Nombres y Apellidos completos Tipo de documento de identificación Número documento de identificación

¿Cuál es el número total de

Teléfono de contacto Sexo ¿Está embarazada? Edad (años)
personas que viven con usted?
 ¿Cuántas personas que viven con u
¿De las personas que viven con ¿De las personas que viven con
usted cuántas son mayores de 60 usted cuántas personas son
años? menores de 18 años? Enfermedades
Diabetes cardiovasculares
¿Cuántas personas que viven con usted presentan las siguientes condiciones de morbilidad preexistente?

Enfermedad Malnutrición
Hipertensión ACV, Accidente Enfermedades
arterial- HTA Cerebrovascular - inmunosupresoras Obstructiva crónica (obesidad y
-EPOC desnutrición)
e?

Localidad y/o municipio (fuera de

Barrio de residencia Dirección de residencia
Bogotá) de residencia
Fumadores
 Ubicación de tu sitio de trabajo

Centro de Computo Edificio Word

Edificio Fonade Alterno (CAO) Service Edificio Gomez Regional Medellín
Ubicación de tu sitio de trabajo

Regional Regional Regional Santa

Bucaramanga Villavicencio Regional Monteria Regional Cali Marta
 Modo de trabajo

Horario Laboral
Regional Nieva Trabajo en casa Trabajo presencial Mixto
 Días laborales

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes

 Numero del Piso
Cargo que desempeña en la empresa
donde labora
Sábado Domingo
 ¿Como se transporta a su lugar de tra

Dependencia a al que pertenece

Bicicleta Automovil Transmilenio SITP
e transporta a su lugar de trabajo? ¿Pre

Transporte Privado
de la empresa
Bus Intermunicipal Taxi (Incluye servicio A Pie Diabetes
especial)
 ¿Presenta alguna las siguientes condiciones de morbilidad preexistente?

Enfermedad
Enfermedades Hipertensión ACV, Accidente Enfermedades
cardiovasculares arterial- HTA Cerebrovascular inmunosupresoras Obstructiva crónica
-EPOC
tente?

¿Has tenido fiebre? (Mayor o ¿Te has tomado la

Malnutrición temperatura con un
igual a 38 ºC) termómetro?
(obesidad y Fumadores
desnutrición)
¿Sientes que te cansas con el ¿Has tenido malestar general ¿Sientes que te duelen los
¿Te duele la cabeza?
mínimo esfuerzo? (“maluquera”)? músculos?
¿Sientes que respiras ¿Sientes alguna molestia en el ¿Has tenido la nariz tapada o ¿Has tenido dolor de
normal? pecho? (“opresión o ardor”) fluido nasal? garganta?
 ¿Has tenido contacto en los últimos
¿Sientes que has dejado de ¿Has tenido 14 días o vives con alguien
percibir olores y/o sabores? diarrea? sospechoso o confirmado de tener
COVID-19?
Si presenta alguno de los síntomas de
la pregunta anterior por favor ¿Ha viajado al exterior en los
responda: ¿Cuándo se iniciaron los últimos dos meses?
síntomas?