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arbovirus. Tiene un período de incu- longados, pulso débil y rápido con des-
bación de 3-14 días. No presenta un censo de la tensión arterial, descenso
cuadro clínico patognomónico. Se brusco de la temperatura o cambio en
debe sospechar ante un niño proceden- el estado de conciencia. La tasa de
te de una zona endémica con fiebre letalidad del SCD es del 44% si no se
alta (40-41° C) de comienzo brusco instauran unas medidas de soporte ade-
acompañada de cefalea frontal, dolor cuadas.
retro-orbitario, mialgias, artralgias,
náuseas, vómitos y erupción macu- Diagnóstico
lopapular (exantema generalizado que Siempre ante una sospecha clínica y
palidece con la vitropresión, hipere- epidemiológica (Tabla II) debe confirmar-
mia en plantas y palmas con descama- se. Durante los primeros 5 días de fiebre
ción en durante el periodo de conva- existe viremia por lo que la PCR será posi-
lecencia). La fase aguda se autolimi- tiva. A partir del 5º día son detectables
ta en una semana y posteriormente anticuerpos específicos (IgM positiva o
aparece una fase de convalecencia elevación de 4 veces los títulos IgG con
caracterizada por debilidad y anore- respecto a títulos más bajos propios de
xia. El diagnóstico diferencial se esta- una fiebre dengue ya pasada) y la viremia
blece con cualquier síndrome febril disminuye drásticamente por lo que en
que asocie mialgias y/o exantema esta fase estaría indicada la serología para
maculopapular y con malaria(1). el diagnóstico de dengue. Existen centros
2. Dengue hemorrágico (DH)/síndro- hospitalarios de referencia que realizan
me de shock o choque por Dengue técnicas de diagnóstico rápido. Los crite-
(SCD): aparece con más frecuencia rios diagnósticos son (Tabla II):
cuando un paciente sufre por segunda • Caso probable de fiebre dengue: fie-
vez una infección por un subtipo den- bre + 2 o más criterios clínicos + situa-
gue que será diferente al primero (fren- ción epidemiológica compatible.
te al que tiene resistencia natural). El • Caso confirmado de fiebre dengue:
cuadro inicial es similar a la primera criterios de caso probable + hallazgos
infección. Posteriormente se desarro- de laboratorio compatible.
llan hemorragias cutáneas y de muco- Siempre se ha de confirmar mediante
sas. Se asocia trombopenia < 100.000/ pruebas microbiológicas.
mm3 y signos de aumento de la per-
meabilidad capilar: edemas, ascitis, Prevención
derrame pleural, derrame pericárdi- No existe vacuna. La profilaxis pri-
co con hipoproteinemia. Cuando maria consiste en evitar la picadura del
comienza a bajar la fiebre, el pacien- mosquito Aedes aegypti mediante la uti-
te puede mostrar intranquilidad o letar- lización de repelentes que contengan
go y signos de fallo circulatorio. Los N,N-diethylmetatoluamida (DEET) en
signos de alerta del SCD incluyen concentración del 40% (no autorizado
dolor abdominal severo, vómitos pro- en menores de 2 meses) o picaridina y
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el uso de mosquiteras y ropa que cubra realizar soporte hemodinámico en una uni-
todo el cuerpo. Una vez que el niño ha dad de cuidados intensivos.
pasado una fiebre dengue o dengue clá-
sico, si se infectara nuevamente por otro 3. FIEBRE AMARILLA
subtipo de arbovirus, podría desarrollar
DH o SCD por lo que es muy importan- Etiología
te insistir en evitar la picadura del mos- Enfermedad producida por Flavivirus
quito(2). a través de la picadura de mosquito Aedes
en la zona del África Subsahariana y en
Tratamiento el área tropical de Sudamérica (Fig. 2).
No existe un tratamiento específico
del virus. En el caso de la fiebre dengue Clínica
clásica se valorará el ingreso del niño y el El periodo de incubación oscila entre
tratamiento consiste en la administración los 3 y los 6 días. La mayoría de las infec-
de antitérmicos (paracetamol y metami- ciones son asintomáticas o con síntomas
zol), evitando antiinflamatorios no este- leves y sólo una pequeña proporción pro-
roideos que pueden agravar el trastorno gresa hacia el cuadro clásico de fiebre
plaquetario. En el caso de DH y de SCD, amarilla con shock hemorrágico. Al ini-
Patología infecciosa importada II 235
Diagnóstico
La sospecha clínica se establece con
los síntomas que presenta un niño que ha
viajado a una zona endémica. Durante los
primeros días de la infección se puede rea-
lizar cultivo en sangre del virus y en esta-
dios posteriores un ELISA (siempre en
centro especializado).
Prevención
Evitar la picadura del mosquito
mediante el uso de mosquiteras, llevando
ropa clara que cubra completamente bra-
zos y piernas, usando las medidas físi-
cas previamente descritas. Existe una
vacuna de virus vivos atenuados muy
efectiva (Stamaril Pasteur®, una única
dosis por vía intramuscular o subcutánea),
indicada en los mayores de 9 meses de
FIGURA 2. Mapa del área endémica de fie-
edad, que induce protección durante 10
bre amarilla. CDC 2009. años. Sólo se administra en los centros de
vacunación internacional autorizados. Las
autoridades sanitarias del país pueden exi-
cio, los niños afectos presentan un cuadro girla al entrar en el país de riesgo.
de fiebre con escalofríos, cefalea, náuse-
as y mialgias que suele remitir de forma Tratamiento
espontánea a los 3 días. En los casos gra- No existe un tratamiento específico.
ves (15%), a las 24 horas, reaparece fie- Se recomiendan medidas de soporte con
bre elevada con alteración hepática impor- expansores de volumen y administración
tante y con coagulopatía (hematemesis, de plasma para controlar la hepatopatía.
epistaxis y lesiones cutáneas hemorrági-
cas), ictericia y proteinuria. Cuando la 4. ENFERMEDAD DE CHAGAS
enfermedad progresa, el niño puede aso- (TRIPANOSOMIASIS AMERICANA)
ciar hipotensión, shock, acidosis metabó-
lica, necrosis tubular aguda, disfunción Etiopatogenia
miocárdica con presencia de arritmias así Enfermedad causada por Trypanosoma
como confusión, convulsiones y coma. En cruzi que se transmite a través de la pica-
236 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica
también se puede iniciar con suramina de penetran en la piel del nuevo huésped.
la misma manera que con T. rhodesien- Buscan el sistema linfático donde sufren
se. Una vez iniciada la fase neurológica el cambios y crecen hasta llegar a parásitos
tratamiento se basa en el Melarsoprol (a adultos que producen nuevas microfila-
mismas dosis que en T. rhodesiense y/o rias(7). Esta parasitación es muy lenta. Hay
Eflornitina parenteral a dosis de 400 3 etapas: aguda con lesiones en tejidos en
mg/kg/día cada 6 horas durante 14 días(6). donde están localizados los parásitos adul-
tos vivos (vasos linfáticos, genitales…),
6. FILARIASIS crónica en donde se encuentran adenopa-
Enfermedad producida por nematodos tías con mayor reacción inflamatoria, repe-
filiformes. Los adultos tienen localización tidas linfagitis con obliteración del endo-
tisular y las formas embrionarias o micro- telio linfático y etapa final o elefantiási-
filarias se encuentran en la sangre o en los ca caracterizada por granulomas con fibro-
tejidos, de donde son tomadas por los sis alrededor de los parásitos muertos,
artrópodos vectores. Las formas clínicas donde las zonas afectas se vuelven paqui-
se dividen en: filariasis linfáticas, onco- dérmicas y aumentan de tamaño.
cercosis, mansonellosis y loasis.
Clínica
Filariasis linfáticas Después de un periodo asintomático
de incubación de 1 a 18 meses, se presen-
Etiopatogenia tan los síntomas de la etapa aguda consis-
Los agentes causales son la Wuchere- tentes en dolor y edema en genitales,
ria bancrofti, responsable del 90% de las región inguinal o extremidades. Asimis-
filariasis linfáticas, con distribución en el mo podemos encontrar epididimitis, orqui-
cinturón tropical de África (África Ecua- tis, hidrocele, linfadenitis y ocasionales
torial) y Asia (especialmente en zonas cos- abscesos secundarios a infecciones. Se
teras) y menos común en América (cos- acompaña de eritema, urticaria, conjunti-
tas e islas del Caribe y región noreste del vitis y eosinofilia. En la etapa crónica se
Brasil), Brugia malawi en Asia y Brugia obstruyen los vasos linfáticos con produc-
timori en Indonesia. Los parásitos adul- ción de edemas, incluso quiluria y ascitis.
tos se localizan en el sistema linfático, en La etapa final de elefantiasis ocurre en
donde producen microfilarias que pasan muy pocos pacientes y afecta a miembros
al torrente circulatorio con periodicidad inferiores y genitales externos.
nocturna. Los principales vectores son La filariasis puede causar también el
especies de los géneros Culex, Aedes y síndrome pulmonar tropical (tos, disnea
Anopheles. Estos toman las microfilarias y eosinofilia acompañada de elevados
de la sangre periférica y tras modificacio- niveles de IgE y anticuerpos antifilarias).
nes en el estómago y en los músculos del
tórax del mosquito se transforman en lar- Diagnóstico
vas infectantes que migran a sus glándu- No siempre es posible encontrar el
las salivares y, a través de la picadura, agente etiológico, por este motivo muchos
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diagnósticos se hacen sólo con bases clí- cutáneo de la piel. Las filarias adultas dan
nicas y epidemiológicas. La detección de origen a las microfilarias, las cuales se
microfilarias en sangre periférica se rea- mueven por la dermis sin periodicidad
liza en toma nocturna. En biopsia de gan- especial; pueden invadir también los ojos
glio o tejido linfático pueden encontrarse y ocasionalmente la sangre, ganglios lin-
parásitos adultos. La detección de anti- fáticos o vísceras. De la piel son succio-
cuerpos no refleja enfermedad actual. nadas por el mosquito Simulium hembra
o “jején” y dentro del mismo sufren trans-
Prevención formaciones hasta llegar a larvas infec-
El hombre es el único huésped defini- tantes, localizándose en el aparato pica-
tivo y no existen reservorios animales. Los dor(8).
vectores, en concreto el Culex, tienen hábi- Los parásitos adultos producen nódu-
tos domiciliarios y pican especialmente a los cutáneos u oncocercomas donde
poblaciones hacinadas con bajas condi- viven los parásitos durante años. Son las
ciones sanitarias. Se recomienda el uso de microfilarias, posiblemente por mecanis-
medidas antimosquitos (ropa adecuada, mos alérgicos, las causantes de dermati-
mosquiteras, repelentes). No existe vacu- tis, alteración de la pigmentación, hiper-
na. queratosis, paquidermia, eczema, atrofia
cutánea y fibrosis. Además invaden gan-
Tratamiento glios linfáticos y el globo ocular, espe-
El fármaco de elección es la Dietil- cialmente el tracto uveal y la cámara
carbamazina (DEC) (destruye microfi- anterior.
larias y algunas formas adultas) a 6 El vector habita y se reproduce en las
mg/kg/día en 3 dosis 2-3 semanas para W. orillas de aguas corrientes de ríos y ria-
bancrofti y 4 mg/kg/día para B. malayi. chuelos. El mosquito pica en horas del día.
Hay que tener precaución si el paciente La oncocercosis es endémica en más de
tiene una coinfección por Onchocerca vol- 25 países situados en la banda central de
vulus (la DEC puede agravar la enferme- África. Existen también pequeños focos
dad ocular) o por Loa loa ya que puede en la península arábica y en América (Bra-
producir efectos adversos graves como sil, Colombia, Ecuador, Guatemala, sur
encefalopatía y muerte. de México y Venezuela).
Como alternativa, se puede utilizar
Ivermectina (25 µg/kg en dosis única, que Clínica
puede repetirse a los 6 meses, según la clí- El daño es causado principalmente por
nica). las microfilarias y en menor grado por los
adultos. Los oncocercomas pueden tar-
Oncocercosis o ceguera de los ríos dar un año en aparecer tras la infección y
crecen lentamente hasta 1-2 cm de diáme-
Etiopatogenia tro. Inicialmente son blandos y con el
Onchocerca volvulus en su estado tiempo se endurecen, no son dolorosos.
adulto habita en el tejido conjuntivo y sub- Se localizan sobre prominencias óseas.
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Diagnóstico Tratamiento
Visualizar microfilarias en sangre Extirpación quirúrgica de los parási-
durante el día u observar la filaria adulta tos y DEC a dosis de 6 mg/kg/día cada
atravesando la conjuntiva ocular. 8 horas, 12 días. Se recomiendan dosis
crecientes desde 0,5 mg/kg diario los pri-
Prevención meros 4-5 días. Se debe asociar antihista-
Evitar la picadura del vector median- mínicos y corticoides si la parasitemia es
te las medidas físicas ya descritas (ropa y intensa.
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