OFTAL-1094; No.

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ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD
ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA
www.elsevier.es/oftalmologia

Artículo original

Influencia del flap en los resultados en la cirugía

refractiva corneal con láser de femtosegundo:
SMILE vs. FLEx

J.L. Alió a,b,∗ , M. el Bahrawy a , A. Angelov c , D. Ortiz d y P. Yébana a

a VISSUM Instituto Oftalmológico de Alicante, Alicante, España
b División de Oftalmología, Universidad Miguel Hernández, Alicante, España
c Resbiomed/VISSUM, Sofía, Bulgaria
d Departamento de Física Aplicada, Universidad de Cantabria, Santander, España

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO R E S U M E N

Historia del artículo: Objetivo: Investigar la influencia de la creación de un flap corneal en la calidad óptica posqui-
Recibido el 9 de junio de 2016 rúrgica en términos de predicción de la curvatura corneal y las aberraciones de Seidel tras
Aceptado el 8 de octubre de 2016 2 modalidades de extracción lenticular corneal asistidas por láser de femtosegundo para la
On-line el xxx corrección de miopía y astigmatismo miópico: la técnica de extracción lenticular de pequeña
incisión sin flap (SMILE) y la extracción lenticular con femtosegundo mediante la creación
Palabras clave: de un flap (FLEx).
Calidad óptica Métodos: Estudio prospectivo consecutivo no aleatorizado comparativo de una serie de casos
Cirugía refractiva corneal previamente intervenidos, incluyendo 64 ojos con un error refractivo de miopía y astigma-
Extracción lenticular de pequeña tismo miópico. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos en función de la edad, sexo y
incisión miopía: un grupo tratado con SMILE y otro tratado con FLEx. Los valores de las aberraciones
Extracción lenticular con láser de Seidel root-mean-square fueron obtenidos en la visita preoperatoria y 3 meses después de la
femtosegundo cirugía con una apertura de 10 mm usando el topógrafo ATLAS 9000. La relación entre el radio
Flap corneal corneal posquirúrgico real y el radio pretendido fue analizada para cada uno de los grupos.
Resultados: El porcentaje medio de cambio en la curvatura corneal fue de −2,03% en el grupo
FLEx y de −1,77% en el grupo SMILE (p = 0,655). La elevada correlación en el grupo SMILE
muestra una predicción mejor después de la cirugía. Respecto a las aberraciones corneales,
el tratamiento FLEx mostró un mayor incremento de las aberraciones de alto orden que el
tratamiento SMILE (p = 0,04).
Conclusiones: El cambio refractivo medio en la curvatura corneal, indirectamente relacio-
nado con la respuesta biomecánica de la superficie corneal tras el corte y extracción del
lentículo, fue similar después de ambos tratamientos. Sin embargo, la técnica FLEx basada
en la creación del flap mostró una mayor degradación en la calidad óptica corneal respecto
a la inducción de aberraciones de alto orden.
© 2016 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.

∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jlalio@vissum.com (J.L. Alió).
http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2016.10.007
0365-6691/© 2016 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Alió JL, et al. Influencia del flap en los resultados en la cirugía refractiva corneal con láser de femtosegundo: SMILE vs.
FLEx. Arch Soc Esp Oftalmol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2016.10.007
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Influence of the flap on outcomes in corneal refractive surgery with

femtosecond laser: SMILE vs. FLEx

a b s t r a c t
Keywords: Objective: To investigate the influence of creating a flap on the postoperative optical quality of
Optical quality the cornea in terms of predicted corneal curvature and Seidel aberrations after 2 modalities
Corneal refractive surgery of femtosecond assisted corneal lenticule extraction laser for the correction of myopia and
Small incision lenticule myopic astigmatism: The flapless procedure small incision lenticular extraction (SMILE) and
extraction the flap-based femtosecond lenticular extraction (FLEx).
Femtosecond lenticule Methods: The study is a prospective consecutive non-randomised comparative interven-
extraction tional case series including 64 eyes with myopic or myopic astigmatism refractive errors.
Corneal flap Patients were divided into 2 groups matched for age, sex and myopia. One group under-
went SMILE treatment and the other underwent FLEx treatment. Seidel aberrations
root-mean-square values were obtained with a 10 mm aperture using the ATLAS 9000
topographer before surgery and 3 months after surgery. The relationship between the
post-surgical corneal radius and the predicted sculpted radius were analysed in each
group.
Results: The mean percentage change in the curvature radius was −2.03% in the FLEx group
and −1.77% in the SMILE group (P=.655). The higher correlation for the SMILE group demons-
trates a better predictability after the surgery. As regards corneal aberrations, the FLEx
treatment showed a greater increase of higher order aberrations than SMILE treatment
(P=.04).
Conclusion: The mean refractive change in corneal curvature, which is indirectly related
to the biomechanical response of the corneal surface after the lenticule cut and extraction,
was similar after both treatments. However, the flap based FLEx procedure showed a greater
degradation of the corneal optical quality in terms of induction of higher order aberrations.
© 2016 Sociedad Española de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights
reserved.

proporciona un excelente modelo para investigar la influencia

Introducción
El concepto de cirugía refractiva corneal a través de la crea-
ción de un lentículo intraestromal sin la creación de un
flap fue introducido ya en 1996 por Ito et al.1 , usando el
láser de picosegundo, con el objetivo de superar la necesi-
dad de la fotoablación mediante el láser excimer. Esto fue
estudiado en ensayos con láser de femtosegundo, pero sin
resultados concluyentes en los ensayos clínicos realizados
para ambas técnicas. La idea fue reintroducida por Carl Zeiss
Meditec, que lanzó la plataforma láser de femtosegundo
VisuMax (Carl Zeiss Meditec, Jena, Alemania) con la posibi-
lidad de crear un lentículo a través de la técnica llamada
extracción lenticular con femtosegundo (Femtosecond Lenticule
Extraction, FLEx) que consistía en la extracción del lentículo
creado después de levantar el flap2 . En los siguientes años
fueron publicados numerosos artículos relativos a los resul-
tados refractivos satisfactorios obtenidos con esta técnica, un
paso que condujo a la introducción de una técnica más avan-
zada y menos invasiva: la extracción lenticular a través de
mínima incisión (the small incision lenticule extraction, SMILE),
un procedimiento sin flap derivado de la primera técnica
descrita, FLEx. El láser de femtosegundo VisuMax (la única
plataforma comercializada diseñada para este propósito) crea
un lentículo tridimensional, que es eliminado de forma mecá-
nica a través de una pequeña incisión lateral de 2 a 3 mm3 .
La diferencia entre estas 2 técnicas quirúrgicas, FLEx y SMILE,
de la creación del flap en la calidad óptica corneal, debido a
que la realización del flap representa la única diferencia entre
estos 2 procedimientos.
La técnica refractiva láser de extracción lenticular repre-
senta una nueva generación en los tratamientos de corrección
visual con láser. Muchos autores han publicado resultados
visuales y refractivos comparables con técnicas previas de
láser excimer, tales como la queratectomía fotorrefractiva
(PRK) y el láser in situ keratomileusis (Lasik) en términos de
precisión y estabilidad4 , tal y como fue reportado para la
técnica SMILE, con la cual se obtuvo una mejora respecto a
la reducción del síndrome de ojo seco postoperatorio, y se
espera una mejora en la integridad de la sensibilidad corneal
superficial debido a la preservación de los haces nerviosos del
estroma anterior5 . Por otro lado, usando modelos matemá-
ticos, se estimó que la técnica refractiva láser de extracción
lenticular poseerá propiedades biomecánicas postoperatorias
superiores en comparación con la técnica Lasik6 .
El objetivo del presente estudio es investigar si la creación
del flap influye en la calidad óptica corneal respecto a los cam-
bios en el radio de curvatura (entre el pretendido y el obtenido)
y las aberraciones, comparando los resultados de las 2 técnicas
de extracción lenticular asistidas por láser de femtosegundo
para la corrección de miopía: la técnica SMILE, sin flap, y la
técnica FLEx, con flap. Dichos cambios están, en parte, indi-
rectamente relacionados con los cambios biomecánicos de la
córnea después de las técnicas con o sin flap.

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Pacientes y métodos
Diseño del estudio
Se ha realizado un estudio prospectivo consecutivo, no alea-
torizado, comparativo de una serie de casos previamente
intervenidos. Todos los pacientes que participaron en el estu-
dio firmaron un consentimiento informado, en conformidad
con los principios de la Declaración de Helsinki tras una expli-
cación completa del carácter del estudio y el procedimiento.
El estudio fue revisado bajo la supervisión de un Comité de
Investigación y del Comité Ético local.
Pacientes
El estudio incluye 64 ojos con miopía y astigmatismo mió-
pico divididos en 2 grupos: un grupo con 32 ojos intervenidos
mediante SMILE y otro grupo con 32 ojos tratados mediante
FLEx. Ambos grupos fueron emparejados en función de la
edad, sexo y equivalente esférico miópico preoperatorio.
Fueron excluidos pacientes con una historia previa de ciru-
gía refractiva (anterior a la cirugía refractiva mencionada
mediante el procedimiento SMILE o FLEx) o enfermedad ocu-
lar, pacientes diagnosticados de enfermedad retiniana o del
segmento anterior, pacientes con una topografía o paqui-
metría contraindicada o con un rango fuera de los valores
requeridos para cirugía refractiva o con una edad menor de
20 años.
Técnica quirúrgica
El láser de femtosegundo para cirugía refractiva lenticular fue
realizado en el centro de Oftalmología Resbiomed (Sofía, Bul-
garia) por dos cirujanos experimentados certificados (J.L.A. y
A.A.), usando la plataforma láser de femtosegundo VisuMax
de Carl Zeiss Meditec (Jena, Alemania). Fue llevado a cabo un
completo examen preoperatorio y una investigación del per-
fil refractivo. Los procedimientos SMILE y FLEx se realizaron
bajo anestesia tópica. El paciente fue colocado bajo la lente de
contacto curvada de la plataforma, a través de la cual fue rea-
lizada la succión. La fotodisrupción con el láser femtosegundo
se realizó para crear un lentículo intraestromal tridimensional
con los parámetros estándares del software de la plataforma,
VisuMax femtosecond laser system (Carl Zeiss Meditec, Jena,
Germany), de la siguiente manera: un cap grueso en el estroma
a una profundidad de 100 ␮s, un diámetro del cap de 7,5 mm,
zona óptica de 6,5 mm, frecuencia de repetición 500 kHz, spot-
and-track distance 4,5 ␮s, y una incisión lateral de 3 mm fijada
en el ángulo a las 12 h. Después, se utilizó una espátula para
diseccionar la superficie anterior y posterior del lentículo y un
fórceps para agarrar y extraer el lentículo a través del corte
lateral. Para la técnica FLEx se llevó a cabo un protocolo simi-
lar, a excepción de la creación adicional de un flap de 120 ␮s.
En todos los grupos fue pautado de forma análoga un tra-
tamiento tópico postoperatorio con esteroides lubricantes y
gotas de antibiótico.
Todo el seguimiento postoperatorio fue llevado a cabo
por observadores independientes durante un periodo de 3
meses. Todas las visitas incluyeron un examen completo de
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3
biomicroscopia con lámpara de hendidura y medida de la
agudeza visual sin corrección y con la mejor corrección, eva-
luada mediante el test de Snellen estandarizado. Las medidas
topográficas fueron realizadas con el topógrafo ATLAS 9000 de
Zeiss Meditec (Jena, Alemania). Los datos reportados en este
estudio se corresponden con un seguimiento postoperatorio
de 3 meses.
Cálculos de la respuesta biomecánica
El porcentaje de cambio de curvatura7 después del trata-
miento fue caracterizado considerando la diferencia entre el
radio pretendido y el obtenido tras la cirugía de la siguiente
manera:
RPost − RS
C= · 100
RS
Donde Rpost es el radio corneal posquirúrgico un mes tras
la cirugía, determinado mediante el topógrafo corneal, y Rs es
el radio de la cirugía, o el radio esculpido en las capas internas
de la córnea por ablación láser. Rs es el radio esculpido por
el láser en el estroma (5 mm de diámetro), es decir, el radio
corneal pretendido tras la cirugía. Matemáticamente se cal-
cularía restando las fórmulas de profundidad de ablación de
la superficie esférica corneal previa a la cirugía. Rpost (medido)
es el radio corneal posquirúrgico, medido 3 meses después de
la cirugía utilizando un topógrafo. Este radio posquirúrgico es
el radio medio de los 5 mm centrales proporcionados por el
topógrafo.
El coeficiente C caracteriza el cambio de la curvatura cor-
neal debido a la respuesta biomecánica de la superficie corneal
después del corte o extracción del lentículo mediante las técni-
cas FLEx y SMILE. El significado del valor C viene determinado
por su signo: C > 0 implica un aplanamiento (Rpost > Rs ), que
estaría relacionado con una sobrerrefracción; y C < 0 implica
un encurvamiento (Rpost < Rs ) y, por tanto, estaría relacionado
con una hipocorrección.
Los principales criterios de valoración fueron el valor medio
del coeficiente de cambio en la curvatura corneal, C, y la rela-
ción y correlación entre el radio corneal posquirúrgico (medido
un mes después de la cirugía) y el radio quirúrgico (o radio
pretendido).
Aberrometría corneal
Las aberraciones corneales fueron obtenidas a partir de los
datos de la superficie corneal anterior mediante el topógrafo
ATLAS 9000 de Zeiss Meditec (Jena, Alemania). Este topógrafo
proporciona datos del frente de onda corneal a través de los
polinomios de Zernike, con ampliación de hasta el 7.◦ orden.
Para evaluar el cambio de las aberraciones corneales fueron
estudiados los valores, root-mean-square (RMS) del frente de
onda total, coma Z(3±1), aberración esférica Z(4,0) (descrito
con su signo), astigmatismo Z(2±2) y aberraciones de alto
orden (HOA) con un diámetro de apertura de 10 mm en la
visitas preoperatoria y postoperatorias tras 3 meses de segui-
miento.
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Análisis estadístico Smile

10,0

El análisis estadístico fue realizado utilizando el software esta- 9,5

Radio corneal post-op (mm)

dístico IBM SPSS versión 22.0.0 para Windows (SPSS Inc,
Chicago, Illinois, EE.UU.). Fue empleado el test t de Student 9,0

para muestras apareadas para comparar el valor medio entre

8,5
los 2 grupos estudiados y entre las visitas pre- y posquirúr-
gicas. El ajuste por mínimos cuadrados, caracterizado por el 8,0
coeficiente de correlación de Pearson (R), fue utilizado para
obtener el ajuste lineal de la relación entre la diferencia de 7,5

radios de curvatura. Los test estadísticos se realizaron con un

7,0
coeficiente de confianza del 95%. 7,5 8 8,5 9 9,5 10

Radio quirúrgico esculpido (mm)

Resultados Figura 1 – Efectos de la respuesta biomecánica en la

El estudio incluyó 2 grupos: un grupo SMILE (sin flap) con 32
ojos de 16 pacientes (50% mujeres), una media de edad de 34
años (rango de 23 a 49 años) y un equivalente esférico medio
de −4,59 D (rango de −2,25 a −8,25 D). Y un grupo FLEx (con
flap) que incluye 32 ojos de 16 pacientes (50% mujeres) con una
media de edad de 31,53 años (rango de 22 a 38) y un equivalente
esférico medio de −4,57 D (rango de −1,50 a −9,25 D). La tabla 1
muestra los resultados visuales y refractivos de ambos grupos,
en términos de seguridad, eficacia y predicción.
El porcentaje medio de cambio en el radio de curvatura, C,
fue de −1,77 ± 1,72% para el grupo SMILE y de −2,03 ± 2,82%
para el grupo FLEx. No fueron encontradas diferencias esta-
dísticamente significativas entre los 2 grupos (p = 0,655). Las
figuras 1 y 2 muestran la relación entre el radio corneal
final, Rpost (medido 3 meses después de la cirugía) y el radio
esculpido en el estroma corneal, Rs , para el grupo SMILE
y el grupo FLEx, respectivamente. Fue hallada una buena
correlación para el ajuste lineal en ambos grupos, de la
siguiente manera: SMILE, Rpost = 0,84·Rs + 1,2 (r = 0,95); FLEx,
Rpost = 0,71·Rs + 2,3 (r = 0,86). La alta correlación para el grupo
SMILE muestra una mejor predicción en los resultados refrac-
tivos después de la cirugía.
La figura 3 compara la topografía corneal preoperatoria y
3 meses después de los tratamientos SMILE y FLEx. Los mapas
muestran que la técnica FLEx provoca más cambios topográ-
ficos en la periferia corneal que el tratamiento SMILE. En el
grupo SMILE, hubo una reducción estadísticamente signifi-
cativa en la media del astigmatismo corneal (1,37 ± 1,44 D
curvatura corneal después del tratamiento SMILE.
preoperatorio; 0,81 ± 0,53 D a los 3 meses; p = 0,02), mientras
que, en el grupo FLEx, no hubo diferencias estadísticamente
significativas (1,01 ± 0,79 D preoperatorio; 0,97 ± 0,51 D a los 3
meses; p = 0,765).
Las figuras 4 y 5 muestran la evolución de las aberra-
ciones corneales tras los tratamientos SMILE y FLEx,
respectivamente. Para ambos grupos, hubo un incremento
estadísticamente significativo en el valor RMS para las aberra-
ciones corneales totales: de 4,0 ± 2,7 a 8,1 ± 3,6 ␮m en el grupo
SMILE (t-test; p < 0,00001), y de 4,5 ± 3,0 a 9,4 ± 4,4 ␮m en
el grupo FLEx (t-test; p < 0,00001). Los valores posquirúrgi-
cos de RMS fueron ligeramente mayores para el tratamiento
FLEx, pero esta diferencia no fue estadísticamente significa-
tiva (p = 0,097). El análisis individualizado de los polinomios
de Zernike mostró un incremento significativo para el astig-
matismo, el coma y la aberración esférica en ambos grupos
(p < 0,05 para todas las comparaciones). Sin embargo, para el
grupo SMILE, no hubo diferencias estadísticamente significa-
tivas en el valor de RMS para las HOA (1,05 ± 1,15 preoperatorio
y 1,41 ± 0,84 ␮m postoperatorio; p = 0,077). Para la técnica FLEx,
hubo un incremento significativo en las HOA después del
tratamiento (1,00 ± 1,07 preoperatorio y 1,93 ± 1,46 ␮m posto-
peratorio; p = 0,006). En este caso, la diferencia entre los valores

FLEx
10,0

Tabla 1 – Resultados visuales y refractivos de los 9,5

Radio corneal post-op (mm)

2 grupos de estudio
9,0
SMILE % FLEx %

Seguridad: 8,5
20/20 o mejor 93,75 87,5
20/25 o mejor 100 100 8,0
20/40 o mejor 100 100
7,5
Eficacia:
Sin pérdida de líneas 96,87 81,25
7,0
Pérdida de más de 2 líneas 0 0 7,5 8 8,5 9 9,5 10
Ganancia de líneas 18,75 (1 línea) 12,50 (1-2 líneas)
Radio quirúrgico esculpido (mm)
Resultados:
% de casos ±0,5 D 71,87 84,43 Figura 2 – Efectos de la respuesta biomecánica en la
% de casos ±1,0 D 100 90,62 curvatura corneal después del tratamiento FLEx.

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Pre-op 3 meses
46,00 90 44,75 90
120 60 120 60
45,50 44,25
45,00 43,75
150 30 150 30
44,50 43,25
44,00 42,75
43,8 42,1
43,50 43,5 42,25 41,5
180 0 180 0
Smile 43,00 41,75
(EE = –2,25 D) 42,50 41,25
42,00 210 330 40,75 210 330
41,50 40,25
41,00 240 300 39,75 240 300
40,50 N 270 T 39,25 N 270 T
0,25 D 10 mm 0,25 D 10,25 mm

43,25 90 42,00 90
120 60 120 60
42,75 41,50
42,25 41,00
150 30 150 30
41,75 40,50
41,25 40,00
41,6 39,6
40,75 39,50 38,6
180 40,9 0 180 0
FLEx 40,25 39,00
(EE = –2,00 D) 39,75 38,50
39,25 210 330 38,00 210 330
38,75 37,50
38,25 240 300 37,00 240 300
37,75 T 270 N 36,50 T 270 N
0,25 D 11 mm 0,25 D 11 mm

Figura 3 – Mapas de la topografía corneal de un ojo, preoperatorio (izquierda) y 3 meses después (derecha) del tratamiento
SMILE (arriba) y FLEx (abajo).

Smile de un flap en los resultados de la cirugía refractiva. El reciente

14
interés emergente global en la nueva e innovadora generación
12 de corrección láser con femtosegundo ha impulsado a un gran
10
número de investigadores clínicos. Numerosos artículos8–10
han demostrado la estabilidad del femtosegundo en la ciru-
RMS (micras)

8
gía refractiva corneal: Blum et al.9 publicaron un estudio de
6 5 años de seguimiento de 108 ojos tratados mediante FLEx.
En sus resultados, el 100% de los ojos obtuvieron resultados
4
refractivos dentro de 1,0 D y el 73% dentro de 0,50 D, sin nin-
2 guna pérdida de líneas de agudeza visual y con una regresión
0 media de 0,07 D.
Ivarsen et al.10 publicaron los resultados de 1.574 ojos
–2
Total Astigmatismo Coma Esférica HOA intervenidos mediante SMILE, con un equivalente esférico
Pre-op 3m post

FLEx
Figura 4 – Aberraciones corneales (valores RMS) para un 14
diámetro de apertura de 10 mm, en el preoperatorio y 3
12
meses después del tratamiento SMILE.
10
RMS (micras)

8
de las HOA postoperatorias en los grupos SMILE y FLEx fue
estadísticamente significativa (p = 0,04). 6

4
Discusión
2

La realización del flap en la cirugía refractiva corneal ha reci-

0
bido una especial atención en la historia reciente de la cirugía Total Astigmatismo Coma Esférica HOA
refractiva corneal. La extracción lenticular asistida por fem- Pre-op 3m post
tosegundo para la corrección de miopía puede ser realizada
mediante una técnica con un flap corneal (FLEx) o sin flap Figura 5 – Aberraciones corneales (valores RMS) para un
(SMILE) y, por lo tanto, de este modo se obtiene un excelente diámetro de apertura de 10 mm, en el preoperatorio y 3
modelo para el análisis de la influencia real de la realización meses después del tratamiento FLEx.

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6 a r c h s o c e s p o f t a l m o l . 2016;xxx(xx):xxx–xxx
medio de −7,25 ± 1,84 D, la refracción media postoperatoria
fue de −0,28 ± 0,52 D, y el error medio del tratamiento fue de
−0,15 ± 0,50 D. A los 3 meses de seguimiento, el 86% (1.346
ojos) presentaban una agudeza visual con corrección sin
variaciones, o mejorada. Una pérdida de 2 o más líneas fue
observada en un 1,5% de los ojos. Los resultados refractivos
de nuestros grupos FLEx y SMILE (tabla 1) concuerdan con los
resultados mencionados anteriormente y con los resultados
de otros autores que demostraron la precisión y estabilidad
de las cirugías refractivas de extracción lenticular con láser
de femtosegundo11 .
Las corrientes europeas aceptaron como referencia una
corrección refractiva de −3.0 a −8.0 D para la cirugía refrac-
tiva de extracción lenticular asistida por femtosegundo. Sin
embargo, algunos autores12 publicaron que el procedimiento
SMILE es seguro y efectivo para corregir miopías leves, tan
bajas como una dioptría, comparando los resultados con el
tratamiento Lasik para un mismo rango. Por otra parte, una
serie de investigadores experimentados comenzó a investigar
estas técnicas en casos de miopía elevada de hasta −14.0 D.
La técnica SMILE sin flap ha demostrado ser superior en
comparación con otras técnicas en algunos aspectos, tales
como la mejora de la película lagrimal y el estado de la
superficie ocular. Xu et al.13 publicaron que mientras los pri-
meros parámetros postoperatorios (test de Schirmer, tiempo
de rotura lagrimal y puntuación de McMonnies) presentaban
peores resultados en pacientes de ambos tratamientos SMILE
y Lasik, los pacientes de SMILE volvieron a los niveles basa-
les preoperatorios en comparación con los pacientes de Lasik,
que no alcanzaron los niveles basales previos. Se cree que
esto podría ser debido a una disminución en el daño causado
por la técnica SMILE en la densidad de las fibras nerviosas
superficiales de la córnea y, por consiguiente, con una mejor
preservación de la sensibilidad corneal postoperatoria, lo cual
ha sido demostrado mediante microscopia confocal14,15 .
Basándose en el interés general por las cirugías sin flap,
muchos investigadores han estudiado el efecto de la ausen-
cia de la creación del flap de la técnica SMILE en la mejora
de la biomecánica corneal postoperatoria. Randleman et al.16
indicaron que la fuerza de tensión cohesiva del estroma está
basada en cómo la estructura lamelar del estroma se mantiene
unida, la cual disminuye desde la parte anterior hasta la pos-
terior en la región central de la córnea. Sobre la base de este
concepto, Reinstein et al.6 utilizaron un modelo matemático
para demostrar que la resistencia a la tracción postoperato-
ria debería ser mayor después del tratamiento SMILE que para
Lasik y PRK, dado que la capa laminar más fuerte, la anterior,
permanece intacta. Este resultado hace que el tratamiento
SMILE sea capaz de corregir miopías más elevadas con un
mejor perfil de seguridad.
En un artículo anterior7 , también hemos empleado un
modelo matemático para medir los cambios inesperados
en la curvatura corneal, como un método indirecto para
evaluar las alteraciones en la repuesta biomecánica de la
córnea. Este artículo compara dos modalidades de Lasik: el
microqueratomo mecánico y el asistido por femtosegundo.
El modelo matemático está basado en el concepto de que
la curvatura corneal obtenida después de los tratamientos
difiere del tratamiento preoperatorio pretendido debido a
varios factores relacionados con la respuesta biomecánica
Cómo citar este artículo: Alió JL, et al. Influencia del flap en los resultados en la cirugía refractiva corneal con láser de femtosegundo: SMILE vs.
FLEx. Arch Soc Esp Oftalmol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2016.10.007
de la superficie corneal después del corte y reposición del
flap. Esta respuesta biomecánica puede ser teóricamente
evaluada mediante el estudio de la variación entre el radio
nominal esculpido, o (radio quirúrgico), y el radio corneal del
ojo después de la cirugía. Este estudio halló que el cambio
refractivo en la curvatura corneal es más bajo después de la
cirugía Lasik asistida por femtosegundo que después de la
técnica Lasik con el microqueratomo mecánico.
En el análisis de los resultados utilizando el modelo mate-
mático en los 2 grupos de nuestro estudio, encontramos que
las diferencias entre los valores medios y la desviación están-
dar del coeficiente de cambio de la curvatura corneal entre la
curvatura corneal obtenida y la pretendida en el grupo SMILE
y el grupo FLEx no fueron estadísticamente significativas. Sin
embargo, la alta correlación y la baja desviación estándar en
el grupo SMILE indicó una mejor predicción y unos resultados
más consistentes respecto al radio de curvatura pretendido
frente al logrado, a pesar de que tales diferencias no mostra-
ron ser significativas en cuanto a los resultados refractivos y
visuales.
Respecto a la calidad óptica corneal, ambos tratamientos
produjeron un aumento en los valores RMS de las aberraciones
de alto orden, como era de esperar después de un procedi-
miento de cirugía refractiva. Sin embargo, la técnica FLEx,
basada en la realización del flap, induce una mayor degra-
dación de la calidad óptica corneal en términos de HOA en
comparación con el tratamiento SMILE, que no requiere de la
creación del flap. Estos resultados son consistentes con ante-
riores estudios sobre las aberraciones ópticas inducidas por el
flap después de la cirugía refractiva17,18 .
En conclusión, el cambio refractivo medio en la curvatura
corneal, que de acuerdo con el modelo aquí utilizado se rela-
ciona con la respuesta biomecánica de la superficie corneal
después del corte y extracción del lentículo, fue similar en
ambas modalidades quirúrgicas, con y sin la realización de
un flap, FLEx y SMILE. Sin embargo, el procedimiento FLEx,
que requiere de la realización del flap, mostró una tenden-
cia, que aun sin ser significativa, indica una gran degradación
de la calidad óptica corneal respecto a la inducción de HOA.
Dicho hallazgo señala una tendencia hacia una mejor pre-
dicción en cirugías que no precisan de la creación de un
flap, a pesar de que no fueron observadas diferencias refrac-
tivas ni visuales entre los 2 grupos de esta investigación.
Por lo tanto, la influencia de la realización del flap parece
ser de poca relevancia respecto a los resultados refractivos
y aberrométricos para la extracción lenticular asistida por
femtosegundo de acuerdo con los resultados de esta inves-
tigación. Nuestros hallazgos indican de forma indirecta, sin
embargo, que biomecánicamente la cirugía sin flap SMILE
es más consistente. Consideramos que son necesarios más
estudios para determinar otras ventajas potenciales en los
resultados obtenidos para la actual cirugía refractiva corneal
sin flap.
Conflicto de intereses
Los autores informan que no hay conflicto de intereses y no
tienen ningún interés en la propiedad de los materiales men-
cionados en este artículo.
OFTAL-1094; No. of Pages 7
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a r c h s o c e s p o f t a l m o l . 2016;xxx(xx):xxx–xxx
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