COMPAÑÍA MEXICANA DE EXPLORACIONES S. A.

HISTORIA CLINICA RESUMIDA

SERVICIO MEDICO

FECHA Y HORA: __________

FICHA DE IDENTIFICACION:

NOMBRE:_ EDAD: años, GENERO:

LUGAR DE NAC: ____________________________________________DEPARTAMENTO: CATEGORIA:

_________ANTIGÜEDAD: ________________________ EDO CIVIL: ESCOLARIDAD: _____________________________
TOXICOMANIAS:________________________________________________________________________________________

EJERCISIO FISICO AL MENOS 3 VECES POR SEMANA DE ALTO RENDIMIENTO: _______________ DIETA BALANCEDA CALORICAMENTE:
__________________________________

GINECOBSTETRICOS: IVSA: _______________ EMB: _______P:_______ A: ________ C: ________ MOTIVO: ___________________________

MPF:________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

FAMILIARES: DIABETES: HIPERTENSION: ___________________________________CANCER:

OTROS: ___________________________________________________

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:__________________________________________________ESQUEMA DE
VACUNACION:__________________________________________

QUIRUGICOS (ESPECIFIQUE): __________ _________________ TRAUMATICOS (ESPECIFIQUE): _____________________________________

ANESTESICOS (ESPECIFIQUE): _________________________________ALERGIAS: DIABETICO(Tiempo):

___________________________ HIPERTENSION (Tiempo): MEDICAMENTO DE CONTROL:
OTROS: _______________________________

EXPLORACION FISICA:

ESTATURA: ________m PESO: ________Kg. IMC: _________GRUPO Y RH: __________C. CINTURA: _______ Cm C. CADERA: _______Cm.
FLEXIBILIDAD: _____________________________________ COORD. MOTRIZ: _______________________________

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA: _________________________________________________________________________________________

TEMP.: ªC TA EN REPOSO: mm Hg FC EN REPOSO: x’ FR EN REPOSO: _________x’

UTILIZA LENTES: ______________ GRADUACION DERECHO: _________ IZQUIERDO: ____________.

IDX: ________________________________________________________________________________.

PRONOSTICO: __________________________

PLAN:_________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________

APTO: ____ NO APTO: ____

LYNDA BAÑUELOS MORALES CEDULA PROF: 6056422
FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DEL MEDICO

NOTA: SIN DERECHOS LEGALES. PARA USO INTERNO DE LA COMPAÑÍA