FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE CASO CLÍNICO

Título CASO CLÍNICO DE DERRAME PLEURAL

Apellidos y Nombre Código de estudiantes
Autor/es Rubio Padilla Janina 30867
Torrico Muñoz Gabriela Fernanda 30973
Fecha 01-07-12019

Carrera Medicina.
Asignatura Medicina Interna I – Neumología
Grupo AyB
Docente Dr. Victor Hugo Falcon Arias
Periodo I/2019
Académico
Subsede Cochabamba

Copyright © (2019) por (GRUPO A y B). Todos los derechos reservados.

CASO CLÍNICO DE DERRAME PLEURAL

HISTORIA CLINICA Nº 3422

1) DATOS DE FILIACIÓN:

• APELLIDOS Y NOMBRES: Palacio Montez Rosa

• EDAD: 73 años • PROCEDENCIA:
• SEXO: Femenino Cochabamba
• ESTADO CIVIL: Viuda • DOMICILIO:
• OCUPACIÓN: Rentista Cochabamba Cercado
• GRADO DE • FECHA Y HORA DE
INSTRUCCIÓN: Primaria INGRESO: 29/03/2019
completa 15:45pm
• RELIGIÓN: Católica
• FUENTE DE LA HC: Hija • GRADO DE
CONFIANZA: Merece
confianza

• MOTIVO DE CONSULTA: Náuseas y pérdida de peso

2) ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente traída por familiares refiriendo cuadro clínico de +/- 1 semana de evolución
caracterizado por presentar náuseas que no llegan al vómito, acompañado de astenia,
adinamia, hiporexia y alzas térmicas no cuantificadas.

3) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

• Vivienda: Propia, cuenta con todos los servicios básicos.
• Alimentación: Dieta blanda.
• Tabaco: no Bebidas alcohólicas: no Drogas: no

4) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

• QUIRURGICOS: Colecistectomía hace +/- 10años
• TRAUMÁTICOS: No refiere
• ALERGICOS: Penicilina

5) ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
• MENARCA: No recuera
• UPM: No recuerda
• G5 P3 C1 A1

6) ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Fallecido, se desconoce su causa
Madre: Fallecida, se desconoce su causa
Esposo: Vivo, presenta HTA
Hijos: Vivos, aparentemente sanos.

Asignatura: Neumología
Carrera: Medicina
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7) REVISIÓN POR SISTEMAS:

• SNC: Sin particularidad,
• SCP: Tos no productiva
• SGI: Deposiciones líquidas
• SGU: Sin particularidad.
• SME: Adormecimiento de ambos MI
8) EXAMEN FÍSICO:

• EXAMEN GENERAL: Paciente en mal estado general, hemodinámicamente

inestable, taquipneica, fébril con mucosas secas y pálidas.

SIGNOS VITALES:
PA: 110/60 FC: 114 lpm FR: 20rpm TºC: 39ºC Sat. O2: 92%

• EXAMEN POR SISTEMAS.

CABEZA: Normocefálica, simétrica, sin masa ni depresiones palpables.
CEJAS: Con presencia de cabeza, cuerpo, cola y buena implantación pilosa.
OJOS: Pupilas, isocóricas, fotorreactivas
NARIZ: Piramidal, simétrica, fosas nasales permeables.
OREJAS: Simétricas, con conducto auditivo externo permeable
BOCA: Labios simétricos, mucosa secas, piezas dentarias incompletas, lengua saburral.
OROFARINGE: Ligeramente congestiva.
CUELLO: Cilíndrico, simétrico, no se palpa masas ni adenopatías
TÓRAX:
-Inspección: Simétrico con disminución de la movilidad respiratoria
-Palpación: Disminución en la expansión de ambos campos pulmonares.
-Percusión: Hipersonoridad en lóbulos superiores y matidez en lóbulos inferiores.
-Auscultación pulmonar: Crépitos aislados en tercio inferior de ambos campos
pulmonares, ausencia de murmullo vesicular.
-Auscultación cardiaca: Ruidos cardiacos, normofonéticos, rítmicos, regulares, no se
escuchan ni soplos sobreagregados.
ABDOMEN:
-Inspección: Abdomen globoso a expensas de líquido ascítico, con presencia de cicatriz
de +/- 7cm post colecistectomía abierta.
-Auscultación: RHA+ hiperactivos.
-Palpación: Blando depresible no dolorosa a la palpación superficial ni profunda.
GENITOURINARIO: No se realizó la revisión
LOCOMOTOR: Moderado edema maleolar en miembro inferior izquierdo

Asignatura: Neumología
Carrera: Medicina
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9) PRUEBAS DE LABORATORIO

HEMATOLOGÍA
HEMOGRAMA RESULTADOS RANGO DE REFERENCIA
Eritrocitos (RBC) 3.8x10˄12/L M:4,20-5,80L
Hemoglobina 11,4gr/dl M:12-15gr/dl
Hematocrito 31,7% M 37-47 PROM 42
Leucocitos 6,4x10˄9/L 4,5-10.0
3
Recuento de plaquetas 252.00/mm 150000-400000/mm3
VCM 85fl 80-93fl
HCM 27,7pg 27-32pg
CHCM 32.5gr/dl 33-37g%
FÓRMULA RESULTADO RANGO DE REFERENCIA
LEUCOCITARIA
Neutrófilos 84,9% 45-65%
Eosinófilos 2% 1-4%
Linfocitos 7% 20-45%
Monocitos 5% 0-8%
ESTUDIO DE RESULTADO RANGO DE REFERENCIA
COAGULACIÓN
Tiempo de protrombina 14,6% 12-14seg
INR 1,47 1-1,36seg
QUÍMICA RESULTADO RANGO DE REFERENCIA
SANGUINEA
Glicemia 135mg/dl 70-110mg/dl
Creatinina 1,3mg/dl 0,6-1,3mg/dl
Albumina 3,3gr/dl 3,5-4,8gr/dl
Proteínas totales 5,8gr/dl 6,0-8gr/dl
Calcio 11,2mg/dl 8,8-11,0mg/dl
N. ureico 16mg/dl 9-19mg/dl
PRUEBAS DE Fx RESULTADO RANGO DE REFERENCIA
HEPÁTICA
Bilirrubina directa 0,5mg/dl Hasta 0,3mg/dl
Bilirrubina indirecta 0,2mg/dl Hasta 0,8mg/dl
Bilirrubina total 0,7mg/dl Hasta 1,0mg/dl
GOT 26 U/L 35 U/L
GPT 16 U/L 50 U/L
FAL 70 U/L 68-240 U/L

Asignatura: Neumología
Carrera: Medicina
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EXAMEN CITOQUIMICO DE LIQUIDOS BIOLOGICOS

EXAMEN FÍSICO EXAMEN QUIMICO RECUENTO CELULAR
Muestra: Líquido pleural Glucosa: 98mg/dl Leucocitos: 60mm3
Volumen: 20ml Proteínas: 1,8 g/dl Diferencial:
Aspecto: Limpido LDH: 64 U/L 92% Linfocitos
Color: Amarillo Ph: 7,5 8% PMN
Color del centrifugado: Densidad: 1015
Amarillo límpido
Botón: No presenta
Coagulabilidad: Ausente

10) ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO BIDIMENSIONAL

CONCLUSIONES:
• Dilatación leve de la aurícula izquierda con IM leve degenerativa
• Insuficiencia aortica mínima.
• Derrame pericárdico leve.
• Dilatación y esclerosis de aorta ascendente.
• Disfunción leve a moderado del VI.

11) ECOGRAFIA:
CONCLUSIONES:
• Ascitis leve
• VCI: 21mm
• Presencia de escaso líquido en espacio pericárdico(1.5cm)

12) RAYOS X
• Derrame pleural

13) DIAGNÓSTICOS FINALES

• Derrame pleural tipo trasudativo
• Derrame pericárdico
• Ascitis leve
• Anemia leve

Asignatura: Neumología
Carrera: Medicina
CASO CLÍNICO DE DERRAME PLEURAL

MARCO TEORICO
DEFINICION.
Es la acumulación de líquido entre los tejidos que recubren los pulmones y el tórax que sobre
pasa la producción y reabsorción

FISIOPATOLOGIA.
Incremento de producción:
❖ Aumento de líquido intersticial pulmonar (ICC, Neumonía)
❖ Aumento de la presión intravascular pleural (ICC, trombosis venosa cava superior)
❖ Aumento de líquido pleural (ascitis, diálisis peritoneal)
❖ Rotura de conducto torácico
Disminución de la absorción:
❖ Obstrucción de la vía linfática
❖ Aumento de la presión vascular (ICC derecha Síndrome de vena cava superior)
DIAGNOSTICO.
❖ Ecografía
❖ Rayos X
❖ Tomografía
❖ Toracocentesis
❖ Citoquímico
EXUDADO TRASUDADO
CAUSAS
1. Infeccioso: Tuberculosis, neumonía 1. ICC
2. Neoplásico 2. Sd nefrótico
3. Colagenopatías, vasculitis 3. Cirrosis hepática
4. Abdominal: Pancreatitis, absceso 4. Mixedema
hepático 5. Diálisis peritoneal
5. Traumático: Hemotorax, quilotorax. 6. Sarcoidosis

CRITERIOS DE LIGHT
1.- Proteinas >3gr 1.- Proteinas< 3gr/dl
2.- LDH > 200 ui/dl 2.- Proteina pleural/ plasmático <0.5
3.- LDH mayor a 2/3 de LDH plasmático 3.- LDH menor a 200 ui/dl
4.- Proteina pleura/plasmática >0.5 4.- LDH pleura/plasmático <0.6
5.- LDH pleura/ plasmática >0,6 5.- Colesterol pelural <43mg/dl
6.- Colesterol pleura >43mg/dl

TRATAMIENTO
TIPO DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
Derrame simple pH>7,3
Paraneumonico simple LDH<500 Toracocentesis
Glucosa >60 mg% ATB
Paraneumónico pH< 7,1
Complicado LDH>1000 Drenaje pleural
Glucosa<40mg% ATB

Asignatura: Neumología
Carrera: Medicina