12/5/2020 Genesis

CAJACOPI EPS
NIT: 890.102.044-1
Número 875800417843
O Y
Autorización de Servicios

G
Calle 17 N 17-66 Barrio Centro

A
TEL: 3245953 Tipo Autorizacion: MIPRES

OP
SOLEDAD SERVICIO FARMACEUTICO
Beneficiario

C
Nombre: APREZA PALOMINO HELECTA Fecha: 17/04/2020 Vence: 16/07/2020

E
Identificacion: CC 22284699 Sexo: F Nacimiento: 26/12/1918 Diagnostico:R32X - R32X
Sede Afiliado: BARRANQUILLA Fecha Afiliacion: 01/01/2016 Regimen: SUBSIDIADO Nivel: 1
Direccion:
Telefonos:

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- 3114216758D
CRA 18 N° 26-40 Contrato Admin: 1
Correo:
Modalidad:
Estado AFI: ACTIVO

NT R A
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Reng Codigo Servicio Cantidad

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1 20076588 - 2 TENA SLIP PEGA - DESPEGA - TALLA M 90

I O R A
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Medico Tratante: JACKELIN MENDITA

I D
V O
Observacion:

R M
SE TA
Numero Fecha 17/04/2020 Ubic. paciente Consulta Externa Servicio/cama

Imputable a: Adminitradora ESTE VALOR DE AUTORIZACION ESTA SUJETO A AUDITORIA MEDICA

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RECOBRO A ADRES - ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

C U
MIPRES: 20200226176017749206

Prestador Recibo a Satisfacción

Identificacion: 900665934
Nombre: DOMEDICAL IPS S.A.S
Direccion: CALLE 47 # 16-101
Telefono: 3049314-3049385
Ciudad: BARRANQUILLA Firma del Usuario
Fecha de impresion: 12/05/2020 16:40 Autorizado por: LEMUS GUTIERREZ EDINSON JOSE www.cajacopieps.com
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