FORMATO DE INSCRIPCIÓN DE ACOMPAÑANTES AUTORIZADOS

PARA MOTOCICLISTAS
No. 208240
1. IDENTIFICACIÓN DEL MOTOCICLISTA
APELLIDOS: GARCIA VARGAS

NOMBRES: MARCO ANTONIO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: T.I [] C.C [X] C.E [] Nro: 72130607

PLACA DE LA MOTO (de su propiedad): HNS47C Tipo: Propietario

DIRECCIÓN: CALLE 4B #63A - 66 MUNICIPIO: Galapa

BARRIO: VILLA OLIMPICA TELÉFONO: 3823602

EMAIL: YOSOYMARCOANTONIO@HOTMAIL.COM

ACOMPAÑANTES AUTORIZADOS
2. GRUPO FAMILIAR
TIPO NRO. APELLIDOS NOMBRES PARENTESCO (Esposa(o) y/o Compañera(o)
(T.I ó C.C) permanete e hijos)

CC 32609211 RAMOS VALDES AMANDA LUCIA CONYUGE

CC 1143442681 GARCIA RAMOS ESTEFANIA ANDREA HIJO

CC 1047234641 GARCIA RAMOS MARCO ANTONIO HIJO

3. OTROS ACOMPAÑANTES
TIPO NRO. APELLIDOS NOMBRES
(T.I ó C.C)

CC 72235585 LLANOS ORTEGA ROBINSON

CC 77131135 GUERRERO MARTINEZ JAIRO

CC 91109222 CAMACHO ARDIDA ALIRIO

CC 1140853778 MONROY NIETO KEVIN DAVID

CC 19620482 MORON DE LA MATA ORLANDO

FIRMA

No. DOCUMENTO: 72130607

NOMBRE MARCO ANTONIOGARCIA VARGAS

FIRMA FECHA DE INSCRIPCIÓN: : 12/03/2016 10:59:29

FORMULARIO DILIGENCIADO POR INTERNET