*000300033848* REIMPRESION

ASEPULVEDA
Nº 0001 - 00033848 11/05/2020 12:19
Beneficiario Nº CAT. ASOC. Edad Género Doc. Fecha Prescripción Fecha Realización Vencimiento:
3040066-7/00 70 F 6198426 11/05/2020 10/06/2020
GIUDICI SILVIA IRIS
PLAN: ADHERENTE-ESPECIAL Localidad: SANTA FE FILIAL: SANTA FE
TIPO DE ORDEN: 2. ORDEN PRACTICA Prescriptor: MASJOAN FABIANA
Diagnóstico: E039 - Hipotiroidismo, no especificado
Descripción Código Coseguro
1 ECOGRAFIA TIROIDEA 180110 $ 50.00
Válido con la presentación de Bonos Asistenciales o comprobante de pago
electrónico por $50.00

Total Coseguro: $ 50.00

Caja:

Firma y Aclaración del Beneficiario Firma y Sello Profesional

Autorizado por: RSAVARINO El presente documento implica la autorización de la/s consulta/s y/o
Emitido por: ASEPULVEDA - SANTA FE - 11/05/2020 09:47 práctica/s indicada/s, por lo que Ud. no debe abonar importes adicionales
Orden cargada fecha: 11/05/2020 por RSAVARINO por ningún concepto. El cobro de Plus Médico es ilegal. Denúncielo