobulinas de tipo IgA por lo que en caso de existir un déficit
de la misma, nos encontraríamos ante un falso negativo. Por lo tanto, será recomendable
la determinación simultánea de IgA, ya que además, éste es más frecuente en sujetos
con EC60.
El diagnóstico definitivo será el anátomo-patológico. Todo paciente con
anticuerpos positivos habrá de derivarse a un gastroenterólogo para la realización de una
endoscopia digestiva con toma de biopsia con el fin de demostrar la presencia de atrofia
vellositaria 60. La biopsia intestinal debe incluir muestras de las distintas partes del
duodeno (al menos 4) y de bulbo (al menos una) 95. Las alteraciones características de
EC incluyen que el epitelio se hace cúbico pseudo estratificado y con el ribete estriado
poco visible o ausente, hay aumento del número de linfocitos interepiteliales (> 25/100
enterocitos), elongación de las criptas y aplanamiento de las vellosidades con
disminución de relación altura V:C, índice mitótico aumentado, e infiltración de la
lámina propria (principalmente por células plasmáticas y linfocitos). Estas
modificaciones han sido clasificadas por Marsh en una graduación de 1 a 3 92;
actualmente el criterio vigente es que para hacer diagnóstico es necesario que el daño
histológico sea grado Marsh 2 o más, y que los grados 0 y 1 no son diagnósticos de
EC78,79
 Aquellos que no tienen atrofia vellositaria, se considera que tienen una EC
potencial y no tienen indicación de iniciar tratamiento, sino que mantener seguimiento
seriado por gastroenterologo. 54
Finalmente, en casos dudosos y en aquellos en quienes hay discordancia entre el
resultado de anticuerpos y biopsias duodenales, puede ser de utilidad (especialmente por
su valor predictivo negativo) la determinación de HLA DQ2-DQ8, pues estos
haplotipos están presentes en cerca del 95% de los individuos caucásicos con EC.54
Según criterios revisados de la ESPGHAN (1989), los requisitos actuales
mínimos para establecer el diagnóstico de EC son los siguientes:

1. Demostración de lesión de la mucosa intestinal, mientras el paciente consume dieta

con gluten.

2. Remisión clínica de la sintomatología, una vez que el gluten se retira de la dieta.

3. Sólo se precisa una segunda biopsia de control, para confirmar la recuperación de

las vellosidades intestinales en casos muy concretos (pacientes asintomáticos al
diagnóstico, o con primera biopsia no definitoria).24 (3)

La importancia de un diagnóstico etiológico radica no sólo en el alivio

sintomático y la subsecuente mejora de la calidad de vida del paciente 60. La decisión
de calificar a un paciente de celiaco es relevante, ya que la enfermedad dura toda la vida
y tiene mayor riesgo de malignizacion en la edad adulta, con una mala adherencia a la
dieta libre de gluten 25.
Hoy en día se acepta que un paciente ya diagnosticado y en DLG no es necesario
que se someta a una nueva biopsia para reevaluación histológica. El curso habitual
después del diagnóstico es que disminuyen los síntomas, los anticuerpos bajan hasta
quedar por debajo del punto de corte y la histología mejora, ya sea total o parcialmente.
La caída de los anticuerpos puede tomar de pocos meses a un año o algo más 95.
Tratamiento
El único tratamiento científicamente comprobado hasta ahora sigue siendo la
dieta libre de gluten (trigo, cebada y centeno), que debe ser estricta y para toda la vida,
independientemente del estado clínico del paciente 21. Su correcto cumplimiento se
traducirá en un descenso de los títulos de anticuerpos y la normalización de la histología
de la mucosa intestinal, trayendo consigo la minimización de los posibles riesgos y
complicaciones asociados a la falta de tratamiento de la enfermedad60.
Cabe destacar que, «libre de gluten» no significa que el gluten se elimina en el
100% de la dieta, sino que debe estar en cantidades por debajo de lo que se conoce
como «punto de corte», que en Chile actualmente es 3 ppm (o 3 mg/kg de producto)95.
Respecto a la avena, se recomienda también excluirla de la dieta; aunque se sabe
que no produce daño en la gran mayoría de los celiacos, la avena puede contener
pequeñas trazas de gluten por contaminación cruzada en los molinos, con trigo, cebada
y centeno 5.
El tratamiento solo debe comenzar luego de la confirmación diagnóstica
mediante biopsia 19. El 70% de los pacientes presenta mejoría de los síntomas a las dos
semanas de iniciada la dieta libre en gluten (26), si no hay mejoría en las semanas
siguientes, la causa más común es la remoción incompleta del gluten en la dieta, ya sea
por exposición voluntaria o inadvertida a alimentos que contienen gluten «oculto», o
porque están contaminados con gluten 83. La resolución de la alteración histológica no
es tan inmediata, y puede observarse posteriormente 5
Si se descarta la mala adherencia a la dieta se debe evaluar la posibilidad de una
EC refractaria, en la cual la evaluación histológica toma nuevamente importancia 95.

En cuanto, al momento de introducción del gluten en la alimentación del

lactante, la recomendación actual de la ESPGHAN es introducir el gluten por primera
vez en la dieta, entre los 4 y 7 meses de edad25. Este rango de edad aumentaría la
probabilidad de que el lactante aun esté recibiendo leche materna, que haya una
mayor eficacia de los mecanismos de inducción de tolerancia oral y una adecuada
maduración de la integridad de la mucosa intestinal. 32

Evaluación nutricional en el paciente con EC

Será necesaria la evaluación inicial por parte de un profesional en dietética con
el fin de programar una dieta equilibrada, libre de gluten y que evite posibles déficits
nutricionales 60.
Se recomienda al momento del diagnóstico solicitar hemograma, ferritina, ácido fólico,
vitamina B12, vitamina D y calcio. También se sugiere realizar una densitometría ósea en
adultos al momento del diagnóstico o luego de un año de dieta sin gluten (para permitir la
estabilización de los cambios en la densitometría) 12,14
 Ocasionalmente y mientras no se restaure el correcto trofismo intestinal y la
absorción de micronutrientes (hierro, vitamina B12, ácido fólico, calcio, vitamina D)
será necesaria su prescripción médica 60.

Complicaciones
Los pacientes con EC, particularmente aquellos que no han sido diagnosticados
o no se adhieren a una dieta libre de gluten (DLG), son más propensos a desarrollar
complicaciones, entre las que se encuentran las enfermedades malignas como el linfoma
y el adenocarcinoma de intestino delgado o el carcinoma epidermoide de esófago 77. Se
ha reportado un aumento global de muerte por cáncer en pacientes adultos con EC y en
sus familiares, lo que sostiene la importancia clínica de este trastorno.67, 68.

Esprue tropical
El esprúe tropical es definido como un síndrome de malabsorción que se
desenvuelve en personas que residen o residieron previamente en los trópicos, teniendo
varias formas de presentación.1 Esta patología es endémica en el Sur y el Sudeste
Asiático, India, el Caribe, América Central y del Sur, aunque su etiología exacta es
desconocida.2,3

Se puede considerar que un individuo padece de esprue tropical cuando no absorbe

por lo menos dos elementos diferentes y no relacionados entre sí, presenta algún grado
de atrofia de la mucosa intestinal y se le excluyen otras causas de mala absorción
(enteropatía por gluten, alteraciones del tubo digestivo secundarias a cirugía, algunas
formas de parasitismo, anemia perniciosa...). 4

Esta enfermedad forma parte de un grupo de entidades denominadas por algunos

"mala absorción tropical" que como su nombre lo dice, es causa de mala absorción
preferentemente en las zonas tropicales del mundo, e incluye portadores asintomáticos
(enteropatía tropical), malabsorbedores sin anemia (esprue subclínico) y
malabsorbedores con desnutrición severa y anemia megaloblástica (esprue propiamente
dicho). 5

El esprúe tropical es endémico en Puerto Rico, Cuba, República Dominicana y Haití,

pero no en Jamaica o en el oeste de la India. Es también encontrado en América Central,
en Colombia y Venezuela. Es común en el subcontinente indio, y se encuentra
ampliamente en el Lejano Oriente, aunque hay poca información de China. 18 Es poco
frecuente en África, siendo suficientemente raro para que se publiquen informes de
casos individuales y las presentaciones floridas son muy raras.18

Por otro lado, existen varias hipótesis etiológicas han sido propuestas para el esprúe
tropical, en particular la etiología infecciosa. En ella se argumenta que el esprúe tropical
surge después de un episodio de gastroenteritis aguda asociado a infección que, por
alteración de la flora intestinal, conduce a un sobre crecimiento bacteriano. 2,11,12 Por otro
lado se aislaron bacterias en el yeyuno en pacientes con esprúe tropical, en particular E.
Coli, Klebsiella pneumoniae,  Enterobacter y Serratia. 2.11,12,13 Otros estudios asociaron el
esprúe tropical a parasitosis, en particular a Giardia lambdia, Strongyloides stercoralis y
Entamoeba histolytica. 11,13,15,16

Como agentes etiológicos se han incriminado diversos factores como el mal estado
nutricional, la existencia de substancias tóxicas en la dieta que sean capaces de lesionar
la mucosa intestinal, la presencia de una flora anormal en el intestino proximal y
algunas inmunodeficiencias. 6 El mal estado nutricional se considera hoy más bien una
consecuencia y no la causa del esprue, pues por una parte se ha descrito la enfermedad
en individuos sin alteración notoria del estado nutricional, y por otro lado existen
7
pacientes mal nutridos sin alteración en la absorción intestinal. Tampoco se han
podido identificar tóxicos en la dieta que sean capaces de lesionar la mucosa intestinal,
como sí se demostró con el gluten que lesiona la mucosa en la enfermedad celíaca. En la
mayoría de los casos de esprue, sin embargo, se han detectado altos recuentos de
colonias de flora gram negativa en el intestino proximal, que en animales de
experimentación son capaces de producir alteraciones en la mucosa intestinal 8, 9, 10 y que
concuerda con el éxito obtenido en el tratamiento del esprue administrando antibióticos
de amplio espectro. Algunos opinan sin embargo, que esta alteración de la flora puede
ser también consecuencia de la enfermedad y no su causa, pues no se detecta siempre en
todos los casos de esprue. Es posible entonces que sean varios los factores etiológicos
del esprue, entre los que se puede incluir también la deficiencia inmunológica. En todo
caso se considera que el diagnóstico de esprue tropical conlleva siempre la existencia de
algún grado de atrofia en la mucosa intestinal.
 Clínicamente, el esprúe tropical puede presentarse de forma severa o moderada, en
este último caso no se manifiesta inicialmente con diarrea, sino con síntomas
gastrointestinales inespecíficos, tales como pérdida de peso, astenia, adinamia, anemia,
glositis y malabsorción1. En general esta enfermedad se caracteriza por diarrea crónica y
malabsorción con déficits nutricionales, a veces con disminución de los niveles séricos
de vitaminas, tales como la A, E y B12,  así como de ácido fólico, proteínas, lípidos,
hierro y minerales. 2,11, 12, 13,14

Así mismo, la endoscopia digestiva alta con biopsia duodeno-yeyunal muestra

alteraciones histológicas responsables de la malabsorción, tales como atrofia de las
vellosidades, enterocitos con aspecto cuboidal, aumento del número de células
caliciformes, alongamiento de criptas con infiltrado mononuclear, células epiteliales
alargadas y acumulación de lípidos debajo de la membrana basal, eliminación de los
enterocitos a nivel de las criptas y en la base de las vellosidades.2,13,14,17

Con recpecto al tratamiento, usualmente responde correctamente a la administración

de tetraciclinas y ácido fólico.11

Existen ciertos problemas relacionados con el esprúe tropical, como por ejemplo, la
falta de especificidad con respecto al organismo causante, el origen de su distribución
geográfica y la baja incidencia reportada en niños, así como también el rol que cumplen
las infecciones agudas en iniciar la enfermedad y la interacción de los cambios
observados en la flora intestinal, la morfología de la mucosa, la motilidad intestinal y la
malabsorción de lípidos y folato.11