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VALIDEZ: Fecha de Emisión del Permiso de Trabajo DD/MM/AAAA HORA: Desde Hasta
LUGAR
Comprobaciones previas al inicio del Trabajo (realizadas por el Responsable de la Tarea) SI NO N/A
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN Ojos Cara Manos Pies Cabeza Respiratoria Auditiva Cuerpo
PERSONAL (Marcar con una X, los
necesarios)
1) Inspeccionada el área de trabajo y comprobado el 2) Comprobado el cumplimiento de los requisitos 3) Enterado de la instrucción de trabajo,
cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que se indicados, certifico que se han efectuado de los equipos a emplear y de los
han efectuado correctamente los trabajos preparatorios correctamente los trabajos preparatorios indicados equipos de seguridad
indicados
Firma del Responsable de la Ejecución del Trabajo Firma del Responsable de la emisión del Permiso de Trabajo