LA POLLÉ SURTI AVICOLA Código: PT-SST-001

ANEXO 3. ENCUESTA CONDICIONES DE Versión: 01

SALUD
PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD PARA LA Fecha:07-05-2020
PREVENCION DE LA PROPAGACION Y Página: 1 de 2
CONTAGIO COVID-19

NOMBRE: Cedula N.º: EDAD:

CARGO: EMPRESA:
Periodo reportado (máximo por
una semana de lunes a Del al del Mes Año:
Domingo):
TELEFONO: Dir. Residencia:
TRABAJO A REALIZAR:
ANTECEDENTES S N ANTECEDENTES S N

Hipertensión arterial no controlada Trastorno Osteomuscular Activo

Enfermedad Respiratoria (Asma, Bronquitis,

Trastorno del equilibrio, Mareo, Vértigo
Enfisema)

Daltonismo Trastorno del sueño

Trastornos Psiquiátricos Trastorno Auditivo

Diabetes o Hipoglicemia no controladas Enfermedad Diarreica, infecciosa o febril Aguda

Anemia Trastorno Visual

Claustrofobia Trastorno Respiratorio

Fobia a las Alturas Vomito

Consumo de medicamentos que afectan órganos de los

Anosmia (Incapacidad para percibir Olores) sentidos, Capacidad de reacción, vigilia o función
neuromuscular
Enfermedad Neurológicas (Convulsiones, vértigo, Consumo de alcohol y/o drogas psicoactivas hasta 24
epilepsia y/o ACV) horas antes (Resultado de la alcoholimetría)

Trastorno crónico de la piel

Trastorno de salud relacionado con calor (Golpe, sincope, calambres)

 LA POLLÉ SURTI AVICOLA Código: PT-SST-001
ANEXO 3. ENCUESTA CONDICIONES DE Versión: 01
SALUD
PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD PARA LA Fecha:07-05-2020
PREVENCION DE LA PROPAGACION Y Página: 2 de 2
CONTAGIO COVID-19

DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7

CONDICIÓN DE SALUD ACTUAL ASOCIADO AL
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
COVID-19
S N S N S N S N S N S N S N

Su temperatura corporal supera los 37°C

Presenta tos seca frecuente y dolor de garganta

Siente debilidad en su cuerpo

Dolor o presión persistente en el pecho

Presenta dificultad para respirar

¿Ha tenido contacto durante los últimos 14 días con
alguna persona a quien le sospechen o le hayan
diagnosticado coronavirus?

Certifico que la información consignada

en esta ficha es verídica, en este momento
no padezco ninguna condición física
conocida ni síntomas asociados al COVID-

Firma Trabajador
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19 que pueda afectar mi desempeño en las
actividades diarias o tareas de alto riesgo
en la cual estaré involucrado.

1. Diligencie el registro en el día correspondiente cada vez que vaya a realizar actividades.

2. En las casillas de la parte inferior escriba el nombre y diariamente firme.

3. Cualquier casilla marcada con S imposibilita al trabajador para realizar las actividades. Reporte de inmediato al Supervisor - Jefe Inmediato o
SST
OBSERVACIONES:

Firma Trabajador: ________________________ Supervisor: _________________________