Título: Éxito del tratamiento endodóntico de primeros molares permanentes comprometidos en niños: una revisión sistemática

Título corto: Manejo endodóntico de la FPM en niños.

Autores Sr. Greig D Taylor 1, Dr. Christopher R Vernazza 1, Dr. B Abdulmohsen 1

1. Centro de Investigación de Salud Oral, Facultad de Ciencias Odontológicas, Instituto de Salud y Sociedad, Universidad

de Newcastle, Newcastle upon Tyne, NE2 4AZ

Artículo aceptado

Las contribuciones de GDT al estudio son: diseño general del estudio; desarrollo de estrategia de búsqueda; emprender la búsqueda; analizar

los resultados de búsqueda; evaluar la calidad y el sesgo de los estudios incluidos; compilando el informe y el manuscrito.

Las contribuciones de CRV al estudio son: diseño general del estudio; analizar los resultados de búsqueda; evaluar la calidad y el

sesgo de los estudios incluidos; compilando el informe y el manuscrito.

Las contribuciones de BA al estudio son: diseño general del estudio; desarrollo de estrategia de búsqueda; analizar los resultados de

búsqueda; evaluar la calidad y el sesgo de los estudios incluidos; compilando el informe y el manuscrito.

Conflicto de intereses

Esta investigación no recibió ninguna subvención específica para el proyecto de agencias de financiación en los sectores público,

comercial o sin fines de lucro. Sin embargo, GT es financiado por un premio NIHR Academic Clinical Fellow y CRV por un premio

NIHR Clinician Scientist. Las opiniones expresadas son las de los autores y no necesariamente las del NHS, el NIHR o el

Departamento de Salud y Asistencia Social.

El recuento de palabras: 3933 (incluidas referencias y tablas excluyentes)

Este artículo ha sido aceptado para su publicación y ha sido sometido a una revisión completa por pares, pero no ha pasado por el proceso de
edición, composición tipográfica, paginación y revisión, lo que puede generar diferencias entre esta versión y Versión de registro . Por favor, cita este
artículo como doi: 10.1111 / IPD.12599

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 SEÑOR. GREIG D TAYLOR (ID de Orcid :font>0001-9369-917X)

Tipo de articulo : Artículo original

Artículo aceptado

ID de correo electrónico del autor correspondiente: greig.taylor@newcastle.ac.uk

Título: Éxito del tratamiento endodóntico de los primeros molares permanentes comprometidos en

niños: una revisión sistemática

Resumen:

Antecedentes

Se pueden requerir terapias endodónticas en el manejo de los primeros molares permanentes,

Sin embargo, su éxito en los niños es desconocido.

Objetivo

Para determinar el éxito de las terapias endodónticas utilizadas en los primeros molares permanentes en

niños de dieciséis años y menores.

Diseño

MEDLINE, Embase, biblioteca Cochrane, CENTRAL, Clinicaltrials.gov y el ISRCTN

se realizaron búsquedas en el registro, así como en revistas relevantes de pediatría, endodoncia y traumatología

utilizando una estrategia de búsqueda detallada. Se realizaron búsquedas manuales en las referencias de los estudios incluidos.

Se formuló una pregunta PICOS: (P): Niños de dieciséis años y menores; (I): endodoncia

terapias (que no cubren la pulpa) en un primer molar permanente; (C): sin tratamiento; (O):

Éxito de la terapia endodóntica; (S): Todos los tipos de estudio incluidos.

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 El sesgo se evaluó mediante las herramientas Cochrane y Robins-I de riesgo de sesgo. Calidad de la evidencia

se evaluó utilizando el enfoque GRADE. La heterogeneidad significativa impidió meta-

análisis.

Resultados

Se recuperaron 4172 estudios con once incluidos (tres ECA, cinco prospectivos y uno

cohorte retrospectiva, una serie de casos y un informe de caso). Pulpotomías parciales y coronales

tener altas tasas de éxito a corto y largo plazo. Hay evidencia limitada disponible para
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Pulpectomía convencional o técnicas regenerativas.

Conclusiones

Las pulpotomías parciales y coronales son terapias endodónticas exitosas para su uso en pacientes comprometidos.

primer molar permanente del niño.

Palabras clave: endodoncia biología de pulpa; odontología restauradora / materiales dentales

Introducción

Los primeros molares permanentes comprometidos (cFPM) afectan al 25% de los niños del Reino Unido 1 con el impacto de

Estos dientes son perjudiciales para la salud general y el bienestar social de estos niños. 2-4

La caries dental y la hipomineralización de incisivos molares (MIH) se consideran las más comunes

Factores etiológicos que hacen que un primer molar permanente tenga un pronóstico comprometido. 15

La encuesta de salud dental infantil más reciente del Reino Unido en 2013 mostró que la prevalencia de caries, en

El primer molar permanente aumenta con la edad a medida que la prevalencia aumenta del 5% en los niños de 8 años.

al 25% para cuando el niño cumpla 15 años. 1 El número medio de dientes molares afecta los dientes

por niño diagnosticado con MIH se informa como 1.6 a 3.16 (de 4). 6 6

El manejo de los primeros molares permanentes comprometidos en niños pequeños es insuficiente.

investigado La pregunta clínica clave es si restaurar el cFPM, que ingresa al diente

en el 'ciclo restaurativo' en una etapa temprana o para extraer el cFPM y permitir la espontánea

cierre del diente por el segundo molar permanente. 7 7 Qué enfoque adoptar es complicado y

confuso para la profesión dental con un estudio reciente en el Reino Unido que muestra que la odontología general

los profesionales prefieren restaurar mientras que los especialistas en odontología pediátrica prefieren extraer cFPM. 8

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 Decidir qué opción elegir es complicado y estará influenciado por varios factores

tales como: actitudes de pacientes y padres; diagnóstico de cFPM; restaurabilidad dental; pulpa y peri-

diagnósticos radiculares; nivel de cumplimiento del paciente; salud dental general (incluida la capacidad de

mantener cualquier trabajo restaurativo avanzado); necesidad actual / futura de ortodoncia.

Si se adopta un enfoque restaurativo, podría requerirse un tratamiento endodóntico si un

Se observa exposición pulpar después de la extracción del tejido o si el paciente presenta clínica y / o

Características radiográficas de la afectación pulpar. Percibido (pero no factores basados ​en evidencia) tales
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como cumplimiento limitado, desarrollo de raíces inmaduras y falta de beneficio clínico en retención son

elevado cuando se considera el tratamiento endodóntico en niños. 9 9 La academia americana de

Guía de odontología pediátrica (AAPD) sobre terapia pulpar para dientes permanentes primarios y jóvenes

sugiere varias técnicas de endodoncia (pulpotomía (parcial y coronal), pulpectomía,

axpefication y técnicas regenerativas) están disponibles. 10 A pesar de estas pautas, su uso

para cFPM entre los profesionales de atención dental parece seguir siendo limitado. 8 Parcial y

Las pulpotomías coronales son técnicas de endodoncia que han demostrado tener éxito en inmaduras

dientes anteriores en niños y adultos. 11 Las pulpotomías coronales tienen buenas tasas de éxito en

dientes posteriores permanentes con ápices cerrados en adultos. 12 Del mismo modo, conveccional

pulpectomías, apexificación y técnicas regenerativas han demostrado ser exitosas

técnicas en adultos. 13, 14 Sin embargo, parece haber evidencia limitada para el uso de estos

técnicas específicas para cFPM en niños. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión sistemática es

para responder la siguiente pregunta enfocada: ¿Cuál es el éxito clínico de la endodoncia?

terapias utilizadas en los primeros molares permanentes en un niño de 16 años o menos?

Materiales y métodos

Protocolo y registro

El protocolo de estudio se registró en el Registro Prospectivo de Revisiones Sistemáticas

(PROSPERO - CRD42018089145), y siguió las recomendaciones de Preferred

Elementos de informes para la revisión de revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA) para el

Informe de esta revisión. 15

Estrategia de búsqueda

Los términos de encabezados de temas médicos (MeSH) y las palabras clave gratuitas en la estrategia de búsqueda fueron

definido en base a la siguiente pregunta PICOS:

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 • Población (P): Niños, de 16 años y menores, sometidos a terapias endodóncicas (no

incluyendo tapa pulpar) en un primer molar permanente

• Intervención (I): terapias endodónticas en un primer diente molar permanente

• Comparación (C): sin tratamiento

• Resultado (O): éxito de las terapias endodónticas

• Diseño del estudio (S): todos los estudios incluidos

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El éxito clínico, definido como que el diente estaba in situ al final del estudio, se utilizó como

medida de resultado en esta revisión. Dada la variación en las medidas de resultado, este fue un

La medida pragmática amplia probablemente permita la comparación entre los estudios, pero esto implicó una

se supone que para que el diente permanezca in situ no presenta síntomas y no muestra signos de

infección nueva o progresiva Anticipando una escasez de estudios, se acordó evitar

excluyendo estudios potencialmente válidos que informaron éxito clínico pero no éxito radiográfico.

Del mismo modo, la escasez esperada de datos proporcionó la justificación para incluir todos los diseños de estudio,

incluidos informes de casos y series de casos.

Para identificar los artículos que se incluirán en esta revisión, se desarrolló una búsqueda electrónica para

siguientes bases de datos: MEDLINE a través de PubMed y Embase. Se definieron las estrategias de búsqueda.

adecuadamente para cada base de datos y se muestran en Tabla 1. Se realizó una búsqueda el 6 th

Noviembre de 2019, y todos los estudios hasta la fecha se incluyeron en esta revisión. Un mínimo

Se requirió un seguimiento de 6 meses para la evaluación. Se realizó una búsqueda manual, utilizando

palabras clave 'niños' y 'molar', en la biblioteca Cochrane, el Registro Cochrane Central de

Ensayos controlados (CENTRAL), Clinicaltrials.gov y el registro ISRCTN también relevantes

revistas: Journal of Endodontics, Australian Dental Journal, Australian Endodontic Journal,

Traumatología dental, International Endodontic Journal y International Journal of

Odontología Pediátrica. Se examinaron las listas de referencias de los artículos incluidos para verificar si

hubo estudios relevantes adicionales que no se encontraron durante las búsquedas en la base de datos.

Criterio de elegibilidad

En esta revisión, cualquier estudio que evaluó el éxito general de las terapias endodóncicas (parcial

pulpotomía / pulpotomía coronal, pulpectomía, apexificación, técnicas regenerativas) en un primer

Se incluyeron molares permanentes de un niño menor de dieciséis años. Cualquier estudio (incluido

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 cartas editoriales y estudios in vitro) que tuvieron un período de seguimiento de menos de 6 meses y

no fueron escritos en inglés fueron excluidos.

Selección de estudios y extracción de datos

Las estrategias de búsqueda fueron ejecutadas por un revisor (GT), para identificar estudios elegibles.

Se eliminaron los duplicados y dos revisores (GT y BA) seleccionaron los títulos y resúmenes para

Identificar estudios elegibles. Se obtuvieron versiones de texto completo de todos los estudios elegibles y dos
Artículo aceptado

Los revisores (GT y BA) extrajeron los datos y llevaron a cabo una evaluación del sesgo. Ninguna

Se discutieron los desacuerdos entre los revisores durante la selección de los estudios y la evaluación del sesgo.

hasta que se llegó a un acuerdo. Si es necesario, cualquier diferencia no resuelta fue resuelta por un

tercer revisor (CRV).

Se diseñó una hoja de cálculo de extracción de datos y dos revisores (GT, BA) recopilaron datos

independientemente. La calidad de la evidencia se evaluó utilizando el enfoque GRADE. por

cada artículo seleccionado, se recopiló la siguiente información: autor; año; tipo de estudio;

operador; número de niños en estudio; rango de edad de los niños; clínica preoperatoria y

diagnóstico radiográfico; numero de dientes; madurez del ápice; tipo de terapia endodóntica utilizada;

uso de presas de goma; material utilizado; período de seguimiento; tratamiento comparativo; éxito general de

tratamiento (diente aún in situ después del período de seguimiento). Donde había una falta de datos en el

artículos, los autores fueron contactados para solicitar la información faltante.

Evaluación de riesgo de sesgo

La evaluación de calidad se realizó de acuerdo con la Colaboración Cochrane para la asignación aleatoria

ensayos clínicos para sesgo dieciséis y la herramienta ROBINS-I para ensayos clínicos no aleatorios 17,

de forma independiente por dos revisores (GT y BA), y los desacuerdos se resuelven por

discusión o búsqueda de la opinión de un tercer revisor (CRV).

El riesgo de sesgo de la colaboración Cochrane para el ensayo de control aleatorio incluyó la evaluación de

la generación de secuencia aleatoria, el ocultamiento de la asignación, el cegamiento de los participantes y

personal, cegamiento de la evaluación de resultados, datos de resultados incompletos y selectivos

informes dieciséis Se consideró que los estudios tenían un "bajo riesgo" de sesgo si todos los dominios clave fueran

juzgado como adecuado. dieciséis Un estudio se consideró de "alto riesgo" si uno o más de los dominios

fueron considerados inadecuados dieciséis En todos los estudios evaluados utilizando este método, algunos dominios fueron de

sesgo "poco claro", sin embargo, los autores no fueron contactados para obtener más información ya que cada uno tenía al menos

un dominio se juzgó como "alto riesgo" de sesgo, por lo que en general se consideró como "alto riesgo".

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 Para los ensayos de control no aleatorios, se evaluaron los siguientes dominios para determinar el sesgo mediante el

Herramienta ROBINS-I 17: confuso selección de participantes en el estudio; clasificación de

intervenciones; desviaciones de las intervenciones previstas; datos perdidos; medida de

resultados; selección de los resultados informados. Cada dominio se registró como bajo, moderado,

información grave, crítica o inexistente disponible por riesgo de sesgo. Un juicio general de riesgo de sesgo

se determinó combinando el sesgo de niveles en cada dominio

Artículo aceptado

Los informes de casos y las series de casos no se evaluaron para determinar el riesgo de sesgo.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia se evaluó mediante un GRADE (Calificación de las recomendaciones

Enfoque de evaluación, desarrollo y evaluación. dieciséis Un nivel de calidad ('Alto',

'Moderado', 'Bajo' o 'Muy bajo') se asignó a cada estudio evaluando el siguiente

dominios: riesgo de sesgo dentro del estudio; franqueza de la evidencia; heterogeneidad; precisión de efecto

estimaciones y riesgo de sesgo de publicación. dieciséis

Resultados

La búsqueda resultó en 4177 artículos y después de la eliminación de duplicados, 3786 artículos fueron

identificado para el título y la selección de resúmenes. Se incluyeron 54 artículos para la revisión de

texto completo. La búsqueda manual y el enlace de referencia no dieron como resultado documentos adicionales. Cuarenta-

tres fueron excluidos porque no cumplían los criterios de inclusión. Once artículos fueron

incluido para un análisis posterior para informar esta revisión. Un resumen de la selección de artículos es

presentado como un diagrama de flujo, basado en las directrices PRISMA ( Figura 1). Las características de la

once estudios incluidos se muestran en Tabla 2, que se ha separado en cuatro secciones

reflejando el estado clínico de los pacientes al comienzo del estudio. Tres estudios fueron de

alta calidad, seis de baja calidad y dos de muy baja calidad.

Riesgo de sesgo

El riesgo de sesgo de los estudios incluidos se ha tabulado ( Figura 2 y 3). El riesgo de sesgo

fue alto en todos los ensayos de control aleatorio para el cegamiento de los participantes y el personal porque

Estos detalles no fueron mencionados. Del mismo modo, los seis estudios de control no aleatorios fueron todos

clasificado como de sesgo "crítico" ya que no se proporcionó información sobre la medición de

resultados. Dos estudios, una serie de casos y un informe de caso no fueron evaluados por sesgo. los

El riesgo general de sesgo se consideró alto.

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 Hubo una heterogeneidad significativa en las variables metodológicas y, por lo tanto, una cuantitativa

No se pudo realizar la síntesis. Una síntesis cualitativa de los once artículos fue

realizado.

Terapias de endodoncia utilizadas

Cinco estudios realizaron una pulpotomía parcial 18-22 cuatro estudios una pulpotomía coronal 23-26, uno a

pulpectomía convencional 27 y uno una técnica regenerativa. 28

Artículo aceptado

Éxito de las terapias endodónticas

Las pulpotomías tienen una tasa de éxito general de 91.1% (rango 70% a 100%), con parcial y

Pulpotomías coronales que tienen tasas de éxito general reportadas en 91.3% (rango 78.5% a 100%)

y 90.5% (rango 70% a 100%) respectivamente. Para ambos tratamientos de pulpotomía solos, caucho

uso de presas, material de elección (MTA vs Ca (OH) 2) y estado apical preoperatorio (maduro vs

inmaduro) no influyó en las tasas de éxito de ninguna de las técnicas. Las pulpectomías tenían un

tasa de éxito del 36%, con éxito considerado como el diente que tiene clínica o radiografía

características patológicas de la insuficiencia endodóntica, aunque se desconoce si la presencia de

La patología radiográfica conocida influyó en la tasa de éxito. Solo hubo un informe del caso,

cubriendo técnicas regenerativas, que reportaron éxito en un diente 28)

Uso de la presa de goma

Seis estudios proporcionaron información sobre el uso de diques de goma durante la técnica de endodoncia. 18, 23-26,

28 En estos estudios, que incluyeron la gama de técnicas de endodoncia que se están revisando,

Se descubrió que la presa de goma tiene una influencia media en las tasas de éxito del 10,9%.

Materiales usados

El agregado de trióxido mineral (MTA) se usó solo en cuatro estudios 20, 24-26, hidróxido de calcio

(Ca (OH) 2) solo en dos estudios 18, 29 y una comparación de MTA y Ca (OH) 2

realizado en tres estudios. 21-23 Un estudio utilizó un régimen reconocido de triple pasta antibiótica

(que contiene ciprofloxacina (250 mg), metronidazol (500 mg) y minociclina (50 mg)) y

MTA, para técnicas regenerativas. 28 Un estudio no proporcionó ningún detalle. 27

Identificación del asesor / operador

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 Solo siete de los estudios proporcionaron el número de operadores que llevaron a cabo la elección

terapia. 18, 20, 21, 23, 25, 26, 28 Cinco estudios proporcionaron detalles específicos sobre quién examinó a los pacientes

en las revisiones clínicas y radiográficas. 20-23, 28

Discusión

Esta revisión tuvo como objetivo determinar el éxito de las terapias endodónticas en un primer molar permanente

diente en un niño menor de 16 años. En resumen, parece haber evidencia muy limitada de
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Apoyar las técnicas de endodoncia convencional y regenerativa para el manejo de la primera permanente.

dientes molares en niños, sin embargo, hay alguna evidencia que sugiere que parcial y coronal

Las pulpotomías pueden ser técnicas útiles. Aunque algunos estudios fueron de alta calidad, el

El tamaño de la muestra y el nivel de sesgo alto y crítico entre varios de los estudios sugieren que

Los hallazgos deben interpretarse con cierto grado de precaución.

La tasa de éxito del 90.5% (rango 70% a 100%) durante un seguimiento medio de 28.4 meses (rango 6

meses a 73,6 meses) que se muestran para las pulpotomías coronales en esta revisión es coherente con las

estudios realizados en población adulta. Una revisión de Alqaderi et al 12 sugerido que

Las pulpotomías coronal realizadas en dientes permanentes adultos de ápice cerrado tienen un 94% (95%

intervalo de confianza (IC): [90,99]) y 92% (IC: [84,100]) durante uno y dos años

respectivamente. 12

Se observa una tasa de éxito similar de 91.3% (rango 78.5% a 100%) para una pulpotomía parcial

revisión durante un período de revisión promedio de 34,4 meses (rango de 12 meses a 140 meses). Esto es

un poco menos en comparación con la literatura previa en adultos que ha sugerido una tasa de 97.6%

> 2–3 años. 30 Esto sugiere que las pulpotomías son técnicas atractivas para su uso en todas las edades de

niños, dado que son menos sensibles a la técnica y consumen mucho tiempo en comparación con

Pulpectomías convencionales y técnicas regenerativas. Pueden proporcionar una alternativa a

Una extracción electiva. Además, se observa un éxito equívoco en esta revisión para inmaduros

y primeros molares permanentes maduros, proporcionando al operador un mayor grado de confianza

cuando se usan estas técnicas. Un estudio prospectivo reciente 31 informó 100% de éxito clínico

(n = 20) y un 95% de éxito radiográfico (n = 19) a los 12 meses que veinte afectados cariosamente

molares permanentes, en catorce niños de 9 a 17 años, donde se administró una biodentina coronal

pulpotomía 31 Como incluyeron niños dentro y fuera del rango de edad pre

determinado para esta revisión, no se pudo incluir. Desafortunadamente, las características basales de

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 los participantes del estudio no identificaron las edades de los niños individuales para identificar el éxito de

niños menores de 16 años solos, pero donde los dientes manejados tenían raíces inmaduras (n = 3), todos

mostró signos de desarrollo continuo de la raíz. 31

De esta revisión parece que las pulpectomías convencionales parecen ser raramente empleadas por

profesionales en niños ya que solo se incluyó un estudio. La tasa de éxito del 36% (aunque en

un pequeño número de casos (n = 10) observados en esta revisión contrasta notablemente con un conjunto
Artículo aceptado

tasa de supervivencia del 87% (IC del 95%: 82%, 92%) observada a los 10 años para una pulpectomía convencional

en dientes permanentes en adultos 32) Esto no es sorprendente, ya que los dientes molares son a menudo más difíciles de tratar en

Los niños con cooperación a menudo son un factor limitante. En estos casos, es probable que la extracción

ser favorecido por los profesionales y los resultados de esta revisión apoyarían este enfoque hasta

Hay más evidencia disponible.

En términos de selección de casos, parece que para pulpotomías parciales y coronales, preoperatorio

Los diagnósticos clínicos no influyeron en el éxito general de ninguna de estas técnicas. Esta

sugiere que el uso de estas técnicas debe basarse en la evaluación clínica de la pulpa

tejidos únicamente en lugar de ser conducidos por signos o síntomas clínicos preoperatorios. Un numero de

los estudios incluidos en esta revisión realizaron una pulpotomía parcial 18, 21, 22 o un coronal

pulpotomía 25 para niños que fueron diagnosticados con una pulpitis reversible. Podria argumentarse

que para estos dientes, adoptando enfoques mínimamente invasivos 33 o colocando una tapa de pulpa indirecta

puede ser más apropiado que extirpar de manera electiva los tejidos pulpares. 34

En contraste, para las pulpectomías convencionales, la extensión de la patología influirá en general

éxito y, por lo tanto, esto debe considerarse cuidadosamente. En algunas situaciones, como para pacientes

con ausencia congénita de dientes, cuando solo un molar está comprometido o la retención es

requerido para evitar el empeoramiento de una maloclusión de clase II, la retención de molares es deseable y como

Por lo tanto, es más probable que se realicen técnicas de endodoncia. Sin embargo, qué técnica

emprender estará determinado por los signos clínicos y radiográficos preoperatorios y

síntomas del diente, que son variables de pronóstico esenciales para el éxito general.

No hubo estudios incluidos en esta revisión que informaran sobre la apexificación en la primera permanente

dientes molares en niños. Esto podría sugerir que es una técnica que no se utiliza, debido a que es

técnicamente exigente, o la base de evidencia aún no se ha establecido para su uso en estos dientes.

Se requiere más investigación antes de llegar a una conclusión sobre esta técnica para estos dientes.

puede ser alcanzado.

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