Delirium Como Manifestación de Infecciones Sistémicas

Julián Andrés Gutiérrez Baquero – Residente Segundo Año

Miguel Ángel Ayala Castillo – Residente Primer Año

Definición

El delirium es un estado mental anormal, caracterizado por fluctuaciones cognitivas y

percepción errónea de los estímulos provenientes del entorno, es decir compromiso del
contenido de la conciencia, desarrollado en un corto periodo de tiempo y el cual es
reversible1,3.

Epidemiología

La prevalencia de delirium en población hospitalaria general oscila entre el 6% y el 56%.

En adultos mayores el riesgo aumenta, en este grupo de edad la proporción de delirium en
urgencias es del 10-15%, después de una cirugía entre el 15-53% y un 70-87% en unidad de
cuidados intensivos. En población dependiente de cuidados paliativos la prevalencia llega
incluso al 85%4-6. Los registros en nuestra población no son actualizados, en Latinoamérica
algunos grupos han publicado sus estadísticas, en México se encontró una incidencia del
12% en mayores de 60 años, en Argentina un valor similar en mayores de 70 años
hospitalizados7,8. En Colombia se han reportado incidencias de 6,9% en un hospital de
Medellín, en Bogotá de declaró una prevalencia del 20,4% en una institución privada en
paciente hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos, un estudio más reciente del
2013 encontró un porcentaje del 9% en todos los pacientes mayores de 60 años
hospitalizados en el transcurso de 2 años 9,11. Los datos tienden a ser muy variables debido al
subregistro en las historias clínicas y al poco uso de los criterios diagnósticos.

Factores de Riesgo

Múltiples factores se han asociado con aumento de riesgo de presentar delirium en

pacientes hospitalizados, la edad avanzada como ya mencionamos, la discapacidad
funcional y la demencia predisponen a presentarlo; los medicamentos sedantes,
anticolinérgicos o anestésicos, la cirugía, el dolor, la anemia, desequilibrio
hidroelectrolítico, falta de sueño, enfermedad aguda, exacerbación de enfermedades
crónicas y las infecciones son factores precipitantes importantes. En los adultos mayores es
más frecuente observar factores precipitantes al compararlo con la población más joven, lo
cual hace mayor la prevalencia en ese grupo12. En las poblaciones analizadas anteriormente,
las causas del delirium no han sido aclaradas, sin embargo en un grupo de paciente
publicado en 1997 se determinó que la causa más común de delirium fue la infección 13, se
estima que entre el 9 y el 71% de los pacientes con sepsis presentan algún síntoma de
encefalopatía14. Es notable aclarar, que la bacteriruria asintomática no es considerada
factor de riesgo.
Fisiopatología

En el estado de delirium no se encuentra un cambio patológico o macroscópico causal, las

anomalías suelen presentarse a nivel metabólico o celular. Los modelos principales
incluyen mediadores neuroinflamatorios, envejecimiento neuronal, estrés oxidativo,
deficiencia de neurotransmisores, neuroendocrino, desregulación diurnas e hipótesis de
desconexión de red neuronal4. La inflamación sistémica puede inducir cambios en la
función de sistema nervioso central a través de citoquinas proinflamatorias, como respuesta
a la infección, que se da para poder conservar energía y minimizar la propagación de la
infección15. En el curso de un proceso infeccioso fuera del sistema nervioso central que esté
produciendo delirium o estados confusionales agudos, no se han encontrado
microorganismos a este nivel lo que explica que estos cambios se dan por diferentes
factores. En la infección bacteriana entre los factores que más se han visto relacionado
están el estrés oxidativo, niveles altos de citoquinas y factores proinflamatorios, alteración
en la barrera hematoencefálica, del endotelio y la circulación cerebral, además de niveles
alterados de neurotransmisores, de aminoácidos y endotoxinas bacterianas. La combinación
de esta serie de factores se da por algún evento desencadenante 16. Las bacterias poseen
lipopolisacáridos (LPS) que generan reacciones inflamatorias en el organismo, estos
lipopolisacáridos crean un complejo de unión con la proteína de unión a LPS en sangre, que
también se une al receptor CD14, presente en granulocitos, activando al sistema
inmunológico; estos receptores también se han encontrado en células de la microglía y
circulando libremente en sangre lo cual puede generar cambios a nivel endotelial cuando es
activado. Estos complejos en circulación activan receptores toll-like tipo 2 y 4 lo cual
estimula la producción de citoquinas proinflamatorias como IL1-β, IL-6 y el FNT-α. Esta
reacción inflamatoria sistémica aumenta los niveles de proteínas de fase aguda activando al
sistema del complemento y promoviendo la producción de más interleuquinas 16-18. Las
cascada de coagulación puede verse activada dando lugar a síndrome de coagulación
intravascular diseminada (CID), alterando los microvasos en la barrea hematoencefálica
permitiendo la entrada de compuestos activos al sistema nervioso central produciendo
cambios en el microambiente y alterando la homeostasis. En casos de sepsis la respuesta
tiende a ser más agresiva viéndose comprometida la estructura de las neuronas, el
transporte de agua al cerebro regulado por las acuoporinas e incluso destrucción del
astrocito16. En sepsis severa con hipotensión mantenida o choque séptico se puede ver
afectado directamente el lecho vascular cerebral dado que hay perdida del fenómeno de
autorregulación, lo cual puede llevar a hipoperfusión y, en consecuencia, a hipoxia e
isquemia. La neurotransmisión se ve afecta a medida que la reacción inflamatoria progresa
y las citoquinas, prostaglandinas y óxido nítrico producen cambios que impiden que
funcionen adecuadamente el sistema β-adrenérgico, las sinapsis GABAérgicas, el centro de
control colinérgico-muscarínico, los sistemas monoaminérgico y glutamatérgico, lo que
conduce a cambios en el comportamiento. El sistema emocional y conductual se altera por
compromiso sináptico de las neuronas piramidales del hipocampo, lo que también se puede
relacionar con déficit de memoria16,19.

Manifestaciones Clínicas – Diagnóstico

El paciente es incapaz de mantener y cambiar su atención, acompañado de algún déficit

cognitivo adicional como desorientación, alteración de la memoria o del lenguaje, estos
síntomas se instauran en horas o días y la fluctuación es una característica esencial con la
que podemos diferenciarlo de un proceso demencial el cual es más progresivo y crónico.
Aunque es frecuente que se crea que el delirium siempre está acompañado de un estado de
hiperactividad, este tipo solo representa el 25%. El delirium hipoactivo es más frecuente,
asociándose a un peor pronóstico. El curso clínico tiende a ser autolimitado, sin embargo la
duración de los síntomas se han descrito como persistentes por meses entre el 33-45% de
los casos. Para el paciente hospitalizado tener delirium representa un factor de riesgo para
complicaciones tanto intra como extrahospitalarias, entre las cuales se han descrito mayor
riesgo de caídas, formación de úlceras por presión, estancias prolongadas, mayor riesgo de
muerte y de demencia20-21. El delirium puede ser la manifestación de una infección
sistémica, en especial en el adulto mayor, debido a que tienden a presentar factores de
riesgo y comorbilidades que precipitan a que esto se produzca. Esta asociación debe
apoyarse en la presencia de síntomas y signos clínicos objetivos de infección activa junto a
pruebas de laboratorios.

El reconocimiento de un estado confusional como el delirium continua siendo un

diagnóstico clínico el cual se puede pasar por alto muy fácilmente y solo del 12-35 % de los
casos de delirium son reconocidos4. Los criterios actuales aceptados para el diagnóstico de
delirium están descritos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
– 5 (Tabla 1)22.

Sin embargo, se han descrito en la literatura otras herramientas para el diagnóstico del
delirium, una de ellas es el Confusion Assesment Method 23. El CAM fue publicado en 1990
y establece el diagnóstico en relación a la presencia o ausencia de 4 características clínicas
del delirium (Tabla 1); se ha identificado una alta sensibilidad (94-100 %) y especificidad
(90-95 %) para el reconocimiento de esta patología24. Esta escala se ha adaptado al contexto
del paciente en Unidad de Cuidados Intensivos (CAM-ICU) para la evaluación del
delirium en pacientes ventilados en los cuales se torna difícil una comunicación optima con
el examinador y su traducción se realizó para la población de habla hispana en Colombia
encontrando una sensibilidad del 79, 4 % (92,9 % en pacientes intubados) y una
especificidad del 97,9 % (86,7 % en pacientes intubados)4,25.

Tabla 1 Criterios Diagnósticos del DSM-5: Delirium

La presencia de delirium requiere que se cumplan todos los criterios:
A. Una alteración en la atención y la conciencia
B. Alteración se desarrolla de manera aguda y tiende a fluctuar en severidad
C. Una alteración cognitiva adicional
D. Alteraciones de los criterios A y C no se explican mejor por una patología neurocogntiva
preexistente
E. Alteración no se presenta en el contexto de un grado de alertamiento extremadamente
reducido o en coma
F. Evidencia de una causa orgánica subyacente
Confusion Assesment Method ( CAM )
La presencia de delirium requiere la presencia de las características 1 - 2 asociado ya sea a
las características 3 o 4 :
 1. Cambios agudos en el estado mental con un curso fluctuante
2. Inatención
3. Pensamiento desorganizado
4. Nivel de conciencia alterado
Enfoque del Paciente

El delirium agudo es una emergencia y se debe tratar como tal, por lo tanto se necesita de
una aproximación sistemática consistente en una historia clínica detallada, examen físico y
estudios paraclínicos dado la gran cantidad de diagnósticos diferenciales; debido a que en
la mayoría de escenarios es la manifestación de una patología subyacente, por lo tanto una
evaluación de etiologías estructurales, metabólicas e infecciosas debe realizarse. A pesar de
esta conducta, en un 16 % de pacientes no se logra identificar la causa26.

Como el enfoque de la mayoría de las patologías el primer paso es una evaluación de la vía
aérea, la respiración y la circulación, incluyendo también la toma de los signos vitales,
seguido de una glucometría26. La historia clínica inicial debe buscar establecer el estado
mental de base de cada paciente ya que se ha descrito que la demencia es un factor de
riesgo para presentar delirium4,26. El resto del interrogatorio debe ir dirigido con el fin de
buscar síntomas asociados a infección como lo son fiebre, tos, cefalea, signos de irritación
meníngea, disuria, dolor abdominal y síntomas sistémicos. Se debe revisar de manera
exhaustiva los medicamentos que recibe el paciente principalmente si se han usado nuevos
medicamentos o se han realizado cambios de dosis y se debe examinar cualquier
componente con propiedades anticolinérgicas27.

Las pruebas de laboratorio y los estudios imagenológicos se deben basar en los hallazgos de
la historia clínica y el examen físico, sin embargo se han descrito pruebas que se requieren
de manera habitual como lo es un hemograma completo, electrolitos, función renal y
uroanalisis26. Las pruebas adicionales son útiles en situaciones especiales como las pruebas
de función hepática, hemocultivos, urocultivo y la radiografía de tórax ya que la neumonía
es una causa común de delirium y una historia de tos o disnea puede no ser confiable en un
paciente quien cursa con un estado confusional4. El Uroanálisis y el cultivo de orina ha sido
utilizado como herramienta diagnostica en pacientes con delirium, llegando a considerarse
en muchas ocasiones el hallazgo de bacteriuria asintomática como una causa de este
síndrome, lo cual no es acertado. La sola presencia de delirium y urocultivo positivo no es
una indicación de tratamiento antibiótico, y no está recomendado actualmente, el paciente
debe presentar síntomas irritativos urinarios bajos junto a leucocitosis y/o fiebre para
considerar que haya una infección urinaria activa que pueda producir alteración a nivel de
sistema nervioso central28,29 (Tabla 2).

Tabla 2
Estudio Diagnóstico Hallazgo Clínico
Glucometría Hipoglicemia, hiperglicemia
Gases Arteriales Hipoxemia, hipercapnia, alcalosis
respiratoria, acidosis metabólica
Hemograma Completo Anemia, infección oculta
Electrolitos Séricos Hiponatremia, hipernatremia,
Uroanálisis Infección oculta, acidosis
Radiografía de Tórax Infección oculta
Función Renal Uremia
Estudios Adicionales: Troponina, función Infarto agudo del miocardio, falla hepática,
hepática, amonio, tiempos de coagulación, deficiencia vitamina b12 o acido fólico,
Vitamina B 12, acido fólico , metales infección oculta, intoxicación
pesados , cribado para tóxicos
Tomografía / Resonancia cerebral Lesiones estructurales, infarto cerebral,
lesión traumática
Punción lumbar Meningitis, encefalitis, hemorragia
subaracnoidea
EEG Estado epiléptico no convulsivo
Adaptado de 26

Se debe considerar la realización de un estudio de tomografía cerebral en pacientes con

historia de trauma (principalmente aquellos que se encuentran recibiendo anticoagulantes),
inmunodeficiencias o signos neurológicos focales con el fin de detectar alteraciones
estructurales que puedan ser el origen del delirium 4,26. El papel de la resonancia magnética
cerebral no se ha establecido de manera clara, pero se ha descrito una superioridad en
relación a la tomografía para la detección de lesiones en la fosa posterior, contusiones
cerebrales pequeñas, encefalitis y anormalidades de la sustancia blanca26.

La indicación de realización de Tabla 3 – Infecciones del Sistema Nervioso

punción lumbar debe ser diferente Central que pueden causar confusión aguda
en pacientes con alteración de la Infección Causa
esfera mental al momento de Encefalitis Virus Herpes Simple
recibir la atención médica, en Virus Varicela Zoster
relación a aquellos que desarrollan Citomegalovirus
esta alteración durante la Enterovirus
hospitalización y esto se debe a que Virus de Sarampión
la meningitis nosocomial es muy Virus de West Nile
poco frecuente30. Dado la ausencia Virus de la Rabia
de signos característicos de Meningitis Bacteriana Neisseria meningitidis
infección del sistema nervioso Streptococcus pneumoniae
central como lo es la fiebre, rigidez Haemophilus influenzae
nucal o cefalea, el rendimiento de
esta prueba es bajo en la mayoría Meningitis Tuberculosa Mycobacterium
de pacientes que desarrollan tuberculosis
delirium de manera
Absceso Cerebral Streptococcus millieri
intrahospitalaria, aunque se debe
Staphylococcus aureus
tener en cuenta algunas
Toxoplasma gondii
excepciones como lo son pacientes
Candida
que cursaron con traumatismo
craneal, procedimientos
Toxoplasmosis Cerebral Toxoplasma gondii
neuroquirúrgicos y estados de
inmunosupresión que incluso en Adaptado de 31
ausencia de meningismo se debe considerar la realización de una punción lumbar con el fin
de descartar una proceso infeccioso a nivel del sistema nervioso central30,31 ( Tabla 3 ).

Por último, se debe considerar la realización de un estudio electroencefalográfico con la

finalidad de descartar un estado epiléptico no convulsivo. Se ha descrito que en pacientes
principalmente en contexto de internación en una unidad de cuidados intensivos con
encefalopatías no explicables se ha encontrado que entre un 10-37 % de estos pacientes
presentan crisis y aunque pueden presentar signos sutiles de crisis como lo es la desviación
ocular o nistagmos, la única manera de descartar es con la realización de un EEG 24,30.

Tratamiento

El resultado siempre dependerá de la causa subyacente, el estado general del paciente, el

inicio oportuno del tratamiento y en la mayoría de los casos esto se traduce en la tratar la
causa de la infección o la corrección de las anomalías metabólicas o electrolíticas 1. Una de
las afecciones que requieren manejo medico inmediato son los pacientes con signos o
hallazgos sugestivos de meningitis aguda o infecciones sistémicas, quienes deben recibir
rápidamente antibióticos junto con resucitación con líquidos endovenosos según edad y
factores predisponentes26,31.

No Farmacológico

En el pilar del tratamiento del delirium se debe considerar siempre un conducta no

farmacológica, hay que tener en cuenta que todo nuevo medicamento aumenta el riesgo de
presentar un estado confusional30, para esto se necesita una manejo integral en el cual se
involucra a los médicos, el servicio de enfermería y la familia del paciente 4,32. Los factores
ambientales son muy importantes en el manejo del delirium por lo que se recomienda que
las habitaciones del hospital cuenten ventanas, calendarios, relojes y algunos objetos
familiares que recuerden el hogar32. Se debe alentar a los miembros de la familia a visitar de
manera constante para brindar una sensación de orientación y tranquilidad. Debido a que
las complicaciones a menudo prolongan o empeoran el curso del delirium la vigilancia y la
prevención son elementos críticos del manejo; se considera que abordar todos los factores
predisponentes modificables pueden producir una mejoría sustancial, en la tabla 4 se
describen algunas recomendaciones para la prevención de este 4,24,30. Hay que tener en
cuenta que las medidas psicosociales o ambientales casi nunca son eficaces en el
tratamiento de un síndrome confusional agudo de causa incierta o desconocida32.

Tabla 4 – Intervenciones para la prevención del delirium

Factor de Riesgo Intervención
Deterioro Cognitivo Tablero con el nombre de los miembros de atención y horario del
día
Comunicación para reorientar el entorno
Discusión de eventos recientes
Reminiscencia estructurada
Juegos de palabras
Privación de Sueño Al acostarse: Bebida caliente, música de relajación, masaje
Estrategias de reducción de ruido en toda la unidad
Reprogramación de medicamentos y procedimientos
Evitar siestas en el día, mantener actividad durante las horas de
vigilia
Inmobilidad Ambulación o ejercicio de rango de movimiento activo 3 veces al
día
Uso mínimo de catéteres vesicales o restricciones
Alteración de la Uso de ayudas visuales ( Gafas o lupas )
visión Equipos adaptables ( Grandes teclados de teléfonos iluminados,
libros de letra grande )
Alteración de la Dispositivos amplificadores portátiles
audición Limpieza de cerumen en oídos
Deshidratación Reconocimiento precoz de la deshidratación
Repleción de volúmenes con líquidos orales
Adaptado de 30

Farmacológico

El tratamiento farmacológico se considera el principal manejo de las alteraciones del

comportamiento, mientras que se aborda la causa patológica subyacente que causo el
delirium y se debe tener en cuenta cuando el paciente cursa con alteraciones perceptivas o
pensamientos delirantes sin una mejoría posterior al manejo verbal o en un comportamiento
que sea peligroso para el paciente u otros4. El fármaco de elección ideal debería cumplir
con las siguientes características: baja toxicidad con un mínimo de efectos anticolinérgicos,
facilidad de administración, vida media corta, efectos mínimos en el sistema cardiovascular
y respiratorio, por ultimo ningún efecto en el umbral de las convulsiones 26; en la tabla 5 se
describen las terapias antipsicóticos para el manejo del delirium.

Los medicamentos antipsicóticos utilizados para el manejo del delirium incluyen los típicos
y los nuevos agentes atípicos. Aunque ningún medicamento es el ideal, el antipsicótico
típico, el haloperidol, es probablemente el compuesto más estudiado y utilizado para tratar
el síndrome confusional agudo, teniendo hasta el momento una recomendación como
monoterapia basado en una extensa experiencia clínica 24,26. El haloperidol se considera el
antipsicótico con menor efecto sedativo pero con mayor riesgo de extrapiramidalismo,
mientras que la quetiapina presenta un alto efecto sedativo con un menor riesgo de
extrapiramidalismo4.

Por otro lado, las benzodiacepinas tienen una indicación específica y es la del manejo del
delirium asociado con alcohol o la abstinencia a las benzodiacepinas, en la cual se puede
administrar de manera preventiva, por lo que para otros casos los antipsicóticos tienen una
relación costo-beneficio más favorable. Independientemente del fármaco seleccionado, se
debe iniciar siempre a dosis bajas, con dosis adicionales cada 30 o 60 minutos según la
respuesta esperada y se prolongara según los requerimientos del paciente de una manera
programada 4, 25,30. En la figura 1 se sugiere algoritmo para la evaluación y el manejo de
delirium.
Seguimiento

El seguimiento de los pacientes que cursan con delirium es importante porque se ha

demostrado que presentan una mayor mortalidad y un mayor riesgo de desarrollar
demencia; se ha descrito que en pacientes que no sufrían de demencia, pero cursaban con
episodios de delirium no siempre retornaban a su estado cognitivo basal. No esta es muy
claro si estos pacientes desarrollaban deterioro cognitivo secundario a una lesión neuronal o
simplemente hace parte de una enfermedad neurodegenerativa no diagnosticada30,32.
Tabla 5 – Terapias farmacológicas para el manejo del delirium
Fármaco Tipo Dosis Vía de Sedación Riesgo de Efectos adversos
administra extrapira
ción midalismo
Haloperidol Antipsicótico Inicial: 0,25- Oral – IM – Baja Alto Riesgo de extrapiramidalismo si
Típico 0,5 mg IV dosis excede 3 mg
Máximo: 3 mg
Risperidona Antipsicótico Inicial: 0,25- Oral – IM Baja Alto Menor riesgo de
Atípico 0,5 mg extrapiramidalismo que con
Máximo: 3 haloperidol a bajas dosis
mg
Olanzapina Antipsicótico Inicial: 2,5-5 Oral- Moderada Moderado Mayor efecto sedativo que el
Atípico mg Sublingual haloperidol
Máximo: 20 – IM
mg
Quetiapina Antipsicótico Inicial: 12,5- Oral Alta Bajo Riesgo de hipotensión
Atípico 25 mg
Máximo:
50mg
Ziprasidona Antipsicótico Inicial: 5-10 Oral – IM Moderada Moderado Riesgo de arritmia cardiaca,
Atípico mg falla cardiaca y agranulocitosis
Máximo: 40
mg
Lorazepam Benzodiacep Inicial: 0,25- Oral – IM – Muy alta Ninguno Excitación paradójica y
ina 0,5 mg IV depresión respiratoria
Máximo: 2 mg
Adaptado de 5
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