Delirium

Sindrome mental organico caracterizado por aparición aguda o sub aguda, comienza en horas a
manifestarse, por tarde días, rara vez semanas. Se caracteriza por compromiso en diversas áreas
del examen mental:
-Compromiso estado de conciencia: niveles variables de inconciencia… alerta---estupor; estos
cambios son fluctuantes  alerta—somnoliento—alerta—estuporoso…
-Alteraciones severas en la capacidad de focalizar o mantener la atención: Dificultad para
centrarse en lo que tiene que hacer, se distrae rápidamente o su nivel de prestar atención se
compromete.

Criterios diagnosticos DSM-V

-Cambios en estado de conciencia
-Compromiso atencional del paciente: hipoprosexia o aprosexia.
-Compromiso cognitivo: Severa desorientación en TIEMPO Y ESPACIO. Cambios sensoperceptivos
(alucinaciones visuales cambiantes).
Nota: Desorientacion en persona casi siempre corresponde a simulación, si el paciente dice no
saber quien es, NO LE CREA!.
Nota: amnesia global transitoria: se le olvida todo menos sus datos de identificación, eso nunca se
olvida, JAMAS. Pacientes con intoxicación por escopolamina también saben quienes son.
-Compromiso de la memoria: Amnesia o hipoamnesia, puede tener alteraciones cualitativas de la
memoria, es decir falsos recuerdos.
-Cambios fluctuantes en cortos periodos de tiempo.
-Deterioro funcional grave por el Delirium.
Caso Discovery: niño se fue a esquiar, se gano una encefalitis por amibas de vida libre, se le
comieron el lóbulo frontal en una noche; los primeros signos fue fracaso en videojuegos, esa fue la
primera manifestación del delirium.

-Es un cuadro de etiología organica, siempre hay un problema cerebral o sistemico que esta
comprometiendo el funcionamiento del cerebro. Todos los cuadros organicos llamelo Alzheimer o
Delirium tienen una presentación circadiana, es decir, tiene un horario de presentación, osea el
paciente esta peor en las horas de la madrugada, a estas horas es cuando esta mas alucinado, mas
inquieto, mas confuso; en las mañanas el examen mental puede ser normal. FLUCTUANTE!!!!
1959 hipotesis planteada: Delirium = sindromeInsuficiencia cerebral… multiples etiologías
diferentes, una sola manifestación clínica. Cerebro es muy exigente 25% riego sanguíneo 25%
energía corporal total, pequeñas disminuciones de ese abastecimiento empiezan a provocar
síntomas, cuando el cerebro es incapaz de mantener su homeostasis se empiezan a manifestar
estos cuadros clínicos. Si estamos hablando de que cuando hay una enfermedad sistémica o
neurologica seria puede haber delirium, habrá una mayor vulnerabilidad de tener un cerebro
enfermo, este cerebro previamente lesionado es mas propenso a sufrir delirium; ancianos son mas
vulnerables por menos reserva, menos neuronas, arterias estrechas, enfermedades intercurrentes,
multiples medicamentos. Los consumidores crónicos de sustancias psicoactivas también son muy
propensos a sufrir delirium.
Ha tenido varios nombres: Sindrome o estado confusional agudo; síndrome mental organico
agudo, encefalopatía xxx.
CLINICA
Sintomas prodrómicos: Inespecificos, ligeros cambios en la atención, alteración de la
coordinación motora fina, problemas de sueño, irritabilidad.
Generalmente familiares o auxiliares de enfermería son los que describen estos pequeños
cambios. Patrón FLUCTUANTE!!!, paciente puede pasar de estar lúcido y minutos después su
examen mental hallarse totalmente alterado.
Patron circadiano!!!
 ESTADO DE CONSCIENCIA: Cambios fluctuantes entre el alerta y el estupor.
 ATENCIÓN: Disprosexia e hipoprosexia. Estos cambios hacen que el paciente parezca
aturdido o perplejo y a veces expresa su sorpresa al no poder realizar tareas simples o
muy conocidas.
 MEMORIA: Amnesia tanto de recuerdos recientes o lejanos. Hay alteraciones cualitativas
como falsos reconocimientos. Posterior al evento puede presentarse una amnesia lacunar.
 DESORIENTACIÓN TEMPOROESPACIAL. Ojo con desorientaciones en persona, casi siempre
son simulación
 APRAXIA, ESPECIALMENTE VISOCONSTRUCCIONAL, prueba de dibujar un reloj con todo y
que marque las 11:10, si el paciene saca menos de 6 puntos, es decir, dibuja mal el reloj, el
paciente tiene una apraxia.
 ALUCINACIONES. De predominio visual, rápidamente cambiantes, imposibles de ignorar,
fluctuantes “es como vivir una película llena de efectos especiales”
 AGITACIÓN O LETARGIA: cuando el paciente entra en letargia es mas difícil de
diagnosticar, esta disprosexico, sonso, aguevado.
 PENSAMIENTO: Ideas delirantes, no son típicas, fluctuantes y poco sistematizadas. Es mas
frecuente la alteración del curso: incoherencia, secundaria al compromiso atencional.
 DESORDEN DEL CICLO SUEÑO VIGILIA: Generalmente muy activos y alerta entre la 1 y 5 de
la madrugada, entrando en letargia a las 10 am. También hay insomnio global o un sueño
muy fragmentado. INVERSION DEL CICLO MUY MARCADO.
 ANOMALÍAS NEUROLÓGICAS INESPECIFICAS: mioclono, tremor, asterixis

El delirium es frecuente, 16% del total de pacientes hospitalizados puede llegar a adesarrollar
delirium en algún momento. Si el paciente es anciano, la probabilidad sube al 30%,menor reserva
cerebral, mayor probabilidad de sufrir demencia, enfermedades crónicas, consumo de varios
medicamentos a la vez.

ETIOLOGIAS: I WATCH DEAD

 I Infección del SNC: meningitis, encefalitis, SIDA neurológico, malaria cerebral (pensar
cuando el paciente es muy agresivo, tiene visiones, viene de guapi, preguntar siempre por
viajes a zonas endémicas, las primeras manifestaciones pueden ser un delirium.. si se
siente aguevadongo con una fiebresita cula, tomese una gota gruesa) sepsis.
 W Withdrawal (Abstinencia, en inglés) Opiáceos(frecuente en pacientes de Santander de
Quilichao), alcohol, benzodiacepinas.
 A Agudo metabólico: fallas hepática o renal, desequilibrio hidro- electrolítico, hipo o hiper
glicemia
  T Trauma Trauma craneal (“viejito súbitamente ahuevado, hematoma
subdural garantizado”), golpe de calor, quemaduras, post quirúrgico.
 C Patología primaria del SNC (CNS, en inglés) tumores, demencia(Alzheimer), epilepsia.
 H Los “hipos” Hipotensión severa(mal de altura severo), ICC, anemia, hipoxia, intoxicación
x CO, hipokalemia en ancianos x dietas restrictivas mas diuréticos no ahorradores de
potasio
 D Déficit: B12(viejitos hijos de vegetarianos de reciente aparición, la única fuente de vit
B12 en la naturaleza es la carne), niacina, tiamina(borrachos, aunque a los borrachos
colombianos les da mas cirrosis que demencia porque son chuleteros, siempre remata el
consumo de licor con comida muy grasosa, entonces grandes cantidades de grasa mas
grandes cantidades de alcohol vuelve trizas el hígado y lo lleva a cirrosis), folatos. Especial
cuidado a ancianos padres de presuntos vegetarianos, alcohólicos, habitantes de la calle y
a aquellos sujetos con dietas ridículamente restrictivas.
 E Endocrinopatías: hipo o hiperfunción tiroidea, suprarrenal.
 A Agudo vascular. Encefalopatía HTA, choque, infarto cerebral
 T Tóxicos: Neurotoxinas(serpientes, rabo de aji neurotóxico), Medicamentos
anticolinérgicos, inhibidores de colinesterasas(raticidas, baigon etc) atropina,
escopolamina, antidepresivos tricíclicos, tto de parkinson, aminofilina, todos los
curarizantes, ketamina, halogenados, digitalicos (delirium incidioso, letargico, el paciente
lo ve todo amarillo o tiene alucinaciones de color amarillo, se le llama también Sx de
Mauricio Buendia) “mal viaje” (chocolocos , mas frecuente desarrollar delirio por
marihuana comida que fumada por dosis mas altas y mejor absorcion, basuco, LSD,
hongos, todas las anteriores).
 H Heavy metal (metales pesados, en inglés)Intoxicación por mercurio (minería ilegal
aurífera), plomo. Recordar aquello de loco como sombrerero. Se volvían locos porque
usaban varillas de plomo para la fabricación de los sombreros, se observan depósitos del
metal en dientes y uñas. Ultimo caso de intoxicación grande de plomo sucedió en bogota,
década del 80, llego una niña con delirium y neuropatía periférica, que no sabían que era,
un pediatra le vio los dientes y las uñas y detecto los depósitos de plomo afecto a toda la
familia, eran recicladores y habían convertido una batería de carro en una olla
multipropósito donde preparaban sus alimentos, con el tiempo la batería fue liberando
iones hasta que los intoxicó, tres niños murieron, los padres sobrevivieron pero con
neuropatías periféricas incurables.
DIAGNOSTICO
Interrogatorio dirigido
¿Convulsiona? Es epiléptico? Aca se entiende convulsion como rabieta.
¿Consume psicoactivos, cuáles, dosis?
¿Vive en área endémica para malaria, estuvo de vacaciones por allá?
¿Sufrió en los último 6 meses un accidente rábico? Las primeras manifestaciones en el ultimo
caso de rabia reportado en el Cauca (niño mordido por gato) fue delirium, el virus puede
demorarse hasta seis meses en llegar al cerebro.
¿Cuáles medicamentos toma, para qué, dosis, hubo cambios recientes?
¿ En las últimas 3 semanas sufrió una enfermedad eruptiva(varicela) o respiratoria alta?
¿ Hay evidencia o fuerte sospecha de infección por HIV?
Paraclínicos: el diagnostico de delirium es clínico, sin embargo, los paraclínicos pueden orientar
hacia la causa del cuadro.
 Hemograma, creatinina, glicemia, enzimas hepáticas, gases arteriales, uroanalisis.
 Imágenes. Recordar que no existe una imagen de delirium.
 Cuando toque: niveles séricos de medicamentos, análisis de LCR, ELISA para VIH.
Minimental test: prueba para tamizar demencias pero puede extrapolarse.
Examen se gana con 28 puntos, cada respuesta correcta es 1 punto.
 Cinco preguntas de orientación en tiempo (año, mes, día, día semana, hora) 5 puntos
 Cinco de orientación en lugar (en que país, departamento, ciudad, lugar, piso, estamos) 5
puntos
 Memoria inmediata y remota (casa- mesa- árbol) 3 y 3 puntos
 Atención y calculo ( a 100 réstele 7, a eso 7, a eso 7 hasta llegar a 65, o bien dígame los
días de la semana al revés domingo, sábado…) 5 puntos
 PRAXIA IDEOMOTRIZ: el paciente debe ejecutar una orden en 3 etapas. “tome este papel,
dóblelo por la mitad y entréguelo con la mano izquierda” 3 puntos.
 Nomine dos objetos de uso cotidiano. 2 puntos
 Repetición “en un trigal había 5 perros” 1 puntos
 LECTURA: el ‘paciente debe leer la frase “cierre los ojos” y ejecutar la acción. 1 punto
 ESCRITURA: el paciente debe escribir una frase que tenga significado, sujeto y predicado. 1
punto.
 PRAXIA CONSTRUCCIONAL: el paciente debe copiar un dibujo con 2 pentágonos
entrecruzados. 1 punto.
Es muy susceptible de falsos positivos, puede dar positivo por otras causas distintas a delirium o
demencia… alteraciones visuales, analfabetas, esquizofrenia etc.

Tratamiento
Identificar y corregir la causa.
Medidas ambientales
 Corregir los defectos sensoriales (gafas, audífonos)
 Involucrar en el manejo del paciente a los familiares tan rápido como sea posible, para
orientarlo y cuidarlo.
 Debe ubicarse en un lugar donde se pueda orientar en tiempo y lugar, tener acceso a luz
del día. Marca diferencias, disminuye confusión del paciente.
 Respetar el sueño.
 Entorno tránquilo.
Manejo farmacológico..
Tratar la causa
Manejo farmacológico psiquiátrico.
 No usarlo solo empeora el pronóstico, alarga la estancia hospitalaria, aumenta las
complicaciones, morbilidad y mortalidad.
 El único aprobado por la FDA hasta hoy: haloperidol, a dosis parenterales entre 1 a 2
ampollas de 5 mgs cada 8 a 12 horas según el caso.
 Neurolépticos como levomepromacina o clorpromazina no se deben emplear.
 Los neurolépticos atípicos no han demostrado utilidad.
 Benzodiacepinas: coadyuvantes, especialmente en manejo de delirium por abstinencia
alcohólica.. ejemplo paciente de la bicicleta voladora.. el dia que lo atendio le aplicó 30
ampollas de diazepam.
 Vitamina B12 y tiamina en alcohólicos.