Resumen CCPS Español PDF

Informe de Accidente Aéreo: 1/2020 N264DB EW/C2019/01/03
Informe de Accidente Aéreo No. 1/2020
Resumen del informe del accidente

de la aeronave Piper PA-46-310P Malibu, N264DB
el 21 de enero de 2019
Este informe fue publicado el 13 de marzo de 2020 y está

disponible al completo en el Sitio Web de la Oficina de
Investigación de Accidentes Aéreos (AAIB) www.aaib.gov.uk
Este resumen abarca los principales temas del Informe de Accidente Aéreo No. 1/2020 de
la Oficina de Investigación de Accidentes Aéreos (AAIB) y su propósito no es reemplazarlo
sino complementar dicho informe. La opinión final de la AAIB sobre las circunstancias del
accidente se incluye en el informe completo.
Información fáctica
Historia del vuelo
La aeronave efectuó la rodadura de salida a las19:06 horas con el pasajero sentado en uno
de los asientos traseros de pasajeros orientado hacia delante. La aeronave despegó a las
19:15 horas y voló de acuerdo con su ruta de vuelo hasta que comenzó a realizar maniobras
para evitar las malas condiciones climatológicas. El último contacto por radio con la
aeronave tuvo lugar con el Control de Tráfico Aéreo de Jersey a las 20:12 horas, y el último
punto de radar secundario grabado de la aeronave tuvo lugar a las 20:16:34 horas.
El piloto no efectuó una llamada de socorro que fuese grabada por el Control de Tráfico
Aéreo.
El cadáver del pasajero fue recuperado del interior de la aeronave, si bien el cadáver del
piloto no se encontró.
Información sobre el personal
El piloto era titular de una Licencia de Piloto Privada (PPL) de la Agencia Europea de
Seguridad en la Aviación (EASA) y una Licencia de Pilotos Privada (PPL) de la
Administración Federal de Aviación (FAA). El piloto contaba con una Habilitación de Vuelo
Instrumental (Restringida) (IR(R)) en su Licencia EASA, si bien no contaba con una
1
Habilitación Nocturna. El piloto había completado un tiempo total aproximado de vuelo de

3.500 horas.
La habilitación del piloto para Aeronaves de Motor Único a Pistón (SEP) caducaba en
noviembre de 2018, y durante la investigación no se encontraron datos de registro de
renovación de la misma.
La Licencia de Piloto Privada (PPL) no faculta al piloto para transportar a pasajeros de forma
remunerada; para poder hacerlo, se requiere que el piloto cuente con una licencia
comercial. El piloto no era titular de una licencia comercial.
Todos los vuelos efectuados por el piloto desde el mes de Mayo de 2017 fueron registrados
como piloto único volando bajo las Normas de Vuelo Visuales (VFR), de modo que resulta
improbable que desde entonces, hubiese tenido mucha práctica en vuelo por instrumentos.
Los datos de registro del piloto mostraron que en numerosas ocasiones se le había pagado
una tarifa por vuelos. Otras pruebas mostraron que se le iba a pagar una tarifa por el vuelo
siniestrado.
Aunque el piloto no contaba con una Habilitación Nocturna, sus datos de registro indicaron
que había realizado varios vuelos nocturnos durante los 12 meses precedentes.
Información de la Aeronave
Las últimas labores de mantenimiento significativas de la aeronave N264DB consistieron

en el mantenimiento Anual / 100-horas completado el 30 de noviembre de 2018,
aproximadamente 11 horas de vuelo antes del vuelo siniestrado.
La inspección fue llevada a cabo de conformidad con el programa de inspección de 100-

horas especificado en el manual de mantenimiento del fabricante de la aeronave. La
empresa encargada del mantenimiento informó que la cubierta del manguito del radiador
había sido retirada, y se llevó a cabo una inspección visual de conformidad con la guía del
Boletín de Servicio (BS) del fabricante. El BS contiene además una guía sobre como realizar
la prueba de presión del dispositivo de escape, si bien la misma no fue realizada, dado que
el mecánico y el inspector se mostraron satisfechos con la posibilidad de evaluar las
condiciones del dispositivo de escape y del manguito del radiador únicamente por medio de
una inspección visual.
2
Existieron varios fallos en la aeronave que resultaron aparentes al piloto durante el vuelo a
Nantes. El piloto señaló algunos de estos fallos a la atención de la persona que gestionaba
la aeronave, así como a un inspector autorizado de la FAA (FAA IA), ambos en el Reino
Unido.
Información meteorológica
Había un frente frío desplazándose desde el noroeste, que se pronosticó traería

precipitaciones durante la noche. La predicción incluyó la posibilidad de precipitaciones
aisladas durante todo el período de validez.
El radar de precipitaciones mostró una banda de lluvia, en ocasiones fuerte, desplazándose

por el área del vuelo.
Información registrada
El último mensaje enviado desde el teléfono celular del pasajero se recibió en la red a las
19:10:39 horas UTC, que fue cuando la aeronave N264DB efectuó la rodadura para el
despegue. El sonido de fondo en la grabación resultaba acorde con la operatividad normal
en tierra del motor de la N264DB.
Información del radar de carácter primario y secundario resultó disponible desde distintos
lugares en Guernsey, Jersey y Francia, y la misma facilitó una registro casi completo del
vuelo siniestrado.
A las 20:12 horas el piloto solicitó el descenso para mantener las Condiciones
Meteorológicas Visuales (VMC), y el descenso de la aeronave fue autorizado. El piloto dio
su confirmación a las 20:12:32 horas, y ésta fue la última comunicación por radio que se
recibió de él.
Durante los giros subsiguientes de la aeronave, la misma descendió de 4,800 a 4,300 pies
de altura, ascendió a 5,000 pies de altura y volvió a descender a 3,900 pies de altura. A
continuación la aeronave ascendió a 4,200 pies de altura en una trayectoria casi paralela al
rumbo planeado.
A las 20:15:30 horas, la aeronave N264DB comenzó a girar a la izquierda, para a

continuación girar a la derecha. Durante éste último giro, la aeronave descendió, las
velocidades de descenso y aerodinámica de la aeronave se incrementaron, alcanzando una
3
velocidad máxima calculada de alrededor de 13,000 ppm y más de 220 KIAS

respectivamente (la aeronave nunca debe exceder los 203 KIAS). Cuatro segundos más
tarde, a las 20:16:34 horas, se registró el punto de radar secundario final.
Información sobre los restos de la aeronave y el impacto
Los restos principales de la N264DB fueron localizados el 3 de febrero de 2019

aproximadamente 22 nm al Norte-Noroeste de Guernsey, a una profundidad de 68 m. Se
encontraba dentro del área lateral de 100 m respecto a la posición del radar secundaria
final.
Un examen inicial de los restos de la aeronave revelaron la presencia de un cadáver, el

cualcual fue recuperado a una embarcación el 6 de febrero de 2019, y más tarde identificado
como el cadáver del pasajero. A pesar de la búsqueda realizada de los restos de la
aeronave en los alrededores del suelo marino, el piloto no fue encontrado.
La aeronave estaba gravemente dañada, con los restos divididos en tres partes que se
mantenían unidas por cables eléctricos y de control de vuelo. El motor se había
desconectado del área de la cabina, y la parte posterior del fuselaje se había desprendido
de la parte posterior adyacente del flanco de bajada del ala. El estabilizador horizontal y el
timón, y una sección externa de cada ala se habían desprendido. El área de la cabina y el
panel de instrumentos estaban seriamente deformados. No había evidencia visual de fuego.
El fuselaje central se había desprendido de la sección de la cabina y de la sección de la

cola. La sección del techo del fuselaje central había desaparecido. Se produjo daño
significativo por compresión a lo largo del techo de la aeronave desde las ventanillas hasta
la cola. No existía evidencia de daño por compresión en la superficie inferior de la sección
de la cola. Los ensamblajes del timón y estabilizador horizontal se habían desprendido de
la sección de la cola.
El ala izquierda y el alerón habían fallado en el área en el que la sección interior del ala se
une con la sección externa, en la ‘unión de la junta’. El fallo de la unión de la junta principal
y la estructura adyacente resultó de acuerdo con el fallo del ala, debido a la fuerza de flexión
en la parte baja. La superficie superior del ala mostraba evidencia de una fuerza de
compresión, y el resto de la estructura del ala y alerones se encontraban gravemente
dañados.
4
Los desperfectos en el ala derecha mostraban asimismo evidencia de daño por compresión
en las cubiertas del ala superior. El ala derecha había fallado asimismo en la misma zona
en la que el ala izquierda, aunque no resultó posible determinar la dirección en la que el ala
derecha había fallado.
Resultado de la autopsia
La autopsia practicada al pasajero dio un resultado de causa de fallecimiento de lesiones

sufridas en la cabeza y tronco en el momento del impacto.
Los análisis post mortem realizados al pasajero mostraron un nivel de carboxihemoglobina

(COHb) del 58%, y los patólogos consideraron que, con casi total certeza, el pasajero habría
estado “profundamente inconsciente” en el momento del impacto.
Dado que el pasajero y el piloto estaban sentados en la misma cabina, los patólogos
consideran probable que, al igual que el pasajero, el piloto habría estado sometido a niveles
similares de CO.
Pruebas e investigación
Simulación de las maniobras finales
La maniobra final fue simulada y analizada por la AAIB y la NTSB. Los resultados de la
simulación mostraron que, durante el giro final, el ángulo de inclinación de la aeronave se
incrementó alrededor de 90°, resultando en una postura de inclinación de 30° en descenso,
y se estima que la velocidad aerodinámica se incrementó en alrededor de 235 KIAS. A una
altitud aproximada de 2,000 pies, las dos simulaciones mostraron que la aeronave comenzó
a balancearse hacia la izquierda, hacia una posición al nivel de las alas y la aeronave
comenzó a ascender. Después de ese punto los resultados de las simulaciones difirieron.
Investigación de la NTSB sobre fallos estructurales durante el vuelo de la aeronave PA-46
En 1990, la NTSB inició el estudio de cinco accidentes de la aeronave PA-46. Tres de las
aeronaves fueron halladas en posición invertida con el fuselaje “aplastado”. En todos los
siniestros, partes del estabilizador horizontal y del estabilizador vertical (timón) se separaron
durante el vuelo y secciones de ambas alas fallaron durante el vuelo, los fallos habiendo
ocurrido en el área de la unión de la junta del ala.
5
En tres de los accidentes, un ala falló como resultado de una flexión hacia arriba, y el otro
ala como resultado de una flexión hacia abajo.
El informe concluyó que la estructura de la aeronave era adecuada para todas las
condiciones incluidas en el envolvente de vuelo aprobado.
Información organizacional y de gestión
Normativa aplicable
La aeronave N264DB estaba registrada y operaba de conformidad con las reglas de la FAA,
“Título 91”, que le permitían ser volada por pilotos privados. No estaba permitido llevar a
cabo operaciones comerciales sin permiso de la FAA y la CAA. Tal permiso no había sido
requerido o concedido. No existieron requisitos específicos en el programa de
mantenimiento de la aeronave en el intervalo de inspección de 50 -horas y 100 horas, para
que el tubo de escape / manguito del radiador fuesen retirados, ni para que el sistema de
escape fuese presurizado para comprobar cualquier pérdida. Sólo se requería que se
inspeccionase el escape.
Para operar de forma comercial en las circunstancias de este siniestro, una aeronave
registrada en los EEUU operaría con requisitos de mantenimiento más estrictos bajo el
Titulo 135 del Reglamento. Bajo el Título 135, los operadores deben cumplir con los
programas de recomendación de mantenimiento de la aeronave y el motor del fabricante,
aprobados por la FAA, y uno de los requisitos hubiese sido llevar a cabo la prueba de
presurizado del sistema de escape.
Titularidad y responsabilidad para la aeronavegabilidad
La aeronave N264DB era titularidad de una Fundación Estadounidense, si bien una

empresa del Reino Unido era responsable de las operaciones de la aeronave, y de
asegurarse de que recibía mantenimiento acorde con los reglamentos que resultan de
aplicación. Esta empresa había delegado algunas de sus responsabilidades a un tercero.
El mantenimiento diario de la aeronave era llevado a cabo por el tercero quien asimismo
organizó el mantenimiento programado y cualquier rectificación que resultase necesaria. La
empresa del Reino Unido pagaba todas las facturas.
6
Organización del vuelo siniestrado
El pasajero no tomó parte en la reserva del vuelo ni en las gestiones del mismo, salvo haber
especificado la hora a la que deseaba salir de Nantes.
Monóxido de carbono
Instalación de detector de CO en la aeronave N264DB
En la documentación de la aeronave no existía registro alguno de que se hubiese instalado

ningún tipo de detector de CO en la N264DB. La persona que gestiona la aeronave creía
que un detector de banda estaba instalado en el lado derecho del panel de instrumentos,
enfrente del asiento derecho, aunque él no lo había instalado.
Los detectores de banda (punto) de CO se montan normalmente sobre una tarjeta, la

cualcual es posteriormente adherida a una superficie, y la misma consiste en un fondo gris
que se torna negro ante la presencia de CO. La vida operativa de este tipo de detectores
puede oscilar entre 3 y 18 meses desde que son extraídas de su envoltorio original.
Fuente de CO en la cabina de la aeronave ligera
Las aeronaves de motor a pistón producen grandes concentraciones de CO que pueden

potencialmente filtrarse a la cabina durante el vuelo. No existe un requisito de certificado
para que las aeronaves de producción sean equipadas con detectores de CO.
Informe de la FAA sobre la detección y prevención de la exposición a CO
Los gases de escape de un motor a pistón contienen de forma típica entre un 5% y un 7%

de CO, y una exposición extrema puede producir la muerte en un intervalo de entre uno y
tres minutos. Los sistemas de escape de las aeronaves operan en condiciones difíciles y
contienen componentes y conexiones que se pueden deteriorar y fallar, permitiendo que se
filtre CO en la cabina.
La exposición a CO puede ocurrir antes de que se haya completado la inspección anual o

de 100 horas de la aeronave. Entre las razones para ello están que puede resultar difícil
ver una grieta a simple vista. Incluso, para el caso de que el sistema de escape esté intacto
y sin pérdidas durante una inspección, resulta posible que una grieta o fallo ocurran poco
después de una inspección.
7
Otros eventos significativos recientes en los que CO estaba involucrado
En un siniestro en el que se descubrió una grieta en el sistema de escape, el piloto tenía un

nivel de COHb en la sangre de 35%, después de 18 minutos en los que el motor había
estado funcionando.
En un siniestro de la aeronave PA-28, se descubrió una grieta en el manguito del radiador

del motor de escape. El nivel de COHb en la sangre de los ocupante de la aeronave varió
entre un 20% y un 58%.
Recomendaciones de seguridad previas relativas a CO
En el año 2004, la NTSB realizó una recomendación de Seguridad a la FAA para que se
exigiese la instalación de detectores de CO en aeronaves de motor único a pistón. La
recomendación fue hecha a partir de un accidente en el que se pensó que había tenido
lugar intoxicación por inhalación de CO seis horas de vuelo tras la inspección del manguito
de escape. La respuesta de la FAA fue que no se requería la instalación de un detector de
CO para corregir una ‘condición de inseguridad’, dado que la inspección y el mantenimiento
eran los principales medios de prevención de intoxicación por inhalación de CO.
En el año 2002, la BEA realizó una Recomendación de Seguridad a la Autoridad Nacional

de Aviación Francesa por la que se requerían detectores de CO en las aeronaves de
aviación general. La recomendación pasó a formar parte de otro trabajo de la EASA, el
cualcual fue más tarde suspendido. La EASA afirmó que el asunto podría ser tratado
empleando otros medios.
En el año 2002, la AAIB recomendó que la CAA desarrollase un desglose de rendimiento

apropiado sobre los detectores de CO que podrían ser desarrollados, con la intención de
que su uso resultase obligatorio en todos las aeronaves de motor a pistón. La CAA propuso
una Orden de Estándares Técnicos actualizada que abordaba el uso de detectores de CO.
Actuaciones de la EASA para tratar el riesgo de envenenamiento por inhalación de CO
En Junio de 2010, la EASA publicó un Boletín de Información de Seguridad (SIB) en el que

se resaltaba la importancia de llevar a cabo una inspección apropiada y el mantenimiento
de los manguitos de escape.
8
En julio de 2015, la EASA emitió una Norma de Certificación que permite la instalación de
detectores de CO, ya sea como dispositivos montados sobre el panel, o por medio de una
instalación semi-permanente de chapas ‘salvavidas’ fijadas en su lugar mediante
adhesivos.
En marzo de 2018, la EASA promovió el uso de detectores de CO a través de una

promoción de seguridad ‘Sunny Swift’.
En enero de 2020, la EASA publicó un Boletín de Información de Seguridad (SIB) 2020-01,

Riesgo Fuga de Monóxido de Carbono en Pequeñas Aeronaves y Helicópteros. El SIB
realizó recomendaciones sobre cómo gestionar el riesgo de exposición a CO, pero dispuso:
‘en este momento, los motivos de preocupación relativos a la seguridad descrito en este
SIB no se consideran una condición de inseguridad que justificase una Directiva de
Aeronavegabilidad.. o que se accione una directiva de seguridad’.
Práctica óptima del fabricante del motor sobre la inspección de los sistemas de escape
El Manual de Mantenimiento del fabricante del motor incluía una guía sobre la inspección
del sistema de escape y del turbocargador. La guía recomendaba la inspección y las
comprobaciones que deberían ser llevadas a cabo en la Inspección Anual / mantenimiento
de 100-horas, incluyendo:
• Las comprobaciones de presión en el sistema deberían llevarse a cabo por

medio de la aplicación de aire al tubo de escape a una presión de 5 psi,
empleando para ello agua con jabón para comprobar cualquier fuga.
• Las abrazaderas de banda-v deberían ser retiradas e inspeccionadas, lo que

supondría la retirada del tubo de escape / manguito del radiador.
Aunque las instrucciones del fabricante del motor especificaban la inspección de las juntas
de los intercambiadores de calor, no indicaban específicamente que primero debería de
retirarse la cubierta del tubo de escape (aunque la cubierta fue retirada durante las últimas
dos inspecciones Anuales llevadas a cabo en la aeronave N264DB). Si no se retira la
cubierta, resulta imposible comprobar si existe una pérdida de aire del tubo de escape en
esta área.
El manual de mantenimiento de la aeronave PA-46310 no hacía referencias específicas a

la guía del fabricante del motor en relación a la inspección y comprobación del sistema de
9
escape, ni requería de modo específico que la cubierta debería ser retirada como parte de
la inspección.
Actuación de la FAA en relación a los detectores de CO
En el año 2009, la FAA emitió la Orden de Estándares Técnicos, en la que aportaba

información sobre los estándares de rendimiento mínimos para la instalación de un detector
de CO en la cabina de la aeronave GA.
En el año 2010, la FAA informó a los titulares y operadores de aeronaves GA sobre la

necesidad de inspeccionar de forma ‘apropiada’ y mantener el sistema de escape para
prevenir fugas de CO en la cabina, e instalar detectores de CO comercialmente disponibles.
La FAA afirmó en aquel momento que ‘no consideraban que en ese momento existiese una
condición de inseguridad que requiriese el dictado de una directiva de aeronavegabilidad’.
Directiva de Aeronavegabilidad del Departamento de Transporte de Canadá
En 1992, el Departamento de Transporte de Canadá (TC) dictó una Directiva de

Aeronavegabilidad, por la que se ordenaba una inspección detallada de los
intercambiadores de calor del tipo-escape (“silenciador”) empleados como fuente de calor
en la cabina.
A diferencia de TC, la FAA, la EASA y la CAA no han dictado Directivas de

Aeronavegabilidad que estipulen cómo deben llevarse a cabo las inspecciones y
comprobaciones del sistema de escape.
Detectores de CO en aeronaves
Los detectores de CO diseñados para ser llevados a bordo o ser instalados

permanentemente en la aeronave, resultan comercialmente disponibles y a menudo son
instalados en aeronaves nuevas. Estos detectores proporcionan una alarma auditiva y
visual cuando los niveles de CO exceden un nivel específico.
Vuelos nocturnos
Los vuelos nocturnos requieren una combinación de pericias de vuelo tanto por
instrumentos como visuales. Existe una gama de ilusiones visuales que pueden afectar a
los pilotos que operen vuelos nocturnos, lo que puede provocar que se pierdan la
10
orientación espacial, y puede conllevar una pérdida de control de la aeronave. Aunque los
seres humanos han evolucionado para aceptar lo que indican los sistemas internos de
orientación espacial, las destrezas de volar por instrumentos permiten a los pilotos gestionar
las limitaciones inherentes de sus percepciones internas por medio de confiar y basarse en
instrumentos de vuelo para orientarse.
Revisión de la CAA de Accidentes Mortales de la Aviación General
En CAP 667, Revisión de Accidentes Mortales de Aviación General 1985-1994, se

discutieron los mayores tipos de accidentes mortales GA, incluyendo la pérdida de control
(PDC) en Condiciones de Vuelo por Instrumentos (IMC). Las averiguaciones del informe
fueron:
• ‘Tres cuartas partes de los pilotos involucrados estaban intentando volar bajo
Condiciones de Vuelo por Instrumentos (IMC) sin estar cualificados para ello (sin
IR o IR(R)).
• Más de dos tercios de los pilotos estaban volando fuera de los privilegios de sus
licencias, a menudo dando lugar a una ruptura estructural.
• Casi dos tercios continuaron volando bajo condiciones de tiempo adversas, y se
creyó que más de la mitad habían sufrido desorientación.
• Casi una cuarta parte experimentó algún tipo de fallo técnico, y por tanto es
probable que se hubiesen distraído’.
11
Análisis
Condiciones Meteorológicas
Los vuelos nocturnos acarrean dificultades para los pilotos a la hora de identificar las
condiciones meteorológicas que rodean a la aeronave, haciendo difícil que el piloto evite
penetrar en condiciones meteorológicas inadvertidas y en nubes.
La mejor manera de reducir el riesgo de desorientación y pérdida de control es confiar en

la información aportada por los instrumentos de la aeronave, y esto requiere habilidades de
vuelo por instrumentos efectivas. Resulta improbable que el piloto hubiese recibido
formación o practicado estas habilidades desde mayo de 2017. Volar por instrumentos es
una habilidad perecedera y se requiere una práctica regular para mantener los estándares
de seguridad. En consecuencia, con una falta de práctica aparente de vuelo por
instrumentos, la destreza del piloto quizá hubieran estado degradadas de forma
significativa.
Titulaciones del piloto
Se requería que en este vuelo el piloto usase su PPL de la FAA. La licencia de la FAA se
basaba sobre la validez de su PPL subyacente de la EASA, pero la calificación de la SEP
sobre la licencia de la EASA había caducado. La falta de una calificación válida de la SEP
y de titulación en vuelo nocturno supuso que el piloto no estaba titulado para volar la
aeronave en el momento del siniestro.
Como titular de una PPL, al piloto no se le permitía recibir remuneración alguna por el vuelo,
si bien la evidencia demostró que esperaba ser remunerado. La expectativa de la
remuneración supone presión para completar el vuelo.
La base de datos de la CAA respecto al piloto de la aeronave N264DB estaba incompleta y

contenía numerosos errores. Este desajuste entre los datos de registro de la base de datos
y la licencia del piloto no resulta única, e investigaciones previas de la AAIB han encontrado
discrepancias similares. Aunque el documento de autorización es la licencia, la autoridad
competente, en este caso la CAA, debería de mantener información exacta tal y como se
requiere por el Reglamento de la EASA. Por lo tanto:
12
Recomendación de seguridad 2020-005: Se recomienda que

la Autoridad de Aviación Civil garantice que el sistema en vigor
para cumplir con los requisitos de la EASA Título ARA.GEN.220
resulte efectiva a la hora de mantener datos de registro exactos
y actualizados relativos a las licencias, los certificados y las
calificaciones del personal.
Bases del vuelo
La aeronave N264DB tenía permitido operar para uso privado exclusivamente de acuerdo
con el Título 91. No se había solicitado ni concedido permiso para permitir que la aeronave
fuese operada sobre una base comercial. El piloto no era titular de una licencia de piloto
comercial y no se le permitía recibir remuneración por el vuelo.
Los estándares de regulación de seguridad para las operaciones comerciales son más
estrictos que para los vuelos privados, con el objeto de reducir el riesgo de aquellos que
hacen uso de servicios comerciales. La aeronave N264DB no estaba siendo operada de
conformidad con los estándares de seguridad aplicables a operaciones comerciales, y ello
se manifestó en que el vuelo fue operado bajo VFR durante la noche en malas condiciones
meteorológicas a pesar de que el piloto no tenía formación en vuelos nocturnos y carecía
de práctica reciente en vuelo por instrumentos.
Actuación de seguridad: A partir de este siniestro, la CAA desarrolló una

campaña de concienciación de vuelos chárter sin licencia, que incluyó la
publicación de un Folleto, Autorizado para Volar, para informar a los
pasajeros sobre vuelos seguros en aeronaves ligeras y jets de negocios. El
Folleto está en el Apéndice C.
Maniobras finales
Uso del piloto automático por el piloto
A las 20:12 horas, la ATC otorgó permiso para que el piloto descendiese por debajo de
FL50. La aeronave voló haciendo una serie de giros que resultaron en una ruta de vuelo
que era inestable e incompatible con una ruta de vuelo normal o con el uso del piloto
13
automático. La investigación concluyó que la aeronave estaba siendo volada de forma

manual durante este período, poco antes de que hubiese entrado en el giro de descenso
final hacia la derecha.
Giro de descenso final
Cuando la aeronave entró en el giro final de 180°, las simulaciones mostraron que el ángulo
de inclinación se incrementó en alrededor de 30°, y en ese momento se produjo una pausa
por unos segundos. Tras la pausa, el ángulo de descenso comenzó a incrementarse y con
ello la inclinación de la cabina de la aeronave, lo que provocó que la velocidad de
navegación se incrementase rápidamente. Cuando la aeronave había descendido desde
aproximadamente 4,100 pies hasta 2,700 pies, el ángulo de inclinación era recto de
aproximadamente 90° y la velocidad de navegación estimada era de 235 KIAS, 32 kt, lo
que sobrepasa la velocidad que nunca debe excederse. El marcado ángulo de ladeo y la
gran velocidad diferían tanto de los parámetros normales, que indicaron que se había
perdido el control de la aeronave.
Ambas simulaciones mostraron que la aeronave comenzó entonces a balancearse hacia la

izquierda al nivel de las alas, lo cualcual hubiese requerido una aportación de control, esto
es, la columna de mando tuvo que haber sido girada hacia la izquierda. Ambas simulaciones
mostraron entonces un incremento en la carga normal, aunque el valor de la fuerza resultó
distinto en cada simulación, dependiendo de la ruta de vuelo que se simulaba. Si la
aeronave hubiese intentado ascender ene momento, hubiese requerido una carga de 11 g,
y resulta probable que la aeronave hubiese excedido sus límites estructurales antes de que
tal maniobra de ascenso pudiese ser completada.
Daño estructural de la aeronave
Los desperfectos de la aeronave N264DB resultaban compatibles con el impacto contra el

agua a una gran velocidad en una posición invertida, con el ala izquierda hacia abajo, y la
cabina en ascenso. El ala derecha había fallado en la misma área que el ala izquierda, pero
no resultó posible determinar la dirección en la que el ala derecha había fallado.
La ausencia de daños en la hélice y en la parte frontal de la aeronave, y los extensos

desperfectos en las superficies superiores de las alas y del fuselaje, demostró que la
aeronave no entró en el mar en una posición de ascenso lo cualcual resultaría compatible
con un vuelo controlado.
14
Ninguna de las secciones externas de las alas de la aeronave N264DB, ni la cola, fueron
halladas en el lugar del siniestro. Este hecho indicó que había ocurrido una rotura
estructural durante el vuelo, o que estas partes de la aeronave se rompieron cuando la
aeronave colisionó con el mar, y se separaron de la parte principal de los restos debido a
la fuerte corriente de la marea.
Los daños mostraron varias similitudes con las averiguaciones de la investigación especial
de la NTSB sobre fallos estructurales durante el vuelo de cuatro aeronaves PA-46-310P
(Malibú) y una aeronave PA-46 350P (Mirage). Por tanto, resulta probable que la aeronave
N265DB hubiese experimentado un fallo estructural durante el vuelo, en contraposición a
que algunas partes se hubiesen desprendido cuando la aeronave colisionó con el mar.
Cargas en la aeronave
Si las alas hubiesen fallado como resultado de una carga alta positiva, las mismas hubiesen
fallado en dirección hacia arriba si bien el ala izquierda falló debido a haber sido flexionada
en la dirección hacia abajo.
Si el elevador y el estabilizador horizontal hubiesen fallado mientras la aeronave estaba

volando a una velocidad relativamente alta, el cambio en las fuerzas de equilibrio hubiese
causado que la aeronave se inclinase hacia abajo rápidamente, provocando que un ala
fallase debido a la aplicación de una fuerza de flexión excesiva. En algunos de los
accidentes previos en los que el primer fallo fue el del estabilizador horizontal, se observó
que un ala había fallado como resultado de una fuerza hacía arriba y la otra como resultado
de un fuerza hacia abajo.
Se concluyó que se tiró abruptamente hacia atrás de la palanca de mando a una velocidad
substancialmente mayor que la Velocidad de Maniobra Diseñada (la velocidad por encima
de la cual las aportaciones de control abrupto no resultan permitidas). Esto hizo que se
produjesen cargas aerodinámicas sobre el elevador y el estabilizador horizontal que
resultaron en exceso suficiente de sus límites diseñados para causar el fallo estructural de
los mismas. A partir del fallo del estabilizador horizontal, la inclinación hacia abajo de la
aeronave se habría producido rápidamente y la carga aerodinámica subsiguiente hubiese
provocado que las alas fallasen en la unión de las juntas.
15
Aeronavegabilidad de la aeronave N264DB antes de su salida de Cardiff
A la hora del accidente, la aeronave N264DB tenía la documentación necesaria que se

requería sobre la aeronavegabilidad para operar de acuerdo con el Título 91.
El último mantenimiento anual / 100 horas programado de la aeronave se completó

aproximadamente siete semanas antes u 11 horas de vuelo antes del vuelo siniestrado y
no se identificaron deficiencias en la aeronave. La persona que gestionaba la aeronave
afirmó que no le constaba la existencia de deficiencia o fallo alguno en la misma antes del
vuelo de ida de Cardiff a Nantes.
A partir de las pruebas disponibles, la investigación concluyó que, antes de su salida desde
Cardiff, la aeronave N264DB cumplía con los requisitos de aeronavegabilidad requeridos y
no tenía fallos técnicos que le hubiesen prevenido salir en el vuelo a Nantes.
Fallos técnicos en Nantes
En Nantes, el piloto informó a una serie de personas sobre cuatro problemas técnicos
potenciales que habían ocurrido en la aeronave después de que hubiese salido de Cardiff:
una pérdida de aceite en el motor; un fallo en el freno; un posible fallo en el compartimento
del sistema de calentamiento; y un único “estruendo” o “explosión” que había escuchado
en el mismo momento en el que sintió un leve vapor de bajo nivel, a través del fuselaje.
No se considera que los tres primeros problemas hubiesen sido un factor contribuyente a
este accidente. No resultó posible establecer la razón para el estruendo y el vapor, de modo
que no pudo determinarse si los mismos fueron un factor contribuyente a este accidente.
La fuga de CO en la cabina
A partir de una evaluación de las posibles rutas de entrada de CO en la cabina durante el

vuelo siniestrado, se consideró que la causa más probable fue el filtrado de gases de
escape en el manguito del radiador mientras que la calefacción de la cabina estaba
encendida. Esto hubiese requerido que se hubiese producido un daño / disrupción
significativos para que hubiesen ocurrido al tubo de escape / manguito del radiador durante
el vuelo siniestrado.
16
La pérdida de control
CO en la cabina
El patólogo consideró que el pasajero habría estado profundamente inconsciente en el

momento del accidente y que al igual que el pasajero, el piloto habría estado expuesto a
niveles similares de CO. Los resultados toxicológicos de cuatro ocupantes fallecidos en un
accidente en el que estuvo involucrada una aeronave PA-28 mostraron que los niveles
individuales de COHb pueden variar entre individuos que ocupen el mismo compartimento
contaminado con CO. Una determinación cuantitativa no podría ser realizada, si bien resulta
probable que en el piloto estuviese afectado en alguna mediada por los efectos del
envenenamiento por inhalación de CO.
Control de la aeronave durante las maniobras comenzando a las 20:12 horas
Cuatro minutos antes del accidente, el piloto estaba hablando por la radio de forma lúcida,
lo que sugirió que, para el caso de que ya hubiese estado expuesto a CO, los síntomas se
encontraban en el nivel más bajo de la escala. La ruta de vuelo durante los siguientes 90
segundos resultó inestable e incluyó marcados ángulos de ladeo, y grados de ascenso y
descenso que resultaban incompatibles con una trayectoria normal de vuelo. Había cuatro
posibilidades para explicar dicha forma de volar errática:
• El piloto maniobró deliberadamente de esta forma, probablemente para evitar

IMC o para recobrar la VMC (después de haber entrado en IMC de forma
inadvertida).
• El piloto estaba teniendo dificultades para controlar la aeronave, probablemente

mientras maniobraba para evitar IMC o para recobrar la VMC. Es probable que
la falta de formación del piloto en vuelos nocturnos y su falta de práctica reciente
en vuelo por instrumentos hubiese provocado la desorientación.
• El piloto estaba comenzando a sufrir los síntomas de intoxicación por inhalación

de CO, lo que estaba afectando su habilidad para controlar la aeronave.
• Una combinación de algunos o de todos los escenarios que figuran más arriba.
17
Control de la aeronave durante el giro final
Resulta probable que el giro final se realizó bien para evitar IMC o para recobrar la VMC, y
se concluyó anteriormente que se había perdido el control de la aeronave durante este giro.
Considerando los cuatro escenarios que figuran arriba:
• Resulta improbable que el piloto hubiese maniobrado deliberadamente de esta

forma porque la ruta de vuelo fue tan extrema que la misma supondría un riesgo
mayor que las condiciones meteorológicas que el piloto hubiese estado
intentando evitar.
• Resulta probable que la falta de formación del piloto en vuelos nocturnos y su

falta de práctica reciente en vuelo por instrumentos hubiesen sido por sí mismas
suficientes para incrementar el riesgo de pérdida de control mientras realizaba
maniobras manualmente durante la noche en las proximidades de malas
condiciones meteorológicas.
• Resulta probable que en esta fase, el piloto estaba sufriendo los síntomas de
intoxicación por inhalación de CO hasta el extremo de inhibir su habilidad para
controlar la aeronave.
• Se concluyó anteriormente que el final del vuelo resultó en el balanceo de la

aeronave hacia la izquierda y hacia arriba antes de romperse. La inclinación
hacia arriba habría requerido que la columna de mando se moviese rápidamente
en esa dirección, lo cual no habría sido posible si el piloto hubiese estado
completamente inconsciente. Parecía probable por tanto, que el piloto controlaba
hasta cierto punto en ese momento del vuelo.
Los movimientos de balanceo e inclinación en la columna de mando resultaron compatibles

con un intento de recuperar la aeronave de su posición y velocidad de descenso extremos.
Si ambos movimientos se realizaron de modo consciente, entonces resulta posible que el
piloto recuperase cierto nivel de conciencia sobre la situación e intentase rectificarla, de ahí
quizá los excesivos movimientos de control.
18
En resumen:
• La habilidad del piloto para controlar la aeronave estuvo probablemente reducida

por los efectos del envenenamiento por inhalación de CO, si bien pareció que el
piloto tuvo cierta capacidad de control posteriormente durante el vuelo.
• Resulta probable que la falta de formación del piloto en vuelos nocturnos y en la

práctica reciente de vuelos por instrumentos, hubiesen incrementado el riesgo
de pérdida de control.
No resultó posible cuantificar hasta qué punto cada factor pudo haber contribuido a los
hechos, pero es probable que la pérdida de control hubiese estado agravada por la
probabilidad de que el piloto hubiese estado afectado por intoxicación por inhalación de CO.
Medidas para reducir el riesgo de intoxicación por inhalación de CO
No existen requisitos para la instalación de un detector de CO en las aeronaves GA. Por el

contrario, esto se deja a la discreción del propietario.
La intoxicación por inhalación de CO ha sido establecido como el factor en una serie de

accidentes y serios incidentes en los que estaba involucrada una aeronave de motor único
a pistón. Resulta difícil establecer la asiduidad con la que los componentes clave, tales
como los manguitos del radiador, son reparados o reemplazados, ya que no existe el
requisito de recabar esta información.
Se han realizado Recomendaciones de Seguridad a los reguladores de la aviación para

ordenar la instalación de detectores de CO, si bien las mismas no fueron aceptadas.
Mientras que la CAA, la EASA y la FAA promueven la instalación de detectores de CO,
muchos pilotos todavía no parecen entender la peligrosidad y el riesgo, y en el mejor de los
casos, solamente llevan un detector de banda o de punto.
Los reguladores ordenan dos barreras para prevenir la intoxicación por inhalación de CO:
diseño inicial e inspecciones regulares en servicio. Existen pruebas de que la segunda
barrera no es efectiva por entero. No sólo resulta difícil llevar a cabo una inspección
exhaustiva de todos los componentes de escape en el saturado compartimento del motor,
sino que resulta posible además que a un mecánico le pase desapercibida una pequeña
grieta o ligeros signos de una fuga. Esto fue anotado en los Informes de Dificultad del
Servicios en los que los sistemas de escape pasaron una inspección visual, si bien dejaron
19
de pasar una prueba de presión. Más aún, la corrosión y la erosión ocurren desde el interior
de los sistemas de escape y pueden ser difíciles de detectar sin desmontar antes el sistema.
Se han emitido asesoramiento integral y boletines de servicio sobre cómo llevar a cabo una
inspección del sistema de escape. No obstante, para aeronaves GA tales como la N264DB
que operan bajo las disposiciones de la Regla 14 CFR Título 91, este asesoramiento no es
obligatorio. A partir de otros eventos, se ha visto que las grietas y fallos pueden iniciarse en
cualquier momento. Mientras que las inspecciones periódicas pueden ayudar a reducir
riesgos, las mismas no detectarán cualquier evento.
Dado que las dos barreras existentes para prevenir la intoxicación por inhalación de CO (el
diseño y la inspección) no son siempre efectivas, existe la necesidad de crear una tercera
barrera para alertar a los pilotos a tiempo de la presencia de CO en la cabina y de poder
tomar medidas eficaces. Los dispositivos de alerta de bajo coste resultan de fácil acceso y
su instalación es activamente alentada por los reguladores. Los reguladores han elaborado
especificaciones para los detectores de CO con alertas activas. En este sentido, se realizan
las siguientes Recomendaciones de Seguridad:
Recomendaciones de Seguridad 2020-006: Se recomienda

que la Administración de Aviación Federal exija que las
aeronaves de motor a pistón que puede que corran el riesgo de
intoxicación por monóxido de carbono, tengan un detector de
CO con una alarma activa para alertar a los pilotos de la
presencia de niveles elevados de dióxido de carbono.
Recomendación de Seguridad 2020-007: Se recomienda que

la Agencia de Seguridad en la Aviación de la Unión Europea
exija que las aeronaves con motor a pistón que puede que
corran el riesgo de intoxicación por inhalación de dióxido de
carbono, tengan un detector de CO con una alarma activa para
alertar a los pilotos de la presencia de niveles elevados de
dióxido de carbono.
20

la Autoridad de Aviación Civil exija que las aeronaves con
motor a pistón que puede que corran el riesgo de intoxicación
por inhalación de dióxido de carbono, tengan un detector de CO
con una alarma activa para alertar a los pilotos de la presencia
de niveles elevados de dióxido de carbono.
Guía sobre manuales de mantenimiento
Mientras que el fabricante del motor proporcionó indicaciones sobre cómo examinar el
sistema de escape, esta guía no estaba incluida o directamente referenciada en el
programa de mantenimiento de la aeronave de 100 horas / Anual. No existía un
requerimiento específico en el programa de mantenimiento de 100-horas / Anual para la
aeronave PA-46 310P para presurizar el sistema de escape con el objeto de comprobar las
fugas.
Durante el mantenimiento Anual de la aeronave N264DB, dos empresas de mantenimiento

distintas llevaron a cabo una inspección visual detallada del sistema de escape, el cual
consideraron suficiente para establecer su condición. Se habría realizado una prueba de
presión solo si no hubiesen podido examinar visualmente todas las partes del manguito del
radiador o si hubiera habido indicios de daño o deterioro. Además, debido a que el programa
de mantenimiento de la aeronave del fabricante (el cual fue empleado por ambas empresas)
no incluía que el sistema de escape fuese sometido a una prueba de presión, las mismas
creyeron que solamente se les requería llevar a cabo una inspección visual. Asimismo, no
existió AD para que el sistema de escape de la aeronave PA46-310P fuese sometido a una
prueba de presión cuando operaba conforme a la Regla14 CFR Título 91.
La siguiente recomendación de seguridad se realiza para orientar a las empresas de

mantenimiento y a los mecánicos hacia la guía contenida en el manual del motor del
fabricante para someter a pruebas de presión el sistema de escape durante el
mantenimiento programado:
21

la empresa Piper Aircraft Inc. garantice que el programa de
mantenimiento de 100-horas / Anual para las variantes de la
PA-46, haga referencia a la guía del fabricante del motor,
cuando resulta disponible, sobre la inspección y comprobación
del sistema de escape.
Actuación de Seguridad: A raíz de este accidente, el fabricante

del motor ha afirmado que:
1. Colaborará con los Fabricantes Originales del Equipo para

determinar la mejor forma de transmitir la importancia de
llevar a cabo inspecciones exhaustivas del sistema de
escape.
2. Revisará sus manuales de mantenimiento y puesta a punto

para determinar si su modificación pudiese mejorar la
posibilidad de que un mecánico cualificado localizase unas
condiciones potencialmente no aptas para la
aeronavegación. Asumió la realización de esta revisión para
que toda amplificación sea puesta en práctica en la próxima
versión aprobada del Manual de Estándar Práctico (M-0) de
la FAA.
22
Conclusiones
Averiguaciones
1. No existieron pruebas que sugiriesen que el piloto y el pasajero no estuviesen

en buen estado de salud antes del vuelo o que el piloto no hubiese tenido un
buen descanso.
2. El piloto operaba con una Licencia de Piloto Privada (PPL) de la Administración

Federal de Aviación (FAA) sobre la base de su actual Licencia de Piloto Privada
(PPL) de la Agencia Europea de Seguridad en la Aviación (EASA) y sujeta a la
validez de sus clasificaciones.
3. La clasificación de la licencia de la Agencia Europea de Seguridad en la Aviación

(EASA) del piloto para Aeronaves de Motor Unico a Pistón (SEP) caducaba en
noviembre de 2018, y el piloto no contaba con habilitación nocturna, de modo
que no estaba cualificado para volar la aeronave en el momento del accidente.
4. La Licencia de Piloto Privada (PPL) no faculta al piloto a recibir remuneración por

volar, a pesar de lo cual se le iba a pagar una tarifa por el vuelo siniestrado.
5. Es probable que el piloto hubiese sido presionado de alguna manera para

completar el vuelo de regreso a pesar de que se iba a producir de noche y en
malas condiciones meteorológicas.
6. La aeronave estaba registrada correctamente y contaba con Certificados de

Servicio de Aeronavegabilidad y Aptitud, y se había completado el
mantenimiento programado tal y como se requería.
7. La aeronave era operada de conformidad con la Regla 14 CFR Título 91, Reglas
Generales de Operatividad y Vuelo, y era mantenida de conformidad con el Título
43, Mantenimiento, Mantenimiento de Prevención, Reconstrucción, y Alteración.
8. Las normas bajo las cuales la aeronave era operada y mantenida permitían que
la misma fuese destinada únicamente al uso privado. No se había solicitado ni
concedido permiso que permitiese que la aeronave fuese operada de forma
comercial.
23
9. La aeronave no estaba siendo operada de conformidad con los estándares de

seguridad aplicables para operaciones comerciales.
10. Se había diagnosticado que el piloto automático y el dispositivo de dirección de

vuelo tenían un fallo intermitente, y deberían haber sido designados inoperantes.
11. Justo después de las 20:12 horas, se realizaron una serie de giros durante
alrededor de 90 segundos, probablemente para que la aeronave conservase o
recobrase Condiciones Meteorológicas Visuales (VMC). Durante los giros, la ruta
de vuelo resultó inestable e incompatible con un trayectoria normal de vuelo o
con el uso del piloto automático.
12. A las 20:16 horas, la aeronave comenzó a girar hacia la derecha y a descender.
A medida que descendía a aproximadamente 2.700 pies sobre el nivel del mar,
el ángulo de ladeo era de aproximadamente 90° y la velocidad aerodinámica era
de aproximadamente 235 KIAS.
13. La posición y velocidad de la aeronave diferían tanto de los valores típicos

encontrados en operaciones normales, que indicaban que no se estaba haciendo
uso del piloto automático y se había perdido el control de la aeronave.
14. A aproximadamente las 20:16:30 horas, cuando la aeronave descendió por

debajo de los 2.700 pies, se tiró abruptamente hacia atrás de la palanca de
mando cuando la velocidad aerodinámica era al menos 100 kt por encima de la
velocidad admitida, velocidad por encima de la cual no se permite la realización
de movimientos extremos o abruptos de control.
15. Durante la maniobra subsiguiente de ascenso, las cargas aerodinámicas

excedían los límites diseñados y provocó el fallo estructural del elevador y del
estabilizador horizontal, seguido de el fallo estructural de ambas alas en la unión
de las juntas.
16. El último contacto por radar con la aeronave fue a las 20:16:34 horas.
17. La aeronave colisionó con el mar en una posición invertida, con el ala izquierda
hacia abajo y la cabina hacia arriba.
18. No se podría haber sobrevivido al impacto con el mar.
24
19. No existían evidencias de fuego.
20. Aunque no se puede descartar la posibilidad de formación de hielo, resulta

improbable que este hubiese sido un factor contribuyente en el siniestro.
21. No pudo determinarse la causa del “estruendo” y del vapor del vuelo previo
denunciados, ni si estos fueron factores contribuyentes en el siniestro.
22. Los fallos de la alarma de pérdida de sustentación, frenos y fuga de aceite

denunciados por el piloto en Nantes no fueron factores contribuyentes al
siniestro.
23. En el momento del accidente, había un nivel muy elevado de COHb en la sangre
del pasajero, y es probable que en cierta medida el piloto estuviese asimismo
afectado por intoxicación por inhalación de CO.
24. Aunque el nivel de COHb en la sangre del piloto no pudo determinarse, resulta
probable que su habilidad para controlar la aeronave se viera reducida durante
las últimas fases del vuelo, incrementando de ese modo la probabilidad de que
se hubiese perdido el control.
25. El ascenso abrupto de la aeronave justo antes de que se rompiera, supuso que
la columna de mando fuese empujada hacia atrás, y por tanto el piloto
mantuviera probablemente cierto grado de control en ese momento.
26. La razón más probable de que el CO se hubiese infiltrado en la cabina es el fallo

en la parte del tubo de escape que contiene el manguito del radiador, lo que
permitió que los gases de escape se mezclasen con el aire atmosférico y se
filtrasen a la cabina a través del sistema de aire acondicionado de la cabina.
27. El sistema de escape, incluido el manguito del radiador, fue inspeccionado

visualmente durante el mantenimiento Anual 11 horas antes del siniestro. En un
siniestro distinto, se ha comprobado que un manguito había fallado seis horas
de vuelo después de la inspección.
28. No se realizó una prueba de presión del manguito del radiador durante las dos
inspecciones de mantenimiento Anual previas. En cumplimiento de la Regla 14
25
CFR Título 91, el programa de mantenimiento de 100 horas / Anual no requirió

que se llevase a cabo tal prueba.
29. En el programa de mantenimiento de 100 horas / Anual no se incluía una

referencia directa a las indicaciones del fabricante del motor sobre cómo
examinar el sistema de escape.
30. Las inspecciones durante el mantenimiento de los sistemas de escape no

eliminan el riesgo de intoxicación por inhalación de CO.
31. No existe requisito para que las aeronaves de motor a piston lleven detectores
de CO, aunque los reguladores lo aconsejan a los pilotos.
Factores causales
1. El piloto perdió control de la aeronave durante un giro manual en vuelo, el cual se inició
probablemente para permanecer o recuperar las Condiciones Meteorológicas Visuales
(VMC).
2. A continuación la aeronave sufrió una rotura en vuelo mientras maniobraba a una

velocidad aerodinámica significativamente en exceso de su velocidad de diseño para
maniobras.
3. El piloto estaba probablemente afectado por intoxicación por inhalación de CO.
Factores contribuyentes
1. La pérdida de control fue más probable debido a que el vuelo no fue operado de
conformidad con los estándares de seguridad aplicables a las operaciones comerciales.
Esto se manifestó en que el vuelo fue operado bajo VFR durante la noche en malas
condiciones meteorológicas a pesar de que el piloto no tenía formación en vuelos
nocturnos ni práctica reciente en vuelo por instrumentos.
2. Las inspecciones durante el mantenimiento de los sistemas de escape no eliminan el

riesgo de intoxicación por inhalación de CO.
26
3. No había detector de CO con alarma activa en la aeronave, la cual podría haber alertado
al piloto a tiempo de la presencia de CO, para que pudiese haber tomado medidas al
respecto.
27

Resumen CCPS Español PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Resumen CCPS Español PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Informe de Accidente Aéreo: 1/2020 N264DB EW/C2019/01/03

Informe de Accidente Aéreo No. 1/2020

Resumen del informe del accidente

Este informe fue publicado el 13 de marzo de 2020 y está

Historia del vuelo

Información sobre el personal

Habilitación Nocturna. El piloto había completado un tiempo total aproximado de vuelo de

Las últimas labores de mantenimiento significativas de la aeronave N264DB consistieron

La inspección fue llevada a cabo de conformidad con el programa de inspección de 100-

Había un frente frío desplazándose desde el noroeste, que se pronosticó traería

El radar de precipitaciones mostró una banda de lluvia, en ocasiones fuerte, desplazándose

A las 20:15:30 horas, la aeronave N264DB comenzó a girar a la izquierda, para a

velocidad máxima calculada de alrededor de 13,000 ppm y más de 220 KIAS

Información sobre los restos de la aeronave y el impacto

Los restos principales de la N264DB fueron localizados el 3 de febrero de 2019

Un examen inicial de los restos de la aeronave revelaron la presencia de un cadáver, el

El fuselaje central se había desprendido de la sección de la cabina y de la sección de la

La autopsia practicada al pasajero dio un resultado de causa de fallecimiento de lesiones

Los análisis post mortem realizados al pasajero mostraron un nivel de carboxihemoglobina

Simulación de las maniobras finales

Investigación de la NTSB sobre fallos estructurales durante el vuelo de la aeronave PA-46

Información organizacional y de gestión

Titularidad y responsabilidad para la aeronavegabilidad

La aeronave N264DB era titularidad de una Fundación Estadounidense, si bien una

Organización del vuelo siniestrado

Instalación de detector de CO en la aeronave N264DB

En la documentación de la aeronave no existía registro alguno de que se hubiese instalado

Los detectores de banda (punto) de CO se montan normalmente sobre una tarjeta, la

Fuente de CO en la cabina de la aeronave ligera

Las aeronaves de motor a pistón producen grandes concentraciones de CO que pueden

Informe de la FAA sobre la detección y prevención de la exposición a CO

Los gases de escape de un motor a pistón contienen de forma típica entre un 5% y un 7%

La exposición a CO puede ocurrir antes de que se haya completado la inspección anual o

Otros eventos significativos recientes en los que CO estaba involucrado

En un siniestro en el que se descubrió una grieta en el sistema de escape, el piloto tenía un

En un siniestro de la aeronave PA-28, se descubrió una grieta en el manguito del radiador

Recomendaciones de seguridad previas relativas a CO

En el año 2002, la BEA realizó una Recomendación de Seguridad a la Autoridad Nacional

En el año 2002, la AAIB recomendó que la CAA desarrollase un desglose de rendimiento

Actuaciones de la EASA para tratar el riesgo de envenenamiento por inhalación de CO

En Junio de 2010, la EASA publicó un Boletín de Información de Seguridad (SIB) en el que

En marzo de 2018, la EASA promovió el uso de detectores de CO a través de una

En enero de 2020, la EASA publicó un Boletín de Información de Seguridad (SIB) 2020-01,

• Las comprobaciones de presión en el sistema deberían llevarse a cabo por

• Las abrazaderas de banda-v deberían ser retiradas e inspeccionadas, lo que

El manual de mantenimiento de la aeronave PA-46310 no hacía referencias específicas a

Actuación de la FAA en relación a los detectores de CO

En el año 2009, la FAA emitió la Orden de Estándares Técnicos, en la que aportaba

En el año 2010, la FAA informó a los titulares y operadores de aeronaves GA sobre la

Directiva de Aeronavegabilidad del Departamento de Transporte de Canadá

En 1992, el Departamento de Transporte de Canadá (TC) dictó una Directiva de

A diferencia de TC, la FAA, la EASA y la CAA no han dictado Directivas de

Los detectores de CO diseñados para ser llevados a bordo o ser instalados

Revisión de la CAA de Accidentes Mortales de la Aviación General

En CAP 667, Revisión de Accidentes Mortales de Aviación General 1985-1994, se

La mejor manera de reducir el riesgo de desorientación y pérdida de control es confiar en

Titulaciones del piloto

La base de datos de la CAA respecto al piloto de la aeronave N264DB estaba incompleta y

Recomendación de seguridad 2020-005: Se recomienda que

Bases del vuelo

Actuación de seguridad: A partir de este siniestro, la CAA desarrolló una

Uso del piloto automático por el piloto

automático. La investigación concluyó que la aeronave estaba siendo volada de forma