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Anexo 3 Formulario Registro Individual
Anexo 3 Formulario Registro Individual
N° de REGISTRO
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y PREVISIÓN SOCIAL
VICEMINISTERIO DE TRABAJO Y PREVISIÓN SOCIAL FOLIO
DIRECCIÓN GENERAL DE TRABAJO, HIGIENE Y SEGURIDAD OCUPACIONAL
1. DATOS GENERALES
1.1 Apellido paterno Apellido materno Nombres
1.5 Dirección Permanente (Calle, Nro., Zona, Ciudad, Depto.) 1.8 Telf.
a. Entidad
Cargo(s) que desempeña Dirección. Telf.
donde trabaja
2. MOTIVO DE LA SOLICITUD
2.1 Tipo de solicitud (coloque X donde
2.2 Especialidades (coloque X donde corresponda)
corresponda)
Salud Ocupacional Higiene Ocupacional
Registro Nuevo
Prevención de Riesgos Laborales Medicina del Trabajo
Renovación Ergonomía
Otros
Re-categorización Seguridad Ocupacional
Especifique otros:
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4. EDUCACIÓN SUPERIOR
Nombre de la Institución y lugar donde cursó estudios Duración (meses ó años) Títulos obtenidos
CONFERENCIAS Y SEMINARIOS
OTROS
OBSERVACIONE
INSTITUCIÓN FECHA
INVESTIGACIÓN S
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10. EXPERIENCIA DE TRABAJO
Entidad(es) o Empresa(s) donde prestó sus Fecha de
Cargos desempeñados Fecha de inicio
servicios culminación
Día Mes Año Día Mes Año
Años: Meses:
Experiencia Específica
Lugar y Fecha:
…………………………………… ………………………………
* el punto 1.7 será llenado por la Dirección General de Trabajo, Higiene y Seguridad Ocupacional del Ministerio de
Trabajo, Empleo y Previsión Social.
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