Número interno: 215882021

Original
Entrega 1 De 1

DATOS DE USUARIO DATOS DE IPS

Nombre: HUMBERTO TORO BETANCOURT IPS primaria: Punto De Vacunación Cam
Documento: Cedula Ciudadania - 9805467 Plan: Movilidad Ascendente
Sexo: Masculino Nivel: 1 Edad: 57 años Régimen: Subsidiado
Tipo de afiliado: Cotizante Dx Principal: R522 IPS solicita: Corporacion Mi Ips Eje Cafetero - Ips Prado Armenia
Departamento: Quindío Municipio: La Tebaida Entidad recobro: Origen: N/A

IMPORTANTE: Autorización válida solamente dentro de los 90 días siguientes a la expedición. Recuerda actualizar tus datos en nuestra página web, app o en nuestras oficinas de atención al afiliado
Línea de atención al usuario 6500870- Bogotá D.C -Línea

CUM/CUP Cod Servicio Cantidad Tipo Alto Costo Finalidad Lateralidad Causa Externa Fch Aprobación No. Autorización
Interno
890274 2326 890274. NEUROLOGIA CONSULTA 1 N/A Diagnostico No aplica Enfermedad general 11/05/2020 434293383
Gratuita Nacional 018000910383

Observaciones: , -

TIPO DE PAGO INSTITUCIÓN REMITIDA

COPAGO VLR. MODERADORA Nombre IPS: Fundacion Conexion IPS
Versión 3.0

0,0 3400,0 Dirección: Carrera 14 # 18 Nte 40

Capitación IPS:
Teléfono: 7453745

Ingresa a www.medimas.com.co ó llámanos en Bogotá al 6510777 y en el Autorización sujeta a auditoría médica Usuario Aprueba
resto del país a nuestra línea nacional 018000120777 Sandra Liliana Cobo Bedoya
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Nombre: HUMBERTO TORO BETANCOURT IPS primaria: Punto De Vacunación Cam
Documento: Cedula Ciudadania - 9805467 Plan: Movilidad Ascendente
Sexo: Masculino Nivel: 1 Edad: 57 años Régimen: Subsidiado
Tipo de afiliado: Cotizante Dx Principal: R522 IPS solicita: Corporacion Mi Ips Eje Cafetero - Ips Prado Armenia
Departamento: Quindío Municipio: La Tebaida Entidad recobro: Origen: N/A

IMPORTANTE: Autorización válida solamente dentro de los 90 días siguientes a la expedición. Recuerda actualizar tus datos en nuestra página web, app o en nuestras oficinas de atención al afiliado
Línea de atención al usuario 6500870- Bogotá D.C -Línea

CUM/CUP Cod Servicio Cantidad Tipo Alto Costo Finalidad Lateralidad Causa Externa Fch Aprobación No. Autorización
Interno
890394 3173 890394.UROLOGIA CONTROL 1 N/A Diagnostico No aplica Enfermedad general 11/05/2020 434293384
Gratuita Nacional 018000910383

Observaciones: , -

TIPO DE PAGO INSTITUCIÓN REMITIDA

COPAGO VLR. MODERADORA Nombre IPS: Urogin Sas Ips
Versión 3.0

0,0 3400,0 Dirección: Carrera 19 No 12-50 Local 205

Capitación IPS:
Teléfono: 3214545 - 3215505

Ingresa a www.medimas.com.co ó llámanos en Bogotá al 6510777 y en el Autorización sujeta a auditoría médica Usuario Aprueba
resto del país a nuestra línea nacional 018000120777 Sandra Liliana Cobo Bedoya
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