UNIVERSIDAD PEDAGOGICA Y TECNOLOGICA DE COLOMBIA.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD. ENFERMERIA.

GESTIÓN EN PROGRAMAS

ENCUESTA DIAGNOSTICO

La presente encuesta es con fines académicos para poder direccionar las temáticas a tratar, toda la
información que se obtenga en la misma, será confidencial. Hago constancia de que me fueron
explicados y comprendidos, los fines por los cuales se realizara esta encuesta y las temáticas a
tratar. Y doy fe de poder retractarme en último momento si decido no participar en la actividad.

Yo: _________________________________________________, c.c. o

T.I_____________________ Edad: ____ años. Género: Masculino: ______ Femenino: ______
Ocupación: _______________
EPS: __________________ Lugar de procedencia: ___________________________________
Dirección: ________________________________ Teléfono: _____________________________

Firma: ___________________________________
Si es menor de edad firma del acudiente legal
 ENCUESTA

La siguiente encuesta busca establecer un diagnostico a partir de las necesidades identificas en sus
respuestas.

A continuación encontrara una serie de cuadros. Marque con una X la para usted es la correcta o la
más acertada.

1. Considero que la persona adecuada para conversar sobre sexualidad es:

1. Padres ___X__ 2. Vecinos _______

_
3. Amigos _______ 4. Profesores _______
5. Otros ______ ¿Cuales?
_

2. ¿Qué edad consideras adecuada para tratar estos temas por primera vez?

1. De 5 a 9 _______ 2. De 10 a 14 ___X___
3. De 15 a 18 _______ 4. De 18 en adelante _______
5. No se deben tratar estos temas _______

3. La reacción de tus amigos al tratar estos temas es:

1 madura (muestran interés) ___X___

2 inmadura (demasiado relajo) _______
3 vergüenza _______
4 participan muy poco _______
5 no se toca el tema _______

4. Nombra tres partes del aparato reproductor femenino y del masculino:

FEMENINO MASCULINO
1 Vagina 1 Pene
2 Útero 2 Testículos
3 Clítoris 3 Glande

5. ¿Cuánto crees qué sabes sobre “sexo”?

1. Todo _______ 2. Mucho ___X___
3. Lo Suficiente _______ 4. Poco _______
5. Nada _______

6. La palabra condón te hace pensar en:

1. Prevención de Embarazos ___X___ 2. Sexo _______

3. Vergüenza _______ 4. Pecado _______
5. Prevención de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) _______
6. Otros ¿Cuáles? _______

7. En que o en quienes piensa para tener o no relaciones sexuales:

1. Embarazo no deseado ___X___ 2. Mis padres _______

3. Vergüenza _______ 4. No me siento listo(a) _______
5. ETS _______ 6. En mi pareja _______
Otros _______ ¿Cuáles?

8. ¿Qué opinan tus padres sobre las relaciones sexuales entre los adolescentes?

1. Que deben esperan hasta el matrimonio _______

2. Que pueden tenerlas si se cuidan responsablemente ___X___
3. No les interesa _______
4. No hablamos del tema _______

9. ¿Has recibido formalmente capacitación sobre educación sexual?

1. Si ___X__ 2. No _______
_

10. ¿Qué tipo de método anticonceptivo empleas o utilizarías?

1. Condón ___X__ 2. Pastillas _______
_
3. DIU _______ 4. Inyecciones _______
5. Parches _______ 6. Ninguno _______
7. Otros _______ ¿Cuáles?