Código: FOR-TH-017

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN

EL TRABAJO Versión: 0
FORMATO INSCRIPCIÓN A BRIGADAS DE
EMERGENCIA Fecha: 15/11/2019

DATOS DEL BRIGADISTA

FECHA DE SOLICITUD: _____ / _____ / ______

NOMBRE Y APELLIDOS:
LUGAR, FECHA DE NACIMIENTO:
CEDULA N°: DE:
GRUPO SANGUÍNEO Y RH:
ESTATURA: PESO: GÉNERO: F____ M____
EMPRESA PROMOTORA DE SALUD: EDAD: __________
ARL:
LIMITACIONES FISICAS: NO ________ SI ________ CÚAL?
ESTADO CIVIL:
USA ANTEOJOS? NO ________ SI ________ TELÉFONO:
CORREO INSTITUCIONAL:
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA: BARRIO:
N° CELULAR: _________________________________ N° TEL. OFICINA:_______________

INFORMACIÓN GENERAL

SUBDIRECCIÓN O DEPENDENCIA A LA CUAL PERTENECE:

UBICACIÓN EXACTA DONDE LABORA:
CARGO:
TIPO DE VINCULACIÓN: PLANTA _____ CONTRATISTA ______
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:
NOMBRE: TELÉFONO
NOMBRE: TELÉFONO

GRUPOS DE SOCORRO A LOS QUE HA PERTENECIDO Y/U OTRAS BRIGADAS

EN QUÉ BRIGADA SE QUIERE ESPECIALIZAR (Marque con una x)

PRIMEROS AUXILIOS

EVACUACION

CONTRA INCENDIOS

LIDER DE BRIGADA

POR QUÉ DESEA PERTENECER A LA BRIGADA?

NOMBRE DEL BRIGADISTA: FIRMA:

NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO: FIRMA:

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