Pancreatitis Crónica

Doctor Luis Enrique Jerez González

Pancreatitis Crónica

La pancreatitis crónica (PC) se caracteriza por ser una enfermedad

inflamatoria de larga evolución que afecta a la glándula pancreática de tal forma que le
lleva al desarrollo de cambios morfológicos irreversibles con presencia de fibrosis y
atrofia de su tejido con la consecuente alteración en sus funciones exocrina y
endocrina. Siendo parte de sus características la presencia de dolor que tiende a
mejorar con el paso de los años, la presencia de diarrea crónica como manifestación de
la alteración de la función exocrina y la presencia de diabetes mellitus (DM) como
manifestación de la alteración de la función endocrina. Estas dos últimas como
manifestación tardía en la evolución natural de la enfermedad. Los factores de riesgo
más importantes para su desarrollo son el consumo crónico de alcohol y el tabaco. La
PC es un importante factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de páncreas, pero
aún más importante es la considerable afección de las funciones físicas y mentales de
los pacientes que la padecen que expresan una calidad de vida tan mala o peor a
pacientes con otras enfermedades crónicas.

Aspectos Epidemiológicos

Los índices de incidencia y prevalencia de la PC son muy variables según las

diferentes poblaciones evaluadas; No obstante se considera que hay entre 4.4 a 11.9
nuevos casos por cada 100 mil habitantes en poblaciones estudiadas con prevalencias
que oscilan entre los 36.9 y 41.8 casos por 100 mil habitantes. La frecuencia de la PC
va a variar dependiendo de que tanto se le busque y se le estudie. Un ejemplo de esta
situación es Japón que de una incidencia en 11.9 en 2012 aumentó a 14.0 casos de PC
por 100mil habitantes en 2014. Aunque no es excluyente, se considera al hombre
caucásico mayor de 50 años el fenotipo de esta enfermedad.

Historia Natural

La PC es una enfermedad que se desarrolla con el tiempo con cuadros variables

de inflamación que llevan a estadios avanzados de fibrosis y atrofia. En un
metaanálisis reciente se analizaron 14 estudios con casi 8500 pacientes, se encontró
que el riesgo de PC en aquellos pacientes con un solo cuadro de pancreatitis aguda fue
de tan sólo 10% mientras que en los pacientes con cuadros recurrentes la progresión
fue de 36%.

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La PC aumenta considerablemente el riesgo de padecer cáncer y muerte. En el
estudio poblacional Danés publicado en 2014 se observó que los pacientes con PC
presentaron un riesgo de fallecer cinco veces mayor y casi 7 veces mayor de padecer
cáncer de páncreas que la población general. Este estudio también encontró una
mayor prevalencia de enfermedad cerebro vascular, enfermedad pulmonar crónica,
úlcera, DM y enfermedad renal crónica en estos pacientes.

Etiología

La clasificación de factores de riesgo etiológica de TIGAR-O desarrollada en

el 2001 es una de las más utilizadas en PC, donde la T corresponde a causas tóxico
metabólicas, I para idiopático, G en relación a las mutaciones genéticas, A para
autoinmunidad, R de pancreatitis recurrente y la O para causas obstructivas.

Posteriormente en 2007 se introdujo una nueva clasificación con la premisa de

que en el desarrollo de la enfermedad interactúan múltiples factores de riesgo. Esta
clasificación se conoce como M-ANNHEIM en la cual la M es de: múltiples factores de
riesgo, A respecto al consumo de alcohol excesivo (>80g/día), alto (20-80g/día) y
moderado (<20g/día), N por consumo de nicotina, N por factores nutricionales:
proporción calórica alta de grasas y proteínas, hiperlipidemia. H por herencia:
hereditaria, familiar idiopática, tropical. E por factores del conducto eferente como
páncreas divisum, anular y otras anormalidades congénitas, obstrucción de conducto
pancreático, disfunción del esfínter de Oddi. I por factores inmunológicos como
pancreatitis autoinmune y la M de misceláneos y condiciones metabólicas raras.

De todas las causas conocidas, se considera al consumo de alcohol como la

principal; no obstante se reconoce que debe existir una susceptibilidad en la persona
ya que no todos los grandes bebedores llegan a desarrollar PC, pero esta es hasta 6
veces más frecuente entre ellos. El nivel de alcohol mínimo considerado oscila entre
las 4-5 bebidas/día o el equivalente a no menos de 60 gramos diarios de alcohol.

Actualmente el tabaquismo está considerado como un factor independiente

tanto para la PC como para el desarrollo de DM y calcificaciones pancreáticas
independientemente del consumo de alcohol. La proporción del riesgo está de la mano a
la exposición ya que los pacientes con consumo mayor a un paquete al día son los que
mayor riesgo de PC presentan (3.3 vs 2.4) y éste puede disminuir hasta en un 50% al
dejarlo.

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Otro de los factores importantes a considerar son las mutaciones genéticas
como causa de PC, las cuales están relacionados con las vías de activación de la
tripsina. Las más frecuentes son PRSS1 asociado a la forma hereditaria, SPINK1,
CFTR y CTRC asociados a las formas alcohólicas, idiopática y tropical
respectivamente. Un aspecto de mucha importancia en el diagnóstico temprano de las
formas hereditarias de PC es la vigilancia a los miembros del núcleo familiar debido a
la alta prevalencia de cáncer de páncreas (40%) que pueden llegar a observarse en
estos pacientes.

La pancreatitis autoinmune se asocia a otros fenómenos de autoinmunidad. Se

caracteriza por la elevación de IgG4 y una infiltración linfoplasmocitaria intensa en el
tejido pancreático. Es la única forma con tratamiento potencial a base de esteroides
aunque con frecuencia puede ser confundida con neoplasia de la cabeza del páncreas.

Manifestaciones Clínicas

Las principales características de los pacientes con PC son el dolor y los

trastornos derivados de la insuficiencia de la función exocrina y endocrina.

El dolor se manifiesta desde las etapas tempranas de la enfermedad, en una

amplia y multiforme caracterización ya que puede ir desde lo episódico hasta lo
contínuo, leve en intensidad hasta lo incapacitante. Clásicamente se le ha descrito
como un dolor sordo a nivel epigástrico constante y severo que empeora con las
comidas altas en grasa e irradia entre ambos omóplatos que puede durar por días. Los
mecanismos por los que se genera el dolor no están comprendidos completamente pero
se considera que pueden ser múltiples ya que pueden tener origen mecánico por
problemas obstructivos, intraductales o de presión, inflamatorio, malabsortivos o
cambios neuropáticos en el tejido pancreático o estructuras que le rodean. Una
característica del dolor es que puede ceder o disminuir con el tiempo. Esto es a mayor
tiempo de evolución menor dolor.

La insuficiencia pancreática exocrina (IPE) es la incapacidad del páncreas para

realizar los procesos normales de digestión manifestada como una diarrea
malabsortiva, crónica que tiende a empeorar con el tiempo ya que esta se manifestará
clínicamente con una pérdida significativa de la secreción en más del 90% por lo tanto
se le puede considerar una manifestación de enfermedad avanzada. Es importante
recordar que la IPE no se reduce a diarrea como manifestación de esta, ya que puede

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haber algún grado de insuficiencia pero no lo suficiente como para que exista una
diarrea como tal. También debemos recordar que como parte de los problemas de
malabsorción el paciente puede presentar problemas nutricionales manifestados como
pérdida de peso y alteración de parámetros bioquímicos pueden ser de utilidad en la
evaluación de estos pacientes. Dentro de estos parámetros, los niveles bajos de pre
albúmina, vitamina E, proteína ligada al retinol, hemoglobina y magnesio <2.05mg/dL
tienen la mejor sensibilidad diagnóstica.

La DM secundaria a PC es la manifestación de la insuficiencia endocrina del

páncreas. Su diagnóstico se basa en la presencia de glicemia plasmática en ayunas ≥
126mg/dL y/o una HbA1c ≥ 6.5%. Se caracteriza por presentar mayor riesgo a la
hipoglicemia debido a la secreción alterada de glucagón pero con un menor riesgo de
cetoacidosis. Este tipo de diabetes actualmente está clasificada como tipo IIIC por la
Asociación Americana de la Diabetes (ADA) por sus siglas en inglés.

Métodos Diagnósticos

La PC se sospecha en el contexto del paciente con cuadro clínico compatible y

una mezcla de estudios de imagen endoscópicos y no endoscópicos, así como pruebas
de función pancreática tanto directas como indirectas según la disponibilidad o no de
las mismas.

Dentro de los estudios de imagen no endoscópico están aquellas que son útiles
en presencia de enfermedades avanzadas como la radiografía simple de abdomen en
donde se puede observar la presencia de calcificaciones en el área pancreática. La
ecografía transabdominal también se ha utilizado en algunos casos para el diagnóstico
de enfermedad avanzada; No obstante en manos experimentadas, una ecografía
transabdominal utilizando contraste puede ser de utilidad incluso en etapas tempranas
de la enfermedad.

La tomografía computarizada (TC) está descrita como la mejor técnica de

imagen no endoscópica para el diagnóstico de calcificaciones pancreáticas, además de
ser de utilidad en el diagnóstico de las complicaciones y otras condiciones semejantes
de PC. Los hallazgos más frecuentes reportados por la TC son la dilatación del
conducto pancreático (68%), atrofia de la glándula (54%) y calcificaciones
pancreáticas (50%).

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La resonancia magnética (RM) tiene una sensibilidad mayor que los estudios
previos para la detección de fases tempranas de la enfermedad ya que pueden haber
cambios en la intensidad de la señal en el tejido que preceden a las anormalidades del
conducto pancreático. La colangiopancreatografía por RM (CPRM) permite una
excelente visualización del conducto pancreático y sus colaterales en fases avanzadas
de la enfermedad. Otra de las ventajas de este estudio es la posibilidad de evaluar la
función pancreática adicionando secretina endovenosa que permite evaluar los cambios
en distensibilidad en el diámetro del conducto pancreático así como la producción y
excreción de jugo pancreático el cual se evalúa al observar el llenado en el duodeno
posterior a la estimulación. Esta prueba tiene una sensibilidad del 69% y una
especificidad del 90% para el diagnóstico de IPE. El gran problema de esta técnica es
la poca o nula disponibilidad de la secretina en la mayor parte de países.

El ultrasonido endoscópico (USE) o ecoendoscopia como también es conocido,

es considerado el método diagnóstico más sensible para el diagnóstico precoz de PC.
Por consenso actualmente se utiliza la denominada Clasificación de Rosemont que
establece diferentes criterios en base a los hallazgos en el parénquima y en el
conducto pancreático. La presencia de 5 criterios o más apoyan fuertemente el
diagnóstico. Dos criterios o menos lo desestiman. El USE demostró una sensibilidad
diagnóstica superior al 84% y una especificidad cercana al 100% cuantos más criterios
se observen.

La presencia de IPE se puede investigar con A) pruebas que evalúan la función

pancreática como el coeficiente de absorción de grasas (CFA) y la prueba de aliento
con triglicéridos mixtos marcados con carbono 13 ( 13C-MTG), B) pruebas que evalúan la
secreción pancreática como la elastasa fecal y C) métodos que evalúan las
consecuencias de la IPE como una evaluación nutricional.

Por años se ha considerado a la determinación del coeficiente de absorción de

grasa como el patrón de oro para el diagnóstico de IPE, utilizando el método de Van de
Kamer que cuantifica la excreción de grasa en heces recolectadas durante 72 horas.
La excreción mayor a 7 gramos de grasa por día es diagnostica de esteatorrea. Esta
técnica es muy poco práctica, incómoda y desagradable tanto para el paciente como
para el personal de laboratorio por lo que prácticamente no es de utilidad hoy día. El
uso del esteatocrito no es adecuado por su variabilidad según la ingesta del paciente
por lo que su sensibilidad es muy baja.

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La prueba de aliento (13C-MTG) es la única que ha sido comparada con la CFA y
ha demostrado tener una sensibilidad y especificidad superior al 90% para diagnóstico
de IPE, lamentablemente su disponibilidad es muy limitada.

La elastasa es una enzima secretada por el páncreas que permanece inalterada

durante el tránsito intestinal por lo que una concentración alta en materia fecal es un
reflejo del normal funcionamiento exocrino de la glándula. Sus ventajas son que se
puede cuantificar en una muestra aislada de heces donde permanece estable hasta
por una semana. Se considera normal cuando su valor esta ≥200 μg/g y aunque no
existe un punto de corte para el diagnóstico de IPE un valor <50 μg/g es consistente
con su presencia aunque algunos autores recomiendan iniciar tratamiento enzimático
sustitutivo con valores de elastasa fecal <100μg/g

Los niveles por debajo de los valores normales de vitamina E circulante,

proteína ligada a retinol, albúmina y pre albúmina, así como un nivel de Mg <2.05mg/dL
son parámetros que nos puedes ayudar a detectar tempranamente las consecuencias
de una disfunción en la función exocrina del páncreas.

La DM se estudia y diagnostica con los métodos usuales ya descritos.

Tratamiento del dolor en PC

Uno de los puntos fundamentales en el tratamiento es que el paciente deje de

fumar y consumir alcohol.

Se recomienda que el tratamiento se realice de forma escalonada iniciando con

un analgésico no narcótico como el paracetamol o bien un antiinflamatorio no
esteroideo (AINE), utilizando el paracetamol preferentemente para uso crónico y los
AINE en los cuadros agudos de dolor para evitar sus posibles efectos adversos en uso
prolongado. De no lograrse un control adecuado del dolor, se debe considerar el uso
de un agente narcótico no tan potente como el tramadol y si aún persiste el problema
entonces pasar al uso de narcóticos fuertes como la morfina o hidrocodona. El uso de
pregabalina, un agente neuromodulador, puede considerarse como coadyuvante en
aquellos casos que no han respondido de forma adecuada. El uso enzimas digestivas y
antioxidantes es controversial y no existe evidencia sólida para su uso; No obstante
hay estudios que demuestran discreta mejoría en el dolor, por lo que algunos autores
sugieren su uso por el potencial beneficio que pude ofrecer al paciente aunado a que
no existe mayor riesgo en ofrecer una prueba terapéutica utilizándolos. Los

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antioxidantes utilizados debieran contener vitamina E, vitamina C, β-carotenos,
selenio y metionina.

Si la utilización de narcóticos fuertes excede los 3 meses o se presentan

efectos adversos por su uso se debe considerar tratamientos invasivos para el alivio
del dolor.

La decisión a seguir desde el punto de vista invasivo se basa en la anatomía del

páncreas y de su conducto. Los pacientes con persistencia del dolor y dilatación del
conducto pancreático ≥6mm o estenosis, litiasis intraductal, pseudoquistes o fugas del
conducto son los candidatos para terapia endoscópica descompresiva (TED). Esta
terapia se realiza utilizando la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
y consiste en la colocación de una prótesis en el conducto pancreático principal y la
extracción de los litos cuando se amerite. La TED ha demostrado en los estudios que
es menos eficaz que el tratamiento quirúrgico en el alivio del dolor tanto en el corto
como en el largo plazo pero se le considera una buena opción debido a que es una
técnica más accesible, menos invasiva y con mayor disponibilidad en la práctica clínica
debido a lo complejo de los procedimientos, el alto grado de entrenamiento y
experiencia que se debe tener para optar por una cirugía.

La cirugía resectiva o de drenaje debe reservarse en aquellos pacientes con

dolor incapacitante a pesar de terapia médica y fallo en la terapia endoscópica. La
cirugía puede tener mejores resultados cuando esta es realizada dentro de los
primeros 3 años del inicio de los síntomas. También puede estar indicada cuando hay
sospecha o no se pude descartar cáncer de páncreas y en ciertas complicaciones de la
PC.

Las técnicas descompresivas se reservan en aquellos pacientes con el conducto

principal dilatado y sin masas inflamatorias en la cabeza del páncreas pueden tener
éxito en el alivio del dolor entre el 66-91% de los casos según la técnica escogida,
pero a largo plazo puede haber una recurrencia hasta del 50%. Los procedimientos
más comunes son los de Frey o de Beger.

Las técnicas resectivas están indicadas en los pacientes con masa inflamatoria
en la cabeza del páncreas especialmente si no es posible descartar cáncer de
páncreas. En estos casos se realiza una duodenopancreatectomía cefálica, conocida
como procedimiento de Whipple, alcanza un alivio del dolor en un 70-100% a corto
plazo y entre el 70-87% a largo plazo.

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Otras técnicas a considerar son la litotripcia extracorpórea por ondas de
choque, el bloqueo del plexo celíaco guiado por USE mediante el uso de alcohol o
esteroides y la terapia intratecal con morfina utilizando bombas de infusión continua.
No obstante son terapias que carecen de estudios adecuados que apoyen su uso de
forma rutinaria y en el caso del bloqueo del plexo celíaco solamente se logra un
beneficio en la reducción del dolor en la mitad de los pacientes pero el efecto a largo
plazo es muy bajo.

En centros especializados, en los pacientes con dolor refractario y conducto

pancreático principal <6mm de diámetro se ha intentado la pancreatectomía total con
auto trasplante de las células de Langerhans como una forma de eliminar el dolor.

El manejo de las complicaciones de la PC como pseudoquiste, estenosis biliar y

duodenal están más allá de los objetivos de esta revisión por lo que no se entrará en
su análisis.

Tratamiento de la IPE

Aquí comentaré brevemente el tratamiento ya que hay un capítulo que trata

este tema. De los preparados enzimáticos disponibles, sólo las minimicroesferas o
microesferas con cubierta entérica han demostrado eficacia terapéutica. Estas deben
darse en dosis que oscilan entre los 40,000 a 50,000 unidades de lipasa durante cada
una de las comidas principales y la mitad de la dosis en caso de meriendas. En algunos
pacientes con respuesta insatisfactoria puede haber un mayor efecto al adicionar un
inhibidor de la bomba de protones para contrarrestar la acidez gástrica lo cual mejora
la eficacia del tratamiento enzimático. Además se debe mantener un adecuado
soporte alimenticio que prevenga las deficiencias nutricionales que estos pacientes
desarrollan.

Tratamiento de la DM por PC

No existen diferencias en el tratamiento de la diabetes en estos pacientes con

respecto a la diabetes convencional tipo 1 y 2 pero es importante recordar que deben
evitarse tratamientos agresivos que puedan desencadenar fácilmente trastornos
hipoglucémicos.

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Conclusión

La pancreatitis crónica es una entidad que observaremos cada día con mayor
frecuencia ya sea por los hábitos sociales actuales donde el inicio del consumo de
alcohol y tabaco se presenta en edades mucho más tempranas y en muchos casos con
exceso o bien por el mayor número de pruebas diagnósticas con las que se cuenta, todo
está en el alto índice de sospecha que tenga el médico tratante.

Es una entidad importante debido al impacto socio económico que su

tratamiento conlleva, la pobre calidad de vida de los pacientes que la padecen y el
riesgo aumentado al desarrollo de cáncer de páncreas.

A pesar de los esfuerzos y avances a lo largo de las últimas décadas, considero

que las palabras escritas hace más de 20 años por Steer, Waxman y Freedman aún son
vigentes y cito “La pancreatitis crónica sigue siendo un proceso enigmático de
patogénesis incierta, curso clínico impredecible y tratamiento poco claro.”

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