CASO CLÍNICO NUTRICIÓN

Hipomagnesemia en ileostomía

Dra. Belén González Fernández

Sección Endocrinología y Nutrición
Fundación Hospital Alcorcón
PACIENTE: PHC

z 3-5-06:Interconsulta de Nefrología:
Mujer de 50 años. Hipomagnesemia-
hipocalcemia severa en ileostomizada.
Pauta y seguimiento
Anamnesis
z Mujer de 50 años
z AP:
z Lumbociatalgia con alteraciones sensitivas y dolor progresivo, en
seguimiento por Traumatología desde Oct 1999. Reagudizaciones
(acude a urgencias) en En 2005, Oct 2005.
z 4-1-06: Ingresa en Traumatología por lumbociatalgia aguda, para
valoración de tratamiento quirúrgico: dolor musculatura
paravertebral lumbar bilateral, Lassegue + hipoestesia cara lateral
MII, disminución fuerza MII. ROT disminuidos. Imposibilidad
bipedestación:
z RMN lumbar: hernias discales L2-L3, y estenosis de canal
multifactorial a nivel L4-L5.
z Tto habitual: Ibuprofeno 600 1/8h, Diacepám 5 1/8h, Nolotil 1/6h,
Tryptizol 10 nocturno, Gabapentina 300 1/8h, Omeprazol 1/d (si
dolor mportante añadir Tramadol 50 hasta 1/8h)
Datos 1er Ingreso (1)
z Durante el ingreso IC Cirugía por dolor abdominal intenso,
nauseas y vómitos
z EF: Dolor abdominal, sobre todo en flancos. Importante defensa.
Signo Blumberg +
z TAC abdominal (18-1-06):dilatación de asas de i. Delgado
(yeyuno distal e íleon terminal) y de colon dcho y transverso con
edema de pliegues y disminución de la captación de contraste por
parte de su pared. Art mesentérica superior tiene una obstrución
completa a unos 8-9 cm de su origen. La localización y ausencia de
ateromatosis sugiere origen embólico.CONCLUSION: Isquemia
mesentérica de prob origen embólico con afectación de
yeyuno distal, íleon, colon derecho y colon transverso
Datos 1er Ingreso
z ECOcardiograma: VI no dilatado ni hipertrófico con fc
sistólica normal. Alteración de la relajación de VI. Esclerosis V
Aórtica. NORMAL

z Analítica Hematología: Tiempo de protrombina 11.3 segundos

(9,0 - 13,0), Actividad de protrombina 112.7 % (80,0 - 120,0), I.N.R. 1.0 (0,0
- 1,15), APTT (T.Cefalina) 32.2 seg (25,0 - 35,0), Fibrinógeno 1170 mg/dL
(150,0 - 400,0), Fibrinógeno derivado 1239 mg/dL (150,0 - 400,0),
Antitrombina III funcional 66.00 % (75,0 - 125,0), Proteína C funcional 106.4 %
(70,0 - 140,0), Proteína S libre antigénica 62 % (70,0 - 123,0), ProC Global /
Factor V 1.0 R.N (0,86 - 1,1), Proteina C global 1.1 R.N. (0,69 - 1,56),
Antic.lúpico-HPE Negativo (0,0 - 0,0), Antic.lúpico-TVVRD Positivo móderado
(Ratio 1.6?) seg (0,0 - 45,0), Homocisteína 3.25 µmol/L (0,0 - 12,0): INICIA
ANTICOAGULACIÓN (CLEXANE, SINTROM)
 Subdirección General de Medicamentos de Uso Humano
División de Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia

COMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOS PARA PROFESIONALES

SANITARIOS
26 de octubre de 2006 NOTA INFORMATIV A
ACTUALIZACION SOBRE LOS RIESGOS DE TIPO ATEROTROMBOTICO DE LOS COXIBS
y AINE TRADICIONALES.

Ibuprofeno: la administración de dosis de 2400 mg /día (es la dosis

máxima autorizada actualmente, y sólo en procesos inflamatorios) puede
asociarse con un aumento del riesgo de episodios aterotrombóticos. Por
otra parte, para dosis de 1200 mg /día (o inferiores), que son las dosis
analgésicas generalmente prescritas y la dosis máxima para los
medicamentos con ibuprofeno que no requieren prescripción médica, los
estudios epidemiológicos no han demostrado un incremento de riesgo
Datos 1er Ingreso (2)
z Analitica al ingreso, Leucocitos 23.67 10^3/µL (3,5 - 11,0),
Neutrófilos 21.05 10^3/µL (2,0 - 7,5), Linfocitos 1.62 10^3/µL (1,0 - 4,5),
Hemoglobina 15.10 g/dL (12,0 - 15,0), V.C.M 93.60 fL (78,0 - 100,0),
Plaquetas 272.00 10^3/µL (130,0 - 450,0), Actividad de protrombina 113.6 %
(80,0 - 120,0), Glucosa 128.00 mg/dl (70,0 - 110,0), Creatinina 0.70 mg/dl
(0,5 - 1,2), GPT (ALT) 49.00 U/L (0,0 - 41,0), GOT (AST) 26.00 U/L (0,0 -
31,0), Fosfatasa alcalina 69.00 U/L (35,0 - 104,0), alfa-Amilasa 79.00 U/L (0,0
- 100,0)
z Tto quirúrgico
z 18-1-06: Hallazgos: necrosis de i delgado (120 cm de
ileon hasta 25-30 cm de válvula ileocecal): Resección
de intestino afecto. No anastomosis. Se deja
cremallera para revisión en 48 h
z 20-1-06: Reintervención programada: Intestino proximal
dilatado, con color normal hasta 20 cm del extremo
seccionado, pero no hay pulso distal, por lo que se decide no
hacer anastomosis: ileostomía en FID.
Datos 1er Ingreso (3)
z Evolución: Durante postoperatorio infección de herida quirúrgica (E
Coli). Se realizan curas locales y antibióticos (Imipenem). Buena
evolución.

z Analítica al alta: Hemoglobina 9.8 g/dL (12,0 - 15,0), Urea 21 mg/dl

(10,0 - 50,0), Creatinina 0.70 mg/dl (0,5 - 1,2), Albúmina 2.6 g/dl (3,5 - 5,2),
Sodio 142 mmol/L (135,0 - 147,0), Potasio 3.1 mmol/L (3,5 - 5,0), Hierro 24
µg/dl (35,0 - 145,0), Ferritina 234 ng/ml (10,0 - 300,0), Transferrina 157
mg/dl (200,0 - 360,0), Prealbúmina 15.60 mg/dl (21,0 - 41,0)
z Alta 23-2-06:
z Cita para Cirugía (previsto reingreso para reconstrucción
ileostomía) y Traumatología (se pospone tratamiento de la hernia
discal)
z Cuidados de ileostomia
z Fortasec 1/8h y Codeisan 1/8h
z Hierro oral
z Sintrom
Datos 2º Ingreso

z 48 horas tras alta (25-2-06)

z MC: salida heces peribolsa ileostomia
z Ingresa a cargo de Cirugía para curas
locales con pasta lasar
z Analítica: controles Sintrom
z Alta 3-3-06 con mismas
recomendaciones (Fortasec, Codeisan)
Datos 3er Ingreso (1)
z Ingreso 20-4-06
z MC: Nauseas, vómitos, mareo y ortostatismo desde el
alta, acentuados última semana. “No diarrea” (heces
líquidas como habitualmente) negras a pesar de haber
suspendido hierro. Valorada por Cirugía: buen
funcionamiento de ileostomía.
z Analítica al ingreso (19-4-06):Hemoglobina 8.60 g/dL
(12,0 - 15,0), pH 7.26 (7,31 - 7,43), HCO3 17.10 mmol/l
(21,0 - 29,0), Glucosa 101.00 mg/dl (70,0 - 110,0), Urea
430.00 mg/dl (10,0 - 50,0), Creatinina 6.70 mg/dl (0,5 - 1,2),
Sodio 114.00 mmol/L (135,0 - 147,0), Potasio 4.20 mmol/L
(3,5 - 5,0), Cloruro 77.00 mmol/L (95,0 - 106,0)
z Ingresa a cargo de Nefrología por FRA con
alteraciones electrolíticas
z Tratamiento: Reposición hidroelectrolítica
Datos 3er Ingreso (2)
z Analítica 21-4-06: Urea 266 mg/dl (10,0 - 50,0), Creatinina 2.5
mg/dl (0,5 - 1,2), Albúmina 2.70 g/dl (3,5 - 5,2), Calcio corregido
(albúmina) 8.5 mg/dl (8,6 - 10,2), Sodio 133 mmol/L (135,0 - 147,0),
Potasio 2.80 mmol/L (3,5 - 5,0), Magnesio 0.60 mg/dl (1,7 -
2,5)

z Analítica previa al alta (26-4-06): Hemoglobina 8.00 g/dL (12,0 -

15,0), Urea 16.00 mg/dl (10,0 - 50,0), Creatinina 0.90 mg/dl (0,5 -
1,2), Albúmina 2.10 g/dl (3,5 - 5,2), Calcio corregido (albúmina)
8.660 mg/dl (8,6 - 10,2), Sodio 135.00 mmol/L (135,0 - 147,0),
Potasio 3.40 mmol/L (3,5 - 5,0), Magnesio 0.30 mg/dl (1,7 -
2,5)

z JC: FRA de origen pre-renal con hiponatremia hiperosmolar

hipoclorémica en realción con pérdidas digestivas: ileostomía y vómitos,
recuperado. Acidosis metabólica secundaria. Anemia probablemente
multifactorial. Ileostomía tras resección intestinal amplia por isquemia
mesentérica de probable origen embólico. Hernia discal
Datos 3er Ingreso (3)
z Alta: 27-4-06
z Tratamiento:
z Dieta según tolerancia
z Clexane
z Fortasec:2-2-2
z Codeisan 1-0-1
z Omeprazol 20mg/12 h
z Carbonato cálcico 2,5 g De, Co y Ce
z Magnesio Boi 500 mg: 2 comp De, Co, Ce
z Potasión 600 mg/8h
z Bicarbonato sódico 1cuch/día
z Optovite 1 amp
z SE remite a CCEE Cirugia
Datos 4º Ingreso (1)
z 1-5-06
z MC: cuadro brusco de temblores, mas intensos en MMII, de
intensidad progresiva.
z EF: miloclonías generalizadas, también faciales y axiales, mas
intensas en MMII. Edemas MMII.
z Analítica en urgencias: , Hemoglobina 10.70 g/dL (12,0 - 15,0), pH
7.50 (7,31 - 7,43), HCO3 27.40 mmol/l (21,0 - 29,0), Glucosa 85.00
mg/dl (70,0 - 110,0), Creatinina 1.90 mg/dl (0,5 - 1,2), Albúmina
3.00 g/dl (3,5 - 5,2), Calcio corregido (albúmina) 7.340 mg/dl
(8,6 - 10,2), Sodio 129.00 mmol/L (135,0 - 147,0), Potasio
6.80 mmol/L (3,5 - 5,0), Cloruro 88.00 mmol/L (95,0 - 106,0),
Magnesio 0.20 mg/dl (1,7 - 2,5)
z Ingresa en Nefrología: cuadro de temblores con deterioro de fc
renal, alcalosis respiratoria. Hipomagnesemia e hipocalcemia
compatible con tetania:
z Perfusión de Gluconato Ca iv + Mg oral (Mg Boi 3-3-3-3)
z Interconsulta Nutrición
Datos 4º Ingreso (2)
Valoración Nutricional
z Llevaba dieta basal + antidiarreicos (Fortasec + Codeisan) ⇒ heces
muy líquidas
z Actitud muy poco colaboradora. Intensa astenia. Refiere no haber
recibido ninguna instrucción específica sobre tipo de dieta que debe
llevar.
z Datos antropométricos:
z Peso habitual: 84 kg
z Peso actual: 63 kg (pérdida desde Enero de 2006)
z Talla: 164 cm
z IMC: 23,8
z Peso Ideal (Alastrue): 73,6 kg
z Req calóricos: 1716 kcal no proteicas/día
z Req proteicos: 57,8 g/día
Datos 4º Ingreso (3)
z Analítica: Urea 37.00 mg/dl (10,0 - 50,0), Creatinina 1.70 mg/dl
(0,5 - 1,2), Albúmina 2.70 g/dl (3,5 - 5,2), Calcio corregido
(albúmina) 8.280 mg/dl (8,6 - 10,2), Sodio 132.00 mmol/L (135,0 -
147,0), Potasio 4.80 mmol/L (3,5 - 5,0), Cloruro 92.00 mmol/L (95,0
- 106,0), Magnesio 0.70 mg/dl (1,7 - 2,5)

z JC:
z Los previos
z Desnutrición calórica severa, proteica moderada
z Hipomagnesemia severa
Datos 4º Ingreso (4)

z Tratamiento nutricional:
z Dieta astringente, fraccionada, con separación de
toma de líquidos y sólidos.
z Alitraq 1 sobre/8 horas (dieta oligomérica,
hiperproteica, baja en grasas, 53% MCT,
enriquecida en glutamina: 300 kcal y 15,8 g
proteinas/sobre)
z Sulfato Magnésico iv: Sulmetin (4-5 g), 3
ampollas en 250 de fisiológico/día (se suspende Mg
oral por efecto laxante)
z Continuar con resto de tto pautado por Nefrología
Datos 4º Ingreso (5)
z Evolución
z Mejoría de estado general. Deposiciones mas formadas.
z Se puso Mg iv 2 días. Después Mg y resto de medicación oral.
z Control analítico tras 2 días con medicación oral

z Analítica al alta (8-5-06): Hemoglobina 8.30 g/dL (12,0 - 15,0),

Urea 38.00 mg/dl (10,0 - 50,0), Creatinina 1.10 mg/dl (0,5 - 1,2),
Albúmina 2.10 g/dl (3,5 - 5,2), Calcio corregido (albúmina) 10.460
mg/dl (8,6 - 10,2), Sodio 135.00 mmol/L (135,0 - 147,0), Potasio
4.70 mmol/L (3,5 - 5,0), Cloruro 102.00 mmol/L (95,0 - 106,0),
Magnesio 1.10 mg/dl (1,7 - 2,5)
Datos 4º Ingreso (5)
z Tratamiento:
z Instrucciones escritas para dieta ileostomía
z Alitraq 3/día
z Fortasec 2-2-2
z Codeisan 1-0-1
z Carbonato Ca 2,5: 1-1-1
z Magnesio Boi 2-2-2-2. Infusión de sulfato Mg iv
semanal
z Rocaltrol 0,25 1-1-1
z Sintrom
z Seguimiento semanal en CCEE Nutrición
Seguimiento
FECHA PESO ANALITICA TRATAMIENTO
3-5-06 63 kg Mg: 0,7 Mg iv semanal
Ca 8,28 Mg boi 3-3-3-3
Albúmina 2,7 Ca, VitD, Fortasec,
Codeisan, Alitraq
18-5-06 66,2 kg (+3,2 kg) Mg 1,85 Mg boi 2-2-2-2
Ca 10,28 Caosina 1-1-0
Albúmina 2,7 Rocaltrol 1-0-0
Suspende Codeisan
30-5-06 67,2 kg (+1 kg) Mg 0,8 (antes de dosis
semanal iv)
Alb 3,2
22-6-06 66,7 kg (-500 g) Mg 1,8
Alb 3,7
30-6-06: cierre ileostomía. Anastomosis ileo-ileal Dieta normal
Suspende toda medicación
salvo Sintrom
17-8-06 70,3 kg (+3,6 kg) Mg 1,6 Hidroxil B1, B6, B12
Ca 10,4 1-0-1
Alb 4,4
Vit B6 <3; B1 32,6
Hb 12,5; VCM 100,6
26-9-06 76,3 kg (+6 kg) Recomendaciones dieta
equilibrada y ejercício
aeróbico suave.
SINDROME INTESTINO CORTO
(SIC)
z Resección de i. delgado que lleva a
situación en que la absorción de nutrientes
es menor que la necesaria para
mantenimiento de la integridad y
funcionalidad del cuerpo.
z Clínica: diarrea, esteatorrea, pérdida de peso,
deshidratación, malnutrición y malabsorción
de macronutrientes, vitaminas, agua,
electrolitos y oligoelementos, hipersecreción
gástrica, acidosis metabólica.
SIC. Causas en adultos

z Isquemia mesentérica
z Enf de Crohn
z Complicaciones de cirugías
abdominales: vólvulos, fístulas, tumores.
z Enteritis rádica
SIC. Deficiencias nutricionales
dependen de
z Lugar y extensión de la resección
z Procedimiento quirúrgico: yeunostomía, ileostomía,
continuidad del intestino, presencia de colon
z Preservación de válvula ileo-cecal:
z Enlentece tránsito intestinal
z Previene colonización bacteriana del i.d
z Incrementa absorción de líquidos y electrolitos
z Incrementa la capacidad absortiva del intestino remanente al doble
z Funcionalidad y capacidad adaptativa del intestino remanente: se
inicia a las 48 h y puede continuar hasta 2 años.
z Cambios estructurales: hiperplasia de células de las vellosidades,
aumento de la profundidad de las criptas
z Cambios funcionales: aumento de la actividad enzimática en el
borde de la vellosidad.
z Edad del paciente, enfermedad de base
SIC. Longitud intestinal

z Mínima longitud de i.d. para adecuada

absorción de nutrientes depende:
z Capacidad absortiva del resto de intestino
z Variaciones entre individuos

z En general, no es necesaria N parenteral:

z 100 cm de i.d.
z 50 cm de i. d., si además se mantiene al menos
la mitad del colon
Absorción nutrientes en intestino

z Duodeno: Ca, Fe, folato, vit hidrosolubles

z Yeyuno: macronutrientes (proteinas, CH,
grasas), agua, vit liposolubles (A, D, E, K),
folatos, Na, Mg, Co, Zn (el Mg en las zonas
mas terminales)
z Ileon terminal: B12 y sales biliares
z Colon: fundamental en la reabsorción de
agua y Na, formación de ac grasos de cadena
corta, oxalato
Manejo del SIC

z Periodo postoperatorio inmediato

z Periodo de adaptación intestinal
Manejo del SIC

z Periodo postoperatorio inmediato:

z Reposición de líquidos y electrolitos
z Tratamiento antiácido: sucralfato u
omeprazol
z Tratamiento antimotildad: codeina,
loperamida, somatostatina
z Nutrición parenteral. Iniciar en cuanto sea
posible aporte enteral/oral. Formas severas
Nutrición parenteral domiciliaria de forma
indefinida (total o parcial)
Manejo del SIC

Periodo de adaptación intestinal

z Manejo de líquidos y electrolitos
z Suplementar la dieta con sodio
z Puede ser necesario añadir potasio
z Magnesio: oral (cuidado por efecto laxante), o parenteral (im, iv)
z Calcio: dar en forma de yogur o quesos o leche sin lactosa; puede ser
necesario complementar vit D
z NO mezclar alimentos líquidos con sólidos
z Macronutrientes:
z CH: si hay colon añadir fibra soluble
z Grasa: Restricción de grasa; añadir triglicéridos de cadena media (MCT)
z Proteínas: si no se absorven enteras, dar oligopéptidos
z Micronutrientes:
z Si falta ileon terminal: Vit B12 mensual
z Frecuente carencia de vit liposolubles: Vit D, A, E
DIETA
Dieta al alta hospitalaria(1)
Dieta al alta hospitalaria(2)
Rehabilitación intestinal

z GH: se recomiendan dosis bajas (0,024-0,05 mg/kg/día)

z Glutamina: nutriente esencial del enterocito, efecto trófico

z Dieta modificada: rica en HC, baja en grasa, rica en

fibra soluble

z GLP-2 (glucagon-like peptide)y

análogos: secretado sobre todo en ileon y colon. Efecto:
retrasa vaciamiento gástrico, modula tránsito intestinal,
antisecretor, intestinotrófico (400 μg sc 2 veces/día, 5 semanas)
ALITRAQ

z Kcal: 300 por cada sobre

z Proteínas (15,8 g/sobre; 20,8% del
VCT): 42% péptidos, 47% aminoácidos libres, entre
ellos arginina y glutamina (14,2 g/litro)
z Grasas (13,8% del VCT): MCT 53%
z CH (65,4% del VCT): maltodextrina (85%),
sacarosa (10%), fructosa (5%)
z Sabor vainilla