DATOS BASICOS

Nombres y Apellidos

Numero

Fecha de Nacimiento

Numero de hijos

Direccion Vivienda

DATOS SEGURIDAD SOCIAL

Entidad de Salud - EPS

Entidad de Cesantias

Informacion Familiar

Personas a cargo

Nombre Completo
harol camilo bernal medina
kevin santiago perea medina

Datos en Caso de emergencia

Nombres y Apellidos

Parentesto

Enfermedades importantes con diagnostico medico por la EPS

Medicamentos formulados por un medico por la EPS

 Usted es alergico a algun medicamento o alemento?
cumplimient
o de las
disposicione
s de la Ley
1581 de
2012 y del
Decreto
reglamentar
io 1377 de
2013 que
desarrollan
el derecho
de habeas
data,
solicitamos
su
autorización
para que
PRO
SERVICE
CALL
CENTER
S.A.S. en
calidad de
Responsable
del
Tratamiento
pueda
recopilar,
almacenar,
archivar,
copiar,
analizar,
usar y
consultar los
datos que se
solicitan
anteriormen

milba rocio
Yo medina
para que PRO SERVICE CALL CENTER S.A.S. en calidad de Responsable del Tratamiento pueda recopilar,
chivar, copiar, analizar, usar y consultar mis datos.

Numero de identificacion
28699247

esposo(a)
 Empresa
Area
Formato
Elaboro

milba rocio medina

3/8/1978

2 Celular

cr 13 j #35-25 sur

compensar

porvenir

pedro perea
28699247
 PRO SERVICE CALL CENTER
Recursos Humanos
Actualizacion de Datos
Alejandra Ricaurte

Nacionalidad

GS-RH

3227217604
 Colombiana

B-

Correo

Edad
19
13
 Reviso Carolina Mejia

Genero Femenino

milbamedina03@outlook.com

Ciudad

Entidad de Pensiones

Caja de Compensacion

Ocupacion
estudiante
estudiante

No

No
 No

identificado(
a) como
aparece en
mi firma,
autorizo
Carolina Mejia

bogota

Celular

Cual?

Cual?
Cual?
 Version
Fecha
Aprobo

Documento

Estado Civil

Telefono

Barrio

porvenir

Compensar

Parentesco
hijo(a)
hijo(a)

3225380942
 1
4/6/2020
Mikhail Kostan

cc

3227217604

rio de janeiro

ARL
 Femenino PEP
Masculino CC
CE

Colombiana
Venezolana
Colombo venezonala

0
1
2
3
4

Sura
Soltero(a) O+ Compensar Si
Casado(a) O- No
Union Libre A+ Sura
A-
B+
B-
AB+ Madre Madre
AB- Padre Padre
Esposo(a) Esposo(a)
Primaria Hermano(a) Hermano(a)
Bachillerato Pareja Pareja
Tecnico Hijo(a) Hijo(a)
Tecnologo Amigo(a)
Profesional Vecino(a)