Aproximación inicial
al paciente no traumatizado
en el servicio de urgencias
El enfrentamiento de las situaciones de emer-
gencia en cualquier paciente requiere de una or-
ganización mental relativamente simple para
saber los pasos fundamentales que debemos se-
guir para prevenir desenlaces fatales; los proce-
dimientos inmediatos a ejecutar para manejar el
peligro inminente de muerte y los pasos diag-
nósticos críticos para llegar a la mejor aproxi-
mación terapéutica posible.
Cuando la situación es extrema por su mani-
festación clínica, el médico y el equipo de inter-
vención deben determinar lo más rápidamente
posible si el paciente se encuentra o no en con-
dición crítica.
La condición crítica no implica necesariamen-
te la necesidad inicial de establecer un diagnós-
tico preciso. Más bien se trata de hacer un enfo-
que acorde con el síndrome más evidente en el
primer momento, lo que determinará las accio-
nes críticas iniciales.
Por ejemplo:
- Paciente número 1:
Un paciente que arriba a urgencias y que
en el abordaje inicial evidencia frecuencia res-
piratoria muy rápida, uso de músculos acceso-
rios de la respiración, cambios de coloración de
LAUREANO QUINTERO B.
la piel compatibles con hipoxemia (cianosis, por
ejemplo) y deterioro en el sensorio, es evidente-
mente un paciente crítico, y aun sin saber exac-
tamente el origen de su problema procedemos a
colocar oxígeno, canalizar una vena, y monito-
rizar sus signos vitales, su ritmo cardíaco y la
saturación arterial de oxígeno.
En este caso, en los momentos iniciales pro-
cedemos a proteger lo prioritario y empezamos
a determinar cuál es la razón para que nuestro
paciente se encuentre así.
Situaciones críticas en
medicina de urgencias
Sabemos que no tenemos tiempo suficiente
y que, sin correr alocadamente, es necesario apli-
car medidas iniciales y proceder a un riguroso y
rápido examen físico con recolección de datos
precisos de la historia clínica que orienten nues-
tros siguientes pasos.
En el caso del Paciente 1 hay, de hecho, un
problema respiratorio que puede ser primario o
secundario a otro evento de base.
- Paciente número 2:
Un paciente que ingresa a urgencias páli-
do, sudoroso, con deterioro de su estado de con-
ciencia, con llenado capilar muy retardado, con
frialdad en la piel y con pulsos periféricos im-
perceptibles o muy débiles, es igualmente un
17
 paciente crítico y aun sin saber exactamente el
origen de su problema procedemos a colocar
oxígeno, canalizar una vena y monitorizar sus
signos vitales, su ritmo cardíaco y su pulsoxi-
metria.
En el caso del Paciente 2 hay, de hecho, un
problema circulatorio que puede ser primario o
secundario a otro problema de base.
- Paciente número 3
Un paciente que ingresa a urgencias incons-
ciente, con respiración superficial a veinte por
minuto, pulsos periféricos palpables, llenado
capilar normal, temperatura de la piel normal.
Este paciente no presenta un problema respira-
torio; ni un evento circulatorio. Cursa con un
problema en su estado mental que lo califica tam-
bién como un paciente crítico que justifica rá-
pidas medidas de intervención que pueden in-
volucrar oxígeno, canalizar una vena y monito-
rizar su ritmo cardíaco y su pulso.
En este caso la historia personalizada no será
de utilidad inmediata pues el paciente está in-
consciente. Primarán el examen físico y el inte-
rrogatorio a familiares o allegados.
Lo que pretendemos sugerir como disciplina
de trabajo es lo siguiente:
Ingresa su paciente.
Situaciones críticas en
medicina de urgencias
Haga contacto con él. Preséntese, ofrézcale
ayuda, abríguelo, tranquilícelo en la medida de
lo posible.
Determine si se encuentra en condición críti-
ca o en condición estable.
Interprete como condición crítica cualquier
evento que altere significativamente la respira-
ción, el patrón ventilatorio, su circulación o el
componente neurológico.
En caso de que usted detecte condición críti-
ca debe implementar medidas iniciales rápidas
y concretas que en algunos casos son invasivas
o extremas.
Por ejemplo, un paciente que respira a me-
nos de 8 por minuto o a más de 32 por minuto o
Aproximación inicial al paciente no traumatizado servicio de urgencias
18
que se encuentra en apnea muy seguramente debe
ser intubado o considerársele como candidato
inmediato a intubación.
Al abordar inicialmente el caso verifique si
hay respiración y la calidad de ésta:
rápida, lenta, superficial, profunda, etc.
Proceda a colocar oxígeno si se justifica; a
dar soporte con dispositivo bolsa – válvula- más-
cara o incluso a intubar si es necesario.
Palpe los pulsos tanto central como periféri-
co en forma simultánea, así el paciente le esté
hablando. Con esto usted puede determinar rá-
pidamente la calidad e intensidad del pulso, lo
cual le da pautas críticas de abordaje.
Inspeccione, percuta y ausculte ambos hemi-
tórax verificando ventilación y ruidos cardíacos.
Vaya interrogando al paciente sobre su cua-
dro clínico mientras le examina. De acuerdo con
la forma de respuesta usted puede determinar la
condición general de conciencia. Mientras inte-
rroga y examina, verifique la calidad de movi-
mientos de su paciente (¿Espontáneos?, ¿asimé-
tricos?, ¿simétricos?, ¿lentos?, ¿rápidos?, ¿co-
ordinados?, etc).
Asegúrese de que se tomen los signos vitales
por alguien que sepa hacerlo, para evitar erró-
neos puntos de partida. Registre dichos signos
como punto de partida para el tratamiento.
Y por favor; no olvide: Sea cortés. No mal-
trate al paciente ni a sus familiares. La interac-
ción amable y acuciosa le va a garantizar mejor
información, mayor confianza y mejor resulta-
do en su proceso diagnóstico y terapéutico.
La recomendación general, entonces, consiste
en detectar y manejar lesiones que amenacen la
vida en forma inminente. A continuación de ello,
centrarse en la historia clínica y el examen fisi-
co integral para abordar un proceso diagnóstico
más específico.
Algunos ejemplos de situaciones que ame-
nazan la vida y las acciones inmediatas aun pre-
vias al diagnóstico específico:

Situación
Frecuencia respiratoria menor
de 8 o mayor de 30 por minuto
Apnea
Hipotensión, diaforesis
y trastorno del sensorio
Glasgow menor o igual a 8
Cianosis y dificultad
Palidez evidente, diaforesis
Acción inmediata
Inicie soporte ventilatorio.
Considere necesidad pronta
de intubación
Proceda a intubación
orotraqueal o sus alternativas
Proteja la vía aérea, canalice
una vena y clasifique el tipo
de shock
Considere intubación
orotraqueal, determine la causa monitoría ecg y de signos.
del deterioro
Inicie soporte ventilatorio
respiratoria
Inicie soporte circulatorio
y trastorno del sensorio
Acciones acompañantes
generales
Oxigeno, canalización de vena,
monitoría ecg y de signos.
Examen fisico rápido e integral
Oxígeno, canalización de vena,
monitoría ecg y de signos.
Examen fisico rápido e integral-
Oxígeno, canalización de vena,
monitoría ecg y de signos.
Examen fisico rápido e integral
Oxígeno, canalización de vena,
Examen físico rápido e integral
Oxígeno, canalización de vena,
monitoría ecg y de signos.
Examen físico rápido e integral
Oxígeno, canalización de vena,
monitoría ecg y de signos.
Examen físico rápido e integral

En los componentes de la valoración médica - Documentar los elementos encontrados, las

urgente es importante manejar esquemas de re- acciones ejecutadas, la respuesta obtenida y
acción codificados. Siga pasos lógicos y organi- el plan de trabajo.
zados:
- ¿Hay amenazas inmediatas para la vida del Medidas de protección universal

Situaciones críticas en
medicina de urgencias
paciente? El personal que labora en los servicios de ur-
- ¿Cuál es la prioridad en el abordaje, de acuer- gencias debe proceder frente a cada paciente como
do con lo anterior? si se tratara de una fuente potencial de contami-
- Documentar rápida y ordenadamente la his- nación. Sin lesionar la dignidad ni asumir actitu-
toria del paciente des despectivas la valoración y contacto del pa-
ciente con patología médica no traumática y el
- Practicar examen físico.
contacto con él deben ir precedidos del uso disci-
- Tener en cuenta luego del examen e interro- plinado de medidas universales de protección.
gatorio si aparecen nuevas situaciones que
El vómito, la saliva, la materia fecal, la ori-
amenazan la vida.
na, el sudor, las lágrimas, el líquido sinovial, el
- Proveer cuidado médico continuo y acorde líquido pleural, el líquido amniótico, el líquido
con la condición detectada. cefalorraquídeo son sustancias corporales poten-
- Monitorización continua. cialmente infecciosas.
- Determinación de la efectividad o fracaso No deben escatimarse esfuerzos para que la
de las medidas tomadas. disciplina de protección sea una realidad per-

Laureano Quintero B.
19
 manente en los servicios de emergencias. La
gente tiene que entender que, independientemen-
te de su rango, es un receptor potencial de gér-
menes contaminantes.
En los hospitales universitarios, paradójica-
mente, suele ser muy difícil lograr que todo el
personal se proteja. Algunos especialistas pien-
san que cuanto más saben más inmunes se vuel-
ven, y no acogen la normatividad. El personal
en entrenamiento requiere de inducciones claras
y de seguimiento constante para que se apropie
de una cultura de prevención.
Recomendamos en general:
• Guantes.
• Protección ocular.
• Mascarilla convencional.
Mascarillas de alta eficiencia en caso de ma-
nejar pacientes con posible tuberculosis.
Bata impermeable: cuando exista riesgo de
contaminación de las ropas.
Secuencia de valoración
Impresión general:
Desde que usted hace contacto visual con el
paciente debe ir formándose una idea general
Situaciones críticas en
medicina de urgencias
sobre su condición. Determine su estado de con-
ciencia, su forma de hablar y hacer contacto e
incluso su postura.
Deterioro en el estado de conciencia, dificultad
para hablar, habla rastrillada o difícil, postura de
defensa ante el dolor o evidencia de “sed de aire”,
etc, son impresiones iniciales de mucho valor.
Un paciente en condición tranquila, que res-
ponde al llamado, que no muestra dificultad res-
piratoria seguramente implica menos priorida-
des que un paciente inconsciente o con dificul-
tad respiratoria o para el habla.
Pacientes en decúbito supino que toleran la
posición son diferentes a pacientes que deben
sentarse para poder respirar.
Aproximación inicial al paciente no traumatizado servicio de urgencias
20
Pacientes que se quejan de dolor y no pue-
den mantenerse quietos ante el desespero de di-
cho dolor contrastan con pacientes cuyo dolor
determina que eviten cualquier movimiento que
les incremente su problema. Con detalles como
estos podemos marcar la diferencia entre un po-
sible cólico renal, por ejemplo, y una perfora-
ción visceral.
Durante el proceso de contacto inicial haga
mental y táctilmente su secuencia A B C D. Ase-
gúrese de que la vía aérea esté permeable. De-
termine la calidad de la ventilación y el esfuerzo
respiratorio; determine el color de la piel, la ca-
lidad de los pulsos centrales y periféricos y, na-
turalmente, el estado de conciencia.
A. Si su paciente evidencia una vía aérea obs-
truida o difícil, determine las maniobras in-
mediatas para desobstruir o para asegurar una
vía aérea definitiva (Intubación orotraqueal,
por ejemplo). Recuerde que incluso pacien-
tes inconscientes por diversas etiologías son
tributarios de intubación en buena parte de
casos, pues el deterioro neurológico favore-
ce el riesgo de broncoaspiración y otras com-
plicaciones que pueden incrementar la posi-
bilidad de muerte.
B. Si la ventilación es ineficiente inicie soporte
y busque que una buena auscultación, inspec-
ción y percusión torácica le orienten a las
posibles etiologías. Frecuencias respiratorias
muy rápidas o muy lentas; respiraciones muy
superficiales; cambios de coloración en la
piel; uso de músculos accesorios: todo ello
habla de algún problema ventilatorio que re-
clama pronta intervención.
C. Determine el color de la piel, la temperatura
táctil inicial, el llenado capilar, compare el
pulso central con el periférico, ausculte la pre-
sión arterial y la frecuencia cardíaca. Asegú-
rese que el paciente no curse con un cuadro
de shock; si éste se configura, asegure un par
de vías venosas y de acuerdo con la situación
coloque catéter central, inicie administración
 de líquidos y trate de determinar el tipo y la
etiología del shock.
D. Ratifique una vez más el estado de concien-
cia y proceda en consecuencia.
Se trata en el primer abordaje de determinar
si hay o no condiciones críticas que ameriten
intervención inmediata.
Si ya ha identificado e intervenido las situa-
ciones que amenazan la vida usted podrá proce-
der a la historia clínica enfocada al problema, y
al examen físico.
Si el paciente está consciente, la historia clí-
nica debe ser recogida de la manera más com-
pleta posible. Siga la secuencia usual que invo-
lucra:
Motivo de consulta: Definiendo con toda
claridad cuál es el motivo principal. Sea cuida-
doso al interrogar. Un proceso mal llevado pue-
de conducir a que se encasille el paciente en un
diagnóstico errado con desenlaces incluso fata-
les. No se vaya por las ramas. Ayude al paciente
a centrarse en la causa específica. Esto solo lo
va a lograr siendo respetuoso y cálido.
Si usted recibe al paciente en un turno de
urgencias y le es presentado por su colega, y
usted va a asumir la responsabilidad de su trata-
miento, solicite toda la información posible en
ese momento. Si no la obtiene, proceda a hacer
su propio enfoque basado en un nuevo interro-
gatorio y en una nueva evaluación.
Recuerde: Una mala historia de ingreso o un
enfoque diagnóstico inicial equivocado llevará
a todo el equipo por ese camino y someterá al
paciente a desenlaces indeseados. Si usted es el
primero en abordarlo, asegúrese de interrogar y
examinar con mucha responsabilidad. En lo po-
sible haga contacto visual y utilice un tono de
voz mesurado. Usted no es una autoridad para el
paciente. El paciente no es un problema más que
le llegó a su turno. Se trata de una persona enfer-
ma que necesita de todo su profesionalismo y de
toda su comprensión y apoyo.
Enfermedad actual:
Usted debe recolectar toda la información
posible sobre el desarrollo de la situación.
¿Cuándo empezó?
¿Cómo empezó?
¿Qué tratamientos se han instaurado? (Si los hay)
¿Qué medicamentos ha recibido?
Episodios anteriores recientes o antiguos del
mismo evento o de eventos similares.
¿Qué síntomas se asocian al problema cen-
tral? (¿Dificultad respiratoria? ¿Vómito?
¿Anorexia? ¿Astenia? ¿Adinamia? ¿Fiebre?
Si el síntoma es un dolor usted puede añadir
al interrogatorio la secuencia apoyada en la ne-
motecnia ABCDE
A: Alivio – Aumento. ¿Qué alivia el dolor?
¿Qué lo aumenta? ¿Qué lo intensifica?
Recuerde que hay dolores que se intensifi-
can con el movimiento y que obligan a que el
paciente esté lo más quieto posible (perito-
nismos, por ejemplo), y hay dolores que a
pesar de ser muy agudos no le dan quietud al
paciente y éste se mueve desesperado de un
lado al otro (litiasis ureteral, por ejemplo).
Así mismo, hay situaciones en las que clási-
camente se describe que el dolor se alivia al
Situaciones críticas en
medicina de urgencias
ingerir alimentos (procesos acidopépticos) o
se incrementa al hacerlo.
Recuerde la descripción de los dolores pre-
cordiales de reposo o de actividad, etc.
B: Balance del dolor (en cuanto a gravedad).
¿Qué tan intenso es el dolor?
En una escala de 1 a 10, donde 1 es un dolor
muy leve y 10 el más intenso, ¿qué balance
hace usted del dolor? En palabras del pacien-
te, ¿cual es el balance de la intensidad? ¿Es
1? ¿Es 10? ¿Es acaso el peor dolor experi-
mentado hasta ahora?
Hacer un balance de la gravedad del dolor es
algo muy sugestivo pero va a ayudar a deter-
minar qué tan fuerte es y cuál es la interpre-
Laureano Quintero B.
21
 tación que hace el paciente de la intensidad
de su síntoma.
Al examinar al paciente, usted ponderará
igualmente lo que el paciente refiere y lo que
usted encuentra.
Un paciente sonriente no implica generalmen-
te un dolor severo. Un paciente recostado có-
modamente que contesta al interrogatorio con
tranquilidad determina generalmente situa-
ciones no muy comprometedoras.
En la isquemia mesentérica no es inusual que
el paciente refiera mucho dolor y no haya un
hallazgo similar al examen físico, encontrán-
dose un abdomen que incluso podría ser blan-
do de acuerdo con la edad del paciente y la
etapa de evolución de la entidad.
En la halodinia, apenas usted roza con sus
dedos la piel del paciente éste experimenta
dolores muy agudos.
C: Calidad del dolor. ¿Cómo es exactamente
el dolor?
¿Es un dolor tipo cólico?
¿Es un dolor tipo picada?
¿Es opresivo?
De nuevo, recuerde la descripción tradicio-
nal de los dolores tipo angina de pecho, cóli-
Situaciones críticas en
medicina de urgencias
co ureteral, obstrucción intestinal etc.
D: Derivación o irradiación y duración del
dolor: ¿Hacia dónde deriva o irradia el dolor?
Irradiación del dolor precordial al hombro iz-
quierdo o a la mandíbula es muy sugestivo
de evento coronario agudo.
Irradiación de un dolor en la fosa ilíaca dere-
cha a la extremidad inferior homolateral es
sugestivo de litiasis ureteral.
Irradiación de un dolor mesogástrico intenso
hacia la espalda sugiere pancreatitis o pro-
cesos aórticos.
Irradiación de un dolor en hipocondrio hacia
el hombro sugiere colleciones e irritaciones
diafragmáticas. Y así, por ejemplo.
Aproximación inicial al paciente no traumatizado servicio de urgencias
22
Interrogue y determine además cuál es la du-
ración del dolor. ¿Cuándo empezó? ¿Cuánto
tiempo lleva exactamente? ¿Alivió un tiem-
po y volvió a empezar? ¿Se ha presentado
repetidas veces en el año o en el mes o es la
primera vez que se presenta?
Una vez que determine usted el motivo de con-
sulta y describa cuidadosamente la enferme-
dad actual (evolución del cuadro, tratamien-
tos recibidos, mejorías o empeoramiento, sín-
tomas asociados, etc) busque los antecedentes
y asociados de trascendencia: SAMPLET.
S: Signos y síntomas asociados.
A: Alergias.
M:Medicamentos recibidos para esta o para otras
situaciones.
P: Patologías. Enfermedades previas (quirúrgi-
cas o no quirúrgicas) que padezca el pacien-
te. ¿Diabetes? ¿Patologías pulmonares? Pa-
tologías cardiovasculares, etc. ¿Intervencio-
nes quirúrgicas a las que ha sido sometido?
L: Libaciones. Alimentos recibidos. Tolerancia
o intolerancia a los alimentos. Hora o fecha
de la última ingesta.
E: Eventos previos. ¿Qué estaba haciendo el
paciente cuando apareció el dolor? ¿Qué ocu-
rrió antes de la fiebre? ¿Hubo viajes recien-
tes?, etc.
T: ¿Tabaco? ¿Tóxicos? (licor, sustancias inusua-
les que se consuman con frecuencia) Table-
tas o medicamentos que se ingieran común-
mente.
E: Eventos ginecológicos y obstétricos. ¿Pari-
dad? ¿Menarquia? ¿Amenorrea? ¿Abortos?,
etc.
Una vez que usted determinó el motivo de
consulta, la enfermedad actual y los anteceden-
tes de trascendencia proceda a hacer su revisión
por sistemas:
– ¿Síntomas respiratorios anteriores? ¿Tos?
¿Dificultad respiratoria? ¿Ortopnea? ¿Disnea
paroxistica nocturna?, etc.
– ¿Problemas cardiovasculares?
– ¿Problemas gastrointestinales?
– ¿Problemas osteoarticulares?
– ¿Problemas metabólicos?
– ¿Problemas neurológicos?
– ¿Inmunizaciones previas? ¿Alteraciones en
el sistema inmune?
– ¿Problemas hepatobiliares?
– ¿Problemas genitourinarios?
– ¿Problemas en órganos de los sentidos?
Finalmente haga un examen físico de pies a
cabeza centrando especialmente su atención en
el área comprometida, pero sin olvidar que los
hallazgos positivos del examen pueden condu-
cirle a otras probabilidades.
Siga los pasos tradicionales de la semiolo-
gía. Haga inspección, palpación, percusión y
auscultación.
En los grupos médicos y aun en hospitales
universitarios pareciera que la semiología es te-
rritorio para los estudiantes de primeros años a
quienes se les exige aplicarla rigurosamente. No
obstante, a medida que el médico en formación
evoluciona a internado, residencia o especiali-
zación, es muy frecuente que omita pasos semio-
lógicos críticos claves en los procesos diagnós-
ticos que conduzcan a terapéuticas adecuadas.
No omita el examen fisico cuidadoso en nin-
gún paciente.
Durante el examen fisico no olvide determi-
nar los signos vitales e interpretarlos ágil y com-
pletamente.
¿Frecuencia cardiaca? ¿Calidad del pulso?
¿Temperatura?
¿Tensión arterial?
¿Frecuencia y calidad de la respiración?
Igualmente no olvide que todos los seres hu-
manos cuentan con una región posterior del cuer-
po y con “orificios” naturales explorables.
Voltee siempre a su paciente.
Valore la región corporal posterior
Determine si se justifican otoscopía, rinosco-
pía, fondo de ojo, tacto rectal y/o tacto vaginal.
Decida si se justifica hacer monitoría conti-
nua, valorar pulsoximetría y evaluar glucometría.
Revalúe constantemente a su paciente de
acuerdo con las terapias instauradas.
Conduzca un proceso de apoyo diagnóstico
racional y organizado.
Recuerde que los recursos hospitalarios son
sagrados.
No pida exámenes injustificados.
Determine si el examen de laboratorio o el es-
tudio imagenológico le va a cambiar su conducta o
va a serle de apoyo en el proceso terapéutico. Si no
es así no solicite radiografias, scan o estudios que
no le aporten al diagnóstico o a la terapéutica.
Finalmente, no olvide registrar todos estos
datos juiciosa y organizadamente en la historia
clínica incluyendo fecha exacta, hora de valora-
ción, medidas terapéuticas iniciales, respuesta a
estas medidas y plan de trabajo.
Situaciones críticas en
medicina de urgencias
Si la historia clínica no recoge todo lo pre-
guntado y todo lo actuado no va a quedar nin-
guna documentación objetiva que permita hacer
seguimiento y evaluar los resultados.
El paciente con patología no traumática en
urgencias requiere de una respuesta codificada
y organizada.
La disciplina y el juicio del equipo médico
evaluador son la mejor garantía para que el pro-
ceso diagnóstico y terapéutico lleven al mejor
resultado posible.
Laureano Quintero B.
23
 Bibliografia
1. Semiológia Medica,. Celsus. Ricardo Cediel Án-
gel. Cuarto Edición. 1996.
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