Seguridad del Paciente
Un Reto en la Calidad
Institucional
Contexto General
La Medicina ha alcanzado niveles
importantes de desarrollo,
obteniendo amplio reconocimiento
por parte de los pacientes y la
comunidad científica, prueba de
ello son los niveles alcanzados en
los programas de trasplantes de
órganos y tejidos, recuperación de
miembros, entre muchos otros.
Sin embargo, los avances
científicos de la medicina también
pueden acompañarse de riesgos
adicionales, sin que necesariamente
eso signifique que haya habido una
intención de hacer daño por parte
de los trabajadores de la salud, más
bien existe desconocimiento de los
factores que generan las situaciones
mórbidas.
Los sistemas de prestación de
servicios de salud son complejos; por
lo mismo, son sistemas de alto
riesgo; el ejercicio de la medicina ha
pasado de ser simple, poco efectivo y
relativamente seguro a ser complejo,
efectivo y potencialmente peligroso,
si no existen los adecuados controles.
los procesos de atención en salud han
llegado a ser altamente complejos,
incorporando tecnologías y técnicas
cada vez más elaboradas. Sucede
entonces, que en una atención en
salud sencilla, pueden ocurrir
múltiples y variados procesos. Para
obtener un resultado efectivo en el
mejoramiento de la salud del
enfermo se hace necesario que cada
proceso que interviene se realice en
forma adecuada y coordinada con los
demás.
Conceptos Básicos de los procesos correctos (falla de
omisión), en las fases de
SEGURIDAD DEL PACIENTE planeación o de ejecución. Las
Es el conjunto de elementos fallas son por definición no
estructurales, procesos, intencionales.
instrumentos y metodologías RIESGO Es la probabilidad que
basadas en evidencias un incidente o evento adverso
científicamente probadas que ocurra.
propenden por minimizar el riesgo
EVENTO ADVERSO Es el
de sufrir un evento adverso en el
resultado de una atención en salud
proceso de atención de salud o de
que de manera no intencional
mitigar sus consecuencias.
produjo daño. Los eventos
ATENCIÓNENSALUD:
adversos pueden ser prevenibles y
Servicios recibidos por los no prevenibles: ‡
individuos o las poblaciones para
EVENTO ADVERSO
promover, mantener, monitorizar
PREVENIBLE Resultado no
o restaurar la salud.
deseado, no intencional, que se
INDICIO DE ATENCIÓN
habría evitado mediante el
INSEGURA Un acontecimiento o
cumplimiento de los estándares
una circunstancia que pueden
del cuidado asistencial disponibles
alertar acerca del incremento del
en un momento determinado. ‡
riesgo de ocurrencia de un
EVENTO ADVERSO NO
incidente o evento adverso.
PREVENIBLE Resultado no
FALLA DE LA ATENCIÓN EN
deseado, no intencional, que se
SALUD Una deficiencia para
presenta a pesar del cumplimiento
realizar una acción prevista según
de los estándares del cuidado
lo programado o la utilización de un
asistencial.
plan incorrecto, lo cual se puede
INCIDENTE Es un evento o
manifestar mediante la ejecución de
circunstancia que sucede en la
procesos incorrectos (falla de
atención clínica de un paciente que
acción) o mediante la no ejecución
 no le genera daño, pero que en su prevenir o mitigar sus
ocurrencia se incorporan fallas en consecuencias.
los procesos de atención. ACCIONES DE REDUCCIÓN
COMPLICACIÓN Es el daño o DE RIESGO Son todas aquellas
resultado clínico no esperado no intervenciones que se hacen en
atribuible a la atención en salud estructuras o en procesos de
sino a la enfermedad o a las atención en salud para minimizar
condiciones propias del paciente. la probabilidad de ocurrencia de

VIOLACIÓNDELA un incidente o evento adverso.

Tales acciones pueden ser
SEGURIDAD DE LA
proactivas o reactivas, proactivas
ATENCIÓN EN SALUD Las
como el análisis de modo y falla y
violaciones de la seguridad de la
el análisis probabilístico del riesgo
atención en salud son
mientras que las acciones
intencionales e implican la
reactivas son aquellas derivadas
desviación deliberada de un
del aprendizaje obtenido luego de
procedimiento, de un estándar o
la presentación del incidente o
de una norma de funcionamiento.
evento adverso, como por ejemplo
BARRERA DE SEGURIDAD
el análisis de ruta causal
Una acción o circunstancia que
reduce la probabilidad de Importancia de Trabajar
presentación del inicidente o sobre la Seguridad del
evento adverso. Paciente
SISTEMA DE GESTIÓN DEL
La función principal para realizar una
EVENTO ADVERSO Se define
planificación y seguimiento a las
como el conjunto de herramientas,
actividades ligadas a la seguridad del
procedimientos y acciones
paciente, se enfoca en la necesidad de
utilizadas para identificar y
asegurar que la prestación de los servicios
analizar la progresión de una falla
proporcionada sea lo más segura posible y
a la producción de daño al
que cuando las cosas no vayan bien se
paciente, con el propósito de
reaccione de la forma correcta. Una cultura
de seguridad del paciente, ayudará a
alcanzar los objetivos de gestión clínica y
gestión de riesgos de cada organización.
Dentro del marco de la cultura de
seguridad del paciente, deberá entenderse
que en cualquier escenario clínico donde
haya un paciente se puede presentar
eventos adversos. Estos son un indicador
significativo del resultado final de la
atención y muestran, como ningún otro,
cual es la calidad de atención en una
institución de salud.
En razón a lo anterior, se entiende que es
necesario implementar prácticas seguras
que lleven a reducir en el máximo posible
el creciente número de eventos adversos
que se presentan en la atención en salud
de un paciente.
Contexto Nacional
Internacional
En el mundo entero el reporte "Errar es
humano" del Instituto de Medicina de los
Estados Unidos es reconocido hoy como
el documento que dio vida al movimiento
mundial por la seguridad del paciente. En
respuesta a este problema mundial,
considerado como una verdadera
epidemia, en 2004 la organización
Mundial de la Salud creó la antigua
Alianza Mundial por la Seguridad de los
Pacientes, hoy programa de Seguridad del
paciente de la OMS y conminó a los
países miembros a trabajar en el tema
para evitar eventos adversos prevenibles.
El primer estudio que en Latinoamérica
evidenció el problema de la seguridad fue
el estudio IBEAS. Hecho en 5 países de la
región (México, Costa rica, Colombia,
Perú y Argentina) evidencio que en estos
países, en promedio 1 de cada 10
pacientes hospitalizados (10%) sufren al
menos un daño durante su atención.
Posteriormente el estudio de prevalencia
de eventos adversos en la atención
ambulatoria, AMBEAS, fue hecho en 4
países de Latinoamérica y se basó en la
ya demostrada capacidad de los pacientes
como informantes de eventos adversos
e graves. En 2080 pacientes entrevistados
la prevalencia de eventos adversos fue del
5.6%, 73.3% de ellos relacionados con la
medicación.
En el estudio IBEAS, Colombia
específicamente mostró una prevalencia de
eventos adversos del 13,1%, el 27.3% de
los eventos se presentaron en menores de
15 años y el 27.7% se presentaron durante
la realización de un procedimiento. A este
punto es importante
advertir que, contario a los demás países, continuar trabajando en la seguridad del
la mayoría de hospitales participantes en paciente.
el nuestro fueron hospitales acreditados.

Durante todos estos años ha continuado la

investigación respecto de la evidencia
científica de las prácticas seguras y la
implementación de las prácticas
recomendadas, sin embargo, podemos
decir que aún hoy cada año, decenas de
millones de pacientes en todo el mundo
sufren daño o mueren como resultado de
un cuidado médico inseguro. Un reciente
reporte de Ashish muestra que los eventos
adversos debidos a errores en el cuidado
médico representan la mayor fuente de
morbilidad y mortalidad global (42.7
millones de eventos adversos que
representan 23 millones años vida
perdidos por discapacidad.

Hoy se acepta que existen algunas

prácticas reconocidas universalmente
como seguras y que son producto de
buenos programas institucionales de
seguridad implementados en los últimos
años. Sin embargo, la evidencia clínica
reciente que indica que aún el daño
prevenible que ocurre en los hospitales es
alto, a pesar de todos los esfuerzos
realizados, justifica la necesidad de