LISTA NO LIMITATIVA DE EVIDENCIAS

PERSONA

PAPEL

POSICION
PARTES
LISTA NO LIMITATIVA DE EVIDENCIAS
Declaración del trabajador lesionado
Declaración del supervisor / capataz
Declaración de los testigos.
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-
-
Inducción especifica
Reunión Grupal.
Evaluación de Tareas (El Libro)
AST
Inspección de pre-uso
Kardex de entrega de EPP.
Exámen medico pre-ocupacional
Exámen medico especifico
Reporte de incidentes y enfermedades ocupacionales
Examen medico de altura
Examen de alcotest / dosaje etilico (si aplica)
Entrenamiento especifico
Licencia interna de manejo
Licencia del MTC
Revisión Técinica Vehícular
Programa de mantenimiento preventivo
-
-
-
Fotografias panoramica
Fotografia de detalle
Croquis del evento (antes, durante y despues)
Huellas de Neumáticos.
Huellas de Pisadas
Posición de la palanca de Cambio
Distancias / Alturas
Obstaculos
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-
-
Cocada de Neumático
EPP
Objetos y Materiales dentro de la Cabina
Herramientas / Equipos utilizados
Dispositivos de Bloqueo y rotulado
Productos Químicos
Bermas
Barandas
Guardas
Tuberías
Cables
Mangueras
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-
-
 Nro. Registro

Datos del Evento Incidente con

Incidente sin perdida
perdida Si
No Bajo
Moderado Asuntos Corporativos Día
Noche Operar equipos
Omisión sin autorización
de Advertir A.K. DRILLING De 26
De 18 a
a 30
25 1
2 1
2 Contusiones 1. Capacidad
1.1 Física
Estatura, Peso, / Fisiológica
tamaño, fuerza, Inadecuada
alcance, etc. Inadecuados) 14
15 1
1 4
5 Alto
Alto
Comunicaciones ABENGOA Heridas
Tipo: Incidente con perdida Propiedad Alto Contabilidad Omisión de asegurar ACUÑA INGENIEROS De 31 a 35 3 3 Traumatismo encéfalo craneano (TEC) 1.2 Rango limitado de movimiento corporal 21 2 1 Bajo
Area: Operaciones Persona Extremo Contratos y Compras Operar equipo a velocidad indebida ADEXUS De 36 a 40 4 4 Traumatismos múltiples 1.3 Capacidad limitada para mantener posiciones del cuerpo 22 2 2 Bajo
Fecha: 08/Apr/2013 10:00 Propiedad Generación de Energia Desactivar Dispositivos de Seguridad AG MAQUINARIAS De 41 a mas 5 5 Quemaduras 1.4 Alergias o sensibilidad a sustancias 23 2 3 Moderado
Lugar: Ruta Cusco Las Bambas entre Paccaretambo y Puente Tinco Operaciones Gerencia General Usar Equipo Defectuoso ALCIRA BLAS ZAVALETA Asfixia 1.5 Sensibilidad a extremos sensoriales 24 2 4 Alto
Ingeniería y Proyectos No usar el EPP correctamente ALTURAS S.R.L. Mordeduras y picadoras 1.6 Defecto de visión 25 2 5 Extremo
Descripción del Evento: La mencionada camioneta conducida por nuestro personal Miguel Quispe Mayorga ploteando 3 plataformas con ITC ANGELES MINERIA Y CONSTRUCCION S.A. Fracturas
cemento en Big Bag rumbo a Las Bambas, se detiene en lugar apropiado en coordinación con el Patrullero de Bechtel quien lo pasa Carga Incorrecta 1.7 Defecto de audición 31 3 1 Bajo
para dirigir el cruce entre un convoy de Cala que se encontraba con pendiente negativa retornando de Las Bambas y nuestro convoy Legal ASALEJ SRL Infecciones
que venía delante de convoy de carga ancha de Stiglich. Ubicación inadecuada 1.8 Otros defectos sensoriales (tacto, gusto, olfato. equilibrio) 32 3 2 Moderado
2. En circunstancias que la escolta de Stiglich piloteada por el Sub Oficial PNP Fernando Flores Livio se encontraba detrás de nuestra
camioneta intento adelantar de manera abrupta, perdiendo el control por el estado barroso de la carretera nos impacto en la parte Logistica y Comercial BETHEL Lumbago
Levantar Incorrectamente 1.9 Incapacidad respiratoria 33 3 3 Alto
posterior ocasionando daños materiales (faro posterior roto, parachoque posterior abollado y carrocería impactada) Medio Ambiente Posición Inadecuada BISA Hernia 1.10 Otras capacidades físicas permanentes 34 3 4 Extremo
Descripción de la Pérdida Mina Dar mantenimiento a equipo en funcionamiento BJS SERVICIOS GENERALES EL TINGO SRL Amputaciones 1.11 Incapacidades temporales 35 3 5 Extremo
Presa de Relaves Jugueteo CESEL S.A. Intoxicaciones 2. Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada 41 4 1 Moderado
Operaciones Bajo la Influencia del Alcohol y/u otras Drogas CIA. MINERA SAN MARTIN S.A. Electrocución 2.1 Miedos y Fobias 42 4 2 Alto
Recursos Humanos Uso indebido del equipo CIELO AZUL SRL Cuerpos Extraños 2.2 Perturbación Emocional 43 4 3 Alto
Datos del Supervisor Security Maniobra Inadecuada CLINICA INTERNACIONAL Otros 2.3 . Enfermedad Mental 44 4 4 Extremo
Nombres y Apellidos Nro. DNI Seguridad y Salud Ocupacional Otro acto no clasificado. COANSA 2.4 Nivel de Inteligencia 45 4 5 Extremo
Servicios Generales CONDICIONES SUBESTANDAR / COMPASS CATERING Y SERVICIOS PERU S.A. (EUREST) 2.5. Incapacidad para Comprender 51 5 1 Alto
Vicepresidencia INSEGURAS CONGECOM 2.6 Mal discernimiento 52 5 2 Alto
Personas Involucradas Guardas o barreras inadecuadas CONMITRANSC S.A.C. 2.7 Mala coordinación 53 5 3 Extremo
Apellidos y Nombres Nro. DNI Cargo Rango Edad Paredes, tejados, etc. Inestables CONSORCIO CORONA LG S&G 2.8 Tiempo lento de reacción 54 5 4 Extremo
Caminos, pisos, superficies inadecuados. CONSORCIO HUALGAYOC VCH MECAX 2.9 Baja aptitud mecánica 55 5 5 Extremo
Exp. Laboral: Turno: Horario de Trabaj Día Rot.: Naturaleza de la Lesión: Parte de Cuerpo Afectada Equipo de protección incorrecto o inadecuado. CONSORCIO PMB-CVB 2.10 Baja aptitud para el aprendizaje
Herramientas, Equipo o Materiales Defectuosos CONSTRUCCION INGENIERIA HUALGAYOC (CONINHUA) SRL 2.11 Fallas de memoria
Congestión o Acción Restringida CONSTRUCTORA LOS ANDES MARRUFO HERRERA S.A. 3. Tensión Física o Fisiológica
Apellidos y Nombres Nro. DNI Cargo Rango Edad Sistema de advertencia inadecuado CONTRATISTAS VARIOS EL TINGO (COVASELTI ) 3.1 Lesión o Enfermedad
Peligros de Incendio y Explosión COORPORACION CAJAMARCA 3.2 Fatiga debida a carga o duración del trabajo
Exp. Laboral: Turno: Horario de Trabaj Día Rot.: Naturaleza de la Lesión: Parte de Cuerpo Afectada Orden y Limpieza deficientes / Desorden CORONA MINERIA Y CONSTRUCCION 3.3 Fatiga debida a falta de descanso
Químicos. CORONA SERVICES SRL 3.4 Exposición
Fatiga debida a sobrecarga
Polvo, humos, vapores, gases, etc. COSAPI 3.5 a peligros para lasensorial
salud
Apellidos y Nombres Nro. DNI Cargo Rango Edad Ruido CRUZ DE VOLADURA 3.6 Exposición a temperaturas extremas
Radiación CRUZ DEL SUR I.E.S.A. 3.7 Deficiencia de oxígeno
Exp. Laboral: Turno: Horario de Trabaj Día Rot.: Naturaleza de la Lesión: Parte de Cuerpo Afectada Temperaturas Extremas CUMBRES BLANCAS DE PILANCONES SRL 3.8 Variación de la presión atmosférica
Peligros Ergonómicos DENDRO S.A.C. 3.9 Movimiento restringido
Deficiente o Excesiva Iluminación CYJ MINERIA Y TRANSPORTE SRL 3.10 Insuficiencia de azúcar en la sangre
Causas Inmediatas Ventilación Inadecuada DICOMI SERVICES 3.11 Drogas
Actos / Condiciones Descripción de la Causa Condiciones Ambientales Peligrosas DIMAR SRL 4. Tensión Mental o Psicológica

Peligros Biologicos DISAL PERU S.A. 4.1 Sobrecarga emocional

Otras condiciones sub estándar DREAMS SAC 4.2 Fatiga debida a la velocidad o carga de trabajo mental
EMACO SG SRL 4.3 Exigencias extremas de discernimiento / decisión
EMCOCER TINGO PILANCONES SRL
4.4 Rutina, monotonía, exigencia de vigilancia aburrida
EMPRESA DE SERVICIOS GENERALES FLOR DE TINGO SCRL 4.5 Exigencias extremas de concentración / percepción
EMPRESA DE TRANSPORTES GABRIEL SRL 4.6 Actividades sin “sentido” o “degradantes”
EMPRESA DE TRANSPORTES Y MINERIA EL TINGO EIRL 4.7 Exigencias
4.8 Instrucciones/ exigencias confusas
/instrucciones contradictorias
EMPRESA DE TRANSPORTES Y SERVICIOS GENERALES LACER SRL
Causas Básicas EMPRESA DE TRANSPORTES Y SERVICIOS GENERALES PILANCONES SRL 4.9 Preocupación por problemas
Personales / Laborales Descripción de la Causa EMPRESA DE TRANSPORTES Y SERVICIOS KEITO EIRL 4.10 Frustración
EMPRESA DE TRANSPORTES Y SERVICIOS MULTIPLES OESA SRL 4.11 Enfermedad Mental
EMPRESA DE TRANSPORTES Y TURISMO CAJAMARCA-HUALGAYOC-BAMBAMARCA-CHOTA SCR LTDA. 5. Falta de Conocimientos
EMPRESA MADERERA SULLANA (EMSA) 5.1 Falta de experiencia
ESEG - GOICER SRL 5.2 Orientación inadecuada
ESENCER SAC 5.3 Entrenamiento inicial inadecuado
ESMETAL SAC 5.4 Instrucciones
Entrenamientomalentendidas
de actualización inadecuado
G&N TRANSPORTES Y SERVICIOS GENERALES 5.5

FIRMA FIRMA
Nombre: JEFE DE SEGURIDAD
DNI:
 Accion Inmediata Acción Preventiva / Correctiva
Causas P/C Responsable GFLC Fecha Programada
(Causa Inmediata) (Causa Basica)
:

Comentarios Supervisor Empresa Contratista - Aplica: Si ( ) No ( )

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Comentarios Supervisor General /Jefe de Area GFLC - Aplica: Si ( ) No ( )

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Comentarios Gerente de Area GFLC - Aplica: Si ( ) No ( )

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Comentarios Gerente General de GFLC - Aplica: Si ( ) No ( )

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Comentarios Representante de Seguridad de los Trabajadores - Aplica: Si ( ) No ( )

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Comentarios Coordinador Seguridad y Salud Ocupacional - Aplica: Si ( ) No ( )

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