UNIVERSIDAD NACIONAL DE HUANCAVELICA

(Creada por Ley N° 25265)

DECLARACIÓN JURADA DE TRABAJADORES EN EL MARCO DE LA EMERGENCIA

SANITARIA POR EL COVID-19 (D.S. N° 008-2020-SA)
SECCIÓN 1: DATOS PERSONALES
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
LAGOS POVIS RONNY FRANK
Fecha de Nacimiento
Edad DNI N°
(día/mes/año)
08/12/1986 33 44114310
Dirección: Av. Mariátegui Pje. Aliaga Nº 150
Distrito Provincia Departamento
El Tambo Huancayo Junín
Cargo: Docente Universitario
Unidad Orgánica: Escuela Profesional de Ingeniería de Sistemas / Departamento
Académico
SECCIÓN 2: SITUACIÓN MÉDICA DE IMPORTANCIA
Presentó algunas de las siguientes condiciones de salud* SI/NO
Mayor a 65 años de edad NO
Hipertensión arterial NO
Diabetes NO
Enfermedades cardiovasculares NO
Enfermedad pulmonar crónica NO
Cáncer NO
Asma NO
Obesidad (**) NO
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor (***) NO
Insuficiencia renal crónica NO
(*) Factores de riesgo de acuerdo a Documento técnico aprobado mediante RM 239-2020-MINSA.
(**) Índice de Masa Corporal (IMC) superior al valor de 30. El IMC es el peso de una persona en Kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en
metros.
(***) Debilitamiento del sistema inmunitario del cuerpo y de su capacidad de combatir infecciones y otras enfermedades.
Declaro bajo juramento que los datos proporcionados en la presente declaración jurada son verdaderos y
tengo conocimiento que están sujetos a los controles posteriores que efectúe la entidad, asumiendo las
responsabilidades que acarrearía la falsa declaración.
Los datos consignados en la presente declaración jurada son de uso exclusivo de la Unidad de Recursos
Humanos, su tratamiento se encuentra bajo los alcances de la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos
Personales. Se encuentra prohibido el uso distinto para el que fue proporcionado.
Se suscribe la presente con carácter de DECLARACIÖN JURADA, en el marco del principio de presunción
de veracidad previsto en el numeral 1.7 del artículo IV del Título Preliminar del Texto Único Ordenado de la
Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N°004-2019-
JUS, sujetándome a las acciones legales que deriven de la verificación posterior que compruebe la
falsedad de lo declarado en el presente documento, de acuerdo a la legislación de la materia.
Huancavelica, 18 de mayo de 2020

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Firma del colaborador Huella
dactilar
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