Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-381897612 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: feb 04 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: MARIA YESENIA ACOSTA ALARCON Identificación CC 63528838 Teléfono: 6774301
IPS Afiliado: (1008) IPS CAÑAVERAL COOMULTRASAN Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Valor: 0

Medicamento: (1105) LEVONORGESTREL - 0,03 MG TABLETA CUBIERTA (GRAGEA)

Dosificación: 1 GRAGEAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 35 (TREINTA Y CINCO) GRAGEAS Fecha Inicio: dic 04 de 2019
Prescribe: ROSA EUGENIA VELANDIA CACERES - CC 63510819 - RM: 63510819 Fin jun 11 de 2020
Recomendación: TOMAR A A LA MISMA Próxima mar 05 de 2020

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 607921
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS CC 32257732 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: feb 04 de 2020
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 31 # 26 A - 19 LCAL 107 B
O
Datos de 0 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/02/28. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660381897612000(92)001000000063528838(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-381897612 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: feb 04 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARIA YESENIA ACOSTA ALARCON Identificación CC 63528838 Teléfono: 6774301
IPS Afiliado: (1008) IPS CAÑAVERAL COOMULTRASAN Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Valor: 0

Medicamento: (1105) LEVONORGESTREL - 0,03 MG TABLETA CUBIERTA (GRAGEA)

Dosificación: 1 GRAGEAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 35 (TREINTA Y CINCO) GRAGEAS Fecha Inicio: dic 04 de 2019
Prescribe: ROSA EUGENIA VELANDIA CACERES - CC 63510819 - RM: 63510819 Fin jun 11 de 2020
Recomendación: TOMAR A A LA MISMA Próxima mar 05 de 2020

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Válido correo electrónico

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Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 607921
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS CC 32257732 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: feb 04 de 2020 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 31 # 26 A - 19 LCAL 107 B F
Datos de 0 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2020/02/28. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660381897612000(92)001000000063528838(93)