BIENVENIDO A LA FAMILIA IPS UNIVERSITARIA

CONTROL SEGURIDAD SOCIAL

IPS UNIVERSITARIA

Fecha de Año Mes Día

diligenciamiento      
DATOS GENERALES PARA AFILIACION

PRIMER APELLIDO:MONSAALVE SEGUNDO APELLIDO:ACEVEDO

NOMBRES: GLADIZ ELENA
CC Nº:43902939 EXPEDIDA EN:BELLO
39
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:31/07/1980 EN BELLO
EDAD:
DIRECCIÓN RESIDENCIA:CR 47ª N 44-35
BARRIO:MANCHESTER MUNICIPIO:BELLO
TEL. RES.: 2725367 CELULAR:32899815
CORREO ELECTRÓNICO:elena2099@hotmail.com
ESTADO CIVIL SOLTERO CASADO SEPARADO UNIÓN LIBRE x

DATOS SEGURIDAD SOCIAL

SALUD (ANEXAR CERTIFICADO) EPS SANITAS
PENSION (ANEXAR CERTIFICADO) COL,PENSIONES
FONDO DE CESANTIAS (ANEXAR FNDO NACONAL DE AHORRO
CERTIFICADO)

INFORMACION BENEFICIARIOS

Escriba el Nombre y Cedula de los Beneficiarios a Afiliar

CONCEPTO HIJOS PADRES CONYUGUE

EPS

CCF (Caja de compensación

familiar)

FIRMA TRABAJADOR

GLADIZ ELENA MONSALVE ACEVEDO