RM en el estudio de sacroileitis: Por fín un lenguaje

universal.

Poster no.: S-0065

Congreso: SERAM 2012
Tipo del póster: Comunicación Oral
Autores: M. E. Banegas Illescas, C. López Menéndez, M. L. Rozas
Rodríguez, C. Molino Trinidad; Ciudad Real/ES
Palabras clave: Inflamación, RM, Músculo esquelético hueso, Músculo esquelético
cartílago
DOI: 10.1594/seram2012/S-0065

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Objetivos

• Presentar la nueva clasificación para el diagnóstico de las

espondiloartropatías axiales (EA) que el grupo de trabajo ASAS/
OMERACT (Ankylosing Spondilytis Assessment Study/Outcome Measures
in Rheumatoid Artritis Clinical Trials) ha desarrollado, con hincapié en la
novedosa participación de los hallazgos RM como criterio diagnóstico.
• Describir las diferentes alteraciones que podemos encontrarnos en los
estudios de sacroileitis por RM.
• Mostrar casos prácticos que sirvan de ejemplo para su aplicación.

Material y método

Se ha realizado una revisión del papel de los estudios radiológicos en el diagnóstico

de las espondiloartropatías y de la situación actual de la RM en la valoración de las
articulaciones sacroiliacas (ASI) en estos pacientes.

Utilizamos el documento elaborado por el grupo ASAS/OMERACT como base para

describir los hallazgos relevantes en RM así como para definir aquellos que pueden
considerarse, agrupados o individualmente, diagnósticos de sacroileitis.

Se han recopilado estudios RM de ASI realizadas en nuestro centro durante el año 2009
para ilustrar los diferentes tipos de lesiones activas y estructurales. Nuestros estudios
constan de secuencia Spin Eco (SE) T1, Turbo Spin Eco T2 y STIR/DP-SPIR como
protocolo habitual, añadiendo según los casos, secuencia T1 con saturación grasa
(SPIR) y contraste paramagnético (Gadolinio). Las imágenes se obtuvieron en un equipo
Gyroscan Intera (Philips, Holanda) de 1.5 Tesla utilizando una bobina de tipo Sinergy
spine (Philips).

Resultados

A) REVISIÓN DEL TEMA.

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El término Espondiloartropatía (EA) se refiere a un grupo heterogéneo de enfermedades
reumáticas inflamatorias crónicas que se caracterizan por el compromiso de la columna
vertebral (espondilitis), articulaciones axiales (sacroileitis) y en algunas de ellas, las
articulaciones periféricas en forma de oligoartritis asimétrica de predominio en MMII;
característicamente presentan un FR negativo y con frecuencia se asocian con la
presencia de HLA B27.

Pueden distinguirse 5 subgrupos: espondilitis anquilopoyética, artritis reactiva (síndrome

de Reiter), artritis psoriásica, artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal y
espondiloartropatía indiferenciada.

Conocer el estado de las articulaciones sacro ilíacas (ASI) y columna vertebral tiene un
importante papel en el diagnóstico, clasificación y valoración evolutiva sobre todo de la
espondilitis anquilosante y también del resto de EA.

Tradicionalmente la radiología simple ha sido, y todavía es, una herramienta muy

importante en la detección de alteraciones en pacientes con EA; tanto es así que
los hallazgos radiológicos han formado parte de los criterios diagnósticos de Roma
(1961), los Criterios modificados de Nueva York en 1984 (Table 1 on page 8) y
posteriormente de los criterios de Amor (1990/1992) (Table 2 on page 9) y del
Grupo Europeo de Estudio de Espondiloartropatías (ESSG) que amplió los criterios para
incluir a las espondiloartropatías axiales y periféricas así como las fases iniciales de la
enfermedad donde los cambios no son detectables en la RX (Table 3 on page 9 ).

La detección de inflamación aguda por RM, especialmente en las sacroiliacas, en estos

pacientes ha supuesto un punto de inflexión ya que permite realizar un diagnóstico
precoz de la enfermedad, con importantes implicaciones terapéuticas, debido al
desarrollo de nuevas terapias biológicas con antagonistas del Factor de Necrosis
Tumoral (anti-TNF), así como la monitorización del mismo. Además los cambios
estructurales detectados en RM, también juegan su papel, no sólo en el diagnóstico,
sino en el manejo y pronóstico de la enfermedad. Por ello el estudio RM de ASI
es actualmente, el método más destacado para el diagnóstico y clasificación de los
pacientes con espondiloartropatías incipientes.

A pesar de ello, ninguna de las clasificaciones mencionadas hasta ahora incluía los
hallazgos de la RM como un criterio a tener en cuenta en el diagnóstico, por lo que
mientras la tecnología de los equipos y la radiología en este sentido avanzaban a pasos
agigantados, el manejo clínico de las espondiloartropatías seguía ancladas en la era
pre-RM.

Por otra parte, la comunidad radiológica durante los últimos años ha publicado estudios
acerca de la utilidad y necesidad de realizar RM con contraste como parte del protocolo

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habitual para la detección de lesiones activas así como diferentes, y en ocasiones
complicados, métodos de puntuación y clasificación de lesiones cuya finalidad era
homogeneizar e incrementar la reproducibilidad interobservador, que sin embargo
ninguno ha demostrado ser mejor que otro. De cualquier forma, carecíamos de criterios
comunes e internacionalmente aceptados, para diagnosticar sacroileitis mediante RM.

Debido a la necesidad de actualizar el manejo clínico-radiológico de estas entidades

y homogeneizar criterios, el grupo de trabajo ASAS/OMERACT(Outcome Measures in
Rheumatoid Artritis Clinical Trials) en el año 2009 desarrolla una nueva clasificación para
las EA axiales en la que los estudios de imagen juegan un papel muy importante: se
describen y establecen los hallazgos radiológicos que han de confluir en un estudio RM
para que sea considerado positivo para sacroileitis, y además, se incluye el resultado
de la RM como criterio diagnóstico aplicable a fases muy precoces de las EA (Table 4
on page 10).

B) HALLAZGOS RM:

El grupo internacional de expertos (ASAS/OMERACT MRI Working Group) formado por

ocho reumatólogos y dos radiólogos, ha definido, de forma consensuada, qué hallazgos
encontrados en la RM constituyen cambios inflamatorios, y cuales son estructurales, así
como las secuencias de estudio más aptas para su determinación.

Los hallazgos radiológicos encontrados en los estudios RM de ASI en pacientes con EA,
hemos de clasificarlos como: lesiones inflamatorias/activas y estructurales.

El protocolo de RM de ASI deben incluir una secuencia T1 turbo espín eco (TSE) que
suele ser suficiente para valorar los cambios crónicos, como erosiones y depósitos de
grasa, si bien añadir una secuencia T2 eco gradiente (EG), puede ayudarnos a visualizar
mejor el cartílago y por tanto a una mayor detección de erosiones. Para la valoración
de lesiones inflamatorias activas debe realizarse una secuencia STIR, preferentemente
para detectar edema, complementándose con una secuencia T1 con saturación grasa
y contraste (gadolinio) para visualizar el resto (Table 5 on page 11). La orientación,
sobre todo de estas dos últimas secuencias, ha de realizarse en planos semicoronales
(paralelos a la línea de unión entre los márgenes dorsales superiores de S1 y S3).

1. LESIONES INFLAMATORIAS ACTIVAS.

Se describen cuatro tipos de lesiones inflamatorias activas diferenciables en los estudios

de RM.

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 • EDEMA DE MÉDULA ÓSEA/OSTEÍTIS.

El edema de médula ósea (EMO)/Osteítis es un indicador de sacroileitis activa

(especificidad del 90%) , aunque puede encontrarse en otras enfermedades. Afectan
típicamente a las áreas periarticulares ó al hueso subcondral.

El EMO se describe como un aumento de la intensidad de señal en la secuencia

STIR, frecuentemente hipointensa en secuencias pT1. Puede acompañarse de lesiones
estructurales (Fig. 1 on page 12).

Por consenso, deben existir1 área de EMO en dos cortes consecutivos o si hay más de
un foco, sólo en un corte, sea cual sea su tamaño en ambos casos.

Las áreas de aumento de señal en las secuencias T1 con Gd y saturación grasa reflejan
un aumento de perfusión reactiva a la inflamación y se refieren a un foco de "osteítis"
(Fig. 2 on page 13 y Fig. 3 on page 14); como referencia se toma la señal de la
médula ósea sacra interforaminal.

• SINOVITIS.

Utilizando únicamente las secuencias STIR no podemos diferenciar entre sinovitis y

líquido articular fisiológico; por ello la sinovitis se identifica en las secuencias T1 Gd con
supresión grasa como un aumento de señal en el margen sinovial de las articulaciones
SI que es similar a la de los vasos (Fig. 4 on page 15).

La sinovitis como único hallazgo aislado no es suficiente para establecer el diagnóstico

de sacroileitis.

• ENTESITIS.

Se trata de un aumento de señal en las secuencias STIR y/ó T1 Gd con supresión

grasa en las áreas de inserción ósea de tendones y ligamentos (Fig. 5 on page 16),
incluyendo el espacio retroarticular (ligamentos interóseos). Este aumento de señal
puede extenderse a la MO y partes blandas.

• CAPSULITIS.

La capsulitis muestra unos hallazgos similares a la sinovitis pero en este caso los
cambios afectan a las capsulas anterior y posterior (Fig. 6 on page 17).

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Existen otras patologías que pueden simular estas lesiones inflamatorias. Es importante
destacar que la inflamación de las ASI por EA esta limitada al hueso subcondral y que
no atraviesa otros límites anatómicos; por el contrario, la inflamación secundaria a una
infección (sacroileitis séptica) normalmente sobrepasa estos límites y afecta a los tejidos
blandos. Otras entidades pueden acompañarse de EMO y osteítis como por ejemplo las
fracturas, típicamente por insuficiencia en el sacro, y tumores como el osteosarcoma.

La osteoartritis de las ASI también puede asociarse con EMO a lo largo de la articulación.

Los ligamentos que se encuentran rodeados por vasos pueden aparecer hiperintensos
en la secuencia STIR y confundirse con una lesión inflamatoria.

También artefactos técnicos como el llamado "coil effect" puede confundirnos en

interpretar el aumento de señal que produce como un área patológica; en los cortes
semicoronales este artefacto aparece típicamente en el aspecto inferior del sacro y a
veces del iliaco y tejidos blandos adyacentes.

2. LESIONES ESTRUCTURALES.

• ESCLEROSIS SUBCONDRAL.

Las áreas de esclerosis pueden identificarse como focos hipointensos/vacío de señal en

todas las secuencias sin mostrar captación de contraste (Fig. 7 on page 18).

La esclerosis atribuible a EA debe extenderse al menos 5 mm desde el espacio articular

SI, debido a que pequeños focos de esclerosis periarticular pueden observarse en
sujetos sanos.

• EROSIONES.

Las erosiones son defectos óseos en el margen de la articulación. Inicialmente aparecen

como lesiones aisladas y puede dar un aspecto de "pseudoensanchamiento" articular
(Fig. 8 on page 19).

Aparecen como imágenes de baja señal en secuencias T1 y alta señal en secuencias

STIR si la lesión es activa.

Las secuencias más útiles para su detección son T2 EG y/o T1 TSE.

• DEPÓSITOS DE GRASA PERIARTICULAR.

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Los depósitos de grasa son el resultado de la esterificación de los ácidos grasos por la
inflamación, más frecuentemente en la región periarticular (Fig. 9 on page 20).

Los depósitos de grasa se caracterizan en RM como un aumento de señal ósea en

secuencias potenciadas en T1.

En general los depósitos de grasa es un hallazgo inespecífico. En pacientes con EA

revelan probables áreas previamente inflamadas.

• PUENTES ÓSEOS/ANQUILOSIS.

Los puentes óseos o la anquilosis de las ASI aparecen como lesiones de baja señal
en todas las secuencias RM, en ocasiones rodeadas de áreas hiperintensas en T1
correspondientes a depósitos de grasa. Inicialmente los "brotes óseos" que se enfrentan
uno a otro, confluyen formando puentes que atraviesan la articulación y en casos severos
«borran»el espacio articular (Fig. 10 on page 21).

Ahora bien, una vez que hemos descrito estas lesiones ¿cuales de estas pueden
asumirse, agrupadas ó individualmente, diagnósticas de sacroileitis?

Dentro de los hallazgos RM de inflamación aguda, el edema de médula ósea subcondral,

valorado con tecnicas de saturación grasa (FS, SPIR, STIR...) y la osteítis, visible en
secuencias post-Gd, constituyen los dados clave para establecer el diagnóstico de
"sacroileitis por RM", mientras el resto (sinovitis, capsulitis y entesitis), así como los
hallazgos de tipo estructural se consideran útiles, aunque no diagnósticos "per se" si no
van asociados a los dos primeros (Table 6 on page 22).

TABLA 6. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SACROILEITIS POR RM.

Hallazgos requeridos para el diagnóstico de sacroileitis.

• Se requiere la presencia de lesiones activas en las articulaciones

sacroiliacas (reflejan sacroileitis activa) para cumplir el criterio de "RM
positiva para sacroileitis" y aplicarse en la clasificación diagnóstica de EA
de la ASAS.
• El EMO (STIR) u osteitis (T1 post-Gd) son muy sugestivos de EA siempre
y cuando afecten a las áreas subcondral y periarticular de la médula
ósea*.
• La existencia aislada de otras lesiones inflamatorias activas (sinovitis,
entesitis o capsulitis) sin EMO/osteítis asociada NO es suficiente para la
definición de sacroileitis por RM.

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 • Las lesiones estructurales (depósitos de grasa, erosiones, esclerosis
ó anquilosis) probablemente reflejan inflamación previa; sin embargo,
su presencia sin EMO/osteítis NO es suficiente para el diagnóstico de
sacroileitis.
* Alteración de señal obligatoria.

- Si existe una única lesión activa (EMO/osteítis), la alteración de señal deberá estar
presente en, al menos, dos cortes consecutivos.

- Si existe más de una alteración de señal (EMO/osteítis) en un corte, es suficiente

un único corte.
Tabla de criterios diagnósticos/definición de sacroileitis (estudio RM POSITIVO)

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Table 1: Tabla 1.Criterios de NY modificados (1984). El diagnóstico de
espondiloartropatía se establece si al criterio radiológico se le acompaña al menos un
criterio clínico.

Table 2: Tabla 2.Criterios de Amor

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Table 3: Tabla 3.Criterios del Grupo Europeo de Estudio de Espondiloartropatías
(ESSG).

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Table 4: Tabla 4. Criterios ASAS.

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Table 5: Tabla 5.

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Fig. 1: Fig.1 Lesiones inflamatorias: Edema médula ósea.

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Fig. 2: Fig. 2. Lesiones inflamatorias activas: OSTEITIS.

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Fig. 3: Fig. 3. Lesiones inflamatorias activas: OSTEITIS.

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Fig. 4: Fig. 4. SINOVITIS. Contenido hiperintenso en la articulación SI derecho (flechas
naranjas) visualizado en los cortes coronales de las secuencias T2 (a) y STIR (b) con
captación de Gd en la secuencia T1-SPIR (c) correspondiente a sinovitis. Las flechas
verdes indican osteítis en el margen iliaco periarticular derecho. Flecha blanca señala
una pequeña erosión articular.

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Fig. 5: Fig 5. ENTESITIS (Fig. 5a. Secuencia T2. Fig 5b. Secuencia T1 Fig 5c. Secuencia
STIR).

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Fig. 6: Fig. 6. CAPSULITIS.

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Fig. 7: Fig. 7. LESIONES ESTRUCTURALES: ESCLEROSIS. 7a. Corte coronal
secuencia T2. Fig. 7b. Corte coronal secuencia T1 Gd SPIR

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Fig. 8: Fig. 8. LESIONES ESTRUCTURALES: EROSIONES.

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Fig. 9: Fig. 9. DEPÓSITOS DE GRASA PERIARTICULAR.

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Fig. 10: FIG. 10. ANQUILOSIS. Borramiento del espacio articular SI derecho (flechas
verdes) con importante esclerosis de los márgenes articulares (Fig. 10b).

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Table 6: Tabla 6. Criterios diagnósticos/definición de sacroileitis (estudio RM POSITIVO)

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Conclusiones

La RM es una herramienta muy útil para la valoración de la afectación de las

articulaciones SI en pacientes con EA.

Los estudios RM de articulaciones SI se incluyen dentro de la nueva clasificación

propuesta por el grupo ASAS para el diagnóstico de EA, como un criterio más. Ello
supone un punto de inflexión debido a que, estos criterios no sólo aumentan la
importancia de nuestro papel en el abordaje de estas patologías, sino porque también
disponemos de unos criterios diagnósticos comunes y por tanto un lenguaje universal.

Por tanto como radiólogos no sólo debemos reconocer las distintas alteraciones (activas
ó estructurales) sino también incluir y manejar estos nuevos criterios en nuestra practica
habitual.

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